MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002
¿Por qué revisar este tema?
Las quemaduras son una de las 10 primeras causas de muerte en niños menores de 5 años y éste es el grupo
etáreo de mayor riesgo para sufrir quemaduras .
Aunque la frecuencia de quemaduras ha disminuido en la población general, permanece alta en este grupo de edad.
Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002
¿Por qué revisar este tema?
< 5 añosHabilidades físicas, juicio y raciocinio aún en desarrollo
Imprudencia, falta de experiencia, curiosidad
Impulsividad, deseo de imitar a los adultos
Deseo de experimentarAusencia de
noción de peligro
Ausencia noción causa-efecto
Pobreza, hacinamiento,
analfabetismo…
BMJ 2006;332;649-652. Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002. J Burn Care Res 2008;29:468–474.
Etiología 52.000 Térmicas 21.000 Escaldaduras 6.100 Químicas 1.400 Eléctricas < 4 años
65 % Escaldaduras 20 % De contacto 5° Causa de muerte por
lesiones no intencionales.-10-20 % por maltrato infantil
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Piel normalSoporte
estructural
Sistema inmune
Termo-regulación
La piel de los niños es más delgada y presenta > tendencia a la hipotermia
La epiteliza-
ción ocurre cuando células basales
epiteliales alrededor del folículo
piloso migran a la superficie
BMJ 2004;328;1427-1429. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–146.
Fisiopatología RESPUESTA LOCAL
J Burn Care Res 2006;27:742–748. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.
Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICA
Inmediatamente después de una agresión térmica hay una respuesta de estrés emocional y físico.
Esta respuesta permite al organismo reponerse de una agresión transitoria.
En el gran quemado esta situación se eterniza persistiendo un fuerte estímulo estresor.
Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICALa respuesta del cuerpo a un estímulo estresante involucra sistemas biológicos diferentes:
Autónomo Neuroendocrino Inmunológico
J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.
Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICA
El grado de inflamación, catabolismo e hipermetabolismo es directamente proporcional a la morbi-mortalidad.
En pacientes con quemaduras severas, la proteólisis muscular puede persistir + de 9 meses aunque las heridas hayan sanado.
Rta inflamatoria
Hipermetabolismo
Gasto energético
Catabolismo proteico y
lipólisis
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S239–S244 . Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.
Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICA
BMJ 2004;328;1427-1429. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.
Broncoconstricción
Hipermetabolismo
Inmunodepresión
Aumento de la permeabilidad vascular
De la contractilidad miocárdica
Vasoconstricción periférica y esplácnica
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICA
Pérdida volumen IV
Precarga
Hipotensión
FOM
Muerte
Vasoconstricción renal
Perfusión renal - TFG
Rabdomiólisis
Falla renal
Desequilibrio ác-base y electrolítico
Fisiopatología
J Burn Care Res 2006;27:742–748. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.
RESPUESTA SISTÉMICA
Disfunción del control de la TºActivación
persistente del eje HPA
Alteración del feedback.
Perturbación neuroendocrina
Respuesta metabólica anómala
Fisiopatología
Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S519–S523. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008. J Clin Endocrinol Metab 94: 1656–1664, 2009 . Crit Care Med 2010; 38:202–208. Burns (2010),
doi:10.1016/j.burns.2009.11.008
RESPUESTA NEUROENDOCRINA
GH Potente anabolito.Modulador de las respuestas metabólicas
postraumáticas
Catecolaminas Mediadores primarios del hipermetabolismo.
Fundamento del uso de βb.
Hipercortisolemia Se asocia a presencia, severidad y duración de infecciones.
Insulinorresistencia
El metabolismo de la glucosa está significativamente alterado
Glucosa/ Glucagón/Hiperinsulinismo/ Gluconeogénesis/ Glicogenólisis.
Estos cambios no se limitan a la fase aguda.
Fisiopatología
Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007. J. Leukoc. Biol. 83:523–535; 2008. BURNS 36 (2010) 483 – 494
INMUNOSUPRESIÓN
SISTEMA INMUNE
TNF-α IL-6 IL-8 IL-12
IL-1 Otras IL-10 Tregs
Fisiopatología
The American Journal of Surgery (2008) 196, 234–239. Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007.
Liberación de especies reactivas de O2
Disfunción en el transporte iónico transmembrana
Daño en la capacidad oxidativa de la mitocondria
A NIVEL CELULAR
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Clasificación de las quemaduras
BMJ 2006;332;649-652.
Clasificación de las quemaduras
TIPO COLOR FLICTENAS
LLENADO
CAPILAR
SENSACIÓN
PINPRICK
CURACIÓN
Superficial Rojo Ausentes Rápido Dolor Sangrado Sí
Parcial superficial
Rosado pálido
Presentes Rápido Dolor Sangrado Sí
Parcial profunda
Dry blotchy
red
Pueden estar
presentes
Ausente Ausente Ausente No
Espesor total
Blanco/negro
Ausentes Ausente Ausente Ausente No
American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671.
Severidad de las quemaduras
SEVERIDAD
Menor Moderada Mayor
CRITERIO • <5%• <2% de
espesor total
• 5-10% • 2-5% de espesor
total• Alto voltaje
• Lesiones inhalatorias• Lesiones
circunferenciales• Comorbilidades
• >10%• >5% de
espesor total• Alto voltaje
• Zonas especiales
• Tx mayor
CONDUCTA Ambulatoria Hospitalizar Centro de Tx
Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–146. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671.
Manejo ambulatorio < del 10% de STQ. Se requiere que la familia sea funcional.
Evaluar estado de inmunización tetánica. Analgesia adecuada.
Lavado quirúrgico de la herida. Desbridamiento si es necesario y manejo adecuado de
flictenas. Cubrimiento adecuado de la quemadura.
Considerar antimicrobianos tópicos. Reevaluar en 24 horas.
BMJ 2004;329;101-103.
Manejo según la profundidad de la quemadura
En la mayoría de quemaduras coexisten lesiones de diversa profundidad.
La estimación de ésta es importante para el manejo a largo plazo pero no para el manejo inicial.
EPIDÉRMICAS 1 semana Analgesia LEV si gran extensión.
ESPESOR PARCIAL
SUPERFICIAL
2 semanas Antimicrobianos tópicos y vestidos Revaluar cada 48 horas
ESPESOR PARCIAL
PROFUNDA
Dudosa Cicatrices
Desbridamiento e injerto primeros 5-10 días
ESPESOR TOTAL Ausente Qx tan pronto sea posible.Todas las heridas que no sanen en 10 días deben ser revaluadas.
BMJ 2004;328;1555-1557. BMJ 2006;332;649-652.
Severas: Manejo inicial Separar al paciente de la
fuente
Irrigar con agua tibia. Si quemaduras químicas irrigación copiosa.
Quemaduras por electricidad remover de la fuente eléctrica (con objetos aislantes) y bajar las cuñas.
Si poliTx, seguir ATLS y dar prioridad.
A• Vía aérea y control de
la columna cervical
B• Respiración y
ventilación
C• Circulación con control
de hemorragias
D • Déficit Neurológico
E • Exposición y examen
F• Resucitación con
fluidos
Vía aérea y lesiones inhalatorias
La vía aérea es la prioridad en el niño con quemadura.
En un niño que presenta quemadura sin poliTx. Las principales complicaciones se relacionan con la vía aérea.
Siempre se deben descartar lesiones inhalatorias e intoxicación por CO.
Si el niño está inconsciente se presume intoxicación por CO o TEC.
Las quemaduras por escaldadura pueden afectar la vía aérea si involucran la cara y el cuello.
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006. BURNS 35 (2009) 210-214.
BMJ 2004;328;1555-1557. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Vía aérea y lesiones inhalatorias
Incendio ó espacio cerrado
Hipoxemia y/o Distrés
respiratorioDisfonía
Estridor Flictenas orofaríngeas Edema lingual
Esputo carbonáceo
Pestañas y pelos de la
nariz quemados
Quemaduras en cara, cuello
y parte superior del
dorso
BMJ 2004;329;220-223.
Mecanismos de daño pulmonar después de una quemadura
Inflamación de la mucosa Parálisis ciliar
Mucosa quemada Surfactante
Broncorrea Obstrucción por detritos
Broncoespasmo SIRS
BMJ 2004;328;1555-1557. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Intubación
Alta sospecha clínica: Intubar si existe la más mínima duda del mantenimiento de la vía aérea a largo plazo.
Se debe realizar por personal capacitado en vía aérea difícil.
INDICACIONES: Visualización de edema o eritema orofaríngeo, disfonía, disnea, taquipnea ó estridor.
La vía aérea de los niños tiene menor diámetro y se ocluye más fácilmente con la presencia de edema.
BMJ 2004;328;1555-1557. BMJ 2004;329;220-223.
Otras medidas
Administrar O2 al 100% hasta descartar intoxicación por CO.
Los gases arteriales y la SO2 no son métodos adecuados para descartar intoxicación por CO, se deben determinar
niveles de carboxiHb.
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006. BURNS 3 3 (2 0 0 7) 4 6 4– 4 7 1 Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.
Fluidoterapia Después de asegurar la vía aérea la resucitación con líquidos es
la próxima prioridad.
Preferir áreas no quemadas y evitar colocar catéter distal a quemaduras circunferenciales.
Niños con < de 10-15% de STQ, que pueden beber y comer, se puede realizar
hidratación VO.
Para quemaduras > 15-20%, hidratación IV.
(C)
MONITORIZAR: Llenado capilarFc
TADiuresis (Mejor marcador) (C)
BMJ 2004;329;101-103. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Determinación de la extensión
CONSIDERACIONES GENERALES
La pérdida de líquidos en piel dañada es 5-10 veces mayor que en piel sana. La extensión de la quemadura es directamente
proporcional al impacto fisiológico.
La determinación de la extensión de la quemadura ayuda a establecer los requerimientos de líquidos.
La regla de los 9 no es adecuada para niños. Podría usarse en caso de no disponer de la tabla de Lund-Browder, teniendo en cuenta que
la superficie de la mano de un niño equivale al 1% de su SCT, para pequeña/gran extensión, no en intermedia.
En la estimación de la STQ, no se deben tener en cuenta las quemaduras superficiales.
Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.
Determinación de la extensión
BMJ 2004;329;101-103. Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.
Fórmula
La mayor pérdida de líquidos se presenta en las primeras 24 hrs.
Las fórmulas son solo guías para iniciar la fluidoterapia. (C)
Los niños requieren líquidos de mantenimiento.
Los niños tienen tendencia a la hipoglicemia, lo que se puede evitar utilizando Dextrosa ó con nutrición enteral temprana. (C)
Se toma como punto de inicio de la resucitación, aquél en que ocurrió la quemadura y no el de admisión. Cualquier líquido ya
administrado debe tenerse en cuenta.
Cristaloides
Componentes
Tipo Glucosa (100ml)
Cl- mmol/l
Na+
mmol/l K+
mmol/l Ca++
mmol/l Lactato mml/l Osm pH
Dextrosa 5% 5g 277 3.5-
5.5
SSN 0.9% 154 154 308 4.5-7
Lactato Ringer 111 129 5.4 1.8 27 274 5-7
BMJ 2004;329;101-103. Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.
Coloides
Su uso es controversial.
Plasma fresco congelado era de elección en niños y no albúmina/ Hoy se dice que solo debe usarse si hay
indicación precisa.
Mayor beneficio a las 12- 24 horas.
Los coloides reducen el volumen total de fluidos requerido. No se han documentado otros beneficios. (A)
Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.
Solución salina Hipertónica
¿Cómo se prepara?
Añadir 9 ampollas de Natrol a SSN 0.9%.
El uso de SSH debe reservarse al centros hospitalarios con experiencia en su manejo y se debe mantener una
vigilancia estricta de los niveles de Na. (B)
SSN 0.9% 154 meq/L
SS Hipertónica
513 meq/L
Ampolla Natrol
20 meq/L
Burns (2010), doi:10.1016/j.burns.2009.12.005
Nutrición enteral precoz Vs. tardía
Precoz (Primeras 48 horas).
688 pacientes: Mejor evolución y ↓ de la estancia hospitalaria. No en gran quemado.
Previene necrosis intestinal y traslocación bacteriana.
CONTRAINDICACIONES: Shock hipovolémico, intolerancia a la vía oral, antecedente de enfermedad intestinal, diarrea y
distensión abdominal.
BMJ 2004;329;101-103.
Escarotomías Las quemaduras parciales profundas y de espesor total
tienen efecto de torniquete.
En algunos casos se deberá realizar fasciotomía.
Analgesia
BMJ 2004;328;1555-1557. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826. J Burn Care Res. 2010 31 (1): 48-56.
No solo se limita a quemaduras superficiales.
El dolor leve puede ser manejado con AINES ó acetaminofén.
En quemaduras más severas, generalmente se indican opioides (Morfina), pero un estudio reciente indica que éstos
medicamentos pueden aumentar las necesidades hídricas.
BMJ 2004;328;1555-1557.
Paraclínicos GENERALES
Hemograma, pruebas de coagulación, BUN, creatinina, ionograma, hemoclasificación, pruebas cruzadas.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS EKG de 12 derivaciones y enzimas cardíacas si alta
tensión.
LESIONES POR INHALACIÓN Rx de tórax
Gases arteriales
TRAUMA CONCOMITANTE Según el caso.
BMJ 2004;328;1427-1429.
Quemaduras eléctricas
Mayores requerimientos de líquidos.
Riesgo de arritmias cardíacas.
Daño renal por mioglobinuria.
BMJ 2004;329;220-223. Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007.
Manejo complicaciones
FALLA RENAL Vigilar diuresis, BUN, creatinina e ionograma.
Hemodiálisis, hemofiltración.
FALLA CARDÍACA Inotrópicos.Cuidado con sobrecarga de vlm.
AFECTACIÓN SNC Monitorizar PIC.
Sx COMPARTAMENTAL
Debe prevenirse evitando la sobrehidratación.
RTA HIPERMETABÓLICA
Reducir pérdida de calor.Adecuado manejo de la herida.
Nutrición enteral temprana.Manejo precoz infecciones.
UCIP
BMJ 2004;329;220-223. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.
Infecciones y Sepsis Importante causa de morbi mortalidad.
Favorecidas por la pérdida de las barreras naturales, la acumulación de exudados y detritus y la inmunodepresión.
La neumonía es la forma más común.
Puede ser difícil diferenciar de SIRS en respuesta a la quemadura.
PCR, PCT, trombocitopenia, deterioro clínico nos orientan.
BMJ 2004;329;220-223.
Factores de Riesgo para Neumonía
Lesiones inhalatorias.
Intubación.
Lesiones circunferenciales de espesor total en tórax.
Inmovilización.
Sepsis secundaria a infección incontrolable de la herida.
BMJ 2004;329;220-223. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 745–759.
Signos de infección de la herida
Cambio en la apariencia.
Retraso en la curación.
Rechazo a injertos.
Conversión de espesor parcial a total.
BMJ 2004;329;220-223.
Patógenos
Gram (+) de las glándulas
sudoríparas y folículos pilosos
sobreviven48 horas
Gram (-)Flora
hospitalaria21 días
Hongos
BMJ 2004;329;220-223.
Manejo Los cultivos de muestras tomadas de la herida no pueden
distinguir entre colonización e infección. Lo ideal sería biopsiar.
Los hemocultivos pueden ayudar.
Si se sospecha infección invasiva, iniciar antibioticoterapia empírica según flora hospitalaria.
Remover tejido necrótico e infectado.
BMJ 2004;328;1427-1429. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207.
Sospecha de Maltrato Infantil
EN LA ANAMNESIS
Historia evasiva, cambiante, inconsistente o incoherente.
Consulta tardía. Supervisión inadecuada (Otro niño). Quemaduras previas. Antecedentes de abuso o negligencia. Tolerancia del niño a procedimientos
dolorosos. Padre o madresolterismo. Bajos ingresos. <8m ó <2a.
BMJ 2004;328;1427-1429. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207.
Sospecha de Maltrato Infantil
AL EXAMEN FÍSICO
Forma de cigarrillos/lámparas/barras. Plantas, palmas, genitales, glúteos, periné. Simétricas. Profundidad uniforme. Escaldadura sin salpicaduras. Se limitan a MsSs. Respeta pliegues de flexión (Posición fetal?) Signo de la dona. Otros signos de abuso físico o negligencia como ausencia de
vacunaciones.
BURNS 3 4 ( 20 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
Tener en cuenta que la rehabilitación y el apoyo psicológico son parte muy importante del manejo integral
del paciente quemado.
Muchas Gracias!