SINDROME SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDOSANTIFOSFOLIPIDOS
Generalidades &Generalidades &
Casos ClínicosCasos Clínicos
José Fernando Molina, MDJosé Fernando Molina, MD
Clínica Las Américas,Clínica Las Américas,
MedellínMedellín
[email protected]@epm.net.co
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Generalidades & Casos Clínicos
Contenido:
• Enfoque clínico y diagnóstico
• Tratamiento
• Casos clínicos
PÉRDIDA FETALPÉRDIDA FETALNomenclaturaNomenclatura
Pre-embrionariaPre-embrionaria Concepción – 4° semanaConcepción – 4° semana
EmbrionariaEmbrionaria 5° a 9° semana5° a 9° semana OrganogénesisOrganogénesis
FetalFetal 10° semana – nacimiento10° semana – nacimiento Crecimiento / desarrolloCrecimiento / desarrollo 30 – 40% PF aPL (+)30 – 40% PF aPL (+)
NeonatalNeonatal
SAF – Espectro clínicoSAF – Espectro clínicoSAF – Espectro clínicoSAF – Espectro clínico
1.1. Asintomático con aPL +Asintomático con aPL +
2.2. SAF SAF morbilidad obstétrica morbilidad obstétrica
3.3. SAF SAF evento vascular evento vascular
4.4. SAF catastróficoSAF catastrófico
5.5. Otras manifestaciones no trombóticasOtras manifestaciones no trombóticas
variablevariable
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOCriterios de Clasificación
Criterios clínicos: Trombosis vascular Morbilidad obstétrica
Criterios serológicos: aCL* IgG ó IgM + AL* + Anti 2 GP1* + (IgG o
IgM)*2 determinaciones, 12 semanas
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOCriterio obstétricoCriterio obstétrico
> 1 muerte fetal (> semana 10)> 1 muerte fetal (> semana 10)
> 1 muerte prematura (< sem 34) por:> 1 muerte prematura (< sem 34) por:
Pre-eclamsia severa/eclamsia Pre-eclamsia severa/eclamsia
Insuficiencia placentariaInsuficiencia placentaria
> 3 pérdidas embrionarias (< sem 10)> 3 pérdidas embrionarias (< sem 10)
Síndrome antifosfolípidoEspectro clínico
Eventos vasculares Venoso (+ frecuente) Arterial (SNC) Microangiopatía
Lesión valvular (endocardio) Hematológico (Tc/AH) Otras
Eventos vasculares Venoso (+ frecuente) Arterial (SNC) Microangiopatía
Lesión valvular (endocardio) Hematológico (Tc/AH) Otras
TrombosisTrombosis
Espectro clínicoEspectro clínico
ValvulopatíasValvulopatías
UlcerasUlcerasMielitis
transversaMielitis
transversa
Livedoreticularis
Livedoreticularis
AHAIAHAI
VasculopatíaVasculopatía
MigrañaMigrañaCoreaCorea
TrombosisTrombosis
TrombocitopeniaTrombocitopenia
aCLaL
aCLaL
MorbilidadobstétricaMorbilidadobstétrica
Síndrome antifosfolípidoSíndrome antifosfolípidoSignificado clínico – Riesgo trombóticoSignificado clínico – Riesgo trombótico
aPL Título Isotipo (lgG) Subclase (lgG2) Duración + Dependencia 2GP1
Historia pasada evento trombótico (recurrencia) Pérdida fetal previa Trastornos protrombotícos (LES, SN, DM) Fx. ambientales, genéticos, étnicos Fx. de riesgo para trombosis:
Arterial (HTA, HL, tabaquismo, HC) Venosos (ACO, TRH, SERM, embarazo, Qx.)
Presencia resistencia proteína C activada
aPL Título Isotipo (lgG) Subclase (lgG2) Duración + Dependencia 2GP1
Historia pasada evento trombótico (recurrencia) Pérdida fetal previa Trastornos protrombotícos (LES, SN, DM) Fx. ambientales, genéticos, étnicos Fx. de riesgo para trombosis:
Arterial (HTA, HL, tabaquismo, HC) Venosos (ACO, TRH, SERM, embarazo, Qx.)
Presencia resistencia proteína C activada
Criterios Dx SAFCriterios Dx SAFCriterios Dx SAFCriterios Dx SAF
Títulos anti cardiolipina
Anti cardiolipina IgA
Anti protrombina
Anti anexina
Anti fosfatidilcolina
Anti fosfatidilserina
Anti fosfatidiletanolamina
Títulos anti cardiolipina
Anti cardiolipina IgA
Anti protrombina
Anti anexina
Anti fosfatidilcolina
Anti fosfatidilserina
Anti fosfatidiletanolamina
No aceptadosNo aceptados
TRATAMIENTO SAFTRATAMIENTO SAF
Asintomático con aPL Asintomático con aPL +
Pérdida fetalPérdida fetal
TrombosisTrombosis
Trombocitopenia / AHTrombocitopenia / AH
Otras manifestacionesOtras manifestaciones
VariableVariable
MANEJO PÉRDIDA FETAL por aPLMANEJO PÉRDIDA FETAL por aPL
Objetivo:Objetivo: Embarazo a términoEmbarazo a término
No morbilidad maternofetalNo morbilidad maternofetal
Información disponible:Información disponible: Estudios pequeños retrospectivosEstudios pequeños retrospectivos
No: Estudios prospectivos controlados No: Estudios prospectivos controlados
aleatorizadosaleatorizados
¿ Tratamiento óptimo ?¿ Tratamiento óptimo ?
aPL y EMBARAZO aPL y EMBARAZO Bases del tratamientoBases del tratamiento
Suprimir sistema inmune:Suprimir sistema inmune:
PDN, IGIVPDN, IGIV
Prevenir trombosis:Prevenir trombosis:
ASA, heparinaASA, heparina Mejorar flujo placentario: Mejorar flujo placentario:
( rel. TXA( rel. TXA22/PGI/PGI22))
ASAASA
PÉRDIDA FETAL por aPLTratamiento
ASA
Heparina + ASA
Esteroides + ASA
Heparinas + ASA + Esteroides
Gamaglobulina ± heparina
ASA
Heparina + ASA
Esteroides + ASA
Heparinas + ASA + Esteroides
Gamaglobulina ± heparina
eficacia: 50 – 80%, diferente toxicidadeficacia: 50 – 80%, diferente toxicidad
PÉRDIDA FETAL por aPL
PÉRDIDA FETAL por aPL
Inicio antes de concepciónInicio antes de concepción
Efetividad en estudios no aleatorizadosEfetividad en estudios no aleatorizados
En pacientes riesgoEn pacientes riesgo
(no historia trombosis, < 1 PF)(no historia trombosis, < 1 PF)
Util en terapia combinadaUtil en terapia combinada
ASAASA
aPL y PÉRDIDA FETAL aPL y PÉRDIDA FETAL EsteroidesEsteroides
Niveles de aPLNiveles de aPL Efectividad ?Efectividad ? Indicaciones:Indicaciones:
Actividad lúpicaActividad lúpica TrombocitopeniaTrombocitopenia Fracaso a heparina, gamaglobulinaFracaso a heparina, gamaglobulina
Toxicidad MFToxicidad MF
aPL y PÉRDIDA FETAL aPL y PÉRDIDA FETAL HeparinaHeparina
Eficicacia:Eficicacia:Heparina + ASA 80% Heparina + ASA 80%
vs vs ASA 44%ASA 44%
Toxicidad:Toxicidad: TrombocitopeniaTrombocitopenia HemorragiaHemorragia OsteoporosisOsteoporosis
Heparinas BPMHeparinas BPM
aPL y PÉRDIDA FETAL aPL y PÉRDIDA FETAL HeparinaHeparina
Inicio / duración:Inicio / duración:
Dx embarazo – 6 a 12 sem postpartoDx embarazo – 6 a 12 sem postparto
Seguimiento:Seguimiento:
HNF: TPT 1.5 – 2vHNF: TPT 1.5 – 2v
HPBM: anti Fx Xa ?HPBM: anti Fx Xa ?
aPL y EMBARAZO aPL y EMBARAZO Heparinas BPMHeparinas BPM
< toxicidad
> eficacia ?
Manejo ambulatorio
No monitoreo
Dosis única
< toxicidad
> eficacia ?
Manejo ambulatorio
No monitoreo
Dosis única
SeguridadSeguridad
VentajasVentajas
aPL y PÉRDIDA FETAL aPL y PÉRDIDA FETAL HeparinasHeparinas
Dosificación en embarazoDosificación en embarazo Heparina NF:Heparina NF:
7.500 – 10.000 u SC bid7.500 – 10.000 u SC bid Heparinas BPM:Heparinas BPM:
EnoxaparinaEnoxaparina < 20 sem - 40 u SC qd< 20 sem - 40 u SC qd > 20 sem - 40 u SC bid> 20 sem - 40 u SC bid
DalteparinaDalteparina < 20 sem - 5.000 u SC qd< 20 sem - 5.000 u SC qd > 20 sem - 5.000 u SC bid> 20 sem - 5.000 u SC bid
Dosis Semana 20Dosis Semana 20
Heparinas de BPM en SAFHeparinas de BPM en SAF
ENOXAPARINAENOXAPARINA Dosis profiláctica (prevención Dosis profiláctica (prevención
pérdida fetal):pérdida fetal): 40 u SC qd40 u SC qd
Dosis terapéutica (prevención Dosis terapéutica (prevención
trombosis):trombosis): 1.5 mg/kg/día SC1.5 mg/kg/día SC 1 mg/kg bid SC1 mg/kg bid SC
aPL y PÉRDIDA FETAL aPL y PÉRDIDA FETAL
HeparinaHeparina
Anticoagulación previa a embarazoAnticoagulación previa a embarazo
Antecedente de trombosisAntecedente de trombosis
> 1 pérdida fetal 2° trimestre> 1 pérdida fetal 2° trimestre
> 3 pérdidas embrionarias> 3 pérdidas embrionarias
IndicacionesIndicaciones
aPL y EMBARAZOGamaglobulina IV
Usos:Usos: Fracaso a heparinaFracaso a heparina TrombocitopeniaTrombocitopenia
Ventaja:Ventaja: Eficacia 70 – 100%Eficacia 70 – 100% No morbilidad M – FNo morbilidad M – F
Desventaja:Desventaja: Costo Costo Dosis:Dosis:
400 mg/kg/d 4d400 mg/kg/d 4d 1 g/kg/d 2d1 g/kg/d 2d
Niveles de aPLNiveles de aPL
aPL y PÉRDIDA FETAL aPL y PÉRDIDA FETAL Gamaglobulina IVGamaglobulina IV
Heparina + ASA + IG IVHeparina + ASA + IG IV
vsvs
Heparina + ASA + PlaceboHeparina + ASA + Placebo
Eficacia similarEficacia similar
Braneh DW, Am J Obstet Gynecol, 2.000Braneh DW, Am J Obstet Gynecol, 2.000
Triolo G. Arthritis Rheum 2003;48:728-31
PÉRDIDA FETAL & aPLPÉRDIDA FETAL & aPLSeguridad y eficaciaSeguridad y eficacia
EsteroidesEsteroides
Morbilidad meternofetalMorbilidad meternofetal
Heparina BPMHeparina BPM+ ASA+ ASA
GamaglobulinaGamaglobulina
RECOMENDACION RECOMENDACION Manejo embarazo + aPL (+)Manejo embarazo + aPL (+)
Asintomática aPL (+):Asintomática aPL (+): ObservaciónObservación ASA [aPL persistente ASA [aPL persistente (+)(+)]]
Trombosis previa:Trombosis previa: Heparina BPM + ASAHeparina BPM + ASA
Pérdida embionaria recurrente:Pérdida embionaria recurrente: ASAASA Heparina BPM + ASAHeparina BPM + ASA
Pérdida fetal tardía / Pre-eclamsia / RCIU:Pérdida fetal tardía / Pre-eclamsia / RCIU: Heparina BPM + ASAHeparina BPM + ASA
Tratamiento SAFTratamiento SAF
Identificación y manejo de Fx. de Identificación y manejo de Fx. de
riesgoriesgo Observación vs ASAObservación vs ASA Antimaláricos (LES)Antimaláricos (LES) Warfarina (INR 1.5)Warfarina (INR 1.5)
Asintomático aPL (+)Asintomático aPL (+)
Erkan D, Samaritano L, Buyon J, Lockshin M. Arthritis Rheum 2001;44:1466-69.
Tratamiento trombosis en Tratamiento trombosis en SAFSAF
ASAASA AnticoagulaciónAnticoagulación
HeparinaHeparina WarfarinaWarfarina
EsteroidesEsteroides CitotóxicosCitotóxicos Gamaglobulina IVGamaglobulina IV Terapia combinadaTerapia combinada Otras (AM, IL-3, anti-CD4)Otras (AM, IL-3, anti-CD4)
Manejo factores de riesgo y profilaxis en periodos de alto riesgo
Trombosis y SAFTrombosis y SAF
Anticoagulación - WarfarinaAnticoagulación - Warfarina Dosis: Dosis:
INR 2-3: trombosis venosa INR 2-3: trombosis venosa INR 3: trombosis arterialINR 3: trombosis arterial INR 3-4: trombosis recurrente (ASA)INR 3-4: trombosis recurrente (ASA)
IndefinidaIndefinida Descontinuación – recurrencia (< 6 m)Descontinuación – recurrencia (< 6 m) Resistencia a warfarina = 25 mg (AZA)Resistencia a warfarina = 25 mg (AZA)
Trombosis y SAFTrombosis y SAFEsteroides / CitotóxicosEsteroides / Citotóxicos
Niveles de aPLNiveles de aPL ¿Efectividad?¿Efectividad? Tocixidad Tocixidad Uso:Uso:
Trombosis resistente a AcTrombosis resistente a Ac SAF catastróficoSAF catastrófico Actividad LESActividad LES
Azatioprina, ciclofosfamidaAzatioprina, ciclofosfamida
Trombocitopenia y SAFTrombocitopenia y SAF
Similar a PTI / LESSimilar a PTI / LES < 50 mil plaquetas< 50 mil plaquetas Manejo:Manejo:
EsteroidesEsteroides Citotóxicos (AZA, CFM)Citotóxicos (AZA, CFM) Gamaglobulina IVGamaglobulina IV DanazolDanazol ¿ASA?¿ASA? ¿Esplenectomía?¿Esplenectomía?
Manejo Manejo
Tratamiento SAF Tratamiento SAF FUTUROFUTURO
Estudios bien diseñados
Heparinas de BPM
Nuevos anticoagulantes/antitrombóticos
Hidroxicloroquina
IL-3, estatinas, rituximab
Inmunomoduladores
Caso clínico 1Caso clínico 1LMT, mujer 23 añosLMT, mujer 23 años
AP:AP:
GG2 2 PP00 A A22 (sem 22 y sem 12) (sem 22 y sem 12)
Ttos previos: ASA + A. FólicoTtos previos: ASA + A. Fólico aCL IgG 45, IgM: 22aCL IgG 45, IgM: 22
Migraña desde la infanciaMigraña desde la infancia MC-EA:MC-EA:
Embarazo 5 semanasEmbarazo 5 semanas Sin tratamiento actualSin tratamiento actual aCL IgG 54, IgM 28, aL(-)aCL IgG 54, IgM 28, aL(-)
Caso clínico 1Caso clínico 1ResumenResumen
23 años23 años 2 pérdidas fetales + aCL 2 pérdidas fetales + aCL Embarazo 5 semanasEmbarazo 5 semanas
¿Manejo?¿Manejo?
ObservaciónObservación ASAASA EsteroidesEsteroides HeparinaHeparina
Esteroides + ASAEsteroides + ASA Heparina + ASAHeparina + ASA Gamaglobulina Gamaglobulina
Caso clínico 1Caso clínico 1
Manejo:Manejo: ASA 100 mg/dASA 100 mg/d Enoxaparina 40 u SC/dEnoxaparina 40 u SC/d
Evolución:Evolución: Embarazo y parto normal Embarazo y parto normal Nombre: Jose FernandoNombre: Jose Fernando
Caso clínico 2Caso clínico 2MVM 36 añosMVM 36 años
AP:AP:
GG44 P P2 2 VV22 A A22 (sem 12 y 15) (sem 12 y 15)
Sana, asintomáticaSana, asintomática No futuro obstétricoNo futuro obstétrico
Tratamiento previo: ASA 100 mg/díaTratamiento previo: ASA 100 mg/día Exámenes:Exámenes:
aCL IgG 120aCL IgG 120 aCL IgM 60aCL IgM 60
anti anti 22GP1 120GP1 120
aL leve (+) (VR); ANA, ENAs (-)aL leve (+) (VR); ANA, ENAs (-)
Caso clínico 2Caso clínico 2PreguntaPregunta
Observación / seguimientoObservación / seguimiento ASA 100 mg/d indefinida/ASA 100 mg/d indefinida/ Warfarina (INR – 1.5)Warfarina (INR – 1.5) Dosis baja de esteroidesDosis baja de esteroides
¿Qué hacer?¿Qué hacer?
Caso clínico 3Caso clínico 3Niña 12 añosNiña 12 años
APAP Julio 2001:Julio 2001:
FibromalgiaFibromalgia Leucopenia 3.800Leucopenia 3.800 ANA (+) 1:320 PHANA (+) 1:320 PH
Abril 2002:Abril 2002: CoreaCorea Labs:Labs:
TPT: 113; aL (+) (VR)TPT: 113; aL (+) (VR) aCL IgG: 109; IgM: 41aCL IgG: 109; IgM: 41 anti Sm (+) 98; RNP (+) 92anti Sm (+) 98; RNP (+) 92 Anti Ro, La y DNA (-)Anti Ro, La y DNA (-)
Marzo 2003:Marzo 2003: TVP MMIITVP MMII aCL IgG 184, IgM: 150aCL IgG 184, IgM: 150 TPT: 151TPT: 151 anti DNA (+) 1:80anti DNA (+) 1:80 ¿Tratamiento?¿Tratamiento?
Marzo 2003:Marzo 2003: TVP MMIITVP MMII aCL IgG 184, IgM: 150aCL IgG 184, IgM: 150 TPT: 151TPT: 151 anti DNA (+) 1:80anti DNA (+) 1:80 ¿Tratamiento?¿Tratamiento?
Caso clínico 4Mujer 44 años
MC–EA:MC–EA: Anemia autoinmune severa Hb – 4gAnemia autoinmune severa Hb – 4g Trombocitopenia: 70.000Trombocitopenia: 70.000 G–O: GG–O: G44 P P33 V V33 A A11 (6m, et?) (6m, et?)
RS (-)RS (-) Labs:Labs:
aCL IgG: 110aCL IgG: 110 IgM: 35IgM: 35 ANA (-)ANA (-) C/: PDN 60 mg/dC/: PDN 60 mg/d
MC–EA:MC–EA: Anemia autoinmune severa Hb – 4gAnemia autoinmune severa Hb – 4g Trombocitopenia: 70.000Trombocitopenia: 70.000 G–O: GG–O: G44 P P33 V V33 A A11 (6m, et?) (6m, et?)
RS (-)RS (-) Labs:Labs:
aCL IgG: 110aCL IgG: 110 IgM: 35IgM: 35 ANA (-)ANA (-) C/: PDN 60 mg/dC/: PDN 60 mg/d
Plaquetas: 393.000Plaquetas: 393.000 Hb: 11.7gHb: 11.7g ASA 100 mg/dASA 100 mg/d PDN 10 mg/d + ASAPDN 10 mg/d + ASA adinamia, cefalea, adinamia, cefalea, Hb: a 9.5; % Rtos 142Hb: a 9.5; % Rtos 142 Glicemia: 128Glicemia: 128 BT: 1.8 D: 0.2BT: 1.8 D: 0.2C/: AZA 2 mg/kgC/: AZA 2 mg/kg
Caso clínico 4Caso clínico 4EvoluciónEvolución
Primer anuncioPrimer anuncio
XI Congreso XI Congreso Colombiano de Colombiano de
ReumatologíaReumatología
Medellín, agosto 16-19, 2007
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