Trastornos de enuresis y encopresis en niños y
adolescentes
Dr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría.
UABNova Sageta
¿Qué es la enuresis?
Es un trastorno de la eliminación Consiste en la incapacidad para el control
de la emisión de la orina Este es anormal para la edad mental del
paciente (a partir de los 5 años de edad) No tiene una causa orgánica que la
justifique
¿Cuáles son los criterios diagnósticos?
A – Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, sea involuntaria o intencionada
B – El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose por una frecuencia mínima de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico-laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
C – La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o el nivel de desarrollo equivalente).
D – El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo)
¿Qué subtipos existen?
Enuresis primaria: Si el niño no ha podido controlar nunca la micción
Enuresis secundaria: Si ha habido una etapa de control del esfínter y vuelve a aparecer la incontinencia
Es importante añadir esta distinción en el diagnóstico de la enuresis
¿Qué subtipos existen?
Enuresis diurna: Si la enuresis ocurre durante las horas de vigilia
Enuresis nocturna: si es durante el sueño
Enuresis mixta: Si el episodio ocurre indistintamente o en las dos fases
Epidemiología… (1)
Su prevalencia desciende con la edad Está presente de forma no patológica en el
82% de los niños de 2 años En el 49 % de 3 años En el 26 % de 4 años y En el 7% de los niños de 5 años y el 3%
de las niñas de esa edad A partir de entonces se considera
patológica
Epidemiología… (2)
A los 10 años de edad son enuréticos el 3% de los niños y el 2 % de las niñas
A los 18 años la prevalencia es del 1% para los chicos y <1% para las chicas
El 80% de los enuréticos padecen enuresis primaria
El 65% de los niños con enuresis la padecen nocturna, un 16% mixta y un 18% sólo diurna
¿Existe una personalidad pre-mórbida en el enurético?
Se distingue el enurético pasivo, callado, dócil, del agresivo, revanchista y negativista
También se ha hablado de la inmadurez y la emotividad de los niños afectos de enuresis
Existe una gran variedad de perfiles escritos No podemos hablar de unas características
de personalidad concretas y significativas
¿Cuáles son las causas del trastorno por enuresis?
Se ha estudiado la anatomía de la vejiga y del tracto urinario Como posible causa del problema
No se han descubierto diferencias significativas en la capacidad de la vejiga entre los niños con enuresis primaria nocturna (EPN), los del grupo control
Etiología…
Los procedimientos quirúrgicos no son un tratamiento efectivo ni adecuado para la enuresis
No se ha podido demostrar que la enuresis se debe a una inmadurez en el desarrollo del niño
Existe una relación entre la enuresis y dificultades psicológicas en los estudios etiológicos
Existe una comorbilidad del 30% entre la enuresis y el TDAH
Los estresantes psicológicos y la vulnerabilidad fisiológica son origen de enuresis secundaria en algunos niños
Etiología…
Los episodios enuréticos ocurren en cada una de las fases del sueño La frecuencia depende de la cantidad de
tiempo que el niño pase en cada una de ellas Tipo 1 (60%): El niño se orina sin llegar a
tener conciencia de ello, supuestamente por un trastorno del despertar de grado leve
Etiología…
Tipo 2a (10%): Más grave, la información de la distensión cortical no alcanza el córtex y por tanto no se activa el despertar
Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga que se podría relacionar con una inmadurez funcional. Aparecen unas contracciones vesicales continuas no inhibidas sin traducción en el EEG, en las etapas profundas de sueño
Etiología…
El riesgo de un niño de padecer enuresis se multiplica por 7,1 si su padre la sufrió Y en 5,2 si fue la madre la afectada
La incidencia de enuresis nocturna en monocigóticos es doble que en los dicigóticos (concordancias del 68% y del 36%, respectivamente)
Pese a esto, la genética no puede explicar todos los casos de enuresis
Etiología…
Los cromosomas que están implicados son 13q, 12q, 8 y 22
Sólo el 39.3% de las familias se ajustan al perfil de transmisión multigeneracional
Una historia familiar positiva es un factor de pronóstico positivo
Etiología…
Los estudios realizados en relación a la vasopresina no hallan diferencias significativas
Las últimas investigaciones están enfocadas en la excreción de potasio y sodio que puede estar relacionado con los mecanismos tubulares renales
Se sabe que la imipramina puede producir un descenso en la excreción de sodio y potasio, que contribuye a descender la producción de orina
Etiología…
¿Cómo se evalúa la enuresis?
Es esencial una historia personal y familiar completa
Se debe realizar un examen físico para descartar una enuresis orgánica Los niños con enuresis diurna tienen más
probabilidades de tener alteraciones en el tracto urinario que los que sólo tienen enuresis nocturna
Es recomendable realizar: Ultrasonografías del tracto urinario, una
urinoflujometría y análisis de orina rutinarios
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este trastorno?
Siempre debe descartarse la presencia de otras patologías que justifiquen el cuadro: Patología genitourinaria, estructural,
neurológica o infecciosa Otros trastornos orgánicos que generan
poliuría y enuresis Las diabetes mellitus e insípida La anemia de células falciformes La insuficiencia renal
Diagnóstico diferencial…
Trastornos de la conciencia: Epilesia, intoxicaciones
Efectos secundarios farmacológicos: Antipsicóticos, especialmente tioridacina
Son más frecuentes en los casos de enuresis mixta y en la secundaria
¿Cuál es el tratamiento?
La mayoría de las enuresis desaparecen espontáneamente en la segunda infancia
Se debe tener en cuenta a la hora de valorar la eficacia del tratamiento
Los tratamientos van dirigidos a niños de más de 4 años y medio
Tratamiento…
Se revisan las actitudes educativas de los padres no adecuadas Como un aprendizaje excesivamente precoz o rígido O un exceso de precaución (pañales, hules,
empapadores, cuidados íntimos repetidos) Se debe moderar la ingesta de líquidos por la
noche, sin que esto sea sobrevalorado También es recomendable que el niño más
activo practique algún deporte (natación)
Es fundamental informar al niño acerca del funcionamiento urinario
La desmitificación del síntoma le permite dejar de sentirse víctima culpable Es útil realizar algunos dibujos Y explicarle el trayecto de la orina desde la
boca al esfínter Las anotaciones en un cuaderno
incrementan la participación Favorece la motivación
Tratamiento…
Se utiliza un método de condicionamiento que es el llamado “bell-and-pad” Hace sonar un timbre cuando el niño empieza
a orinarse Lo despierta El grado general de éxito es del 75 % de los
casos Los factores de mal pronóstico:
El nerviosismo familiar El trastorno del comportamiento del niño
Tratamiento…
Tras el tratamiento hay dos tipos de respuesta: Niños que se levantan de manera espontánea
para ir al baño Otros duermen durante toda la noche pero sin
mojarse Después del “bell-and-pad” la capacidad
de la vejiga aumenta Tanto en los niños que dejaron de mojarse
como en los que no
Tratamiento…
Antidepresivos tricíclicos La imipramina es el principal
fármaco de tratamiento para la enuresis
Está relacionada con los cambios en el nivel tubular renal
Tratamiento…
La desmopresina (DDAVP) es la forma predominante de tratamiento en casos reticentes al tto Tanto a la imipramina como al “bell and pad”
Reduce al menos el 50% de la frecuencia de episodios enuréticos
Los niños más mayores tienen mejor respuesta al tratamiento
La administración bajan las dosis de 200-400mg (oral) a 20-40mg
Tratamiento…
Acupuntura. Hipnosis. Fármacos del tipo prostaglandin, la mesterolona
andrógena sintética oral y los antagonistas cálcicos anticolinérgicos.
Oxibutinin hidroclorídico Psicoterapia:
Indicada para las secuelas psicosociales que deja la enuresis
En los niños con enuresis secundaria e historia clara de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis
Tratamiento…
Entre los tres tratamientos más utilizados “Bell and pad, imipramina y desmopresina
Los mejores resultados los da el tratamiento de condicionamiento
Se dan más recaídas tras el cese de la medicación que al dejar el tratamiento del “bell and pad”
Tratamiento…
¿Qué es la encopresis?
Es un trastorno de la eliminación Consiste en la emisión fecal,
voluntaria o no De forma regular Sobre superficies no apropiadas
Generalmente la ropa
¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la encopresis?
A – Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria o intencionada
B – Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses
C – La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente)
D – El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento
Hay que especificar si es con estreñimiento e incontinencia por
rebosamiento o sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento
¿Qué subtipos de encopresis hay?
Según la aparición: Encopresis primaria o continua: Ausencia de control al
menos durante 6 meses Secundaria o discontinua: Hubo control anteriormente
pero reaparece la incontinencia Según su etiología:
Existe la encopresis funcional y la encopresis orgánica
Según su fisiopatología: Retentiva: con estreñimiento y rebosamiento No retentiva: Sin una historia de este tipo y con
ausencia de control de la expulsión
¿Cuál es la epidemiología de la encopresis?
El control esfinteriano rectal se adquiere progresivamente con la edad
En culturas occidentales son encopréticos alrededor del 5% de los niños de 4 años
Un 1% de los de 5 años A los 16 años no hay prácticamente
ninguno
Epidemiología…
Hay diferencias de género El riesgo relativo de los niños respecto de las
niñas es de 3 a 6 veces superior a partir de los 4 años de edad
La encopresis no se asocia con la clase social Ni con el orden del nacimiento
¿Qué síntomas presenta la encopresis?
El niño suele sentirse avergonzado La importancia de su alteración depende
de su efecto sobre La autoestima del niño El grado de ostracismo social determinado por
los compañeros La cólera, el castigo y el rechazo manifestado
por los cuidadores
Sintomatología…
El embadurnamiento con heces puede ser accidental: Es el resultado del intento del niño por limpiar
u ocultar las heces Expulsadas involuntariamente
O deliberado: Se debe valorar si existen o no características
del trastorno desafiante o del trastorno disocial
¿Hay una personalidad pre-mórbida para el niño encoprético?
No hay un perfil psicológico unívoco Pero manifiestan rasgos de personalidad
más acusados que en la enuresis Se han descrito: Niños pasivos, ansiosos
Manifiestan su agresividad de forma inmadura Niños negativistas con rasgos obsesivos
La encopresis simboliza el rechazo a someterse a la norma social
¿Qué características están asociadas a la familia del niño encoprético?
Es muy relevante la relación madre-hijo El padre acostumbra a ser:
Tímido y reservado Poco relevante Interviene escasamente en la relación madre-hijo
En cuanto a la madre: Son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras Ocultan esta ansiedad tras una conducta
excesivamente rígida En materia de educación de esfínteres O tras una excesiva preocupación por las
“evacuaciones” del niño
La familia…
Las disociaciones familiares: Inicio del trabajo de la madre Inicio de la escuela del niño Nacimiento de un hermano
Son a menudo factores desencadenantes de la encopresis
¿Cuál es la etiología de la encopresis?
Se han propuesto 3 categorías de encopresis: Niños con un adecuado control intestinal
Depositan voluntariamente sus heces en lugares inapropiados
Generalmente asociado a un trastorno psiquiátrico Puede haber una fobia al lavabo.
Niños en los que la emisión es consecuencia de un exceso de fluido Causado por diarrea, ansiedad o por retención y
rebosamiento Son alrededor del 75% de los casos
Niños que no son conscientes de la emisión de heces y no pueden controlarla
Etiología…
La encopresis retentiva se caracteriza por un ciclo de varios días de retención
Una expulsión dolorosa Otro periodo de retención La retención rectal crónica ocasiona una
distensión y desensibilización de la pared rectal Se pierde la sensación de la necesidad de
defecar Aparece un megacolon psicógeno Las heces se acumulan y finalmente se
defeca por rebosamiento
Las posibles etiologías de este tipo son: Nutrición pobre Enfermedades estructurales del ano, el recto o el
colon Como consecuencia de diversos fármacos En enfermedades endocrinológicas y neurológicas
Si no hay evidencias de disfunción anorrectal Existe un entrenamiento inadecuado en el control de
esfínteres O éste es inefectivo e ineficiente En muchos casos ambas circunstancias
Etiología…
Si la emisión de heces es más involuntaria que intencionada Suele ir asociada a estreñimiento, ventosidades y
retención Con el rebosamiento consiguiente
El estreñimiento puede producirse por causas psicológicas
Lo que conduce a una evitación de la defecación. Son factores precipitantes:
La separación de los padres El nacimiento de un hermano El cambio de domicilio El inicio de la escuela Cualquier factor estresante para el niño
Etiología…
La encopresis puede asociarse a otros problemas del neurodesarrollo: Fácil distractibilidad Dificultades para mantener la atención Baja tolerancia a la frustración Hiperactividad Pobre coordinación Con la enuresis
Etiología…
¿Cómo podemos evaluar la encopresis?
Se debe hacer una historia detallada del paciente y de su familia
Es necesario descartar una encopresis orgánica Hacer las pruebas físicas pertinentes
Examen rectal, examen abdominal Se utiliza el “test del globo”
Comprueba si el niño es capaz de defecar en un globo rectal Relacionado con factores fisiológicos como el estado
contráctil del esfínter anal
La electromiografía anal identificó la no-relajación del esfínter anal externo en el 75% de los casos
¿Cuál es el diagnóstico diferencial para la encopresis?
Si existe una enfermedad médica sólo se diagnostica encopresis si el mecanismo implica estreñimiento
La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades médicas (ejemplo, diarrea crónica) no justifica un diagnóstico DSM-IV de encopresis
¿Cuál es el tratamiento para la encopresis?
Se combinan: Tratamientos educativos psicosociales y
conductuales Y un régimen fisiológico El primer paso debe dirigirse a reducir la tensión
familiar y a crear un ambiente no punitivo Tranquilizar al niño, desculpabilizarlo y desmitificar el
trastorno Será eficiente un registro de las defecaciones Ejercicios periódicos de control del músculo Se utilizan refuerzos positivos para incentivar al niño
Tratamiento…
El tratamiento farmacológico no tiene un papel relevante
Responden pobremente a la imipramina o a la amitriptilina Normalmente referido a la encopresis no
retentiva
Se debe incluir a la familia en los tratamientos Si los padres asumen la relación entre el
síntoma del niño y el funcionamiento familiar Y aportan las modificaciones necesarias El síntoma desaparece El paso del tiempo por sí mismo es un factor
importante Contribuye de manera significativa a la resolución del
trastorno
Tratamiento…
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