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7/21/2019 Ultrarresumen - AP - Respiratorio
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Curso Atencin P rimaria Asturias
Actividades Docentes y Mdicas, s.l. 1
TEMA 1. ESTUDIODEL PACIENTE CONPATOLOGARESPIRATORIA
La tos aguda dura menos de 3 semanasy sueledeberse a problemas leves que causan irritacinde vas respiratorias.
La tos crnica es la que persiste ms de 3semanas. Las causas ms frecuentes, segnMartn Zurro, son: el goteo nasal posterior, elreflujo gastroesofgico(RGE) y el asm a.
Algoritmo diagnstico ante una tos crnica (segnHarrison).
Tos c rnica
Espirometra
Anormal
TestdeMetacolina
Normal
Testbroncodilatador
Positivo
Probabl e asma
Negativo Negativo P ositivo
Probable asmaEdadsuperior a
40 aos
Si No
Probable carcinoma
Broncoscopia
Desc artar bronquitis, ex amen ORL, cardiopa ta..
Descartado
Hemoptisis.
Las ca usas m s frecuen tes de hem optisis son labronquitis y el carcinoma broncognico.
La causa m s frecuente de hemo ptisis en el ad ultofumador es el cncer de pulmn. En un adultofumador con hemoptisis est indicadainmediatamente la broncoscopia para descartarcncer de pulmn.
Las causas ms frecuentes de hemoptisis masivason la TBC y las bronquiectasias.
La hemoptisis franca es superior a 400 600 ml /24 horas.
Pruebas funcionales respiratorias: EspirometraSimple.
1. Volumen Tidal (VT) o Aire Corriente (AC): Aqulque se intercambia en una respiracin normal(aproximadamente unos 0,5 litros).
2. Volumen de Reserva Espiratorio (VRE):Aqul que,tras una espiracin normal y tranquila, anpuede ser expulsado del pulmn de formaforzada (aproximadamente 1,5 litros).
3. Volumen de Reserva Inspiratorio (VRI): Elvolumen de aire que, tras una inspiracin norm al,todava puede ser ingresado en el pulmn de
forma forzada (2500 3000 ml).
4. Volumen residual (VR): El que no puede serespirado(aproximadamente 1,5 litros).
5. C apacida d Inspirato ria: VRI + VT.6. C apacida d Vital Forzada (CVF): VRI + VT + VRE
(4500 ml, unos 70 ml/kg).7. C apa cida d Residual Funcional (C RF): VRE + VR
(2500 ml).8. C apacida d Pulmona r Total (CPT):
VR + VRE + VT + VRI (4500 6000 ml).
1
2
3
4
5
AC
VRI
VRCFR
VRE
CV
CT
Litros
En la insuficiencia respiratoria restrictiva estndisminuidos los volmenes estticos. En lainsuficiencia respiratoria obstructiva estn
disminuidos los volmenes dinmicos. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1 o VEM S)est disminuido por debajo del 80%del valor de referencia en las obstrucciones.
U na prue ba broncodila tadora e s positiva cuando elVEMS aumenta en un 12% y > 200 ml tras elbroncodilatador.
El volum en e spiratorio forzado m edio (FEV25-75%) esel parmetro ms sensible para detectarobstrucciones incipientes de vas de menos de 2 mm.de dimetro . La primera alteracin que se produceen el bronqutico crnico es la disminucin de losflujos mesoespiratorios.
El ndice de Tiffeneau (FEV1
/ Capacidad VitalForzada ) es el parmetro espiratorio ms til en laobstruccin. Normalmente es superior al 70 %. Estdisminuido en la obstruccin y es normal aumentado en la restriccin.
El volumen residual est aumentado en lasobstrucciones y en las restricciones de causaextrapulmonar con disfuncin inspiratoria yespiratoria. El volumen residual est disminuido enlas restricciones de causa pulmonar.
La medicin del volumen residual y de la capacidadpulm ona r tota l est indicada e n los pacientes en losque se sospecha restriccin.
El pico de flujo espiratorio es el flujo mximo que
alcanza el aire en una espiracin forzada. Se valoracon el Peak-flow meter y puede presentarvariaciones intradiarias >15 20% en asmticos.
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O BSTRUC -T IVO
RESTRIC -T IVO
M IXT O
FEV1 Disminuido Disminuido DisminuidoCVF Normal Disminuido Disminuido
I. TIFFE-N E A U
Disminuido Aumentadoo Normal
Disminuido
Pulsioximetra y Gasometra.
Una PaO2 de 60 mmHg (lmite por debajo delcual se define la insuficiencia respiratoria)corresponde a una saturacin de O2 porpulsioximetra del 90%.
Radiologa.
cm
CM CM
Post. Post.Ant. Ant.
LSD
LMD
LID
LATERAL DCHA. LATERAL IZQDA.
cm
PA
LSI
Lngula
LII
Ningn patrn radiolgico es lo suficientementeespecfico como para establecer un diagnstico.
Signo de la silueta : la silueta se pierde si hay unacondensacin al mismo nivel que el corazn (lbulomedio o lngula). La silueta no se pierde si lacondensacin est por detrs del corazn (lbuloinferior). El contorno del ventrculo derecho seconfunde con el diafragma, correspondiendo a laparte inferior de la silueta cardiaca.
Lneas de Kerley: A (pex), B (bases), C (cruzadas). La proyeccin lordtica es til para ver el pex
(afectado en el tumor de Pancoast) y el lbulo medio. La radiografa de trax en espiracin sirve para ver
neumotrax pequeos y atrapamiento areounilateral por obstruccin de un bronquio (porejemplo por un cuerpo extrao intrabronquial). Ennios menores de tres aos con neumona hay queconsiderar un posible cuerpo extrao en el rbolbronquial.
La radiografa en decbito lateral con rayohorizontal sirve para ver derrames pequeos.
La radioscopia es til para ver el movimiento
paradjico en la parlisis del diafragma. La arteriografa artica es el mtodo de seguridad
para el diagnstico del secuestro pulmonar(segmentos pulmonares anormalmentevascularizados por la aorta.
La TAC es la prueba ms sensible para eldia gnstico d e bronquiectasias.
La tcnica de eleccin para la valoracin depa tologa m ediastnica es la TAC y la RMN. La RM Nest contraindicada en presencia de prtesismetlicas y marcapasos cardiacos.
La ga m m agrafa de ventilacin / perfusin era laexploracin incruenta ms sensible y especfica parael diagnstico de embolismo pulmonar (actualmentesuperado por el Angio-TC). Hoy en da se solicitauna gammagrafa de ventilacin / perfusinnicamente en caso de contraindicacin para Angio-
TC (insuficiencia renal o alergia al contraste). En eltromboembolismo pulmonar existe un defecto en lagammagrafa de perfusin con gammagrafa deventilacin normal.
La arteriografa pulmonar es el mtodo deseguridad para el diagnstico de embolismopulmonar (mtodo con mayor sensibilidad yespecificidad. Ante un paciente con gran sospechaclnica de tromboembolismo pulmonar, la pruebacon mayor valor predictivo negativo es unaarteriografa pulmonar normal.
Broncoscopia.
La broncoscopia rgida est indicada en hemoptisismasiva, extraccin de cuerpos extraos y tumoresobstructivos centrales.
Las indicaciones diagnsticas del broncoscopioflexible son: sospecha de carcinoma o lesinendobronquial, enfermedad pulmonar difusa,infeccin en inmunodeprimido o de alto riesgo ybroncografa selectiva para bronquiectasias.
Las indica ciones teraputicas del broncoscopioflexible son: hemoptisis importante, aspiracin detapn mucoso en atelectasias, intubacin dificultosa,
extraccin de pequeos cuerpos extraos, lavadoalveolar en la proteinosis alveolar y drenaje de unabsceso pulmonar.
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TEMA 2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Definicin: Pa O 2 inferior a 60mm Hg (hipoxemiacon la exclusin de la debida a shuntintracardiaco derecha-izquierda), y/ oPaC O 2 igual
o superior a 50 mmHg (hipercapnia con laexclusin de la secundaria a alcalosis metablica),en reposo ya nivel del mar.
oInsuficiencia respiratoria parcial : hipoxemia.oInsuficiencia respiratoria global : hipoxemia
+ hipercapnia.
Indicaciones de la O xigenoterapia dom iciliaria.
1. Pa O 2 < 5 5 mm H g en ms de una gasometraarterial, separadas entre s 3 meses o Sat O 2 4 5 m m H g).
Para su empleo, precisa que el paciente estconsciente y colaborador (en caso contrario,deber realizarse ventilacin mecnica invasiva,con intubacin endotraqueal).
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TEMA 3. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)Etiologa.
La causa ms frecuente de tromboembolismopulmonar es la emigracin de un trombo de unavena profunda de la pierna (95%). El hallazgo deuna trombosis venosa profunda apoyafuertemente el diagnstico de TEP. La razn msimportante para tratar a los pacientes contrombosis venosa profunda con anticoagulanteses prevenir el embolismo pulmonar. Un mboloparadjico es el que, procedente del sistemavenoso, asienta en arterias sistmicas en lugar depulmonares tras atravesar un shunt intracardacoderecha izquierda.
La embolia pulmonar no trombtica msfrecuente es la embolia grasa , tras fractura dehuesos largos. La embolia grasa cursa con estado
confusional, delirio, agitacin psicomotriz, disnea,cianosis y pueden aparecer petequias en trax,axilas y conjuntivas. Analtica: trombopenia ehipoxemia. Se trata con fluidoterapia,oxigenoterapia y medidas de soporte. El uso deHeparina es controvertido.
Factores de riesgo.
Estrgenos (anovulatorios), resistencia a laprotena C activada (factor V de Leiden),inmovilizacin prolongada, ciruga de ms de 30minutos de duracin, tromboflebitis migrans yanticoagulante lpico.
La causa ms frecuente de hipercoagulabilidadhereditaria es el factor V de Leiden.
La consecuencia clnica principal que origina laalteracin gentica conocida como Protrombina2 0 2 1 0es la tendencia a desarrollo de patologatrombtica venosa (trombofilia.
C lnica.
La mayor parte de los embolismos pulmonaresson asintomticos .
La manifestacin clnica ms frecuente en eltromboembolismo pulmonar es disnea deaparicin brusca e inexplicable. El signo mscomnes la taquipnea.
Si existe infarto pulmonar , presenta dolorpleurtico, esputos hemoptoicos y fiebre.
Si el embolismo es masivo (>50% de la luz de laarteria pulmonar) cursa con pulso paradjico y esposible la muerte en pocas horas.
D iagnstico.
PROTOCOLO DE WELLS PuntosSignos y sntomas de TVP. 3
TEP probable. 3Inmovilizacin >3 das o ciruga en 100 lpm. 1,5Antecedentes de TVP o TEP. 1,5Hemoptisis. 1Enfermedad neoplsica. 1
Probabilidad baja: Menos de 2 puntos.Probabilidad moderada: 2-6 puntos.Probabilidad alta: Ms de 6 puntos.
La radiografa de trax normal, en el contexto deuna disnea aguda e hipoxemia, es sugerente de untromboembolismo pulmonar. La existencia dederrame pleural o de joroba de Hampton(condensaciones triangulares con base en la pleura)en la radiografa de trax indican que ha habidoinfarto pulmonar.
El ECG ms frecuente en el tromboembolismopulmonar es normal. El embolismo masivo puedemostrar datos de cor pulmonale agudo.
La gasometra del TEP presenta hipoxemia ydiferencia alveolo arterial de oxgeno aumentada.
La difusin pulmonar de CO (D L C O ) est
disminuida. El D-d mero para el diagnstico del
tromboembolismo pulmonar, tiene un alto valorpredictivo negativo. Un nivel normal de dmero D(inferior a 500 microgr / mL) prcticamente excluyeel TEP.
El Gold Estndar actual para el diagnstico es elAngio-TC (salvo insuficiencia renal o alergias al
contraste). En el tromboembolismo hay defectos en lagammagrafa de perfusin con gammagrafa deventilacin normal.
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La a rteriografa pulmona r se reserva para lospacientes clnicamente inestables. El diagnsticode seguridad del tromboembolismo pulmonar sehace con angiografa pulmonar. Es el mtodo conmayor sensibilidad y especificidad.
Profilaxis.
La prevencin de la trombosis venosa profunda esla forma ms eficaz de prevencin de muerte porembolia pulmonar.
Movilizacin precoz de enfermos operados o, ensu defecto, realizar ejercicios con las piernas.Heparina de bajo peso molecular, dicumarnicoso antiagregantes en situaciones de riesgo. Laprincipal ventaja de las heparinas de bajo pesomolecular es la facilidad de su uso, pues noprecisan controles de laboratorio.
Tratamiento.
En el tratamiento del TEP masivo se utilizantrombolticos si existe inestabilidad hemodinmica.
El tratamiento del TEP submasivo esanticoagulacin con heparina i.v. o de bajo pesomolecular, solapadas con dicumarnicos orales(que se mantienen durante 3 6 meses).Actualmente estn aprobados nuevosanticoagulantes orales para el tratamiento deltromboembolismo pulmonar, como elRivaroxaban.
La heparina se controla con el tiempo detromboplastina parcial activada y con el tiempode coagulacin. Para el inicio del tratamiento
anticoagulante en el tromboembolismo pulmonarbasta con tener una sospecha fundada en losdatos clnicos y pruebas rutinarias de laboratorio.Los dicumarnicos se controlan con el tiempo deprotrombina y con el INR (que debe estar entre 2y 3).
Si en un tromboembolismo pulmonar estcontraindicada la anticoagulacin, se colocar unfiltro o clip en la cava inferior.
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TEMA 4. ENFERMEDADPULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA(EPOC)
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica(EPO C ) es una pa tologa ob structiva (ndice deTif feneau < 70%) .
La causa ms importante de EPOC esel tabaco.Slo el 15% de fumadores la desarrollan. El humodel tabaco produce : hipertrofia de las glndulassecretoras de moco, constriccin del msculo lisobronquial, disminucin de la movilidad de loscilios y aumento de las resistencias de las vasareas.
O tros efe ctos del tabaco : cncer de boca, laringe,pulmn, pncreas, vejiga urinaria, cuello deltero y cardiopata isqumica.
La primera alteracin respiratoria demostrable en
fumadores, reversible al suspender el hbito defumar es la obstruccin de vas respiratoriasdistales. La primera alteracin que se produce enel bronqutico crnico es la disminucin de losflujos mesoespiratorios.
El volumen residualest aumentado en el EPOC.La capacidad vital, el VEMS y el ndice de Tiffenaudisminuidos.
La difusin (DLCO) est disminuida en elenfisema. Es normal en el asma yla bronquitis.
EPO C tipo A (enfisema ): astnico, disnea, pocaalteracin de gases, sin cianosis, trax en tonel,espiracin con labios fruncidos, el cor pulmonaleno es frecuente y cuando aparece suele ser un
fenmeno terminal. EPO C tipo B (bronquitis) : obeso, tos productiva,
cor pulmonale, cianosis, estertores, roncus,sibilantes, mayor hipoxemia e hipercapnia,episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria.
Las acropaquiasson muy raras en el EPOC. Sonfrecuentes en las bronquiectasias.
Fenotipos en EPOC .
C riterios GO LD (2 01 3) para valorar la graved ad de l EPO CEtap a Sntom as Espirometra
I: Leve FEV1/FVC
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TEMA 5. ASMA Reaccin de hipersensibilidad tipo I , dependiente
de IgE, con liberacin de histamina y SRS-A, queprovoca broncoconstriccin1015 minutos tras elcontacto con el alergeno.
Factores desencadenantes de una crisis de asma :el desencadenante ms frecuente de un ataqueasmtico agudo son las infecciones respiratoriasvricas. El alrgeno principal del polvo de casa esun caro, el dermaphagoides pteronyssinus.
Tambin se relaciona con la aspirina, AINES ybeta-bloqueantes (propanolol), estrs emocional,estmulos ocupacionales, hongos, agentescolorantes y preservantes de alimentos y bebidas,concentraciones elevadas de ozono, reflujogastroesofgico y reposo nocturno.
La toma de AINES puede desencadenar una crisisde asma. Esto puede ocurrir en el 10 20% deadultos asmticos. En estos pacientes es
caracterstico encontrar una rinosinusitis crnicacon poliposis nasal (trada de Widal ).
En el asma extrnseco, la IgE est ligeramenteelevada. En el asma intrnseco, la IgE no estelevada, aunque s hay eosinofilia .
C lnica.
La trada clnica clsica consiste en tos, disneaysibila ncias. Tambin pueden presentar dolortorcico, taquicardia y cianosis.
D iagnstico.
La prueba broncod ilata dora suele ser positiva . Se puede hacer un diagnstico etiolgicomediante prick-test o IgE especfica.
En la gasometra, la mayora de los asmticostienen durante la crisis : hipoxia, hipocapnia yalcalosis respiratoria. Cuando se encuentranormocapnia en una crisis asmtica debeconsiderarse un signo de insuficiencia respiratoriainminente.
En la a gudizacin grave del asma se observahipoxemia acusada, hipercapnia y acidosis. En laagudizacin grave del asma del nio hay unaacidosis mixta: respiratoria (hipercapnia) ymetablica (acidosis lctica).
U n a P a C O 2 normal o elevada debe alarmar, yaque puede estar en relacin con una severa fatigade los msculos respiratorios y obstruccinrespiratoria (en estos casos est indicado elingreso en UVI). La obstruccin puede ser tanacentuada que no se ausculten ruidosrespiratorios si la obstruccin es grave. Haycorrelacin entre la utilizacin de msculosrespiratorios accesorios y la aparicin de pulsoparadjico (descenso de la tensin arterialsuperior a 10 mm de Hg en la inspiracin) con laseveridad de la obstruccin.
El esputo del asma puede contener cristales deCharcot-Leyden, espirales de Curschmann,
cuerpos de Creola y eosinfilos. En un paciente que muere en una crisis de asma
en la mayor parte de las ramificacionesbronquiales aparecen numerosos taponesgelatinosos de exudado. Infiltrado de eosinfilos.
Fases del asma segn el grado de obstruccin.
Clasificaciones del asma.
Segn su gravedad(antes del tratamiento): GINAo Intermitente.o Persistente leve.o Persistente moderada.o Persistente grave.
Segn el control :
CLASIFICACI N SEGN SU CONTROL
Biencontrolada.(todos l ossiguientes)
Parcialemtecontrolada.(cualquiermedida en
cualquiersemana)
Malcontrolada.
SNTOMASDIURNOS.
Ninguno o
hasta 2das a lasemana.
Ms de 2
das a lasemana.
LIMITACIN A L AACTIVIDAD.
Niguna. Cualquiera.
SNTOMASNOCTURNOS /
DESPERTARES.Ninguno. Cualquiera.
NECESIDAD DEMEDICACIN DE
ALIVIO.(-adrenrgico de
accion corta)
Ninguna ohasta 2 dias
a lasemana.
Ms de 2das a lasemana.
Si tres o ms
caractersticasde asma
parcialmentecontrolada.
- FEV1.
- PEF (% t erico).
>80% delvalor
terico.
>80% del
mejor valorpersonal.
< 80% del valor terico.
< 80% del mejor valorpersonal.
Cuestionariosvalidados de
sntomas:
- ACT.- ACQ.
- Igual
>20.
- Igual o
menor a0,75.
- 1619.
- Igual o
mayor de1,5.
- Menor o
igual a 15.
- No aplicable.
EXACERBACIONES Ninguna.Una o ms
al ao.
Una o ms encualquiersemana.
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Tratamiento.
G RAD O TRATAMIEN TOIntermitente ESCALN 1 : Agonista beta adrenrgicos de accin corta inhalados, exclusivamente a demanda.
Persistenteleve
ESCALN 2 : Glucocorticoides inhalados a dosis bajas de forma regular.Alternativa: antileucotrieno en pacientes que no desean recibir los corticoides inhalados, tienen dificultades
para la tcnica de inhalacin, o presentan rinitis alrgica concomitante.
ESCALN 3 : Glucocorticoide a dosis bajas + betaadrenrgico de accin larga inhalados.Alternativa: Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + Antileucotrieno.
Persistentem oderada ESCALN 4 : Glucocorticoide a dosis medias + betaadrenrgico de accin larga inhalados.Alternativa: Glucocorticoide inhalado a dosis medias + Antileucotrieno.
En paciente con asma moderadograve, la combinacin budesonida/formoterol puede usarse demantenimiento ya demanda.
ESCALN 5 : Glucocorticoide inhalado a dosis altas + beta-adrenrgico de accion larga. Se pueden aadirotros frmacos de mantenimiento, como antileucotrienos y teofilinas de accin retardada. En paciente conasma alrgica grave mal controlada, considerar la utilizacin de omalizumab.
Persistentegrave
ESCALN 6 : A pesar de utlizar glucocorticoides inhalados a dosis altas + beta-adrenrgico de accin larga,con o sin otros frmacos de mantenimiento, es necesario considerar la adicin de glucocorticoides orales.
A
2 - C Dinh
ESTERO ID ESinh
A
2 - LDinh
ARLTo r a l
TEO FILINAo r a l
ESTERO ID ESo r a l
PERSISTENTEGRAVE
A demanda > 1 0 0 0
gr/daS: 50-1 0 0
gr /d aF:9 -36 gr/ da
Aadir sicontrolinsuficiente
1 0 0 - 3 0 0mgr /12 horas
Aadir si controlinsuficienteajustando a lam in dosis
PERSISTENTEM O D ERA D A
A d e m a n d a 2 0 0 -1 0 0 0
gr /d a
S: 50-1 0 0
gr /d aF:9 -36 gr/ da
Aadir si dosisde esteroides >8 0 0
gr /d a
PERSISTENT E LEVE A de m an da < 5 0 0
gr /d aAlternativa enalgunos casosa esteroides inh
IN TERM ITENTE A dem anda
La hiposensibilizacin al alrgeno est indicada enel asma polnico y en la rinitis alrgica. El crom ogl icato d isdico y e l ketotifeno estabilizan la membrana del mastocito. Son tiles para el tratamiento a largo
plazo o para la prevencin, pero no para las crisis agudas. La forma ms eficaz de tratar los episodios agudos de asma son los aerosoles de agonistas beta-2 (salbutamol,
terbutalina. Tambin son de primera lnea en el tratamiento crnico.
Los corticoides inhalados(beclometasona y budesonida) estn indicados por va inhalatoria en el asma estable. Si unenfe rm o ha sufrido un a taqu e severo de asm a, ha recibido dosis elevada s de esteroides, e l mejor criterio para pode rreducir la dosis del esteroide sin riesgo de recada esla normalizacin del flujo pico.
La ventilacin mecnica est indicada cuando hay un aumento progresivo de la PaCO2. N uevos tratam ientos broncodila tado res y frm acos en experim entacin: antagonistas del receptor de los leucotrienos,
bloqueadores de los canales del calcio y O m a l iz um a b (en asma crnico severo, refractario al tratamiento, conelevacin de IgE).
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TEMA 6. TUMORESTipos de tumores.
EPIDERMOIDE OAT CEL ADENOCARCIOMA CEL GIGANTES
RELACIN CONEL TABACO
+++++ +++++ ++ +++++
LOCALIZACIN
Central Central Perifrica
CUALQUIERLOCALIZACIN
COMENTARIOS
El ms frecuente envarones.
El de mejorpronstico (metstasisen 50%).
Pancoast (Ptosis
palpebral + miosis +enoftalmos + dolor enho mbro i rradiado abrazo).
Secretor de PTH.
El de peor pronstico. Metstasis en 95 %. Sndromes
paraneoplsicos.
En USA, el 1 enfrecuencia.
El ms frecuente enpersonas que no hanfumado.
Metstasis en 80%.
Asientan en cicatricesantiguas. El que con ms
frecuencia invade pleura(derrame pleural, dolorpleurtico).
Causa ms frecuente dendulo solitario maligno .
Crecimiento rpido. Metastatiza
precozmente.
C lnica.
Elsntom a m s frecuente del cncer de pulm nes latos (75%) y la hemoptisis (50%, la causa msfrecuente de hemoptisis en el adulto fumador es elcncer de pulmn). El cncer de pulmn de
localizacin central puede cursar con parlisisrecurrencial unilateral, sndrome de vena cavasuperior, etc.
El sndrome paraneoplsico ms frecuente en elcncer de pulmn es el sndrome general (astenia,anorexia, prdida de peso).
Estadiaje.
T2 : tumor de ms de 3 cm y hasta 7 cm, que invadepleura visceral, con neumona obstructiva asociada(no de todo el pulmn), al menos 2 cm alejado de lacarina.
T3 : tumor de ms de 7 cm, con afectacin de la
pared torcica, nervio frnico, sndrome de Pancoast,atelectasia obstructiva de todo el pulmn, afeccindel bronquio principal a menos de 2 cm de la carinao con ndulos satlites en el mismo lbulo.
T4 : tumor con invasin del mediastino o carina,
vrtebras, corazn y grandes vasos, ndulo satliteen otro lbulo del mismo pulmn, parlisis completadel nervio recurrente y sndrome de vena cavasuperior.
N 1 : metstasis en ganglios hiliares ipsilaterales.
N 2 : metstasis en ganglios paratraquealesipsilaterales o subcarinales. N 3 : metstasis en ganglios contralaterales o
supraclaviculares. M 1 a : metstasis hematgenas intratorcicas
(ndulos en otro pulmn o pleura y derrames). M 1 b : metstasis hematgenas extratorcicas.
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TEMA 7. TUBERCULOSIS (TBC) La Tuberculosis (TB) es la infeccin de mayor
prevalencia en el mundo. La infeccin tuberculosa ocurre cuando el sujeto
entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis,desencadenndose en su organismo una respuesta
inmune. La enfermedad tuberculosa viene definida por la
presencia de sntomas y/o hallazgos en laexploracin fsica del paciente sugestivos deenfermedad activa , que sern variables en funcinde la localizacin de la enfermedad. Laslocalizaciones ms frecuentes son: pulmonar, pleural,ganglionar, miliar, menngea, osteo-articular,gastrointestinal, genitourinaria y otras.
El 1 5 %de los infectados desarrollar enfermedadalo largo de su vida:
- 5 % durante laprimoinfeccin.- 1 0 %como reactivacin tarda .
Formas de presentacin de la primo infeccin:- TBC pulmonar primaria.- TBC pleural.- TBC miliar.- Linfadenopata hiliar.
Formas de presentacin de la enfermedad:- TBC pulmonar postprimaria.- TBC extrapulmonar postprimaria.- TBC diseminada.
D iagnstico.
El diagnstico de certeza lo da un cultivo positivop a r a Mycobacterium tuberculosis.
Dada la demora del cultivo, es suficiente en la
prctica con baciloscopia positiva, clnica sugestiva yalteraciones en Rx.
Se recomienda realizar 3 tomas de esputo , en dasconsecutivos.
La tincin de Zhiel-Nielsenpermite ver las bacterias. El cultivo en medio de Lwenstein puede tardar
hasta 2 meses en crecer. La prueba de la tuberculina o Mantoux consiste en
la inyeccin intradrmica de 2 Unidades de PPD. Supositividad indica infeccin (no enfermedad). Lalectura se realiza a las 72 horasde la inyeccin.
Se considera M antoux positivo si el valor deinduracin (no de eritema) es superior a 5 mm enpacientes sanos, con alto riesgo de enfermar (eninm uno deprim idos, cualquier valor de induracin se
considera po sitivo; incluso 1 m m). En la actualidad se emplean tcnicas de laboratorio
basadas en Interferon-gamma (Quantiferon), mssensible yespecfica que el Mantoux.
AC TITUD ANTE UN MAN TO UX N EGATIVO :N O VAC U N AD O S Menores de 5565 aos: se acepta como negativo. Mayores de 5565 aos: se repite a los 710 das y el
2 resultado es el que se acepta.
VACUNADOS Sin tener en cuenta la edad, se repetir a los 710 das,
aceptando el resultado de la 2 prueba.
El efecto Boosterhace referencia a un paciente queha olvidado el contacto previo con el bacilo (porinmunodepresin o por haber transcurrido muchosaos desde el contacto). En l, la primera prueba deMantoux sale negativa. Sin embargo, la inyeccin dePPD produce un recuerdo de la infeccin antiguaen el individuo de forma que, al repetir una segundaprueba de Mantoux a los 710 das, sta salepositiva. En estos pacientes, se toma como resultadoel valor obtenido en la segunda prueba.
Tratam iento.
D rogas de prime ra lnea orales: Isoniacida (I). Rifampicina (R). Pirazinamida (P). Etambutol (E). Rifabutina.
Duracin del tratamiento: 6 meses.
Los 2 primeros meses: Rifam picina + Isoniacida +Piracinamida + Etambutol (RIPE).
Los 4 meses restantes: Rifam picina + Isoniacida (RI).
Tratam iento en situaciones concretas:- Diabetes: prolongar pauta a 9 meses,
aadiendo Piridoxina para evitar polineuritis.- Slico-tuberculosis: prolongar pauta a 9 meses.- TBC menngea: prolongar pauta a 12 meses.- nmunodeprimidos (incluye VIH): 9 meses.- Pacientes com gota: evitar Pirazinamida.- Embarazo: Pauta RIPE 6 meses o RIE 9 meses.- Recadas: emplear pautas largas (9 meses).- TBC resistentes: aadir una quinolona al
tratamiento (Moxi-, Levo- o Gatifloxacino).
7/21/2019 Ultrarresumen - AP - Respiratorio
11/11
Curso Atencin P rimaria Asturias
Act ividades Docentes y Mdicas, s.l . 11
Q uimioprofilaxis.
La quimioprofilaxis primaria consiste en darisoniacida a los individuos expuestos al contagio,con Prueba de la Tuberculina negativa (el objetivo escubrir un hipottico falso negativo de la PTproducido por el periodo ventana de 2 a 10semanas).
o Indicada en nios y jvenes, convivientes
con pacientes bacilferos.o Se realiza con Isoniacidadurante 3 meses.o Posteriormente repetir el Mantoux (Negativo,
suspender Isoniazida; Positivo, prolongar eltratamiento hasta cumplir 6 meses -protocolo de profilaxis secundaria-).
La quimioprofilaxis secundaria consiste en tratar apacientes infectados(no enfermos), para erradicar elbacilo e impedir que desarrolle la enfermedad.
o Indicada en pacientes con Mantouxpositivo que se incluyen dentro de algunode los siguientes grupos:
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