SINDROME NEFROTICO SINDROME

NEFROTICO

EL PODER DEL ÉXITO VIENE DE NUESTRAS

EMOCIONES

Richard Bright 1836

Muller NEFROSIS

Munk Nefrosis Lipoidea

Lohlen, Bell Enf. glomerular

Definición.

•Proteinuria masiva•Hipoalbuminemia•Hipercolesterolemia•Hiperlipidemia•Edema

• Proteinuria masiva: Niños: > 40 mg./hr./m2 SC

> 2.5 gr./24 hr. y < 3.5 gr./24 hr Adulto: > 3.5 gr/ hr/1,73 m2 SC

• Hipoalbuminemia: < 2.5 gr./dl

• Hipercolesterolemia: > 200 mgs/dl

• 2 - 5 de cada 100,000 niños < 16 años / año• 15.5 de c/ 100,000 niños / prevalencia acumulada• Predominio sexo masculino ( 77%) 2:1• 15 veces mas frecuente en niños que en adultos.• SN etiología primaria 95%• SNI con LGM en un 75%• Edad 2 – 9 años• 25% en adultos

Frecuencia.

REPRESENTACION ESQUEMATICA DEL REPRESENTACION ESQUEMATICA DEL GLOMERULOGLOMERULO

MECANISMOS INMUNOLOGICOS MECANISMOS INMUNOLOGICOS DEL DAÑOGLOMERULARDEL DAÑOGLOMERULAR

• SINDROME NEFROTICO PRIMARIO

• SINDROME NEFROTICO SECUNDARIO

• SINDROME NEFROTICO DESDE EL PUNTO DE VISTA HISTOPATOLOGICO

Sx. Nefrotico primario o idiopatico

• Nefropatía con cambios mínimos• Proliferacion mesangial• Glomeruloesclerosis segmentaria y focal• GN por complejos inmunes• GN membranoproliferativa• GN aguda postestreptococica• Nefrosis congénita• Nefropatía membranosa.

Síndrome nefrótico secundario

• Infecciones: sífilis, paludismo, hepatitis

• Toxoplasmosis congénita

• Enf. Por inmunocomplejos: PHS, LES

• Neoplasias: Enf. De Hodcking, Leucemia

• Agentes nefrotoxicos: penicilamina, mercurio, sales de Au, probenecid, bismuto

• Trastornos CVS: trombosis vena renal, pericarditis constrictiva.

• ICC• Alergias: alimentaria, picadura abeja, por suero

• Otras enfermedades: Sx. Alport, Sx. Goodpasture, DM tipo II, drepanocitosis, amiloidosis renal y mieloma múltiple.

SN en el 1er. Año de la vidaPRIMARIO

• CONGENITO TIPO FILANDES

• LESION MINIMA• ESCLEROSIS

SEGMENTARIA• ESCLEROSIS

MESANGIAL DIFUSA

SECUNDARIO• CITOMEGALOVIRUS• HEPATITIS• RUBEOLA• SIFILIS• NEFROBLASTOMA• SX.UREMICO-

HEMOLITICO

ETIOPATOGENIA• Daño estructural de la MBG

• Perdida de la carga eléctrica en capilares glomerulares.

• Aumento permeabilidad de MBG y fusión de podocitos.

• Mayor carga proteica

• Alteración inmunológica

• Disfunción de los linfocitos - B

Síndrome NefróticoSíndrome NefróticoFisiopatologíaFisiopatología

Permeabilidad glomerular aumentadaPermeabilidad glomerular aumentada

HipovolemiaIRA

HipovolemiaIRA

MalnutriciónMalnutrición

Normovolemia/hipervolemiaNormovolemia/hipervolemia

PROTEINURIAPROTEINURIA

AlbuminuriaAlbuminuria

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Presión oncóticaPresión oncótica

Volumen vascularVolumen vascular

Retención renal de NaRetención renal de Na

EdemaEdema

IgIg InfecciónesInfecciónes

Hipercoagulabilidad(tromboembolia)

Hipercoagulabilidad(tromboembolia)

Inhibidores coagulación(Antitrombina III)

Inhibidores coagulación(Antitrombina III)

Síntesis hepáticaProcoagulantes(fibrinógeno)

Síntesis hepáticaProcoagulantes(fibrinógeno)

Catabolismo protéicoSíntesis hepáticaCatabolismo protéicoSíntesis hepática

Síntesis hepáticaLDL

Síntesis hepáticaLDL

HiperlipemiaHiperlipemia

Proliferación de linfocitos T

Liberación de citoquinas IL-2/IL-2R

Alteración de la carga polianiónica de la MB

Proteinuria

SN de cambios mínimosPatogenia de la proteinuria

Antígeno

HLA B12-DR7

Síndrome nefróticoPatogenia de la dislipemia

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Colesterol acetiltransfera

sa

Capacidad de transporte

Presión oncótica

Colesterol

libre

Lipoproteín-lipasa

VLDL Triglicéridos

Síntesis hepática

Pérdidas urinarias

Anomalias de lipidos en el SN• Lípidos plasmáticos

– ↑ Colesterol total– ↑ Triglicéridos (variable)– ↑ Fosfolípidos (variable)

• Lipoproteínas plasmáticas– ↑ LDL colesterol

– ↑ Lp(a)– ↑ VLDL en síndromes nefróticos graves

– ↑ IDL y HDL3 (variable)• Apolipoproteínas plasmáticas

– ↑ Apo B-100– ↑ Apo A-1– ↑ Apo E, ApoCII (variable)

• Lipiduria

Síndrome NefróticoSíndrome NefróticoFisiopatologíaFisiopatología

Posibles mecanismos de formación de edemas Posibles mecanismos de formación de edemas

EDEMAEDEMA

Permeabilidad GlomerularPermeabilidad Glomerular

ProteinuriaProteinuria

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Desplazamiento de aguaDesplazamiento de agua

ADHADH Activación simpáticaActivación simpática

Activación sistemaRenina-angiotensinaActivación sistemaRenina-angiotensina

Retención renalsecundaria de H2O e Na+

Retención renalsecundaria de H2O e Na+

Retención primaria de Na+Retención primaria de Na+

HipervolemiaHipervolemia

Inhibición sistemaRenina-angiotensinaInhibición sistemaRenina-angiotensina

Presión arterialPresión arterial

Alteración Fuerzas F-Starling

tisulares

Alteración Fuerzas F-Starling

tisulares

CRITERIOS MORFOLOGICOS CRITERIOS MORFOLOGICOS DE CLASIFICACIONDE CLASIFICACION

FOCAL DIFUSA SEGMENTARIA GLOBAL

• Edema: periorbitario,blando,depresible, de aparición gradual y ser masivo.

• Diarrea: consecuencia de edema de la mucosa intestinal, Sx mala absorción.

• Insuficiencia respiratoria :derrame pleural.

• Hipercoagulabilidad: aumento concentración de procoagulantes, trombocitosis, deficiencia de fibrinolisinas, disminución de proteinas de bajo PM.

• Disminución del filtrado glomerular 25%

• Hematuria microscópica 25%

• Hipertensión arterial 10%

• Alteraciones tubulares (aminoaciduria, glucosuria)

Diagnostico diferencial• Glomérulonefritis aguda post-infecciosa

• Lupus eritematoso sistémico

• Nefritis intersticial aguda

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Obesidad

• Enteropatia perdedora de proteinas

• Angioedema

Diagnostico por laboratorio• Determinación de proteinas urinarias/24 hrs.• Proteinas sericas• Biometría hematica• Colesterol total y lípidos• Electrolitos sericos• Complemento serico• Inmunoglobulinas• Determinación plasmática de urea y creatinina

Objetivos1. Obtener remisión lo mas pronto posible

2. Disminuir el numero de recaídas

3. Evitar las reacciones secundarias de la terapéutica

4. Evitar las iatrogénicas a través de los fármacos

5. Tratamiento protocolizado

SINDROME NEFROTICO

I. Restricción de sodio y líquidos

II. Aporte de proteinas de 2 – 3 mg./Kg./día

III. Aislamiento protector

IV. Actividad física

V. PREDNISONA:

2 mg./Kg./día (80 mg/m2 SC.) x 4 semanas

1 mg/Kg./día( 60 mg/ms SC)/ días alternos

4 – 8 semanas

VI. DIURETICOS:

Furosemide 2-5 mg./Kg./día

Espironolactona 1-3 mg./Kg./día

VII. ALBUMINA HUMANA 20 – 25% 0.5 – 1 gr./Kg./dosis, máximo 3 dosis.

AGENTES ALQUILANTES o CITOSTATICOS

1. Ciclofosfamida: 2 – 2.5 mg./Kg/día durante 8 – 12 sems.2. Clorambucilo: 0.2 mg/Kg./día durante 4 – 16 semanas

EN COMBINACION CON PREDNISONA

GONADOTOXICIDAD

CFA: 300 – 500 mgs/Kg

CLORAMBUCILO:

> 10 mgs/kg/dia

Otras opciones terapéuticas:

A) Levamisol: 2.5 Mg./Kg./día/6 meses

B) Ciclosporina: 2 – 5 mg./Kg./día/6-12 meses

C) Mostaza nitrogenada: 0.1 Mg/Kg/día/4 días

PROTOCOLO DE MENDOZACFA + PULSOS MTP

TRACOLIMUS

MICOFENOLATO DE MOFETILO

1. PLASMAFERESIS

2. INMUNOABSORCION

3. SALICILATOS

4. CUMARINICOS

Otros tratamientos:

HACIA ESA MISMA COSA

Cuando nos enfocamos en algo que no

deseamosllamamos la atención

Conclusiones: Considerar protocolo de tx. Protocolizado y secuencial.

Valorar efectividad / iatrogénica fármacos

COMPLICACIONES1. Infecciones sistémicas o cutáneas

2. Trastornos hidroelectroliticos

3. Neumonía

4. Derrame pleural

5. Derrame pericardico

6. ICC y EAP

7. Sx. hipercoagulabilidad

Indicaciones de Biopsia renal• Todos los adultos• En niños: a) edad < 2 años y > 9 años b) hipocomplementemia c) hematuria microscópica d) insuficiencia renal e) recaídas frecuentes(+ 4 por año) f) corticorresistencia.

Planifica para lo mejor

Prepárate para lo peor