Síndrome NefróticoGlomerulonefritis de cambios

mínimos

Por: MIP Albert Tamai Chong

SINDROME NEFROTICO

Trastorno renal, caracterizado por el aumento de la

permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos

renales que conlleva a la presencia de: niveles altos de

proteínas en la orina ( >3.5gr/24hrs/1.73m2 o 3gr/24hrs)

niveles bajos de proteína en la sangre (<3.0gr/dl).

Y en forma variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria e

hipercoagulidad.

FISIOPATOLOGIALa proteinuria se debe al aumento en la permeabilidad de la pared capilar

glomerular a macromolecular circulantes. Normalmente la Membrana capilar

glomerular restringe el paso de estas macromoléculas sobre la base de

tamaño y carga iónica.

La proteinuria en la mayoría de las enfermedades glomerulares se debe a

trastornos estructurales que aumentan el número de poros relativamente no

selectivos. La pérdida parcial de la selectividad aniónica también puede

contribuir en la pérdida de proteínas.

En la enfermedad por cambios mínimos, en la cual la pérdida de la barrera

aniónica (aparentemente por disminución de la síntesis de polianiones a

partir de las células epiteliales dañadas) es la mayor responsable del

aumento en la filtración de proteínas

Hipoalbuminemia

La concentración plasmática de albumina disminuye como consecuencia de

su perdida en la orina. El hígado tiene la capacidad de aumentar la síntesis

de proteínas a 25gr/dia y no se sabe porque en pacientes con excreción de

4-6gr de proteínas en 24grs no son capaces de incrementar la síntesis de

albuminar para normalizar su concentración plasmática.

Edema

Es el síntoma con mas frecuencia, típicamente se presenta en extremidades

inferiores, región periorbitaria y tejido escrotal.

Hiperlipidemia

Existe aumento variable en las concentraciones de VLDL, IDL,

LDL, resultando aumento de la concentración plasmática de

colesterol ya sea en forma aislada o en conjunto con aumento

en la concentración plasmática de triglicéridos. El HDL es

normal pero se distribuye anormalmente.

Hipercoagulabilidad

Tienen una elevada incidencia de complicaciones trombo embolicas arteriales y

venosas (10-50%), particularmente trombosis de la vena renal.

Se han descritos anormalidades hemostáticas que conducen a un estado de

hipercoagulidad, que se dividen en 2 grandes grupos.

1.- síntesis aumentada de factores pro coagulantes en las que se destaca el

aumento del fibrinógeno, factor V y factor VIII.

2- Perdida urinaria de factores anticoagulantes, especialmente de antitrompbina

III, disminución de la proteína C y S, plasminogeno, antiplasmina y del Factor XII

Infecciones

Pacientes con SN son mas susceptibles a contraer infecciones, atribuido a disminución

de los niveles de IgG y de los factores B y D del complemento, lo cual dificulta la

opsonizacion de microorganismos encapsulados. El uso conjunto de inmunosupresores

en el tratamiento de estos pacientes convierten esta complicación en una constante

preocupación para el medico tratante.

CAUSA Y CLASIFICACION

Causado por afección glomerular, enfermedad renal(glomerulonefritis primaria) o bien por enfermedades extrarenales que afectan al riñón (glomerulonefritis secundaria).

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIA.

•Cambios mínimos: En microscopia óptica nefronas parecen normales y solo con electrónico se aprecia la lesión.

Glomerulonefritis de Cambios mínimos

• Es la causa mas frecuente de síndrome nefrótico en niños. En

adultos representa solo el 10-15%.

• Se presenta con buen pronostico. Es cortico sensible.

• Afecta entre los 2 y 8 años. (70% antes de los 5 años)

• Si aparece al 4to mes de vida, pensar en causas congénitas.

• Después de los 10 años, pensar en causas secundarias.

• Es mas frecuente en varones que en mujeres, 2-3:1, en Asia es

mas frecuente.

Etiopatogenia

• Patogenia no clara, hipótesis mas plausible hace referencia a las

alteraciones de los linfocitos T, que producen linfocinas que alteran la

permeabilidad glomerular. Por eso la buena respuesta al tratamiento

esteroideo.

• No suelen existir causas desencadenantes, pero se han visto episodios

secundarios a fármacos, alergias y procesos y neoplásicos.

Anatomopatología

• Ausencia de lesiones, por lo que se le denomina glomerulonefritis

ópticamente normal. La inmunofluorescencia es negativa, en ocasiones

puede haber tinción mesangial leve para IgM y C3., Si fuera muy

intensa para IgM, pensar en nefropatía por IgM.

• Las lesiones no son especificas ya que pueden aparecer en casos de

proteinuria masiva.

Clínica y evolución

• Característica clínica: Proteinuria intensa, hipoalbuminemia,

hipoproteinemia, hiperlipidemia, e importante edema.

• Ganancia de peso por retención hidrosalina. Desarrollo de

edema en áreas de declive y región peri orbitaria.

• En casos graves, edema generalizado, derrame pleural bilateral,

ascitis y derrame pericárdico.

Clínica y evolución

• El pronostico renal es muy bueno, siendo la respuesta a los

corticoides el factor pronostico mas importante.

• Únicamente los pacientes corticorresistentes pueden desarrollar

insuficiencia renal tras 10 años de seguimiento.

Laboratorio

Biometría

Hb normal

Hto normal

Proteinemia disminuida

Albuminemia menor 2.5mg

Química Sanguínea

Creatinina normal

Urea normal

EGO

Proteinuria Mayor 50mg en 24hr

Laboratorio

Inmunolaboratorial

C3 y C4 normales

Indice de selectividad <0.01 IgG/transferrina

IgG Dism

IgM e IgE Elevados

Perfil lipídico

colesterol >250mg

lípidos totales >1500mg

Formas atípicas

Pacientes entre 2 y 8 años

Presencia de HTA e IR

Macro-micro hematuria

Alteraciones sugestivas de tubulopatia proximal (glucosuria,

bicarbonaturia, aminoaciduria)

Hipocomplementenemia

Resistencia a corticoides.

Tratamiento

General

Reposo

Dieta

Farmacológico

Diuréticos

Antibióticos

Corticoides (90% responderán de forma rápida y completa)

Dieta

• Hiposódica 1 mEq/Kg/Dia

• Proteínas 1g-kg-dia con función renal normal. 0.6g-kg-dia

con depuración de creatinina menor de 0.40ml/min

• 35-50 cal/kg/dia.

Diuréticos

• Depuración de creatinina >50 :

• Espiroloractona 2-3 mg/kg/.dia

• Hidroclorotiazida 2mg/kg/dia

• Depuración de creatinina <30:

• Furosemida 2mg/kg/dia

Antibióticos

• Tratamiento empírico del agente causal

• Realizar cultivos

• Tratamiento definitivo

Corticoides

• Recomendación tratamiento primer episodio• Prednisona oral 60 mg/m2 de superficie corporal/día durante 6

semanas, seguido de• Prednisona oral 40 mg/m2 en días alternos por 6 semanas.

• Se consigue la remisión completa en el 90% de los casos tras 4-6 semanas de tratamiento

• Recomendación tratamiento recaídas• Prednisona oral 60 mg/m2/día hasta ausencia de proteinuria por 3 días

consecutivos.• Prednisona oral 40 mg/m2 en días alternos por 4 semanas. Puede

administrarse en una dosis diaria matinal

Las recaídas aisladas tras la primera remisión se pueden tratar nuevamente con

esteroides en pauta más corta. En los enfermos que presentan recidivas frecuentes

o corticodependencia se necesitan otras pautas terapéuticas para reducir al

mínimo los efectos secundarios de altas dosis acumuladas de esteroides.

La ciclofosfamida, empleada en dosis de 2 mg/kg/día durante 8-12 semanas,

consigue respuesta en el 75% de los pacientes durante al menos 2 años;

especialmente si se mantiene 12 semanas. Estudios controlados muestran que el

clorambucil en dosis de 0,1-0,2 mg/ kg/día durante 8 semanas es igual de efectivo

que la ciclofosfamida. No se recomienda el uso de un segundo ciclo de

tratamiento.

Micofenolato puede ser una alternativa terapéutica muy interesante en paciente

con dependencia a corticoides y/o ciclosporina.

• Respuesta primaria: remisión a las 8-12 semanas de tratamiento sin

recidiva.

• Recidivas infrecuentes: recaídas aisladas tras la primera remisión.

• Recidivas frecuentes: respuesta inicial a esteroides con dos o más

recidivas en 6 meses o más de tres recaídas en 12 meses.

• Corticodependencia: remisión inicial inducida por los esteroides que

recidiva durante la pauta descendente de los mismo o en las dos

semanas posteriores a su suspensión.

• Corticoresistencia: sin respuesta al tratamiento esteroideo

PRONOSTICO

El pronostico bajo el tratamiento es generalmente bueno aunque depende de la causa subyacente, la edad y la respuesta a la terapia.

También, en general, los niños menores de 5 años presentan peor pronostico, así como en los adultos mayores de 30 años, en los que hay mayor riesgo de insuficiencia renal.