Síndrome Nefrótico

Dra. Irsen Huanca M

Nefrología Hospital Obrero

Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico

De los síndromes glomerulares, el nefrótico tiende a ser el

más frecuente y en la población adulta la ND es la principal

causa.

En la población no diabética, las glomerulopatías primarias

como: Enfermedad de cambios mínimos, nefropatía por IgA,

GNM o GEFS son responsables, en la mayoría de los casos, de

síndrome nefrótico y su frecuencia varía de acuerdo al grupo

etario.

En la mayoría de los casos de síndrome nefrótico, el abordaje

diagnóstico concluye con la realización de biopsia renal.

Ocasionalmente éste se autolimita, la gran mayoría sigue un curso crónico con afección variable de la función renal.

Igualmente presenta diferentes grados de respuesta al tratamiento: desde una sensibilidad «exquisita» (ECM) hasta la refractariedad que culmina en ERCT (GNM, GEFS y GNMP).

Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico

Independientemente de si existe afección renal o no, las alteraciones metabólicas asociadas a este síndrome condicionan morbilidad significativa (estado procoagulante, susceptibilidad a infecciones, desnutrición proteica y/o riesgo cardiovascular elevado).

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Definición

El síndrome nefrótico es una entidad clínica

definida por cinco características:

1. Proteinuria (> 3.5 g/24 h) 2. Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dL) 3. Edema 4. Hipercolesterolemia 5. Lipiduria

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Proteinuria nefrótica no es sinónimo de síndrome nefrótico ya que dependiendo de factores diversos como: el tiempo de evolución, estado nutricional, función hepática, etc. la hipoalbuminemia y el edema pueden estar ausentes

La función renal se encuentra conservada y con excepción de la ésta tiende a deteriorarse a un ritmo variable que depende del grado de proteinuria (mientras mayor ésta, el deterioro de la función renal es más rápido), el tiempo de evolución de la misma y la patología subyacente

Tipos de proteinuriaTipos de proteinuria

Proteinuria por sobreproducción

Proteinuria glomerular

Proteinuria tubular

POR QUE EXISTE PROTEINURIA ?

Barrera glomerular a la Barrera glomerular a la proteinuriaproteinuria

Alteración de la barrera de filtración glomerular, que condiciona la pérdida de proteínas por la orina en cantidad abundante

Factores que previenen Factores que previenen proteinuria glomerularproteinuria glomerular

Tamaño: de los “poros funcionales” más

pequeños de la membrana basal

glomerular.

Carga eléctrica negativa de la mayoría de

las proteínas plasmáticas.

Causas de proteinuria Causas de proteinuria glomerularglomerular Cargas negativas disminuidas

en la pared capilar glomerular

Aumento funcional tamaño

poros de la membrana basal

glomerular por cambios

estructurales

Aumento presión capilar

glomerular forzando pasaje

de proteínas a través de la

pared capilar

Esto explica el por qué diferentes mecanismos de lesión glomerular en patologías muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopatía diabética o la endoteliosis de la preeclampsia, las podocitopatías que dañan específicamente a las células epiteliales viscerales, defectos genéticos del diafragma en hendidura como en el síndrome nefrótico congénito de la variedad finlandesa, y/o las patologías del colágeno que afectan la membrana basal glomerular (Enfermedad de Alport)

Mecanismos de glomerulonefritis

Glomerulonefritis

Activación de células residentes

Cambios en la matriz

Cicatrices Resolución

Inflamación persistenteSalida de moléculas

antiinflamatorias y leucocitos

Factores genéticos

Llegada de leucocitos circulantes

Mecanismos inmunes mediados por células

Depósito de anticuerposActivación del complemento

Alteraciones hemodinámicas

Síntesis de factores de crecimiento o citokinas

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas sobre la injuria

progresiva renal

Injuria renal

Disminución del número de nefronas

Hipertensión capilar glomerular

Fibrosis renal

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas sobre la injuria progresiva renal

Hipertensión capilar glomerular

Fibrosis renal

Aumento de filtración de proteínas plasmáticas

Proteinuria Reabsorción proteica tubular proximal

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas sobre la injuria progresiva renal

Hipertensión capilar glomerular

Aumento de permeabilidad glomerular

a macromoléculas

Proteinuria Excesiva reabsorción tubular

Injuria renal

Filtración aumentada de proteinas plasmáticas

Efecto del aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas sobre la injuria progresiva renal

Señales nucleares para genes inflamatorios y

vasoactivos

Transdiferenciación celular tubular

Excesiva reabsorción tubular

Proliferación de fibroblastos

Fibrosis renal

Etiología del síndrome nefrótico

Clasificación inmunológica

1.-Enfermedades por inmunocomplejos

1.1.-Por inmunocomplejos circulantesNefropatia IgA

Púrpura de Henoch Schonlein

Nefritis LES

1.2.-Por inmunocomplejos “in situ”GN post estreptocócica

GN membranosa

2.-Enf. Por anticuerpos anti membrana basal glomerularSind de Goodpasture

GNRP idiopatica

3.-Enf mediada por célulasGN a cambios mínimos

Glomérulo esclerosis focal y segmentaria

Tipo de desorden

Desorden renal primario

Cambios proliferativos

Nefropatía IgA

Nefropatia IgM

Glomerulonefritis crescéntica

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Cambios no proliferativos

GEFyS

Glomerulopatía membranosa

Enfermedad de cambios mínimos

Enfermedad de membrana basal delgada

Etiología del síndrome nefrótico

Tipo de desorden

Desorden renal secundario

Cambios proliferativos

Nefritis lúpica

Glomerulonefritis postinfecciosa

Glomerulonefritis relacionada a hepatitis B o C

Vasculitis sistémicas

Cambios no proliferativos

Nefropatía diabética

Nefropatía de cilindros

Nefropatía por VIH

Síndrome de Alport

Glomerulopatías inducidas por

drogas

Etiología del síndrome nefrótico

FisiopatologíaFisiopatologíaPermeabilidad glomerular aumentadaPermeabilidad glomerular aumentada

HipovolemiaIRA

HipovolemiaIRA

MalnutriciónMalnutrición

PROTEINURIAPROTEINURIA

AlbuminuriaAlbuminuria

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Presión oncóticaPresión oncótica

Volumen vascularVolumen vascular

Retención renal de NaRetención renal de Na

EdemaEdema

IgIg InfecciónesInfecciónes

Hipercoagulabilidad(tromboembolia)

Hipercoagulabilidad(tromboembolia)

Inhibidores coagulación(Antitrombina III)

Inhibidores coagulación(Antitrombina III)

Síntesis hepáticaProcoagulantes(fibrinógeno)

Síntesis hepáticaProcoagulantes(fibrinógeno)

Catabolismo protéicoSíntesis hepáticaCatabolismo protéicoSíntesis hepática

Síntesis hepáticaLDL

Síntesis hepáticaLDL

HiperlipemiaHiperlipemia

Edema: mecanismos de Edema: mecanismos de formaciónformación

Edemas blandos, con

fóvea, en zonas declives

(pies, sacro) y donde la

presión tisular es leve,

como en la región

periorbitaria

Si la hipoalbuminemia es

grave, pueden aparecer

ascitis y derrame pleural.

EDEMAEDEMA

Permeabilidad GlomerularPermeabilidad Glomerular

ProteinuriaProteinuria

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Desplazamiento de aguaDesplazamiento de agua

ADHADH Activación simpáticaActivación simpática

Activación sistemaRenina-angiotensinaActivación sistemaRenina-angiotensina

Retención renalsecundaria de H2O e Na+

Retención renalsecundaria de H2O e Na+

FISIOPATOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA – FORMACIÓN DEL EDEMAFORMACIÓN DEL EDEMAExiste un estado de

resistencia tubular al efecto de los péptidos natriuréticos, lo que favorece la retención de sodio con la consecuente expansión de volumen e inhibición SRAA. Esta expansión de volumen en asociación con la baja presión oncótica condiciona fuga de líquido al intersticio y la formación de edema

Síndrome Nefrótico

Albuminuria Retención primaria de agua y sal

Hipoalbuminemia

Presión oncótica plasmática

Trasudación de agua al espacio

intersticialHipovolemia

Activación SRAA

Retención de agua y sodio

Edema

Volumen plasmático

Presión hidrostática capilar

Trasudación de agua al espacio intersticial

Inhibición SRAA

TEORIA CLASICATEORIA DE RETENCION

PRIMARIA DE AGUA Y SODIO

HipoproteinemiaHipoproteinemiaCuando la proteinuria

y el catabolismo renal de la albúmina filtrada superan la tasa de síntesis hepática de esta proteína, se produce hipoalbuminemia [albúmina sérica inferior a 3 g/dL (30 g/L)].

HiperlipidemiaHiperlipidemia Depuración excesiva de diferentes

proteínas plasmáticas como (HDL) y la Lecitin Colesterol Aciltranferasa (LCAT), involucrada en la síntesis de las primeras. Las (LDL) se encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3–hidroxi, 3–metilglutaril Co A reductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la síntesis de colesterol. Contrariamente, la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial disminuye, por lo que la tasa de degradación de VLDL y quilomicrones es mucho menor.

Factores que contribuyen a hipercoagulación en el síndrome nefrótico

Desequilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes

Disminución de factores zimógenos: factor IX, factor XI

Aumento de cofactores procoagulantes: factor V, factor VIII, fibrinógeno

Disminución de inhibidores de la coagulación: antitrombina III y Factor Von Willebrand

Alteración del sistema fibrinolítico.

Hemoconcentración favorece la agregación plaquetaria

Alteración endotelial

Evaluación clínica y de laboratorio Evaluación clínica y de laboratorio del síndrome nefróticodel síndrome nefrótico

Anamnesis

Antecedentes de enfermedades

sistémicas (lupus, vasculitis,

amiloidosis, diabetes)

Antecedentes de enfermedades

infecciosas (infecciones faríngeas,

VHB, VHC, VIH).

Ingesta de fármacos

Examen Físico

• Signos de enfermedad sistémica

• Situación hemodinámica

• Edemas

Evaluación clínica y de laboratorio Evaluación clínica y de laboratorio del síndrome nefróticodel síndrome nefrótico

Pruebas de laboratorio de base

• Hemograma, creatinina, NUS, electrolitos, albúmina, proteínas totales, perfil lipidico. Velocidad de sedimentación

• Examen completo de orina

• Proteinuria de 24 horas, depuración de creatinina

Pruebas serológicas específicas

• ANA ANCA. C3, C4

• Serología VHB, VHC, VIH

• Serología para sífilis

Técnicas de imagen

• Ecografía renal

OJO

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSASECUNDARIA A PROCESO NEOPLASICO

SOLO MEDIDAS ANTIPROTEINURICASCONTROL DE LA DISLIPIDEMIA

PROFILAXIS DE TROMBOSIS

OJO

SI SE TRATA DE SINDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO A NEFROPATÍA DIABÉTICA SOLO

ADMINISTRAR IECAS, ARAS A DOSIS ANTIPROTEINURIAS (50% DE DOSIS

ANTIHIPERTENSIVA)PROFILAXIS DE TROMBOSIS

CONTROL DE LA DISLIPIDEMIACONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL