Post on 11-Apr-2018
ACTUALIZACION EN EL
MANEJO DE LA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD
DR. JORGE A. CUADRA C.
XXII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA
MANAGUA, NICARAGUA21 – 23 DE AGOSTO DE 2014
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Las INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
constituyen la principal causa de muerte por enfermedad
infecciosa (OMS, 2013).
Incidencia anual de NAC: 5 - 11 casos / 1000 habitantes.
Mortalidad global de 8 – 15% ; hasta 30 % en pacientes en UCI.
Aumento de mortalidad persiste a largo plazo.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
N Engl J Med 1014; 370: 543 – 551
Curr Opin Pulm Med 2014, 20: 215 – 224.
CHEST 2010; 138(2):279–283
QUE HAY DE NUEVO EN
NAC?
ETIOLOGIA.
DIAGNOSTICO.
ESTRATIFICACION DE RIESGO.
TRATAMIENTO.
PREVENCION.
UpToDate
ETIOLOGIA
Thorax (2011). doi:10.1136/thx.2010.143982
3523 pacientes con CAP estudiados / Etiología establecida en 1463 pacientes ( 42 % )
PATOGENOS ATIPICOS EN NAC
Am J Respir Crit Care Med Vol 175 pp 1086 – 1093, 2007.
Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 177–188
Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 177–188Crit Care Clin 29 (2013) 563–601
Panton-Valentine leukocidin (PVL) toxin
N Engl J Med 2014;370:543-51.
Clinical Infectious Diseases 2012;55(S3):S187–93
RESISTENCIAS BACTERIANAS
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
AISLAMIENTO DE PATÓGENOS PERMITE TRATAMIENTO
DIRIGIDO E IDENTIFICAR POSIBLES RESISTENCIAS
METODOS DIAGNOSTICOS CON LIMITACIONES EN
SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD
OPCIONAL EN PACIENTES AMBULATORIOS
RECOMENDABLE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Curr Opin Pulm Med 2013, 19:198–208
Curr Opin Pulm Med 2013, 19:198–208
DIAGNOSTICO MOLECULARDETECCION DE ACIDOS NUCLEICOS DE PATOGENOS MAS COMUNES
UpToDate
BIOMARCADORES EN NAC
PROTEINA C REACTIVA
Reactante de Fase Aguda: Grupo de proteínas
cuyas concentraciones séricas aumentan o disminuyen
al menos en 25% durante los estados inflamatorios.
Descrita inicialmente en 1930 en un paciente con
neumonía (reacción contra el polisacárido C del
neumococo).
Síntesis hepática inducida por IL-6.
Vida media en plasma: 19 horas (rápido aclaramiento).
Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66
REACTANTES DE FASE AGUDA
COMPORTAMIENTO DE LA PROTEINA C REACTIVA EN
RESPUESTA AL ESTIMULO INFLAMATORIO
Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66
Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66
PROCALCITONINA
Polipéptido de 116 am y PM: 13,000.
Liberada por múltiples tejidos en respuesta a
infecciones bacterianas a través de la estimulación
directa de citoquinas: IL-1B, TNF-alfa e IL-6.
“Regulación ascendente” que se correlaciona con la
gravedad y extensión de las infecciones bacterianas.
“Regulación descendente” mediada por citoquinas
liberadas en respuesta a infecciones virales.
Chest 2012; 141 (4): 1063-1073.
PROCALCITONINA
CONTRIBUYE A
DISMINUIR EL USO
INNECESARIO O
PROLONGADO DE
ANTIBIOTICOS
RAPIDO INCREMENTO EN
RESPUESTA AL
ESTIMULO BACTERIANO
REDUCCION RAPIDA SI
INFECCION CONTROLADA
NO INFLUENCIADA POR
CORTICOIDES
PROCALCITONINA EN CAP
Chest 2012; 141 (4): 1063-1073.
Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy in different clinical settings
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159–167
PROADRENOMEDULINA
Fragmento peptídico del precursor de la Adrenomedulina.
Hormona derivada del endotelio.
Potente vasodilatador.
Actividad metabólica, inmunomoduladora y bactericida.
Secreción aumenta por varias formas de stress y
enfermedades graves ( “regulación ascendente” ).
Rápidamente aclarado de la circulación; ProADM más
estable.
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159–167
IDENTIFICACION DE NAC TEMPRANA
ESCAP: EARLY SEVERE COMMNUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
CHEST 2012; 142(6):1447–1454
Initial ProADM-enriched CURB65 (CURB65A) score for site-of-care decisions
Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159–167
Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 19–31
“LA MAS IMPORTANTE MEDIDA EN EL MANEJO DE
LA NAC, ADEMAS DEL DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO, ES DETERMINAR CUÁNDO Y
DÓNDE HOSPITALIZAR”
ESTRATIFICACION DE RIESGO EN NAC
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Y DECISION DE INTERNAMIENTO
EDAD Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN NAC
N Eng J Med 336; 243 - 250
Thorax 2003; 58:377-382
INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA
Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:243-250
NAC – PUNTAJE DE RIESGO
Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:243-250
Edad
edad - 10
+ 10
+ 30
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
Sexo masculino
Sexo femenino
Reside en asilo
Enfermedad neoplásica
Enf hepática
Enf cerebrovascular
Enf renal
Confusión mental
FR > 30 cpm
PAs < 90 mmHg
Temperatura < 35°C ou >40°C
FC > 125 bpm
pH < 7,35
Urea > 30 mg%
Sodio < 130 mEq/L
Glucosa > 250 mg%
Hematócrito < 30%
PaO2 < 60mmHg o SaO2 < 90%
Derrame pleural
Puntuación
NAC – ESTRATIFICACIÓN POR
CLASES DE RIESGO
Clase Puntaje Mortalidad Lugar de% Tratamiento
I Algoritmo 0,1 Ambulatorio
II </= 70 0,6 Ambulatorio
III 71-90 2,8 Internamiento breve
IV 91-130 8,2 Hospitalario
V > 130 29,2 Hospitalario
Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250
CURB - 65
C – Confusion
U – Urea > 7 mmol/l ( 20 mgs% )
R – Resp rate > 30/min
B – BP: Systolic < 90 mm Hg
Diastolic < 60 mm Hg
65 – Age > 65 Years
Lim et al. Thorax 2003 58:377
CRB65
Lim et al. Thorax 2003 58:377
C – Confusion
R – Resp rate > 30/min
B – BP: Systolic < 90 mmHg
Diastolic < 60 mm Hg
65 – Age > 65 Years
Eur Respir J 2006; 27: 151–157
AUC
Thorax 2010;65:878e883. doi:10.1136/thx.2009.133280
v
INGRESO A UCI CON UN CRITERIO MAYOR O TRES CRITERIOS MENORES
Ther Adv Respir Dis (2011); 5 (1): 61 - 78.
FEDERACION CENTROAMERICANA Y DEL CARIBE DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA DE TORAX
TRATAMIENTO DE LA NAC
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
TRATAMIENTO
EN SALA
TRATAMIENTO
EN UCI
“EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL DE LA NAC DEBE
SER PRECOZ, ADECUADO Y EMPIRICO”
GUIAS CLINICAS PARA EL MANEJO DE LA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
TERAPIA SECUENCIAL
J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 3: iii3–iii9 Pharmacotherapy. 2001;21(7s)
MACROLIDOS
NO MACROLIDOS
Hazard ratio (HR) 0.34, 95% confidence interval (CI) 0.18–0.66; p < 0.001
Crit Care Med 2014; 42:420–432
Crit Care Med 2014; 42:420–432
BMJ 2013;346:f1235 doi: 10.1136/bmj.f1235 (Published 21 March 2013)
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NAC
Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 133–147
Arch Bronconeumol. 2011;47(5):222–223
CORTICOIDES EN NAC GRAVE
Corticoides inhiben la expresión y la acción de muchas
moléculas involucradas en la respuesta inflamatoria
aguda asociada con la neumonía grave.
Aumenta la transcripción genética de varias moléculas
anti-inflamatorias.
Disminución de citoquinas inflamatorias en NAC.
Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 133–147
Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975–982, 2010
PACIENTES CON NAC QUE PUEDEN
BENEFICIARSE DE CORTICOIDES
Pacientes con neumonía graves.
Choque séptico con pobre respuesta a vasopresores.
Insuficiencia suprarrenal
Pacientes con hiperreactividad bronquial.
Comorbilidad de Asma o EPOC.
Sepsis e insuficiencia suprarrenal
Arch Bronconeumol. 2011;47(5):219–221
Neumonía Adquirida en la Comunidad. Revisión 2011. Federación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax
PREVENCION DE LA NAC
SUSPENDER EL TABAQUISMO VACUNACION
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27-72
Crit Care Clin 29 (2013) 563–601
UpToDate
MUCHAS GRACIAS !