Post on 03-Apr-2020
Caso Clínico
“No toda hemiparesia brusca es un ictus”
Autora: Ana Maria Corredoira Corrás Residente de MI Tutor: Angel Fernández Díaz. Adjunto neurología
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Enfermedad actual
• Varón 61 a. • Cuadro de 7 días de torpeza –
adormecimiento hemicorporal izquierdo (predominio crural),con rapido empeoramiento las ultimas horas.
• No clinica de hipertension intracraneal, Sd febril o clinica infecciosa.
• Ingresado hace 1 mes por Sd febril persistente, sospechoso de infección respiratoria tratado con levofloxacino.
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Antecedentes personales
• Alergia a AAS. • Minero de interior 32 a. • Ex-fumador desde hace 14 años de 12 p/y. Ex-
bebedor de 130 g/ etanol/ día, actual 10 g/día. • Neumoconiosis complicada. EPOC leve. • Intervenido de quiste pulmonar hace 4 a
(extirpación de masa en LSI con resultado A.P. silicoantracoma).
• No tto actual.
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Exploración física • TA 127/67 Tª 38.4º C FC 90 lpm • AP: disminución global de ventilación. Resto Normal. • NRL: Hemiparesia proporcionada izquierda de
predominio crural. Discreto facial izquierdo central. Hiperreflexia leve comparativa y cutaneo plantar
indiferente. Muy leve dismetria d-n izquierdo secundario y
dudosa cuadrantanopsia inferior izquierda con confrontacion con fondo de ojo normal.
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Pruebas complementarias
• Analítica: - Hm: leucos 13.8(L14%,N75%) ,VSG 45. -Coag: fibrinogeno 571. -BQ: Glucosa 135,TSH 0.228,T3 y T4 N,
CEA y CA 125 N. • Rx tórax y ECG: N.
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Pruebas complementarias
• TAC craneal: dos lesiones hipodensas en lóbulo
parietal derecho redondeadas que captan contraste periférico, de 17 y 19 mm de diámetro , con gran edemas perilesional y obliteración parcial de ventrículo lateral derecho posterior.
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Pruebas complementarias
• RNM: en lóbulo parietal derecho, con importante edema asociado y captación periférica regular y homogénea en anillo, que presenta importante restricción en mapa ADC en difusión; línea media centrada y sistema ventricular sin alteraciones, hallazgos sugestivos de absceso cerebral. Ser
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RNM
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Pruebas complementarias • TAC torácico-abdomino-pelvico: - engrosamiento pleural bilateral en ambos
lóbulos superiores y focos calcificados en pared de LII.
- múltiples nódulos subcentimetrico subpleurales bilaterales de predominio en LSD.
- adenopatías hiliares, subcarinales, paratraqueales con centro hipodenso y focos de calcificación en algunas.
- en adenopatía subcarinal, contenido de gás posible solución de continuidad en bronquio principal derecho-posibilidad de fístula.
-Compatibles con tuberculosis en reactivación
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Pruebas complementarias
• Ecocardiograma: N. • ORL: N. • Broncoscopia: N.
• HC y Urocultivo Ser
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Impresión diagnostica
• Proceso expansivo parietal derecho de presentación aguda y compatible con Absceso bilobulado como primera posibilidad.
• Adenopatías hiliares con posibilidad de
reactivación TBC pulmonar. • TTO: Ceftriaxona 2gr/12 h i.v. Metronidazol 500mg/6 h i.v.
Vancomicina 1 gr/12 h i.v. Keppra 500/12 h v.o. Dexametasona 4mg/12 h Protector gástrico
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Evolución: • Inicial: Evolución favorable, afébril, normalización
exploratoria de vía larga. De acuerdo con neurocirugía control evolutivo de
imagen. • Posterior : Coincidiendo con reducción de dexametasona,
presenta postración, bradipsiquia, inestabilidad y torpeza-paresia hemicorporal izquierda que normaliza nuevamente con antiedematosos.
• TAC craneal de control similar al ingreso, como analítica de control.
• Solicitado BK de orina –esputo y pendiente de consulta por neumologia.
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Tratamiento
• Se solicita reevaluación-traslado al S de Neurocirugía del H de León y valorar diagnóstico etiológico invasivo.
• Neurocirugía : craneotomia paramedial parietal derecha y evacuación de absceso cerebral.
• A.P: lesión corresponde a absceso cerebral.
• Cultivos: aerobios, anaerobios, hongos, micobacterias negativos.
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Tratamiento al alta Durante un més. • Linezolid 600 mg/12h v.o.. • Ceftriaxona 2g /24h i.m. • Metronidazol 400 mg /8 h/ v.o. Durante 4 meses. • Rifinah 2 comp/24h. TAC de control: Desaparición de la lesión.
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ABSCESO CEREBRAL
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Absceso cerebral
• Definición: Infección intracerebral iniciada como foco
de cerebritis, tras 2-3 semanas desarrolla necrosis y licuefacción, convirtiéndose en colección de pus rodeada por cápsula bien vascularizada.
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Etiología
• Por extensión de contigüidad : suelen ser únicos y polimicrobianos. • Por propagación hematógena: suelen ser focos múltiples de etiología
monomicrobiana. • En inmunodeprimidos detección de Ag criptococcus y serología VIH,
toxoplasma, brucella y entamoeba histolytica. Servic
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Clínica
• Clínica inicial suele ser inespecífica. • Síntoma más frecuente: cefalea; tb fiebre,
déficit neurológico focal y convulsiones, así como clínica de edema cerebral e hipertensión intracraneal.
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Diagnóstico
• Pruebas analíticas son inespecíficos. • Hemocultivos sólo + 15%. • El LCR es N o inespecífico, cultivo estéril
y riesgo de herniación: poco recomendable.
• El cultivo de la aspiración es fundamental. Con manejo adecuado rendimiento puede ser del 100%. Aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias
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Diagnostico
• TAC craneal • RNM • RM con medición de difusión DWI método
de elección para diferenciar abscesos de lesiones neoplásicas.
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Tratamiento
• La base antibioterapia asociada al drenaje quirúrgico.
• Inicialmente antibiótico empírico, después según antibiograma.
• La duración antibioterapia i.v. 6-8 s, TAC o RM cada 1-2 s.
• Continuar antibióticos v.o. 2-3 m, neuroimagen cada 1-2 m hasta resolución completa.
• Si tratamiento únicamente con antibióticos, duración mayor ( 12 m en algunos), seguimiento más exhaustivo.
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Tratamiento
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Tratamiento
• La administración de dexametasona si edema cerebral que amenace vida o herniación cerebral inminente, retirada progresiva en 3-7 d una vez estabilizado ( dificultan formación de tejido de granulación y reducen concentración de antibióticos).
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Tratamiento • El drenaje quirúrgico del absceso es un pilar
fundamental. • Si inicialmente tratamiento médico solo,
indicada intervención quirúrgica si no mejoría en 1 s, disminución del nivel de consciencia, signos de hipertensión intracraneal, o crecimiento progresivo.
• Dos tipos de abordaje quirúrgico: igual de efectivos
-aspiración con aguja - escisión quirúrgica • Si el centro dispusiera de cirugía estereotáctica,
sería de elección por mayor precisión.
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