cirugia del cordal retenido

Cirugía del

cordal retenido

Inma ConesaMar MurciaDr Joan Birbe

B I R B E

Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

Terminología

Retención (no erupción)

Detención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relación con la edad del paciente.

El diente no ha perforado la mucosa y no ha adquirido su posición normal en la arcada dentaria.

TerminologíaImpactación

Detención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relación con la edad del paciente por interferencia o bloqueo del trayecto normal de erupción debido a la presencia de un obstáculo mecánico:

Otros dientes.

Hueso de recubrimiento excesivamente denso.

Fibrosis.

Exceso de tejidos blandos.

Terminología

Inclusión

Detención total de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relación con la edad del paciente por interferencia o bloqueo del trayecto normal de erupción debido a la presencia de un obstáculo mecánico. El diente queda retenido en el hueso maxilar rodeado aún de su saco pericoronario intacto.

Terminología

Malposición o ectopia

El término ectopia se refiere al diente incluido en una posición anómala pero cercana a su lugar habitual.

La heterotopia es una inclusión en una posición anómala pero más alejada de la localización normal (órbita, seno maxilar, apófisis coronoides, cóndilo mandibular).

Incidencia y localización

El 3er M tiene la > incidencia de impactación intervención que con más frecuencia practican los maxilofaciales.

17% de los pacientes presentan inclusiones dentales.

Las piezas más frecuentemente impactadas son:

3º M.I 3º M.S C.S

En la población pediátrica:

C.S I.S PmI

Etiología

Teoría filogenética

Causas sistémicas

_ causas prenatales

_ causas postnatales

Causas locales

Etiología

Causas sistémicas

_ causas prenatales

Causas locales

Etiología

Causas sistémicas

_ causas prenatales

Causas locales

Causas prenatales

Genéticas

1. Trastornos en el desarrollo de los huesos del cráneo

2. Trastornos en el desarrollo de los huesos maxilares

3. Trastornos en el desarrollo de los dientes

Congénitas

1. Varicela

2. Trastornos del metabolismo

3. Traumatismos

Causas postnatales

Todas aquellas causas que pueden influir en el desarrollo del recién nacido:

_ Anemia.

_ Malnutrición.

_ Endocrinopatías.

_ Sífilis congénita.

_ Tuberculosis.

Etiología

Causas sistémicas

_ causas prenatales

Causas locales

Irregularidad en posición y presión diente vecino.

Aumento densidad hueso circundante.

Aumento densidad de la mucosa por inflamación crónica.

Falta de espacio en la arcada

Sobrerretención de la dentición decidual.

Pérdida prematura de la dentición temporal.

Pérdida del potencial de crecimiento por necrosis secundaria a infección o absceso.

Complicaciones de los dientes no erupcionados

Infecciosas

Mecánicas

Quistes y tumores

Infecciosas

Pericoronaritis

Infección de tejidos blandos que rodean la corona del diente impactado causada por los propios gérmenes de la flora oral.

Desinclusión del diente con apertura del techo óseo y del saco pericoronario a la cavidad bucal dando lugar a una impactación submucosa.

Infecciosas

Patología periodontal

Dientes adyacentes a piezas impactadas predisposición a patología periodontal.

Gingivitis leve bacterias con acceso a > proporción de s2 radicular del diente erupcionado periodontitis severa localizada.

Patología periodontal Datos sugieren patología periodontal podría

comenzar en la región del 3r M.

Blakey et al la patología periodontal en personas asintomáticas, jóvenes adultos se origina en 3r M.

Si sujetos profundidad de sondaje >4 mm en la región del 3r M > nº de sujetos propensos a tener al menos una prodfundidad de sondaje >4mm en 1r o 2º M en comparación con los sujetos sin afectación periodontal en la región del 3r M.

Conclusión al inicio del estudio signos de patología periodontal en 3r M en adultos jóvenes asintomáticos predictivo de empeoramiento de la patología periodontal generalizada a lo largo del tiempo.

Región molar patología periodontal más grave que regiones anteriores.

3os M más afectados que los 1os o 2s M. La gravedad de la enfermedad periodontal si 3s M visibles.

Parto prematuro y niveles séricos elevados de proteína C reactiva se asocia más con la patología periodontal 3s M mx que mb.

Bolsas + profundas probabilidad de parto prematuro.

Patología periodontal

Mecánicas

Reabsorción patológica de dientes vecinos

Presión del diente impactado destrucción ósea localizada / rizolisis del diente vecino.

Complicación en impactaciones horizontales o mesioangulares pérdida del diente adyacente por caída espontánea o necesidad de su extracción.

Mecánicas

Fracturas

Los dientes incluidos son un factor de debilitamiento de la mandíbula que explica la mayor frecuencia de líneas de fractura en relación a la pieza incluida.

MecánicasDolor

Puede deberse a pericoronaritis, caries o presión sobre los dientes vecinos.

Puede ser intermitente o continuo, suave y restringido a la zona de la impactación o intenso, agudo e irradiado a toda la hemiarcada superior e inferior, región auricular y retroauricular o a cualquier parte del territorio inervado por el nervio trigémino.

Mecánicas

Quistes y tumores

El saco folicular del diente impactado responsable de la formación de la corona dental puede sufrir degeneración quística y dar lugar a un quiste dentígero o degenerar hacia un tumor odontogénico.

CORDALES INCLUIDOS

Indicaciones de extracción

Pericoronaritis

Caries del segundo o tercer molar

Patología periodontal distal al segundo molar

Rizolisis de piezas vecinas

Patología folicular

Consideraciones ortodóncicas.

Prevención de fractura mandibular.

Consideraciones protésicas

Tratamiento con radioterapia o quimioterapia

Factores sociales y económicos.

Pericoronaritis

3er M semierupcionado espacio pericoronal acumula restos alimentarios bacterias proceso inflamatorio con inicio de un proceso agudo infeccioso del hueso y tejidos blandos vecinos.

Puede aparecer secundariamente al trauma ocasionado por el 3er M mx sobre el “operculum” trauma espiral progresiva que sólo puede detenerse mediante la exodoncia.

El 25-30% de 3ªs M mb impactados son extraídos por clínica de pericoronaritis.

Pericoronaritis

La presencia de un 3er M impactado hueso distal al 2ªM. > dificultad de higiene oral de la s2 distal del 2º M gingivitis con migración apical de la inserción gingival distal al 2º M periodontitis severa localizada

Exo precoz cordales previene E.P, mejor cicatrización ósea y mejor llenado óseo del espacio que antes ocupaba la corona.

! tratar de forma conservadora la etapa aguda de toda infección periodontal antes de llevar a cabo cualquier extracción dental.

Pericoronaritis

Consideraciones ortodóncicas

Apiñamiento de incisivos mandibulares

Existen varias teorías:

El apiñamiento debido a la fuerza mesial que transmite el tercer molar impactado en disposición mesioangular a los molares y premolares.

El apiñamiento como resultado de la necesidad de los incisivos mandibulares de acomodarse a la constricción impuesta sobre ellos por los incisivos maxilares debido a la discrepancia en la cronología del crecimiento de los huesos maxilares

Obstaculización del tratamiento ortodóntico

En pacientes en los que sea preciso tratamiento ortodóntico para lograr la retrusión del 1er y 2º M la presencia de 3ºs M impactados puede interferir con el tratamiento. En estos casos se recomienda la exo antes de iniciar el tratamiento ortodóncico

Obstaculización de la cirugía ortognática

Se recomienda realizar las exodoncias previamente a las osteotomías tipo LeFort I del maxilar superior o a las osteotomías sagitales en el maxilar inferior.

Pericoronaritis

Contraindicaciones

Edades extremas

Compromiso médico

Alto riesgo de lesión a dientes y estructuras vecinas

Consideraciones ortodóncicas y prostodóncicas

Exodoncias múltiples en el paciente joven

Decisión del paciente

ContraindicacionesEdades extremas

Edades precoces: diferir la extracción precoz de 3ºM hasta poder asegurar el dx de impactación.

Exo prematura raíz formada < uno y 1/3 de su longitud o excesivo hueso de recubrimiento.

Edades tardías: hueso + denso y mineralizado difícil extracción / > secuelas postoperatorias. Si diente retenido muchos años sin caries, E.P o degeneración quística improbable en edades tardías.

Contraindicaciones

Compromiso médico

Si el diente produce sintomatología y es necesaria la extracción deberá consultarse al especialista y realizar una estricta preparación preoperatoria del paciente para evitar al máximo las complicaciones intra y postoperatorias.

Prevención de la osteonecrosis por BF

Antes de comenzar el tratamiento con BF

BF orales

Informar sobre posible aparición de ON; existe un plazo de 3 a. para alcanzar un óptimo estado de salud oral; durante este tiempo se puede realizar todo tipo de tratamiento quirúrgico.

BF endovenosos

Se deben hacer laexodoncias antes. Informar al paciente del gran riesgo de la aparición de la ON maxilar (0,8-12%).

Durante el tratamiento con BF

BF orales durante menos de 3 años, sin factores de riesgo

Puede hacerse la extracción sin interrumpir el fármaco. Se debe informar al paciente sobre la posible aparición de la ON para un tto con BF de larga duración (> 5 años). debe firmar siempre el consentimiento informado

BF orales durante más de 3 años y orales + corticoides

Recomendable suspensión del fármaco 3 meses antes de la exo.Reincorporación del fármaco cuando el tto haya concluido. El paciente debe conocer los riesgos, firmar el C.I y realizarse un seguimiento exhaustivo.

BF endovenosos

En los primeros 3 meses realizar los ttos no invasivos.Siempre tiempo de prudencia de 15-20 días entre la exo y la 1ª administración.Después de los primeros 3 meses evitar cualquier tipo de cirugía oral.

Contraindicaciones

Alto riesgo de lesión a dientes y estructuras vecinas

Un riesgo claro de lesión del paquete neurovascular, seno maxilar o dientes vecinos no justifica la exodoncia de un diente impactado asintomático.

Contraindicaciones

Consideraciones ortodóncicas y prostodóncicas

1. Necesidad de utilizar el diente impactado en el futuro como pilar de prótesis fija o parcial.

2. Dudas acerca del futuro del 2º M. Caries, gran restauración, tto endodóntico, pérdida de hueso 3er M pasará a una posición más funcional o servirá de pilar para una prótesis fija.

3. Pacientes sin 1er o 2º M conservar 3er M para cerrar espacio interdental.

Contraindicaciones

Exodoncias múltiples en el paciente joven

Conservar los 3ºs M no erupcionados siempre que no presenten patología ayudan a preservar el espacio retromolar y la tuberosidad, necesarios ambos para el buen ajuste de la prótesis.

Posteriormente, si empiezan a erupcionar e interfieren con la prótesis exo

Contraindicaciones

Decisión del paciente

Se informa al paciente de la relación de riesgos y beneficios y el paciente rechaza la exodoncia.

Estudio preoperatorio

del tercer molar

Señales de alto riesgo en la Rx de cordales

Superposición del canal del n. dentario inferior y el 3r M

distancia normal del dentario inferior al 3r M

Pérdida de líneas corticales del canal

Oscurecimiento de la raíz del 3r M

Estrechamiento o desviación del dentario inferior, al pasar el 3r M

Raíz oscura o ápice bífido

1. Angulación

2. Relación con la rama ascendente mb

3. Profundidad de la impactación

4. Ligamento periodontal

5. Saco folicular

6. Forma radicular

Factores a considerar en la RX antes de exodoncia

7. Forma y tamaño de la corona

8. Relación con el 2º M

9. Segundo molar

10. Conducto alveolar inferior

11. Textura ósea

Angulación y profundidad

Impactación puede ser horizontal, mesioangular, vertical, distoangular. También valorar relación bc-lg

Se mide en relación al plano oclusal de los demás dientes de la misma arcada. Cuanto mayor sea la profundidad, mayor es la dificultad quirúrgica.

Relación con la rama ascendente

Espacio existente entre s2 distal corona del 2º M y borde anterior de rama ascendente comparándolo con el tamaño mesio-distal de la corona del cordal.

Cuanto menor sea este espacio mayor es la dificultad quirúrgica.

Ligamento periodontal y saco folicular

Si en Rx ensanchamiento del ligamento periodontal (propio de pacientes jóvenes) exodoncia más fácil.

Si el ligamento apenas apreciable esperar una exodoncia más dificultosa.

La presencia de un saco folicular amplio facilita la exodoncia.

Morfología de la raíz y la corona

Evaluarse cada una de las raíces y el conjunto radicular (nº, tamaño, forma y dirección). La presencia de raíces con líneas de retiro que se contraponen puede indicar la necesidad de dividir el diente.

Más difícil extraer los dientes con coronas cuadradas grandes y cúspides prominentes. Valorar si existe caries complica la exodoncia.

Relación con el segundo molar

Valorar proximidad al 2ª M y existencia de hueso interpuesto entre ambos. Si hay espacio entre 3er y 2ª M extracción más fácil.

Inclinación distal del eje longitudinal del 2º M incrementa retención del 3er M impactado.

Los 2º M con raíces fusionadas cónicas atención luxación! .

2s M con grandes restauraciones fractura!

Canal alveolar inferior y textura ósea

Los pacientes de edad igual o menor a 18 años presentan densidades óseas más favorables para la exodoncia.

Los pacientes de edad superior a 35 años presentan densidades mayores y por tanto menor elasticidad ósea.

Clasificación de la impactación

Clasificación de Winter

Mesioangular.

Distoangular.

Vertical.

Horizontal.

Bucoangular.

Linguoangular.

Invertido.

Clasificación de Pell y Gregory

Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular

Clase I. El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diametro mesiodistal del tercer molar.

Clase II. El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.

Clase III. El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.

Clasificación de Pell y Gregory

Profundidad relativa del tercer molar

Posición A. La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.

Posición B. La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la línea oclusal del segundo molar.

Posición C. La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.

Técnica quirúrgica

Colgajo mucoperióstico

Tercer molar inferior

Incisión oblicua posteroanterior desde cresta anterior de rama ascendente hasta cara distal del 2º M. Puede hacerse la descarga vestibular a este nivel, en forma de incisión oblicua.

Casos de gran proximidad entre 2º y 3r Mr descarga por mesial de 2º M. Si se prefiere un colgajo envolvente, entonces se continua en la hendidura gingival anteriormente hasta la cara mesial del primer molar.

Colgajo mucoperióstico

Tercer molar superior

Incisión desde superficie distal al 2º M anteriormente a nivel del surco gingival hasta distal del 1r M, con o sin incisión de descarga a fondo de vestíbulo.

Ostectomía

Eliminación ósea en la superfície oclusal para exponer la corona.

Fresado de la cortical bucal hasta exponer la línea cervical.

Fresado de un surco por distal del diente para permitir su posterior luxación.

Ligero fresado por mesial para proporcionar un punto de apoyo al elevador para dicha luxación.

OdontosecciónTercer molar inferior

Mesioangular: corte en sentido corono-apical que comienza en un punto intermedio de la s2 oclusal y se dirige hasta la furca

Horizontal: separa corona de las raíces haciendo una sección a nivel de la línea cervical. Se extrae primero la corona y luego las raíces.

Vertical: El molar se secciona en dos segmentos mesial y distal, que se extraen por separado.

Distoangular: muesca en la s2 vb. Se inserta elevador en la ranura y se aplica un movimiento hacia distal. Si esta maniobra no permite la extracción entonces la corona se separa de las raíces mediante una sección en la línea cervical y se extrae.

COMPLICACIONES

Complicaciones intraoperatorias

Lesión de los tejidos blandos

Lesión de las estructuras óseas

Lesión de estructuras vecinas

Complicaciones en estructuras dentarias

Complicaciones relacionadas con el instrumental

Lesión de los tejidos blandos

Laceración de los tejidos blandos: 1. Técnica poco cuidadosa.

2. Uso de fuerza incontrolada.

Desgarro de la mucosa oral colgajo de insuficiente tamaño Realizar colgajos de adecuado tamaño evitando el uso de excesivas fuerzas de retracción Reposición y sutura.

Lesiones punzantes fuerza incontrolada en el empleo de instrumentos cortantes fuerza controlada utilizando la mano contralateral no suturar, dejar que cicatricen por segunda intención.

Abrasiones o quemaduras comisuras labiales y mucosa yugal Uso poco cuidadoso del material rotatorio tarda 7 – 10 días en cicatrizar Aplicación de vaselina o pomada antibiótica.

Lesión de las estructuras óseas

Fractura apófisis alveolar fuerza excesiva, manipulación de los elevadores en dirección inadecuada si hueso adherido al periostio: immovilizar mediante sutura de la mucosa. Si avulsionado: retirarlo.

Fractura mandibular reducción del foco, ferulización bimaxilar, osteosíntesis semirrígida o rígida y bloqueo intermaxilar.

Fractura de la tuberosidad mx Complicaciones: hemorragia arteria pt, comunicación oroantral, compromiso retentividad/estabilidad de prótesis dental.

Lesión de estructuras vecinas

Lesiones nerviosas

Lesiones vasculares. Hemorragia

Complicaciones sinusales

Luxación mandibular

Lesiones nerviosas

Exclusivamente tras exo del 3er M.i. 0,6 – 5% . Frecuencia dentario inferior n. Lg n. bucal

Lesiones nerviosas

Predisposición:

Ápices que sobrepasan el canal dentario.

Visualización del haz neurovascular.

Hemorragia durante la intervención

Empleo de instrumental rotatorio

Impactación ósea total.

Impactación horizontal.

Edad avanzada.

Lesiones nerviosas

Clínica Anestesia, parestesias o hiperestesia en labio, mentón o lengua según el nervio afectado.

Tratamiento Aparece la recuperación espontánea en el 96% de las lesiones del nervio dentario y en el 87% del nervio lingual. La recuperación aparece antes de los 9 meses y es improbable después de los 2 años. El Tto puede ser Qx y no Qx

Tto quirúrgico de una rama periférica del N. Trigémino casos de pérdida de sensibilidad o aparición de sensaciones desagradables que no se resuelven tras un periodo razonable de tiempo y que no son aceptables para el paciente.

El éxito se define como:- Recuperación al menos de la percepción del tacto.- Reducción del dolor global de más del 30%.

Lesiones vasculares. Hemorragia

Por compromiso de la arteria alveolar inferior debido a un tercer molar que penetra en el conducto mandibular o a un conducto mandibular que pasa entre las raíces del corda

Tratamiento:

Proceder a la hemostasia

Complicaciones sinusales

Comunicación orosinusal tras extracción secuelas:

sinusitis maxilar y fístula oroantral crónica.

Predisposición raíces largas y divergentes, seno maxilar grande y neumatizado.

Tratamiento:

Comunicación pequeña (<2 mm). Instrucciones al paciente.

Comunicación moderada (2-7 mm). Prevenir desalojo del coágulo con sutura. Profilaxis ATB y descongestionante nasal.

Comunicación grande (>7 mm). Cierre qx con colgajo de mucosa bucal, asociado a reducción de la altura de la cresta alveolar. ATB e instrucciones.

Luxación mandibular

Fuerza excesiva durante la exodoncia de dientes mandibulares en pacientes con predisposición por excesiva laxitud ligamentosa.

Clínica: M.A con protrusión mandibular.

Tratamiento: Nelaton

Lesión de estructuras circundantes

Lesión de dientes vecinos: atención 2º molar y dientes antagonistas.

Lesión del tercer molar:

Fractura radicular escasa ostectomía

Desplazamiento a espacios vecinos

Aspiración o deglución

Desplazamiento del 3r molar superior

Despalzamiento al seno maxilar:

Si fragmento pequeño (2-3 mm) y no antecedentes de infección dejar en seno.

Si todo el tercer molar o fragmento grande, con antecedente de infección o historia de sinusitis crónica remitir maxilofacial para extracción abordaje de Caldwell- Luc.

Desplazamiento del 3r molar inferior

Desplazamiento al canal mandibular

Desplazamiento al espacio sublingual / submandibular

Desplazamiento al espacio pterigomaxilar

Desplazamiento al espacio parafaríngeo

Aspiración y deglución

Manifestaciones agudas de aspiración:

Estridor.

Disnea.

Cianosis.

Sensación de cuerpo extraño.

Incapacidad de respirar.

Complicaciones postoperatorias

Dolor más intenso en las primeras 4-8 horas. No debe durar más de 24-48 horas y no debe haber más que un ligero dolor o malestar después del 3er día.

Edema tumefacción que culmina a las 24-48 horas y empieza a remitir a partir del 3r-4º día. Puede tardar una semana en desaparecer por completo es inevitable y suele ser proporcional al grado de traumatismo qx.

Hemorragia secundaria ocurre a los 3-5 días infección de la herida disolución del coágulo o erosión de vasos en el tejido de granulación.

Osteitis alveolar pérdida del coágulo sanguíneo del alveolo quedando las paredes óaseas desnudas e infectadas. Factores predisponentes:

Traumatismo quirúrgico excesivo.

Isquemia.

Cuerpos extraños.

Tabaquismo.

Anticonceptivos.

Infecciones ATB y desbridamiento qx

Trismus limitación de la apertura bucal normal

Patología de la ATM

Reacciones farmacológicas

Conclusiones

No es posible predecir la erupción de los 3os M en todos los casos un espacio adecuado entre el borde anterior de la rama y la parte distal del 2º M inf. Es necesario para permitir la erupción con éxito la erupción al P.O no implica un buen estado de salud periodontal.

Bolsas ≥ 4.5 mm y / o sangrado posibles predictores de la progresión futura de E.P.

Conclusiones

Los 3s M deben ser incluidos en los estudios de prevalencia de la E.P y su gravedad, y en estudios de evaluación de factores que pueden indicar un > riesgo de E.P.

La E.P progresa en ausencia de síntomas

dificultad y riesgo de complicaciones asociadas con la exo de dientes retenidos si se aplaza en la vida. (Chiapasco de 1994, Bruce 1980)

No hay manera confiable de predecir los cambios patológicos asociados con los dientes retenidos deben ser monitoreados con exámenes periódicos clínica y radiográficamente. (Kahl 1994)

Conclusiones

En ocasiones será necesaria la extracción de 3s molares asintomáticos (estén incluidos o no) si para nuestro plan de T.O es necesario retruir las arcadas o para prevenir un futuro apiñamiento.

No está demostrado que los 3os M sean los causantes del apiñamiento tardía (si bien es probable en algunos pacientes), si no que la causa es multifactorial.

GRACIAS

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