TEMA 23: SUPERNUMERARIOS. -...
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TEMA 23: SUPERNUMERARIOS.
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•Diente temporales: + de 20 dientes
•Dientes permanentes: + de 32 dientes
•Todos los grupos dentarios pueden presentar supernumerarios
•Pueden coexistir supernumerarios y agenesias en un mismo paciente
Concepto
Dientes “en exceso” = Hiperodoncia
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- La frecuencia de dientes supernumerarios oscila entre 0.5 y 3%
- Son más abundantes en el maxilar que en la mandíbula con una proporción de 5:1 a 10:1
- Es más frecuente en hombres que en mujeres en una proporción de 2:1. Algunos dicen que no
- La hiperodoncia en dientes deciduos es rara (5 a 1). En un 30% de los casos también habrán supernumerarios en DP. Más frecuente en incisivos laterales superiores y centrales inferiores. Suelen tener forma normal.
Epidemiología
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Tabla de frecuencia de supernumerarios Mateos 1999
Mesiodens 50% I.Centrales inferiores
1%
Distomolares superiores
25% Premolares superiores
0.5%
Paramolares superiores
15% Caninos superiores 0.2%
Premolares inferiores 3% Caninos inferiores 0.2%
I.Laterales superiores
2% I.Laterales inferiores .05%
Distomolares inferiores
1%
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Los SN son órganos dentarios perfectamente constituidos, frecuentemente pequeños y rara vez gigantescos.
1.Diente suplementario o complementario:
-Diente en exceso eumórfico (forma normal)
2.Diente supernumerario: -Diente en exceso heteromórfico (forma atípica)
- Conoide o en clavija - Tuberculado - Infundibular - Molariforme
Morfología
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Diente suplementario o complementario: -Diente en exceso eumórfico (forma normal)
Morfología
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Diente supernumerario: Dismórfico. - Conoide: Corona cónica y raíz rudimentaria
Morfología
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Diente supernumerario: Dismórfico. - Conoide: Corona cónica y raíz rudimentaria
Morfología
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Diente supernumerario: - Tuberculado: Corona con tubérculos y raíz única,
gruesa y curvada.
Morfología
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Diente supernumerario: - Infundibular: Similar al diente normal, con invaginaciones hacia adentro de la corona.
Morfología
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Diente supernumerario: - Molariforme: Con forma de molar o premolar.
Morfología
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Diente supernumerario: • Los supernumerarios en la región maxilar anterior suelen
tener formas anormales. • En zonas posteriores, parecidos a su serie. • Las formas conoides:
• Tendencia a erupcionar. • No suelen estar invertidos.
• Los tuberculados: • Rara vez erupcionan. • Pueden estar invertidos. • Por palatino de los dientes adyacentes. • Formación radicular incompleta (posterior a conoides). • ¿tercera dentición?.
Morfología
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Según Stellzig (1997): 45 supernumerarios.
1. 58% cónicos
2. 24% eumórficos
3. 18% tuberculados
Morfología
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Diferenciar de dientes dobles o gemelos
• Los SN: órganos dentarios perfectamente constituidos.
• Los dientes dobles o gemelos:
1. División incompleta de un germen dental único (esquizodontismo). Gemelación o gemación
2. Fusión de dos gérmenes adyacentes (sinodontismo):
a. Concrescencia: unidos por el cemento. b. Fusión: adhesión de la dentina o dentina y esmalte
de dos o más dientes.
Unión o fusión de dos dientes SN o un SN y uno normal o dos normales (Schuzle 1973).
Morfología
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1. Por hiperactividad de las células epiteliales embrionarias.
2. Por escisión del folículo dental.
Etiología y patogenia
Dos grandes teorías:
Desconocida.
Dentición humana: difiodonta y heterodonta
Incidencia familiar y en gemelos
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Lamina dental
Gubernaculum dentis o cordón epitelial
Yema dental
Yema del diente definitivo
•6ª semana de vida intrauterina, aparece una proliferación de la capa basal del epitelio bucal, a lo largo ambos maxilares: es la lámina dental. • 7-8ª semana, de cada una de las láminas aparecen 10 yemas dentarias, que formarán los 20 dientes deciduos y se separan de la lámina, unidas por el “gubernaculum dentis o cordón epitelial”. • 10ª semana, estado de a caperuza .
caperuza
ede *
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Lamina dental
Yema dental
Yema del diente definitivo
• 14ª semana, fase de campana (diferenciación histológica) formando el folículo dentario, hasta el 4º-6º mes intrauterino o estadio de corona . • A los 6 meses del nacimiento aparece la vaina de Hertwig: prolongación epitelial del órgano del esmalte, a partir de la unión del epitelio externo e interno. La papila dental forma la dentina y la pulpa. • La vaina de Hertwig crece moldeando la futura raíz, pero al formarse la primera capa de dentina se fracciona y degenera, formando islotes epiteliales: restos epiteliales de Malassez.
campana ede * edi
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Lamina dental
Yema dental
Yema del diente definitivo
campana folículo
1.Por hiperactividad de las células epiteliales embrionarias:
a- A partir de la lámina dental; yemas en exceso. b- A partir del gubernaculum dentis. c- Sobreactividad de la capa externa de la vaina de Hertwig d- A partir de los restos epiteliales de Malassez.
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a. Teoría de la dicotomía (división del folículo dental por traumas, mutaciones…)
b-Teoría del atavismo (regresión o reversión filogenética), menos seguidores.
2- Por escisión del folículo dental:
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1. - Inclusión de dientes permanentes o SP.
2.- Malposición dentaria
3.- Diastemas
4.- Erupciones anormales de los supernumerarios
5.- Formación de quistes
6.- Rizolisis y lesiones periodontales
7.- Algias faciales
Clínica
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Exploración clínica
-Visualización directa.
-Falta de erupción o malposición del supernumerario o de un diente permanente.
-Palpación.
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Exploración radiológica
-Panorámica extraoral (OPT)
-Periapical y oclusal (posición vestibular o palatina)
-TC (tridimensional)
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Exploración radiológica
-Panorámica extraoral (OPT)
-Periapical y oclusal (posición vestibular o palatina)
-TC (tridimensional)
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Tipos de hiperodoncia
a) Simple: una serie.
b) Múltiple: Dos o más series.
c) Asociada a síndromes complejos.
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1. Hiperodoncia simple: Mesiodens
Frecuencia: 80-95% (12-22); 50% (11-21)
Morfología: Corona cónica o en clavija, 1 cm.
raíz rudimentaria pequeña normal.
Desarrollo Desarrollo previo o simultáneo a
radicular: los incisivos centrales superiores.
Localización: En la premaxila “cerca” de la línea media, sobre todo por palatino (80-90%).
Erupción: Erupcionan el 25%. Rara vez a fosa nasal.
Complicaciones Diastema interincisivo,
Malposición IC. Rizolisis IC.
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Mesiodens
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Caso clínico
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Caso clínico
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Caso clínico
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• Distomolar o cuarto molar: se localiza en distal del cordal superior. Su erupción es poco habitual. El 76% son más pequeños que el cordal (Martínez y cols. 1992).
• Paramolar: molares microdónticos localizados en vestibular, lingual o alrededor de los molares.
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• Premolares supernumerarios: – Mas frecuentes en la mandíbula.
– Casi siempre son eumórficos.
– Posición intermedia V-L.
– Difíciles de extraer.
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2- Hiperodoncia múltiple:
• Múltiples supernumerarios en varias series
dentarias, sin constituir parte integrante
de ningún síndrome complejo.
• Es rara.
• Se localiza + en la región anterior y premolar.
• Sólo en dentición permanente.
• Supernumerarios erupcionados e incluidos.
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1. 3- Hiperodoncia asociada a Síndromes:
1. Síndrome de Gardner.
2. Querubismo.
3. Displasia Cleidocraneal.
4. Síndrome de Fabry.
5. Fisura palatina
6. Síndrome de Down.
7. Enfermedad de Crouzon.
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3- Hiperodoncia asociada a Síndromes a- Síndrome de Gardner 1. Múltiples dientes supernumerarios incluidos.
2. Poliposis múltiple intestinal. Adenocarcinomas 25%.
3. Osteomas en maxilares, cráneo y huesos largos.
4. Tumores fibrosos (desmoides) de la piel.
5. Quistes sebáceos y epidérmicos múltiples.
6. Patrón hereditario autosómico dominante.
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b- Querubismo (Jones 1933)
1. Displasia fibrosa familiar de los maxilares.
2. Gen autosómico dominante de expresividad variable. 100% hombres, 50% mujeres.
3. Poco común, afecta a ambos maxilares.
4. Se manifiesta hacia los 3-4 años.
5. Hinchazón progresiva no dolorosa y simétrica de los maxilares (querubín).
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b- Querubismo (Jones 1933)
6. Exfoliación prematura de los dientes temporales, a partir de los 3 años.
7. D.P. con supernumerarios, agenesias y dientes retenidos.
8. Progresión rápida en la infancia, tiende a hacerse estable o regresar en la pubertad.
9. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico, pasada la pubertad, para una rehabilitación oclusal.
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Querubismo
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Querubismo
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c- Displasia cleidocraneal 1. Etiología desconocida. -Hereditaria autosómica dominante. -Esporádica: ¿recesivo? ¿mutación?. 2. Forma Maior o Minor. 3. Retraso en ambas denticiones. 4. Retraso en la exfoliación, en deciduos.
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c- Displasia cleidocraneal 5. Múltiples supernumerarios. 6. En la región incisiva y premolar. 7. Predominio en mandíbula. 8. Forma similar a los dientes normales. 9. Difíciles de diferenciar. 10. Solo algunos llegan a erupcionar. 11. Mucosa muy fibrosa y resistente. 12. TTO: cirugía-ortodoncia-
prostodoncia.
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e- Síndrome de Fabry-Anderson
-Múltiples supernumerarios.
-Acúmulo de glucolípidos, defecto enzimático.
f- Síndrome de Down
- Anodoncia o dientes supernumerarios
g- Enfermedad de Crouzon
d- Fisura palatina
• Supernumerarios en la región incisal. ¿Partido? • O ausencia del incisivo lateral del lado de la hendidura.
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1.- Odontomas y cementomas.
2.- Quistes.
3.- Tumores (cementoblastoma, tumor adenomatoide odontogénico).
4.- Dientes temporales retenidos.
Diagnóstico diferencial
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Odontoma compuesto
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Tratamiento
• En general deben ser extraídos.
• La indicación de extracción viene dada por motivos estéticos y funcionales.
•“Todo diente supernumerario incluido que de clínica debe ser exodonciado”.
- Para algunos autores la extracción no debe indicarse hasta que se encuentren cerrados los ápices de los dientes vecinos. (Koch y cols.)
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Tratamiento mesiodens
Exodoncia temprana: antes de los 6 años
•Ventajas:
•Previene futuros ttos ortodóncicos y cirugías más complicadas
•Desventajas:
•Riesgo de dañar la raíces de los permanentes
•Dificultades psicológicas del niño
•Puede ser innecesarias (erupción espontánea)
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Tratamiento mesiodens
Exodoncia tardía: 8-10 años
•Ventajas:
•Menor riesgo de dañar los ápices
(complicaciones poco frecuentes y menores)
•Desventajas:
•Retraso en la erupción de dientes permanentes.
•Dientes mal colocados (ortodoncia)
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Tratamiento
Mesiodens:
•Molariformes y tuberculados:
•Extracción precoz
•Conoide: (si no altera la erupción)
•Extracción tardía
•Tto expectante si está alejados
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Extracción pm
supernumerario
Extracción
supernumerario
que retiene el I
lateral
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Fin de la clase de dientes supernumerarios
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Dientes incluidos
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Concepto
Diente incluido: Diente que permanece encerrado dentro del maxilar, manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico, tras su época normal de erupción.
• Diente retenido: El diente incluido sin causa aparente
• Diente impactado: Diente inluido por un obstáculo físico o una malposición.
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Concepto
• Inclusión primaria: Cuando el diente siempre ha estado en el espesor del hueso maxilar.
• Inclusión secundaria: Cuando el diente, una vez erupcionado, vuelve ha quedar sumergido, detención en la erupción.
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Grados de inclusión
• Inclusión completa o total: rodeado totalmente por hueso.
• Semiincluido: – Submucoso: la corona está totalmente
cubierta mucosa pero no por hueso.
– Expuesto: parte de la corona está erupcionada.
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Cualquier diente puede quedar retenido, temporal, permanente o supernumerario.
• Mayor predisposición: – Cordales, más los inferiores – Caninos superiores
• Prevalencia: aumentando por la involución de
los maxilares: – Desarrollo cerebral – Dieta blanda y refinada
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Frecuencia
1. Tercer molar mandibular
2. Tercer molar maxilar
3. Canino maxilar
4. 2º premolar inferior
5. Canino mandibular
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Causas de la inclusión • Factores generales:
– Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo. – “ metabólicas: raquitismo. – Hereditario no asociado a síndromes complejos. – Síndrome de Gardner. – Displasia cleidocraneal. – Displasia fibrosa (querubismo) – Polidisplasia ectodérmica hereditaria.
• Factores locales:
– Del desarrollo embriológico. – De tipo mecánico. (más frecuente)
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Factores locales de inclusión
1. Causas embriológicas: 1. Germen alejado de la zona de erupción
2. Desarrollo tardío del germen;
(caninos y cordales)
3. Anomalías en el gubernaculum dentis
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Factores locales de inclusión
2. Factores mecánicos:
1. Obstáculos mecánicos: 1. Dientes vecinos inclinados 2. Persistencia de dientes deciduos 3. Supernumerarios 4. Tumoraciones 5. Quistes odontogénicos 6. Fibromatosis congénita gingival 7. Cicatrices mucosas postraumáticas
2. Falta de espacio:
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Factores locales de inclusión
2. Factores mecánicos:
1. Obstáculos mecánicos: 2. Falta de espacio:
1. Relación con estructuras inamovibles (2º M y rama ascendente)
2. Disarmonía dento-maxilar 3. Compresión del maxilar: falta de espacio canino 4. Extracción prematura de caninos temporales o
falta de mantenedor de espacio 5. Retrognatia dento-alveolar maxilar
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Diagnóstico:
• Casual al hacer una OPT o periapical
• Clínico: – Ausencia del diente
– Diente semierupcionado
– Pericoronaritis (semiincluido)
– Dolor
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Posibilidades terapéuticas.
1. Abstención; control clínico y Rx
1. Contraindicación general a la cirugía 2. Posible pérdida de otros dientes 3. Posibilidad de lesionar el n. dentario inferior 4. Diente totalmente incluido, con un mínimo de 2 mm
de hueso en todo su perímetro, “inclusión muda”.
Control clínico cada 6 meses y Rx cada 1-2 años,
exodoncia en caso de complicaciones
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Posibilidades terapéuticas.
2. Extracción:
1. No es posible situarlo funcional. 2. Patología asociada: dolor, procesos infecciosos,
patología quística, etc. 3. Afectación de dientes vecinos: rizolisis, caries. 4. Colocación de una prótesis fija o removible. 5. Malformaciones en corona o raíz. 6. Discrepancia óseo-dentaria, falta de espacio. 7. Fracaso del tto ortodóncico-quirúrgico. 8. Negativa del paciente a otros ttos.
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Posibilidades terapéuticas.
3. Colocación del diente en la arcada: Justificación estética y funcional. 1. Alveolotomía conductora. 2. Alveolectomía conductora. 3. Trasplante dentario. 4. Métodos ortodoncicos-quirúrgicos:
1. Fenestración dentaria y ortodoncia. 2. Fenestración, reubicación y ortodoncia.
Solo cuando no requieran maniobras peligrosas para los
dientes vecinos y haya espacio suficiente.
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Indicaciones de la exodoncia:
1. Erupción difícil con infección local: pericoronaritis.
2. Formación de quistes: foliculares o periodontales.
3. Diente parcialmente erupcionado.
4. Caries, pulpitis, o reabsorción en dientes vecinos.
5. Dolor maxilofacial inespecífico.
6. Bolsas periodontales.
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Indicaciones de la exodoncia:
7. Obstáculo a la erupción de otros dientes.
8. Prótesis fija o removible.
9. Razones ortodóncicas.
10. Supernumerarios.
11. Antes de intervenciones de cirugía ortognática.
12. Antes de radioterapia.
13. Antes de tratamiento con bisfosfonatos.
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Contraindicaciones de la exodoncia:
1. Infección aguda en la zona de la intervención.
2. Mal estado general del paciente.
3. Inmunosupresión.
4. Dientes retenidos en zonas irradiadas.
5. Falta de colaboración del paciente.
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Instrumental quirúrgico:
1. Mango de bisturí del nº 3 y hoja nº 15. 2. Separadores: Farabeuf, Minnesota, Langenbeck. 3. Periostotomos. 4. Instrumental rotatorio: pieza de mano y fresas. 5. Pinza hemostática. 6. Instrumental para la exodoncia: botadores,
fórceps. 7. Portaagujas y pinzas de disección. 8. Tijeras. 9. Material de sutura.
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Secuencia operatoria
1. Incisión y despegamiento del colgajo.
2. Ostectomía.
3. Luxación.
4. Odontosección.
5. Extracción.
6. Tratamiento de la cavidad.
7. Sutura.