Post on 26-Jun-2015
Diferentes Perspectivas y Enfoques Prácticos en la Prevención de la
Enfermedad Vascular Cerebral en FA1er Curso Internacional sobre CoagulaciónTrombosis y
Enfermedad Cardiovascular
Dr. Gerardo Rodríguez DiezJefe Arritmias ABC Santa Fé, Vocal de
Electrofisiología ANCAMAdscrito al servicio de hemodinamia CMN 20
de Noviembre
Editor página web SOMEEC Y ANCISSSTE: www.someec.com www.ancissste.org
Objetivos
o Epidemiologíao Mecanismo de Prodcuccióno Tromboembolismo en FAo Abordaje terapeúticoo Evolución de la terapia y nuevos
anticoagulanteso Conclusiones
Introduccióno Es la arritmia cardíaca sostenida más común
• Afecta 2.2 millones de pacientes en E.U.A.• En Europa la incidencia es de 5.5%• En México no hay estadísticas (REMEFA)
• Arritmia más común en urgencias• 60% asociada a HAS
o La prevalencia aumenta con la edad• 70% ocurre entre 65 – 85 años
o Es más frecuente en hombres que en mujeres• Estudio de Framinghan con seguimiento de 38 años,
hombres 50% mas propensos
Sanoski C. J Manag Care Pharm. 2009
Mecanismos de Producción
o El desarrollo de la F.A. depende• Un factor
desencadenante• Substrato anatómico
capaz del inicio y la perpetuación
o La F.A. se produce cuando
o Enlentecimiento de la conducción con estímulos repetidos• Istmo Atrio-Pulmonar
o Células de despolarización muy rápida• Sistemas de rotores
Mecanismos de Producción
Tromboembolismo en FAo En la FA existen impulsos atriales desorganizados
• Hay actividad eléctrica• No hay actividad mecánica
o Deterioro en la función mecánica• Estasis sanguíneo• Aumenta la formación de trombos, particularmente
en la orejuelao La FA provoca un estado protrombótico
• Aumento en los niveles plasmáticos de factor de Von Willebrand (daño endotelial y endocárdico)
Tromboembolismo en FAo Triada de Virchow
• Disfunción endotelial• Estasis sanguíneo • Estado de Hipercoagulabilidad
o La orejuela izquierda es la zona con flujo mas lento y más propensa a formar trombos• Está zona no se aprecia con eco TT, requiere de
eco transesofágico para asegurar el Dx• Se empiezan a formar en menos de 48hs
La FA incrementa el riesgo de EVC
o El EVC cardioembólico tiene un porcentaje 25% mortalidad en 30 días
o El EVC relacionado con la FA tiene 50% de mortalidad en un 1 año
Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.
% d
e p
ac
ien
tes
Incapacitantes Fatales
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597)1
Severidad de EVC en pacientes con FA
60%
40%
0%
50%
30%
20%
10%
Terapia Anticoagulante Actual
o El Tratamiento preventivo de los eventos embólicos en FA ha cambiado desde 2006
o la terapia de anticoagulación oral es la herramienta más eficaz para la prevención de eventos en moderado y alto riesgo
o La terapia antiagregante plaquetaria ha quedado en segundo término y en duda, para pacientes con bajo riesgo
o El puntaje CHA2DS2-VASc y HAS-Bled, son una estrategia adecuada para identificar el riesgo y decidir el tipo de terapia anticoagulante • Valora seguridad y Eficacia
Caso Clínico
o Mujer de 78 años, con fibrilación auricular e hipertensión arterial de 5 años de diagnóstico con tratamiento irregular
PREGUNTAS
o ¿Cómo se clasificaría la FA?1. Paroxística2. Permanente3. Persistente4. Persistente de larga duración
Abordaje Terapeútico¿Cuál es el primer paso en el abordaje terapeútico de esta paciente?1.Documentar la FA2.Control del Ritmo3.Dar Anticoagulación 4.Control de la Frecuencia
FIBRILACIÓN ATRIAL ECG de 12 derivaciones
Evaluación InicialPuntaje EHRAEnfermedades
Asociadas
Decidir anticoagulaciónDeterminar
Riesgo Tromboembólico
Anticoagulación Oral
AspirinaNinguna
Control del Ritmo y de Frecuencia Sintomatología
Control del ritmo o de FrecuenciaAntiarrítmicos
Ablación de atrio izquierdo
Tratamiento de las EnfermedadesSubyacentes
Referencia a2o o 3o Nivel
iECA, ARAIIEstatinas
Ácidos grasos polinsaturados
Otras
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com
Riesgo Tromboembólico
o ¿Cuál es el riesgo de evento tromboembólico en esta paciente, según el cha2ds2-vasc?1. 22. 33. 44. 5
Evaluación del riesgo de ACV con CHA2DS2-VASc
Criterios CHA2DS2-VASc Puntuación
Congestive heart failure (Insuficiencia cardiaca congestiva) / Disfunción ventricular izquierda
1
Hypertension (Hipertensión) 1
Age (Edad) 75 años 2
Diabetes mellitus 1
Stroke (ACV)/ataque isquémico transitorio/TE
2
Vascular disease (vasculopatía)(infarto de miocardio previo, arteriopatía periférica o placa aórtica)
1
Age (Edad) 65-74 años 1
Sex category (categoría sexual) (es decir, sexo femenino)
1
17
TE = tromboembolia
EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines
CHADS2 CHA2DS2VASc
CHA2DS2-VASc
score
Patients (n = 7329)
Adjusted stroke
rate (%/year)
0 1 0
1 422 1.3
2 1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2
CHADS2 score
Patients
(n = 1733)
Adjusted stroke rate
%/year
0 120 1.9
1 463 2.8
2 523 4.0
3 337 5.9
4 220 8.5
5 65 12.5
6 5 18.2
From
21EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines
Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)
Riesgo de Sangrado
o ¿cuál es el riesgo de sangrado según el puntaje HAS-BLED?1. 12. 23. 34. 4
Profiláxis Antitrombótica
o ¿Cuál sería el tratamiento de elección?1. Aspirina2. Aspirina + clopidogrel3. Warfarina4. Dabigatrán 150mg5. Dabigatrán 110 mg6. Rivaroxabán7. apixabán
Tx según el puntaje de riesgo
Modificado de: EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines, Guías Mexicanas de FA CENETEC. www.someec.com
Categoría de riesgoPuntuación
CHA2DS2VAScTratamiento recomendado
Sin factores de riesgo 0
Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o sin tratamiento antitrombótico (preferir no dar tratamiento antitrombótico)
Un factor de riesgo clínicamente relevante 1
Ácido acetilsalicílico 75-325 mg diarios o anticoagulantes orales (INR 2.0-3.0, meta 2.5)* (preferir anticoagulación oral) o Dabigatrán (Nuevos Anticoagulantes Orales)
Cualquier factor de riesgo mayor o 2 factores de riesgo clínicamente relevantes
2Warfarina (INR 2.0-3.0, meta 2.5) o Dabigatrán ( Nuevos Anticoagulantes Orales)
TRATAMIENTO
o ¿CUÁL SERÍA EL SIGUIENTE PASO EN ESTA PACIENTE?1. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA2. CDV FARMACOLÓGICA3. ABLACIÓN DE VENAS PULMONARES4. CONTROL DE FRECUENCIA
Historia
o ¿Cómo se llegó a la conclusión que la anticoagulación oral es la mejor terapia profiláctica antitrombótica en fa?• Antiagregación• Anticoagulación• Nuevos anticoagulantes orales
Evolución de la Terapeútica
o Estudio SPAF1• Primero en demostrar beneficio de ASA vs
Placebo• Dosis de 325 mg
o Otros Estudios• Datos contradictorios• Muestras Heterogeneas• Dosis de 50 a 1000 mg
o Hart y cols: Revisión tipo Cochrane en 2007• Revela el papel real de la antiagregación oral
SPAF 1. Circulation 199; 84:527-39, Hart RG et al. Annals of Internal Medicine 2007
Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67
Warfarina vs Placeboo Se analizaron 6
estudios con un total de 2900 pacientes • Warfarina vs placebo o
control• Disminución del RR en
64% • La dosis de Warfarina
fue ajustada para alcanzar INR entre 2-3
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324
Warfarina vs Antiagregantes
o Warfarina vs ASA• 9 estudios con 3647 pts
o Warfarina vs otros antiplaquetarios• 3 estudios con 8101 pts
o En total 12 estudios con 11478 pts• Edad promedio 70 años• Por lo menos un factor de
riesgo• Warfarina disminución
del RR en 37%
Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67.
Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa
Warfarina vs Terapia Antiagregante dual
o Estudio ACTIVE A• ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs ASA +
Placebo (75-100) • Eventos: 6.8% vs 7.6% p= 0.01• Hemorragias: 2% vs 1.3% p=<0.001
o Estudio ACTIVE W• Warfarina vs ASA + Clopidogrel• Eventos: 3.93% vs 5.6% p= 0.0003• Beneficio Clínico Neto: 6.45% vs 8.32%
p=0.0008
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324. Clínicas Mexicanas de FA 2012 en
prensa
Warfarina dosis altas vs Dosis bajas
o Estudio SPAF III• Warfarina INR 2-3 vs Warfarina INR 1.2-
1.5 + ASA 300mg• Resultados Contundentes
• Dificultad para mantener INR bajos• Eventos: 1.9% vs 7.9% p=<0.0001• Sangrado: 2.1% vs 2.4% p= NS
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324 Clínicas Mexicanas de FA 2012, en
prensa
Warfarina ajustada vs Warfarina dosis fija
o Estudio AFASAK 2• Warfarina ajustada (INR 2-3) vs Warfarina a
dosis baja y fija (1.25 mg / dia) con y sin ASA (300mg) a 3 años
o Eventos primarios• Warfarina dosis baja 5.8%• Warfarina dosis baja + ASA 7.2%• ASA 3.6%• Warfarina dosis ajustada 2.8%
o Eventos de Sangrado• Sin diferencias significativas entre los grupos
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324
Comparación de Antiagregantes vs Anticoagulantes
Connelly S, American Heart Association, Scientific Sessions 2005
El mejor tratamiento es con anticoagulación oral
Riesgo de embolias dependiendo del INR
Riesgo de Hemorragia intracerebral
Eficacia en los objetivos primarios
Tendera M et al Cardiol J 2012; 19, 1: 4–10
Tasa de IM (%/año) en estudios clínicos de FA
Estudio clínico Tratamiento
N. PacWarfarina Comparador
ACTIVE W CLOPIDROGEL/ASA 6,706 0.55 0.86
ACTIVE A ASA 7,554 0.90
AMADEUS IDRAPARINUX 4,576 0.60 0.80
SPORTIF III XIMELAGATRAN 3,407 0.60 1.1
SPORTIF IV XIMELAGATRAN 3,922 1.40 1.0
BAFTA ASA 973 1.10 1.2
AFFIRM WARFARINA 4,060 0.99 NA
RE LY D 110 C/12 HR 18,114 0.64 0.82
RE LY D 150 C/12 HR 18,114 0.64 0.81
AVERROES ASA 81 A 324MG 5,999 NA 0.90
AVERROESAPIXABAN 5 MG C/12
hr5,999
NA 0.80
ARISTOTELESAPIXABAN 5 MG C/12
hr18,201
0.61 0.53
ROCKET RIVAROXABAN 20 MG 14,236 1.12 0.91
www.someec.com
Nuevos Anticoagulantes Orales
o Los nuevos anticoagulantes orales• Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán• Han demostrado ser por lo menos igual a
Warfarina• Apixabán contra aspirina demostró ser superior a
esta• Son una realidad y opción terapéutica para
aquellos casos que no se pueda usar warfarina
CONCLUSIONES
o La terapia para la FA ha cambiado en los últimos años• Identificación del riesgo tromboembólico• Tratamiento preventivo
o La terapia antiagregante plaquetaria no es efectiva en los pacientes con riesgo moderado y alto
o La warfarina y los nuevos anticoagulantes orales son la opción terapéutica en este grupo