Post on 03-Jun-2015
“ Frente a las enfermedades que genera la miseria,frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los
pueblos, los microbios como causa de enfermedades, son unas pobres causas...”
Dr. Ramón Carrillo
Medicina Basada en la EvidenciaMedicina Centrada en las Personas
Dr. Rubén Roa Gerente de Gestión Estratégica - Superintendencia de Servicios de
Salud
Magister en Efectividad Clínica (Universidad de Harvard)
Postgrado en Terapia Familiar
Postgrado en Economía de la Salud (Universidad de York y Universidad Di Tella)
Postgrado en Medical Decision Making (Universidad de Stanford)
Especialista en Medicina Familiar
Profesor Instituto Universitario ISALUD
Profesor invitado Escuela de Medicina de Baylor (Houston, TX)
Los Vectores del Cambio.Los Vectores del Cambio.
La Transición Demográfica. La Transición Epidemiológica La Transición en los Modelos de Servicios. La Transición en los Estilos de
Gestión. El Incremento de los Costos. Introducción de Nuevas Tecnologías.
INSTITUTO UNIVERSITARIO FUNDACION ISALUD Dr.R.Torres 18
1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960
500
1500
2500
3500
4500
Identificaciondel bacilo
Quimioterapia
VacunacionBCG
Esquema de Kerr y White
•750
•250
•10
•1
42
28
19
11
88
37
2
Incidencia en la Mortalidad Gasto
Servicios de Salud
Estilos de Vida
Biología
Medio Ambiente
Componentes de Salud y Gasto
Condiciones de Riesgo, Vulnerabilidad y Efectividad en Distintos Momentos de la
Evolución de los Sistemas de Salud
Condiciones de Riesgo, Vulnerabilidad y Efectividad en Distintos Momentos de la
Evolución de los Sistemas de Salud
Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta: Programas nacionalesProgramas nacionales
Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta: Programas nacionalesProgramas nacionales
Nuevos Problemas Nuevos Problemas de Saludde Salud
Control de Control de TransmisiblesTransmisiblesControl de Control de
TransmisiblesTransmisiblesControl de NoControl de NoTransmisiblesTransmisiblesControl de NoControl de NoTransmisiblesTransmisibles
Condición de Efectiv.:Condición de Efectiv.:CoberturaCobertura
Condición de Efectiv.:Condición de Efectiv.:CoberturaCobertura
Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta:Cambios de Cambios de Estilo de VidaEstilo de Vida
Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta:Cambios de Cambios de Estilo de VidaEstilo de Vida
Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta: Acción IntersectorialAcción Intersectorial
Tipo de Respuesta:Tipo de Respuesta: Acción IntersectorialAcción Intersectorial
Condición de Condición de Efectiv.:Efectiv.:Accion Local y Accion Local y Participación SocialParticipación Social
Condición de Condición de Efectiv.:Efectiv.:Accion Local y Accion Local y Participación SocialParticipación Social
Condición de Efectivid.:Condición de Efectivid.:Gestión Social de la Gestión Social de la SaludSalud
Condición de Efectivid.:Condición de Efectivid.:Gestión Social de la Gestión Social de la SaludSalud
Ej. PolioEj. PolioEj. PolioEj. Polio Ej. CardiovascEj. Cardiovasc.Ej. CardiovascEj. Cardiovasc. Ej. DrogadicciónEj. DrogadicciónEj. DrogadicciónEj. Drogadicción
Medicina Probabilísticavs
Medicina Posibilística
Problemas de salud más frecuentes
Problemas no identificados Examen de SaludHipertension Arterial AnsiedadResto Sector 6
Atención Primaria de la Salud
• Integral• Integrada• Continuada y permanente• Activa• Comunitaria• Utilización de Tecnología adecuada• Docencia e investigación
Por qué Mejorar la Efectividad Clínica de las Intervenciones
Sanitarias• Aumento de costos, incremento de la demanda,
tecnología más cara, envejecimiento poblacional, etc.
• Variación en la provisión de servicios entre diferentes prestadores, hospitales, zonas geográficas y la percepción de que gran parte de la variabilidad se debe al uso inapropiado de servicios, tanto sobre como sub-utilización
• El deseo de los prestadores de ofrecer, y de los pacientes de recibir, el mejor cuidado posible de acuerdo a los recursos que cada sociedad dispone y decide gastar
Porqué Efectividad Clínica?
• Evitar riesgos innecesarios para nuestros pacientes siempre fue un poderoso estímulo para evaluar y revisar la práctica clínica
• Más recientemente, la sociedad comienza a reclamar mayor atención al problema de los gastos innecesarios
• Ultimamente, nos enfrentamos al hecho de que debemos optar por una de muchas intervenciones deseables porque no hay dinero para todas (racionalización vs. racionamiento)
Justificación de la Efectividad Clínica
• Ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud
• Variabilidad inapropiada de la práctica clínica
• Incertidumbre sobre el impacto
La Efectividad Clínica estudia:
• La manera en que las decisiones clínicas son tomadas
• Las fuentes de variación en la toma de decisiones frente a la incertidumbre
• La forma de enfrentar la variación inapropiada
Medicina Basada en la Evidencia
Continuo proceso de aprendizaje que
busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia
externa disponible sobre eficacia ,para aplicarla en la atención de nuestros
pacientes.
Cambio de Escenario
Toma de Decisiones Toma de Decisiones Basada en OpinionesBasada en Opiniones
Toma de Decisiones Basada Toma de Decisiones Basada en la Evidenciaen la Evidencia
Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos (Evaluación y Contabilización, Control los médicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)de Costos, Mejoramiento de Calidad)
Cohorte
Caso Control
Clasificación de la evidencia científica
según el diseño del estudio • I. Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo
aleatorizados y controlado diseñado de forma apropiada.
• II.1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin randomización.
• II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.
• II.3. Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención.
• III. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
• Fuente: US Preventive Task Force
Fundamentos para elaborar guias de practica clinca
– Variaciones inapropiadas en la practica– Informacion deficiente– Ausencia de estandares – Litigacion judicial– Definir politicas de financiamiento
Propositos y objetivos de las Propositos y objetivos de las guias de practica clincaguias de practica clinca
– Mejorar la calidad – Empowerment a los pacientes – Influir en politicas de salud– Proteger la autonomia profesional – Reducir el riesgo legal– Cumplir exigencias
•Regulaciones •Acreditaciones •Contrataciones
Algunas anomalías del pensamiento
• Sesgo cognitivo (v.g.: sobreprestador).• Sesgo de valor.
– Wishful thinking.• Ego bias (“ilusion del control”
o …” noyotroyomolomejore, yomo”).• Sobreconfianza: Creer que las chances están
cercanas a 0 o 1 (dicotomizar).• Pseudodiagnosticos: poner mucho peso en los
resultados de tests.• Disponibilidad heurística: la memoria vívida tiene
más impacto que la mundana.• Pensamiento mágico.• Bigger is Better.
MBE
• Experiencia Clínica e instintos clínicos
• Comprensión de la Fisiopatologia– Estudios DOE (Disease Oriented
Evidence)– Estudios POEM (Problem Oriented
Evidenced that Matter)
• Valoración crítica de la literatura
MBE
• Plantear una pregunta contestable• Buscar la mejor evidencia• Evaluación y jerarquización de la
evidencia disponible• Integración para ofrecer las
mejores alternativas teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y de la sociedad.
Fuerza de las Recomendaciones
• A. Existe buena evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión sea considerado.
• B. Existe moderada evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión pueda ser considerado.
• C. Existe insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la práctica o tratamiento en cuestión.
• D. Existe moderada evidencia para recomendar la no utilización de la práctica o tratamiento en cuestión.
• F. Existe fuerte evidencia para recomendar la contraindicación de la práctica o tratamiento que está siendo considerado
¿Qué no es la MBE?• MBE no es un libro de recetas para ejercer la
medicina– La evidencia obtenida debe ser extrapolada a las
características individuales de los pacientes (carga genética, cultura, actitudes, valores, etc.)
• MBE no es medicina para contención de costos– Muchas veces los costos pueden aumentar cuando se
busca eficacia en los pacientes
Cuándo una tecnología debiera ser incluida en un paquete de servicios de salud?
• Eficacia: funciona en condiciones óptimas?• Efectividad: funciona en condiciones normales?• Aplicabilidad: funciona en la población blanco?• Eficiencia: podría gastarse el dinero más
productivamente en otra cosa?• Factibilidad: podrá implementarse en la población
blanco considerando el contexto socio-político?• Cobertura Potencial: podrá alcanzar a la mayoría
de los potenciales beneficiarios?
La Evidencia y la PolíticaL
egis
laci
ón Y
Reg
ula
ción
Umbral de Legislación
Oposición de la IndustriaEfectos adversos de la políticaCostos
Interés de los MediosFuerza de la Evidencia
Afecta poca gente
Afecta mucha genteMagnitud del Problema de Salud
Modificado de Muir Gray. 1997
Los Problemas que presionan a los Servicios de Salud:
Los Problemas que presionan a los Servicios de Salud:
Envejecimiento de las Poblaciones, Llegada de gran cantidad de nuevas tecnologías (
impacto posible del proyecto del Genoma Humano), Predominio de Enfermedades No Transmisibles, Surgimiento de nuevos modelos de
financiamiento y de prestación de servicios, Cambios hacia modelos más participativos de de
gestión El incremento acentuado de los costos.
Envejecimiento de las Poblaciones, Llegada de gran cantidad de nuevas tecnologías (
impacto posible del proyecto del Genoma Humano), Predominio de Enfermedades No Transmisibles, Surgimiento de nuevos modelos de
financiamiento y de prestación de servicios, Cambios hacia modelos más participativos de de
gestión El incremento acentuado de los costos.
Rol de los Planes Referenciales de Salud
Rol de los Planes Referenciales de Salud
Corresponden a un acuerdo social sobre que tipo de tecnologías financiar, en que circunstancias y como hacerlo,
Se observan dos modelos conceptuales y operativos: uno de ellos con intensa participación social (modelo Oregon) y otro con una estructura esencialmente técnica,
Argentina ha optado por el segundo modelo y ya dispone de un mecanismo estructurado de consulta - la Comisión Asesora para la Evaluación y Actualización del PMO.
Corresponden a un acuerdo social sobre que tipo de tecnologías financiar, en que circunstancias y como hacerlo,
Se observan dos modelos conceptuales y operativos: uno de ellos con intensa participación social (modelo Oregon) y otro con una estructura esencialmente técnica,
Argentina ha optado por el segundo modelo y ya dispone de un mecanismo estructurado de consulta - la Comisión Asesora para la Evaluación y Actualización del PMO.
Investigación
• Observación• Recolección de datos• Análisis• Hipótesis
Accidente Cerebro Vascular e Hipertensión Arterial
Presente Ausente
HTA + 150 1.850 2.000
HTA - 50 7.950 8.000
200 9.800 10.000
7,5 %
0,625 %
Riesgo Relativo= 7,5 / 0,625= 12
Riesgo Atribuible= 7,5 - 0,625= 6,88
1/6,88
Causalidad
1- Temporalidad
2- Consistencia
3- Método de las diferencias
4- Falta de mejor explicación
5- Plausibilidad biológica
6- Buen diseño de los estudios
7- Método de las variaciones concomitantes
Medicina Centrada en la Persona
1- Dolencia y enfermedad
2- Entendiendo a la persona en su totalidad
3- Encontrando acuerdo para el cuidado
4- Incorporar la prevención a la práctica clínica
5- Mejorando la relación Médico-Paciente
Motivos que determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en
la evidencia científica
1- Variabilidad en los estilos de práctica clínica: necesidad de especificar criterios de idoneidad
2- Variación en la utilización de recursos sanitarios
3- Incertidumbre respecto al beneficio de las tecnologías nuevas y las tecnologías ya adoptadas
4- Aumento del gasto sanitario: necesidad de una gestión más eficiente de los recursos
5- Exceso de información científica que no puede ser analizada ni asimilada con celeridad por los profesionales
6- Existencia de influencias extrañas de base científica no demostrada
7- Falsas presunciones fisiopatológicas: hipótesis no contrastadas mediante estudios científicos de elevado rigor metodológico
8- Aumento creciente de la demanda de servicios sanitarios: necesidad de encontrara el equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad
Medicina Centrada en la PersonaNos enseñaron desde niños / Cómo se forma un cuerpo
Sus órganos, sus huesos / Sus funciones, sus sitios
Pero nunca supimos / De que estaba echa el alma
¿Será de sentimientos / de ensueños / de esperanzas? / ¿de emociones / de tirrias / de estupores?
Lo cierto es que / ignorada / el alma arde en su fuego / Tiene espasmos oscuros / Punzadas de ternura
Suburbios de delirio /
¿será tal vez una inquilina / del corazón? ¿o viceversa?
Entre ellos no hay frontera
¿o será la asesora principal de la mente? / ¿o viceversa?
Entre ellas no hay disputa
O será capataza de la pobre conciencia? / ¿o viceversa?
Entre ellas no hay acuerdo
El alma tiene hambres / Y cuando está famélica
Puede herir / Puede armarse / De enconos o de furias
No hay que pensar que el alma es un tul de inocencia
Ajeno a los agravios / Que sufren cuerpo y alma
En el alma se forman / Abscesos de rencores / Tumores de impaciencia / Hernias de desamparo
El problemas es que no hay cirujanos de alma / Ni siquiera herbolarios
El alma es un secreto / una noción / Una nube que suele anunciar llanto
Pero después de tantas búsquedas / De pesquisas inútiles y de adivinaciones
Nos queda apenas una certidumbre
Que el alma no es del cuerpo / pero muere con él
Mario Benedetti