Enfermedad Diverticular de Colon. (no complicada)

Jorge Luis Muñoz Adauta CG

Definiciones

• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).

–Verdadero.

–Falso (pseudodivertículo).

–por lo general asintomática, entidad de los países occidentales

Gastroenterology Clinics - Volume 38, Issue 3 (September 2009) Diverticulosis and Acute DiverticulitisJohnG. Touzios, MDEric J. Dozois, MD

La infección y la inflamaion descrita primera v finales de 1890 por Graser

más tarde por Beer vinculados a los síntomas clínicos a pricipios de 1900

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Epidemiología

• Incidencia similar en hombres y mujeres.

Menos del 2% de los pacientes menores de 30 años tienen diverticulosis

Más del 40% de los pacientes mayores de 60 años, Mas 60% en la edad de 80 años, Se estima que el 10% de 25% de los pacientes con

diverticulosis llegan a desarrollar diverticulitis.

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Epidemiología

• Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.

• De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

• En el 95% de los casos, los divertículos se encuentran en el colon sigmoide y colon izquerdo

• En los países asiáticos, la distribución principal de divertículos (hasta el 70%) es en el lado derecho y pueden tener una influencia más genética

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Fisiopatología

Factores relacionados:

1) Aumento en la presión intraluminal asociadaa ingesta baja en fibra y rica en carbohidratosrefinados.

2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio depenetración de las arteriolas a la submucosa (vasarecta).

3) Disminución de la fuerza tensil de lacolágena y de las fibras musculares con la edad.

American gastroenterology asociation . The burdhen of gastrointestinal diseases 2007

Los divertículos del colon no son verdaderos divertículos (mucosa y submucosa)

el colon es único en que la capa muscular externa no envuelve completamente.

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Las capas musculares externas se unen para formar 3 bandas distintas, las coli taeniae

existen debilidades intrínsecas en la pared del colon que se desarrollan en los vasos rectos penetrar

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Las capas musculares externas se unen para formar 3 bandas distintas, las coli taeniae

existen debilidades intrínsecas en la pared del colon que se desarrollan en los vasos rectos penetrar

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Alteraciones en colagena (tipoIII)

reticulación aumenta con la edad.

Alteraciones en la disposición de la elastina

Aumento del entrecruzamiento del colágena(mayor de 40 años)

Fenómeno de segmentación:

Creación de presiones intraluminales muy altas

Maingot 11edit, cap18 sec. V 2007

Diverticulosis

Cuadro clínico:

Dolor abdominal intermitente, distensión,

flatulencia, defecación irregular.

Nausea, anorexia, diarrea.

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Diverticulosis

Diagnostico diferencial:

– Síndrome de intestino irritable.

– Cáncer.

– Patología benigna de ovario.

– Ureterolitiasis.

– Embarazo ectópico.

– Isquemia intestinal.

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Diverticulosis

Diagnostico:

•Colon por enema con doble contraste:

– Afectación predominante de colon izquierdo y

sigmoides.

– Espasmo, retención del medio de contraste en

los diverticulos.

Maingot 11edit, cap18 sec. V 2007

Diverticulosis

Diagnostico:

•Colonoscopia:

– Visión directa de los divertículos.

– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial (cáncer, pólipos, etc).

Diverticulosis

Tratamiento:

– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.

•El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.

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Hemorragia

• Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.

• Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.

• Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.

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Hemorragia

Diagnóstico diferencial:

– Angiodisplasia de colon.

– Colitis infecciosa o inflamatoria.

– Neoplasias.

– Enfermedades anorectales.

– Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino

delgado.

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Hemorragia

Diagnóstico:

• Colonoscopia: Procedimiento de

elección, diagnóstico en aproximadamente

50%.

• Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones

anales.

• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.

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Hemorragia

Tratamiento:

•75 a 95% remiten espontáneamente.

•Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible

el sitio de sangrado.

– Electrocoagulación.

– Inyección de vasoactivos.

– Grapado de vaso sangrante.

American gastroenterology asociation . The burdhen of gastrointestinal diseases 2007

Hemorragia

Recurrencia:

•Después de un episodio: 20-30%.

•Después de dos o mas episodios: 50%.

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Diverticulitis

• El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.

• Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.

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Clasificación

•Clasificación de Hinchey

– I.- Absceso pericólico.

– IIa.- Absceso distal. Posible drenajepercutáneo.

– II b abseso complejo asociado a fistula

– III.- Peritonitis purulenta generalizada.

– IV.- Peritonitis fecal.

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Clasificación de Hansen /stock

0. diverticulosis

1. diverticulitis aguda no complicada

2.diverticulitis aguda complicada A. flemon B. abseso, perforado sellada C perforacion libre

3.diverticulitis cronica recurrente

Cuadro Clínico

• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:

– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.

Diverticulitis

•Diagnóstico diferencial:

– Apendicitis aguda.

– Cáncer de colon perforado.

– Enfermedad inflamatoria intestinal.

– Infección de vías urinarias.

Diverticulitis

Diagnóstico:

•USG.– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.

– Operador dependiente.

– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

•TAC– Método mas seguro y efectivo.

– Sensibilidad y especificidad >90%.

– Uso terapéutico.

Diverticulitis

Diagnóstico:

• Sigmoidoscopia.– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).

– Riesgo de perforación.

– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.

• Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis

(sensibilidad 94%, certeza 77%).

– Alto riesgo de perforación por incremento de presión intraluminal y/o peritonitis química.

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COLONOSCOPIA

1088 pacientes con diverticulitis aguda

2003-2009

Colonoscopia en 319 px 82 pacientes pólipos colonicos (26%)

9 pacientes cáncer color rectal(2.6%)

Mayor riesgo en ccr en pacientes con divirticulitiscomplicada Abscesos 6.7%

Perforación 4 veces

Fistula l8 veces

Lau kc. Dis Col rectum 2011 54 1265

Este estudio prospectivo y aleatorizado se demostró la viabilidad y seguridad de la colonoscopia temprana durante la hospitalización en paciente con diverticulitis aguda sin aire pericolonico

La colonoscopia precoz no asocio con un aumento de riesgo de perforación

La tasa de intubación cecal en estos paciente es inferior a la aceptación general. La unica ventaja de la colonoscopia temprana es el mayo9r cumplimiento

La indicación de una colonos copia completa después de un ataque de diverticulitis se debe estudiar mas a fondo

endoscopy 2007 39. 521-529

Diverticulitis

Tratamiento:

•Primer ataque de diverticulitis no complicada:

– 50-70% de los pacientes no presentaran

complicaciones.

– Ayuno o dieta líquida.

– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.

– Analgésicos no opioides.

– Hospitalización.

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Tx ambulatorio:

los antibióticos orales y el tratamiento ambulatorio es apropiado cuando los pacientes tienen síntomas leves

son capaces de tolerar la dieta

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La hospitalización puede ser necesaria para los casos graves de diverticulitis aguda

especialmente si el paciente es incapaz de tolerar la ingesta oral,

tiene vómitos excesivos

requiere narcóticos intravenosos

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Tratamiento ambulatorio

Dieta baja en residuo

Antibioticos 7-10 dias

Amoxicilina –acido clavulinico

Ciprofloxacino-metronidazol

Trimetoprim-sulfametoxazol

Tratamienbto con internacion

Reposo gastrico y fluidos iv

Antibioticoterapia iv(7-10 dias)

Analgesia

Si mejora en 48 a 72 hrs iniciar dieta baja en residuos y pasa ATB a la via oral

mezalazina

6 estudios controlados y randomizados(8l8pacientes)

Pacientes tratados con mesalizazina tenianmejor evolución

Toma diaria de mesalazina superior a la administración ciclica para la prevecion de recaídas

Limitación: Diseño. No incluía colonoscopia en algunos

estudios

Gatta L. Clin Gastroenterology 2010 44 (2) 113

Rifaxima mas fibras vs f solo fibras

Tasas de diverticulitis por año

1.1%vs2.9%

NNT 57 para prevenir un episodio de diverticulitisaguda

Limitaciones: heterogeneidad del diseño del estuido(carcteristicas de los pacientes)

MACONI, G. DIS COL AND RECTUM 2011 54 1326

Diverticulitis

• La mayoría de los pacientes mejoran dentro

de las 48 a 72 hrs.

• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema

o colonoscopia.

• Recurrencia después del primer ataque: 20-

30%.

• Después de 2 ataques: 50%.

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