ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Dr. Rafael Almarza Torres

INTRODUCCIÓN

Los divertículos son hernias saculares a través de la pared del tubo digestivo.

Congénitos o adquiridos ocurren en cualquier segmento del tubo digestivo.

Los divertículos del colon son los más frecuentes particularmente en los países occidentales, sobretodo en los desarrollados, siendo llamada “la enfermedad de la civilización”.

HISTORIA

La primera referencia escrita aparece en el comentario editorial de Lancet por Sir Erasmus Wilson en 1840.

La primera descripción anatomopatológica se le atribuye a Cruveilhier en 1849.

Mayo y cols definieron el rol de la cirugía en el tratamiento de la inflamación aguda de divertículos en 1907.

El término “diverticulosis” de colon se acuñó desde los estudios radiográficos de Case en 1914.

DEFINICIONES

Los divertículos de colon son protrusiones adquiridas de la mucosa a través de agujeros en el músculo de la pared colónica.

Por lo tanto, a diferencia de los divertículos congénitos, su pared no consiste en todas las capas de la pared del intestino, siendo pseudodivertículos.

Divertículo incompleto es el que llega sólo hasta la muscularis propia.

Diverticulosis: múltiples divertículos no inflamados independiente de su localización y síntomas.

Diverticulitis: inflamación aguda de uno o más divertículos. Peridiverticulitis: inflamación circunscrita a la vecindad del

dívertículo. Pericolitis: inflamación llega a los tejidos adyacentes al colon. Enfermedad diverticular se usa indistintamente de diverticulosis,

pero debiera usarse para los casos en estadíos patológicos.

EPIDEMIOLOGÍA

A principios del siglo XX esta patología rara vez se describía y hoy es la enfermedad más común del colon.

La prevalencia aumenta con la edad: 30-40 años: 10% 50-60 años: 20-35% >80 años: 50%

La prevalencia en países desarrollados se acerca al 10%, es menor en Sudamérica y raro en Africa y Asia.

En 80-95% de los casos los divertículos se ubican en el colon sigmoide. En Japon es más común la diverticulosis derecha, manteniendose esta

prevalencia constante y aumentando la izquierda con el tiempo. El 80% de los casos de diverticulosis se mantienen asintomáticos

durante toda la vida. Las complicaciones se dan en 4-5% de los casos.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Puntos de debilidad anatómica. Aumento de la presión intraluminal. Dieta.

FACTOR ANATÓMICO

El aporte arterial al colon esta dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre este y las dos tenias antimesentéricas.

Atraviesan la capa muscular circular. Con el tiempo este espacio se agranda

produciendose “agujeros” en la capa muscular por donde puede protruir la mucosa.

FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL La pared colónica tiene dos capas musculares:

Circular interna. Longitudinal externa, con sus fibras agrupadas en tenias.

En pacientes con diverticulosis de sigmoide ambas capas están engrosadas, produciendose un acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen (myochosis).

No se ha encontrado hipertrofia o hiperplasia de las capas musculares. El engrosamiento se atribuye a depósitos de elastina en las tenias.

Fibrosis pericólica. Para que protruya la mucosa debe haber una diferencia de

presión entre lumen y peritoneo.

FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL Teoría de Painter:

Hipersegmentación del colon (“mini vejigas”). Estudios manométricos han demostrado

presiones intraluminales de hasta 90 mmHg, que se transmite a la pared en vez de provocar tránsito intraluminal.

La presión de reposo es normal y la respuesta a Morfina es exagerada (Connell demostró lo mismo con otros fármacos).

FACTOR DIETÉTICO

Teoría de Painter y Burkett: La introducción masiva de los molinos en Europa

disminuyeron el contenido de fibra en la dieta. El alto contenido de fibra aumenta el peso de las

deposiciones, disminuye la presión que debe ejercer el colon para impulsar el tránsito y previene el engrosamiento parietal, evitando la hipertensión intraluminal.

Vegetarianos que viven en Oxford, Inglaterra tienen 12% de incidencia versus 33% de los no vegetarianos.

DIVERTICULOSIS

Los divertículos no inflamados son asintomáticos. Cuando hay síntomas es debido a un colon

espástico: Meteorismo Tenesmo Hábito intestinal irregular Sensación de plenitud Flatulencia Localización e intensidad variable de los síntomas Intervalos asintomáticos

Examen físico y laboratorio: nada especial.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Complicaciones:

Diverticulitis Perforación:

Contenida Libre

Estenosis de colon Fístulas HDB

DIVERTICULITIS

Complicación más común (20%). Consecuencia de retención fecal con la formación

de fecalito en el divertículo. Proliferación bacteriana. Ulceración de la mucosa e inflamación de la

submucosa. La inflamación puede seguir expandiendose a

tejidos vecinos afectando toda la pared colónica y órganos adyacentes.

El grado máximo es la perforación que puede ser contenida o libre.

CLASIFICACIONES

HINCHEY HOTZ

ESTADÍOS DE HINCHEY

I: Absceso o flegmón pericólico II: Absceso pélvico, intrabdominal o

retroperitoneal. III: Peritonitis purulenta difusa. IV: Peritonitis estercorácea difusa.

ESTADÍOS DE HOTZ

1: Diverticulosis con síntomas funcionales. 2: Diverticulitis aguda recurrente. 3: Peridiverticulitis. 4: Pericolitis.

A: Pericolitis con perforación contenida. B: Pericolitis con perforación libre.

SÍNTOMAS DE DIVERTICULITIS Dolor espontáneo tipo cólico en FII (93-100%). Tenesmo. Constipación/diarrea. CEG. Anorexia Vómitos (ocasional) Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con

vejiga). Puño percusión lumbar + (compresión uréter).

SIGNOS DE DIVERTICULITIS Fiebre (57-100%). Abdomen abombado sensible. Masa dolorosa en FII (plastrón). Contractura muscular (en caso de irritación

peritoneal). Hematoquezia Leucocitosis (69-83%) VHS elevada

PERFORACIÓN DIVERTICULAR Contenida:

Intramesentérica. Aplastronada. Forma abscesos:

Clínicamente asintomático. Peritonitis localizada.

Libre: Raro. Más frecuente en pacientes sin complicaciones previas

(diverticulosis). Mortalidad de hasta 50% en algunas series.

PERITONITIS SIN PERFORACIÓN Se puede encontrar una peritonitis purulenta

secundaria a diverticulitis sin perforación. Se le ha llamado peritonitis migratoria. Durante la diverticulitis de producen

microperforaciones de la mucosa.

FÍSTULAS

Producto de diverticulitis repetidas (6-12% de los casos).

Órganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio.

Frecuencia por órganos: Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutánea 4% Colotubaria 2% Coloentérica 2%

FÍSTULAS: DIAGNÓSTICO

Colovesicales: Hombres notan neumaturia inmediatamente, las

mujeres a veces no lo notan. El mejor estudio es controversial:

TAC: aire en vejiga. Cistografía: puede mostrar el trayecto. Enema baritada: pobre en visualización de fístulas.

ESTENOSIS DIVERTICULÍTICA Cuando la diverticulitis recurre, la fibrosis cicatricial

puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colónico.

Clínicamente se puede comportar como una suboclusión intestinal inicialmente y progresar a una oclusión total.

Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado, se puede comportar como obstrucción intestinal por bridas.

El tumor inflamatorio es distinguible de una neoplasia sólo por el patólogo.

HEMORRAGIA DIVERTILCULAR Complicación infrecuente. Más frecuente en diverticulosis que en diverticulitis. En un porcentaje muy pequeño amenaza la vida. Más frecuente en sigmoide, ciego y colon

ascendente. No tiene que ver con cambios inflamatorios sino con

ruptura de pequeñas arterias en los divertículos. En el 80% de los casos se detiene

espontáneamente. Recurre en el 25% de los pacientes. Es la segunda causa de sangramientos colónicos

después de las angiodisplasias.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PIP. Torsión de quiste ovárico. Cólico ureteral. Colitis infecciosa. Enfermedad de Crohn. Colitis Ulcerosa. Colitis isquémica. Colitis pseudomembranosa. Obstrucción intestinal. Neoplasias de colon. Apendicitis aguda. Úlceras perforadas. Pancreatitis aguda.

ESTUDIO

Radiológico. Endoscópico. Eco y TAC.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

El más comúnmente usado. Técnica de doble contraste. Demuestra los divertículos como

protrusiones circunscritas, llenas de contraste en la pared del colon.

Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables: deformación de los divertículos, estenosis del cuello diverticular, pliegues de la mucosa irregulares, contracturas segmentarias.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

Si hay evidencias de diverticulitis, el bario está contraindicado.

Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar perforación.

Se deben usar medios de contraste hidrosolubles en estos casos.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

En caso de estenosis los signos radiológicos que orientan a enfermedad diverticular son: Mucosa intacta. Segmento estenosado largo con ausencia de

bordes afilados. Pared colónica deformable. Presencia de divertículos.

Se pueden demostrar fístulas.

ESTUDIO ENDOSCÓPICO

Es más fácil la visualización anterograda que retrograda por que a la entrada el colon puede estar plegado.

En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopía está contraindicada por el riesgo de perforación.

En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen.

Se puede ver edema y eritema del cuello diverticular. Estenosis y fístulas se pueden evaluar con colonoscopio. Los sangramientos se pueden evaluar y tratar

endoscópicamente. Las estenosis se pueden dilatar con dispositivos endoscópicos

o, en caso que sean cortas, incindir con el papilótomo.

ECO Y TAC

Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colónica y la presencia de divertículos.

TAC es más precisa que eco. Su utilidad principal es para evaluar

abscesos y guiar la punción percutánea. Son útiles también en el seguimiento.

TRATAMIENTO

Médico: En diverticulosis con síntomas funcionales, la dieta rica en

fibra y los líquidos abundantes están indicados. Se ha demostrado la utilidad del salvado de trigo y otros

alimentos (sterculia, ispaghula). Existen preparados de fibras en cápsulas que son

cómodos de usar. La asociación con espasmolíticos mejora los resultados,

usados por periodos cortos de tiempo. Descartando diverticulitis se ha demostrado un efecto

benéfico de los AINES usados por periodos cortos de tiempo.

Los opioides están contraindicados por aumentar la presión del colon sigmoide.

TRATAMIENTO

DIVERTICULITIS AGUDA: Hospitalizar para evaluar evolución. Régimen 0. En casos leves régimen líquido se puede introducir

precozmente. Se pueden usar espasmolíticos y AINES. Los laxantes están contraindicados por el riesgo de

perforación. ANTIBIÓTICOS cubriendo BGN y anaerobios, por 7-10

días. Monitorizar la aparición de complicaciones.

CIRUGÍA

Indicaciones absolutas: Perforación Íleo Fístula Sospecha de carcinoma de colon.

Indicaciones relativas: Persistencia de los síntomas Diverticulitis recurrente (2 en 1 año ó 3 en 2 años). Hematoquezia recurrente. Disuria persistente.

CIRUGÍA

Urgencia versus electiva: Mortalidad postoperatoria habiendo intervenido

con peritonitis: 10-45% Mortalidad en cirugía electiva: 1-3%

Chile: Zuñiga, A.: en 91 pacientes, 1% mortalidad, 10%

morbilidad. (Rev chil cir 53(4) 2001). Uribe, S.: en 38 pacientes, 0% mortalidad, 6% morbilidad.

(Rev chil cir 48(2) 1996). Bottinelli, A.: en 42 pacientes, 1% mortalidad. (Rev chil cir

118(11) 1990).

INDICACIONES DE CIRUGÍA ELECTIVA EN CHILE Zuñiga (91 pacientes):

46 diverticulitis recurrente (51%). 29 estenosis o fístula (32%). 10 sospecha de neoplasia (10%). 3 HDB recurrente (3%). 3 diverticulitis aguda en menor de 40 años (3%).

Uribe (38 pacientes): 18 antecedentes de perforación (47%). 9 diverticulitis recurrente (29%). 7 fístulas (18%). 4 otras.

Bottinelli (42 pacientes): 22 deformidad anatómica (9 fístulas) (52%). 16 diverticulitis recurrente (37%). 9 antecedentes de perforación (21%). HDB 5%.

CIRUGÍA DE URGENCIA

Tres tipos: 1 tiempo: resección y anastomosis primaria. 2 tiempos: operación de Hartmann y posterior

reconstitución de tránsito o resección y anstomosis con colostomía proximal.

3 tiempos: colostomía, luego resección y anstomosis y posterior cierre de colostomía.

CIRUGÍA DE URGENCIA EN CHILE Jensen (1985- 1998: 84 pacientes):

47,5% Hartmann. 29,7% hemicolectomía izquierda y anastomosis 3 casos de cirugía en 3 tiempos.

Suarez (1980-1991: 33 pacientes): 14 en 1 tiempo. 9 en 2 tiempos. 10 en 3 tiempos.

En ambos estudios, la indicación más frecuente fue peritonitis (50% de los casos).

FIN