Generalidades del cáncer

14º Curso de Oncología para estudiantes de medicina – CES 2014Mauricio Lema Medina MD

14º Curso de Oncología – CES 2014

Twitter https://twitter.com/OncoNerd

Página web http://mauriciolema.webhost4life.com/CES2014

E-mail mauriciolema@yahoo.com

Curso virtual http://mauriciolema.webhost4life.com/index.php

Temario

14º Curso de Oncología – CES 2014

Mauricio Lema Medina - Coordinador

Rubén Darío Salazar Corcho

Ana Milena Roldán Corrales

José Julián Acevedo Mejía

Diego Efraín Moran Correa

http://mauriciolema.webhost4life.com/CES201402/https://twitter.com/OncoNerd

Sobre el cáncer, en general…

Curable en casi 2/3 de los pacientes

Evento catastrófico para el paciente y su entorno

Cambio en la imagen propia, familiar y social

Todo el cuerpo está enfermo – es una traición…

Nada nunca será igual

Algunas notas

Epidemiología del cáncer

Mundo, Estados Unidos, Colombia

Incidencia y mortalidad por cáncer: Mundo

GLOBOCAN 2008 (IARC) – 06.02.2011http://globocan.iarc.fr/

Incidencia y mortalidad por cáncer: Colombia

Cáncer en el mundo

7 millones

Hepatocelular (2x)

Cérvix uterino (2x)

Esófago (2-3x)

11 millones

Pulmón (2x)

Mama (3x)

Próstata (2.5x)

Colon y recto (3x)

Estadísticas en 2002: Prevalencia – 25 millones

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.

% de muertes totales, US

Enfermedades cardíacas

Cáncer

Cerebrovasculares

Accidentes

Pneumonia & Influenza

Diabetes Mellitus

Suicidio

Homicidio

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Principales causas de mortalidad

Mortalidad por Cáncer y Cardiopatía en USA

Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer Statistics, 2009 CA Cancer J Clin 2009 59: 225-249

Mortalidad USA: Hombres

Incidencia USA: Hombres

Incidencia/Mortalidad USA: Hombres

Mortalidad 1930-2005 USA: Hombres

Incidencia USA: Mujeres

Mortalidad USA: Mujeres

Incidencia Mortalidad

Incidencia/Mortalidad USA: Mujeres

Mortalidad 1930-2005 USA: Mujeres

Mortalidad/Incidencia USA

Mortality

Incidence

GLOBOCAN 2008 (IARC) – 06.02.2011

Incidencia de cáncer en Colombia – Sexo Femenino

Registro Poblacional de Cáncer - Calihttp://rpcc.univalle.edu.co/

Mortalidad por cáncer en Colombia – Sexo Femenino

Incidencia de cáncer en Colombia – Sexo Masculino

Mortalidad por cáncer en Colombia – Sexo Masculino

Incidencia de cáncer en Colombia

Mortalidad de cáncer en Colombia

Incidencia y mortalidad por cáncer: Colombia

GLOBOCAN 2008 (IARC) – 06.02.2011

Incidence

Epidemiología del cáncer

Pulmón Estómago Hígado Colon y recto Mama Esófago

Pulmón Colon y recto Mama Páncreas Próstata Leucemia

Estados Unidos

Próstata Mama Estómago Pulmón Cérvix Colon y recto

Colombia

Mortalidad - Mundo, Estados Unidos, Colombia

Neoplasias cubiertas en el curso

Temario por tumores

Tumores Cáncer de mama Cáncer de estómago Cáncer de Próstata Cáncer de cérvix uterino Cáncer del pulmón Cáncer de colon y recto Linfomas / Mieloma Leucemias Cáncer de ovario

Prevención – Tamizaje - Tratamiento

Cirugía, quimioterapia, radioterapia, trasplante de médula ósea, medicina nuclear, terapia génica

Oportunidades en cáncer

Tratamiento

PrevenciónTamizaje / Detección precoz

Citología cervicouterina, mamografía, antígeno específico de próstata, colonoscopia. Vacunas contra HPV, Hepatitis B

Tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad, inactividad física, poca ingesta de frutas y vegetales, sexo no seguro, contaminación ambiental, humo, inyecciones contaminadasPrevención: Estilos de vida

Proceso oncológico

Susceptibilidad genética Radiación Carcinógenos químicos Agentes infecciosos ➠ Daño(s) al DNA

Iniciadores

↑ proliferación ↓ apoptosis ↑ factores de crecimiento ↓ genes supresores de

tumores ↑ angiogénesis ➠ Transformación

Mutación(es)

Tumor primario Autometástasis Metástasis a distancia ➠ Muerte

Fenotipo oncológico

Mecanismos oncogénicos

Evasión de apoptosis

Señales de crecimiento autosuficientes

Invasión tisular y metástasis

Replicación sin límite

Insensibilidad a las señales de antiproliferativas

Cancer cells

Adapted from Hanahan, et al. Cell 2000

Angiogénesis continuada

10101212

101099

tiempotiempo

UmbralUmbralDiagnósticoDiagnóstico

(1cm)(1cm)

CáncerCáncerIndetectableIndetectable

CánerCánerDetectableDetectable

Límite deLímite deDetecciónDetección

ClínicaClínica

MuerteMuerte

Cinética de la historia natural del cáncer

Etiología del cáncer

Mutaciones importantes

CML - ABL

ALL - algunos ABL

GIST - c-Kit

Mieloproliferativos / Mielodisplasias- JAK2 (Policitemia vera), - algunos PDGFR, - algunos, RAS

Melanomas - B-RAF

Carcinomas de páncreas- K-RAS

Adenocarcinoma del pulmón- K-RAS (20%), - EGFFR (10%), - otros

Carcinoma de colon - APC (85%), - Beta Catenina (10%), - KRAS (50%), - muchas mutaciones de TKs

Otras leucemias - NOTCH (50%), - FLT3 (30%)

Varmus, H. Science of Oncology Award and Lecture- Oncogenes Come of Age. ASCO Meeting 2005

Etiología del Cáncer

Carcinógenos químicos

Radiación

Agentes infecciosos

Genéticos

Carcinógenos Químicos

Se considera que constituyen la causa fundamental en 80-90% de las neoplasias

El tabaco es el único productolegal que mata al 50% de

quienes lo utilizan

TSNPAH

Otros...

Tabaquismo y cáncer del pulmón

Tasa de mortalidad en fumadores- 0.96/1000/año

Tasa de mortalidad en no fumadores- 0.07/1000/año

Prevalencia de fumadores- 56%

Tasa de mortalidad- 0.56/1000/año

Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking; ten year’s observation of British doctors. Br Med J 1964;1:1399-1410 & 1460-1467

Riesgo atribuible- 0.89/1000/año

Riesgo relativo- 13.7

Riesgo atribuible poblacional- 0.5/1000/año

Fracción atribuible poblacional- 0.89

Riesgo absoluto: Incidencia en un grupo inicialmente sin la enfermedad Riesgo atribuible: Incidencia atribuible a la exposición Riesgo relativo: Cuántas veces más riesgo tienen los expuestos sobre los no expuestos Riesgo atribuible poblacional: Incidencia en una población, asociado a la prevalencia de un riesgo Fracción atribuible poblacional:

Causa MayorCausa Mayor Pulmón Laringe Cavidad Oral Esófago

ContribuyenteContribuyente Páncreas Vejiga Riñón Estómago Cérvix Uterino

Tabaco

Dieta, actividad física y cáncer

Estilo de vida 2

Food, Nutrition, Physical Activiy, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective

Obesidad y cáncer

Otro factor de riesgo asociado al estilo de vida

Obesity and Cancer RiskM

Body Mass Index (BMI)n=495,47716 yr study

New England Journal of Medicine, Apr 24, 2003Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Asociación Obesidad y Cáncer

Gordura corporal Unión gastroesofágica Páncreas Colon y recto Mama Endometrio Riñón Gordura abdominal Colon y recto

Convincente

Gordura corporal Vesícula Gordura abdominal Páncreas Mama Endometrio Ganancia de peso

adulto Mama

Probable

Gordura corporal Hígado Peso bajo Pulmón

Sugestivo

Se atribuye a la obesidad aprox. 20% y 14% de los cánceres en mujeres y hombres, respectivamente, en USA

Tejido adiposo y cáncer

Órgano endocrino- Producción de esteroides- Producción de andrógenos- Resistencia insulina- IGF- Leptina / Adipoleptina

Stress oxidativo

Inflamación crónica

Quimioterapias Médula ÓseaDrogas inmunosupresoras RESHormonas Exógenas

Estrogenos Endometrio, Mama Diethylstilbestrol Vagina, cervix uteriEsteroides Anabólicos HígadoContraceptivos orales HígadoTamoxifen Endometrio

Fenacetina Riñón, pelvis renal

Contributores Iatrogénicos

Adapted from Trichopoulos D, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;249.Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Industrias asociadas a exposición de carcinógenosIndustrias asociadas a exposición de carcinógenosIndustriaIndustria CarcinógenoCarcinógeno CáncerCáncer

Demolición, Insulación, Barcos Asbestos Pulmón, mesoteliomaPegantes Benzeno LeucemiaPesticidas, smelting Arsenico Pulmón, HígadoProcesamiento de minerales Nickel, cromio PulmónMuebles Aserrín NasalProductos petróleo Hidrocarburos policíclicos PulmónCaucho, Colorantes Aminas aromáticas VejigaCloruro de vinilo Cloruro de vinio HígadoRadio Radio HuesoRefinería petróleo, Carbón Alquitrán y aceites minerales Piel

Cánceres de origen ocupacional

Agentes Hepatitis B Hepatitis C HTLV-1 HPV Epstein-

Adapted from Trichopoulos D, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;249.

Hígado

Cérvix Uterino & Cabeza y cuello

Burkitt’s, nasofaringe,Enf Hodgkin

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004, 2011

Agentes virales y cáncer

AgentesAgentes

Helicobacter pylori

Schistosoma haematobium

Opisthorchis viverrini

Cánceres relacionados con bacterias y parásitos

Adapted from Trichopoulos D, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;249.

Sitio del CáncerSitio del Cáncer

Estómago

Vejiga

Hígado

Enfoque del paciente con cáncer

Sospecha Clínica

Confirmación patológica

SIN DIAGNÓSTICOINCONTROVERTIBLE

(PATOLOGÍA)NO ES POSIBLE FORMULAR

UN PLAN DE MANEJOONCOLÓGICO

ADECUADO

Diagnóstico de cáncer

Tumor Método diagnóstico usual Comentario

Cáncer de mama Biopsia guiada por ecografía Core-needleCáncer del pulmón Biopsia (broncoscopia/TAC) -Cáncer de próstata Biopsia guiada por ecografía TransrectalCáncer de estómago Biopsia guiada por endoscopia -

Cáncer de colon y rectal Biopsia guiada por endoscopia -Cérvix uterino Biopsia guida por colposcopia -Linfoma Biopsia escisional ArquitecturaCarcinoma de ovario Laparotomía -

Cáncer de páncreas Biopsia guiada por TAC -Carcinoma hepatocelular Biopsia guiada por TAC -Leucemia Biopsia de médula ósea Mielograma

Estrategia diagnóstica usual (Colombia)

Confirmación patológica

Estadificación Estado funcional

Curabilidad

EstrategiaTerapéutica

CapacidadPara tolerarTratamiento

(tóxico)

Estadificación

Localizado

Metastásico

Búsqueda sistemáticaDe enfermedad

Metastásica en losSitios donde es más

común

Estadificación con el TNM

T: - Tumor

N: - Compromiso de los ganglios linfáticos regionales (lymph Nodes)

M: - Compromiso a distancia (Metastasis)

TNM – 1: T (Cáncer de colon y recto)

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011AJCC – TNM 7th Ed, 2010 http://www.cancerstaging.org/ 06.02.2011

TNM – 2: N (Cáncer de colon y recto)

TNM – 2: Estadificación (Cáncer de colon)

TNM – 1: T (Cáncer de mama)

TNM – 2: N (Cáncer de mama)

Diagnóstico de cáncer

Tumor Estadificación Otros

Mama Rayos X de tórax, Ecografía abdominal, Gammagrafía ósea

Receptores hormonales,

HER2Pulmón TAC de tórax, RM cráneo, Gamma ósea / PET CT Mutación EGFRPróstata Gammagrafía ósea, Rayos X tórax / WBMRI PSAEstómago TAC de abdomen total, Rayos X de tórax, Laparoscopia -

Colon y recto TAC (o RM) de tórax y abdomen total CEA, mutación KRAS (metastásico)

Cérvix uterino RM de abdomen y pelvis, Rayos X de tórax -

Linfoma TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis, biopsia médula ósea / PET CT

CD20, CD5, Ciclina, bcl-2, LDH, etc

Ovario TAC de abdomen total, rayos X de tórax Ca 125, resección óptima vs subóptima

Páncreas TAC de abdomen total Ca 19.9

Hepatocelular TAC de abdomen, Childs-Pugh Alfa feto proteina

Leucemia Citogenética, translocaciones, mutaciones -

Estrategia diagnóstica usual (Colombia)

Desempaño (Performance status)

ECOG Grado

Actividad normal 0

Sintomático, ambulatorio 1

Confinado ≤ 50% tiempo vigilia 2

Confinado > 50% tiempo vigilia 3

Confinado 100% tiempo 4

Muerto 5

Estado funcional

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group

Karnofsky (KPS) Grado

Actividad normal 100%

No labora, cuida de si mismo 70%

Incapaz de cuidar de si mismo 60%

Hospitalizado/Institucionalizado 40%

Moribundo 20%

Muerto 0%

EstadíoD

E: TempranoD: Bueno

E: AvanzadoD: Bueno

E: TempranoD: Malo

E: AvanzadoD: Malo

E: TempranoD: Bueno

Usualmente curable

Usualmente tratable con medidas locoregionales- Cirugía- Radioterapia

Quimioterapia frecuentemente- Disminuir riesgos de recurrencia- Cuando es modalidad fundamental de

tratamiento (i.e. Linfomas)

Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento

Usualmente curable

Usualmente tratable con medidas locoregionales- Cirugía- Radioterapia

Quimioterapia en algunos casos- Disminuir riesgos de recurrencia- Cuando es modalidad fundamental de

tratamiento (i.e. Linfomas)

Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento

E: TempranoD: Malo

Usualmente incurable

Terapia sistémica o multimodal es la regla

Expectativa de curación en algunos:- Tumores germinales de ovario y testículo- Enfermedad trofoblástica gestacional- Linfomas y leucemias- Carcinoma de células pequeñas- Carcinoma de mama- Cáncer de colon metastásico

Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento

E: AvanzadoD: Bueno

Usualmente incurable

Expectativa de vida corta (< 3 meses)

Terapia para controlar los síntomas - Dolor- Disnea- Ansiedad- Constipación, etc

Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del tratamiento antineoplásico específico

E: AvanzadoD: Malo

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