HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA PEDIATRICA

Historia clinica

¨Instrumento que permite cumplir con el objetivo de establecer un diagnostico y proponer acciones en busca de una solucion. En el niño ademas es el registro del proceso del crecimiento y estado de salud integral como individuo y dentro de su conexto social¨

• La HC es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que unicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley

La HC comprende la anamnesis y el examen fisico:1. ƒ Ficha de Identificación 2. ƒ Antecedentes heredofamiliares 3. ƒ Antecedentes personales no patológicos 4. ƒ Antecedentes personales patológicos 5. ƒ Padecimiento actual 6. ƒ Interrogatorio por aparatos y sistemas 7. ƒ Exploración física 8. ƒ Laboratorios realizados

Ficha de identificación

• Nombre

• Edad

• Sexo

• Fecha de nacimiento

• Informante: parentesco

Antecedentes heredofamiliares

• Del padre

• De la madre

• De los hermanos

• De parientes

• Historia economica familiar

• Clasificacion de la familia

Diagnostico de familia

• Tipo de familia

• Nuclear, extensa, reconstruida o de un solo padre

• funcionalidad

• Dinamica familiar

Antecedentes personales no patologicos

• Antecedentes prenatales

• Antecedentes perinatales

• Antecedentes neonatales inmediatos

• Desarrollo psicomotor

• Definicion

• Alimentacion

• Inmunizaciones

• Habitat e higiene personal

Desarrollo psicomotor

• Motor fino

• Motor grueso

• Lenguaje

• Social adaptativo

lenguaje

• Sonidos guturales

• Monosilabos

• Bisilabos

• Frases de 3 palabras

• Pronunciacion de R S

Social-adaptativo

• Angustia de separacion

• Juego en paralelo

• Juego en grupo

• Relacion con compañeros y familia

Alimentacion

• Seno materno

• Aglactacion

• Integracion dieta familiar

• Grupos de alimentos en cantidad y calidad

Antecedentes personales patológicos

• Edad del padecimiento

• Tipo de padecimiento

• Evolución

• Complicaciones

• Traumaticos y alérgicos

Padecimiento actual

• Desglosar signos y sintomas de manera cronologica

• Realizar semiologia detallada de cada uno de los signos y sintomas, incluyendo medicamentos que recibio y la respuesta que tuvo de ellos.

Exploracion fisica

• Medidas antropometricas: peso talla, medicion de fontanela

• Signos vitales

• En la exploración física evaluaremos lo siguiente:• Piel y faneras• Cabeza• Ojos• Oídos• Nariz• Boca• Cuello• Torax• Corazon• Abdomen

Continuacion…

• Extremidades• Genitales• Ano rectal• Vascular periferico• Neurologico• Pares craneales• Reflejos• Coordinacion• Fenomenos autonomicos• Sistema motor sensorial• Sistema muscular• Columna vertebral

bibliografias

• http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin.pdf