DR. EDGAR PEREZ VASQUEZRESIDENTE DE MEDICINA CRITICA

DR. RENE MARTIN HUERTA VALERIO PROFESOR ADJUNTO

HSAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO

TRAUMATICA

Devastadora, la mitad muere.Complicaciones como re-sangrado, vaso-espasmo, hidrocefalia.80% Aneurisma sacular intracraneal20 % peri-mesencefalica.10% Ruptura de malformaciones cavernoso, malformaciones

espinales arterio-venoso o micoticos, y otros aneurismas. Bifurcación según el flujo.

Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

EPIDEMIOLOGIA:

•Incidencia anual OMS es 2.0 casos por 100 000 habitantes en China, 22.5 casos por 100 000 en Finlandia.•En United States es 9.7 casos por 100 000.•Incidencia > 50 años.•Incidencia mujeres > 1.24 [95% confidence interval, (1.09–1.42)] en comparacion que en hombres.•> Indicencia Raza negra e Hispanos•Factores de riesgo: hipertension, tabaquismo, alcohol abuso, y el uso de drogas simpaticomimeticas (eg, cocaina).

Aneurismas muy pequeñosMAV espinalesHAS venosa

MAV

Vasculitis

• Inicio de síntomas en relación con esfuerzo (30%)

• Cefalea intensa “estallido o centinela” (90%), a veces irradiación raquídea.

• Náuseas, vómitos, fotofobia, inquietud, agitación.• Alteración nivel de conciencia (50%). Suele recuperar en horas

• Síntomas focales- Efecto de masa del aneurisma- Efecto de masa del sangrado- Vaso-espasmo arterial e isquemia secundaria

• Síntomas transitorios previos (30% de los pacientes)

- Sintomas focales: afasia, paresia, diplopia- Cefalea “migrañosa”

Manifestaciones Clínicas

• Síndrome meníngeo.- Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinsky- Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en niños

• Fondo de ojo.- Edema de papila-Hemorragia subhialoidea1-7 pacientes-Sindrome de Terson.

• Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia• En ocasiones soplos craneales (orbitario, craneal).

• Alteraciones en el ECG.- Arritmia cardiaca, bloqueo o paro cardiaco- Onda U grande, T aplanadas- Intervalo PR corto, segmento QR largo

Manifestaciones Clínicas

Aproximaciòn diagnostica

Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

Escala de Hunt and Hess.

Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

World Federation of Neurological Surgeons

Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

3% que presenta HSA la TC es normal.Particularmente “no es sensible”Negativo LP – Es valor significativoPositivo LP -- real o traumatica?

Incidencia de PL traumatica -- 10%Absolute RBC count (1000-5000)Disminucion RBC count desde tubo 1 al 4Xantocromia.

Espectrofotometro 12 horas a 2 = 95-100% sensibilidad 2-3 semanas = 70% sensibilidad. > 4 semanas = 40% sensibilidad

Test negativo confirma PL traumática .Sensible después de las 12 hrs.Especifico para HSA.

Preferiblemente con cortes de 3 mm Confirma el diagnóstico de HSA - Positividad del 98-100% : primeras 12 horas - Positividad del 93% : primeras 24 horas - Positividad del 50% : primera semana

Localización de la HSA- Cisterna quiasmática- Cisura interhemisférica- Cisura de Silvio- Cisternas perimesencefálicas

Puede mostrar la etiología (aneurisma o MAV)

Informa del tamaño ventricular La TC puede ser normal (anemia, sangrado mínimo)

CT Scan non-contrast showing blood in basal cisterns (SAH) “Star-Sign”

CT Scan courtesy: University of Texas Health Science Center at San Antonio, Department of Neurosurgery

Critical care in neurologia and neurosurgery, Godoy 2013 .Current Critical Care Diagnostic and Treatment tercera edición.

FLAIR: Fluido atenuado de recuperación invertidaFLAIR y GRE (gradiente eco) pueden demostrar sangre despues del dia 4 con una sensibilidad del 100% y 85%, respectivamente

Sospecha clínicaHSA

TCcerebral

Punción Lumbar Arteriografía cerebralSi existeContraindicación

Angio-RM / Angio-TCSi es negativa

Repetir arteriografía

Positiva

PositivaNegativa

ESCALA DE FISHER

• Grado I: No se visualiza sangre en la TAC

• Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical

• Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm de capa vertical

• Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular con o sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo

• Arteriografía- Es imprescindible en el estudio de la HSA- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales-En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas

• Doppler transcraneal- Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo

• Angio-RM / Angio-TC- Si está contraindicada la arteriografía cerebral

Diagnóstico

TC sin contraste Arteriografía TC sin contraste

Aneurisma gigante arteria carótida interna

Angio-TC

Angio-RM

Aneurisma sacular

05/03/23© 2009, American Heart Association. All rights reserved.

Clipping

05/03/23© 2009, American Heart Association. All rights reserved.

Angio Image Courtsey: The University of Texas Health Science Center at San Antonio – Department of Neurosurgery

Clipping

05/03/23© 2009, American Heart Association. All rights reserved.

Coiling

Medidas generales:

• Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)

• Control TA, pulso, temperatura• Dieta absoluta 24-36 horas• Enemas / laxantes cada 48 horas• Control alteraciones ECG: betabloqueantes• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada, hipovolemia)

RECOMENDACIONES DE FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION DE HASa.

1.Tratamiento de presion arterial alta con antihipertensivo (Class I; Level of Evidence A).

2.Hipertension arterial en tratamiento continuar su manejo reduce el riesgos de HSAa (Class I; Level of Evidence B).

3.Eliminacion de uso de Tabaco y de alcohol reduce el riesgos de HSAa (Class I; Level of Evidence B).

4.Consumo en la dieta rica en vegetales puede disminuir el riesgos de HASa (Class IIb; Level of Evidence B). (New recommendation)

RECOMENDACIONES DE LA HISTORIA NATURAL Y RESULTADOS HSAa:

1.Severidad de HSAa determinado por escalas validadas (eg, Hunt and Hess, World Federation of Neurological Surgeons). (Class I; Level of Evidence B).

2.Riesgos de resangrado aneurismatico temprano es alto y esta asociado a pobres resultados, por lo que requiere una evaluacion urgente y tratamiento, (Class I; Level of Evidence B).

3.Antes del alta, realizar una evaluacion de comprension, incluyendo estado cognitivo, comportamiento, y examen piscologico (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

1. Una alta sospecha de HSAa existe en pacientes con cefalea severa (Class I; Level of Evidence B).

2. Diagnostico agudo incluye TC y si no es diagnostico realizar puncion lumbar (Class I; Level of Evidence B).

3. La CTA puede considerarse en el desarrollo de HSAa. Este estudio puede ayudar a guiar la decision por el tipo de aneurisma y tipo de reparacion. (New recommendation)

4. Se recomienda la DSA (angiografia de Sustraccion Digital) cuando la CTA no es concluyente (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

4. RM es razonable con TC no diagnostica, aunque un resultado negativo no obvie la necesidad de estudio de LCR. (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

5. Angiografia de sustraccion digital (DSA) con rotacion 3-dimencional indicada para deteccion de aneurisma y planeacion de tratamiento. (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

MEDIDAS Y PREVENCION DE RESANGRADO DESPUES DE HSAa:

Recommendations:

1.La presion sanguinea debe ser controlada entre el inicio de los sintomas y la obliteracion por el riesgo de stroke y resangrado. (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)

2.La presion arterial no esta establecida para riesgos de resangrado pero es razonable la disminucion de la presion sistolica <160 mm Hg.(Class IIa; Level of Evidence C). (New recommendation)

3.Para pacientes con obliteracion del aneurisma y riesgos significativo de resangrado si no hay contraindicaciones por corto tiempo (<72 hours) terapia con acido tranexamico y acido aminocaproico resduce el riesgos de resangrado temprano (Class IIa; Level of Evi- dence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

METODOS QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR PARA TRATAMIENTO DE RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL : Recommendations

1.Clipaje quirurgico o colis endovascular debe aplicarse tempranamente en mayoria de pacientes disminuye el riesgos de resangrado despues de la HSAa (Class I; Level of Evidence B).

2.Obliteracion completa de aneurisma es recomendado siempre que sea posible (Class I; Level of Evidence B).

3.Determinacion del tratamiento depende de la experiencia cirujanos cerebrovasculares y especialistas endovasculares , basado en caracteristicas del paciente y el aneurisma (Class I; Level of Evidence C). (Revised recommendation from previous guidelines)

METODOS QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR PARA TRATAMIENTO DE RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL : Recommendations

1.Clipaje microquirurgico debe considerarse en pacientes con hematomas intraparenquimatosos extenso (>50 mL) y aneurismas de la arteria cerebral media. Coils endovascular debe considerarse en (70 years of age), en presentacion con peor grado HSAa (World Federation of Neurological Surgeons classification IV/V), y con aneurismas basilares (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)

2.Stent en ruptura aneurismatica se asocia con incremento de la morbilidad y mortalidad, solo debe considerarse cuando tiene opciones arriesgadas (Class III; Level of Evidence C). (New recommendation)

MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL (DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations

1.Nimodipino oral debe ser administrado en todos los pacientes con HSAa (Class I; Level of Evidence A). Es el unico que ha demostrado mejorar los resultados neurologicos pero no el vasoespasmo cerebral. Otros calcioantagonistas, sea administrado oral o intravenoso queda incierto

2.Mantener la euvolemia y volumen sanguineo circulante normal es recomendado para prevenir DCI (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL (DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations

3.Hipervolemia profilactica y el balon de angioplastia preventivo de vasoespasmo angiografico no es recomendado (Class III; Level of Evidence B). (New recommendation)

4.Doppler transcraneal es un monitor razonable para el desarrollo de vasoespasmo (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

5.Imagen de perfusion con TC o resonancia magnestica puede ayudar a identificar regiones potencialmente de isquemia cerebral (Class IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)

MANEJO DEL VASOESPASMO CEREBRAL E ISQUEMIA CEREBRAL (DCI) TARDIA DESPUES DE HSAa Recommendations

6.Induccion de hipertension es recomendada en pacientes con DCI al menos que la presion arterial sea elevada a la basal y repercuta en estado cardiaco (Class I; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

7.Angioplastia cerebral y/o vasodilatacion cerebral selectivo es una terapia razonable en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomatico, particularmente cuando no responden rapidamente a la terapia hipertensiva (Class IIa; Level of Evidence B). (Revised recommendation from previous guidelines)

MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS ASOCIADAS A HSAa: Recommendations

1.El uso de anticomiciales profilacticos debe considerarse en el periodo inmediato posthemorragico (Class IIb; Level of Evidence B).

2.El uso prolongado y rutinario de anticomiciales no es recomendado (Class III; Level of Evidence B) pero puede considerarse para pacientes que se conocen con factores de riesgo de convulsiones, previas convulsiones, hematoma intracerebral, hipertension intracraneal, infarto, o aneurisma de la arteria cerebral media (Class IIb; Level of Evidence B).

• Resangrado• El mayor riesgo se centra durante el 1º día (4% de los pacientes)• El riesgo acumulado durante las dos 1ª semanas es el 20%• El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60%• El riesgo de resangrado parece ser mayor en algunos casos:

- TAs inicial >170 mmHg- Disminución del nivel de conciencia- Edad avanzada

Complicaciones Neurológicas

Vasoespasmo

• Aparece sobretodo entre la 1ª y 2ª semana• Suele localizarse en la vecindad del aneurisma roto• Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30%

• El 50% de vaso-espasmos sintomáticos progresa hacia el infarto• La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7%• Es la causa principal de morbi-mortalidad retardada• El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada

• Convulsiones• El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas• La mayoría de las crisis se presentan en el primer día• Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor resangrado• Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma

• Hidrocefalia• En la fase aguda de la HSA

- El 14-34% cumplen criterios clínicos de hidrocefalia- La hidrocefalia suele resolverse espontáneamente- La hidrocefalia es de carácter obstructivo

• La hidrocefalia en la fase crónica es de naturaleza comunicante

Pronóstico• La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad

1- Elevada mortalidad- Inmediata tras la HSA, del 25% (*)- En el primer mes, del 35-45% (*)- La mortalidad se centra en la primera semana

2- Marcadores clínicos de peor evolución:- Disminución inicial del nivel de conciencia- Déficit neurológico focal:

- Vasoespasmo / Resangrado

3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes

Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

FIN