INFECCIONES URINARIAS

INFECCIONES URINARIAS

• Infección de vías urinarias (IVU)– Espectro bacteriano amplio– Colonización– Invasión– Inflamación

• Proceso que implica respuesta inflamatoria del urotelio por invasión bacteriana de amplio espectro de estructuras urinarias.

• Bacteriuria: Bacterias en orina.

• Piuria: Leucocitos en orina (>10)

• IVU simple: Infección en vías urinarias sanas.

• IVU complicada: Infección asociada a trastorno estructurales o fisiológicos.

INFECCIONES URINARIAS

INFECCIONES URINARIAS

• Primera infección (recidiva 25%)

• Bacteriuria no resuelta (no se elimina)

• Persistencia bacteriana (vive dentro, existe factor predisponente)

• Reinfecciones

Vía urinaria Huésped

No complicadas Normal Sano

ComplicadasTrastorno funcional o estructural

Comprometido

CLASIAFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS

No complicadas Complicadas

Normal

Mujer

Joven con VSA

Adquirida en comunidad

Ancianos

Cualquier sexo

33% de las infecciones nosocomiales

Principal causa de bacteriemias nosocomiales

CLASIAFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS

No complicadas Complicadas

Escheriachia coli

Klebsiella pneumoniae

Staphylococcus saprophyticus

Otros gram-negativos

Escheriachia coli

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Pseudomona aeroginosa

Enterobacter cloacae

Enterococcus faecalis

BACTERIOLOGIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Embarazo

Diabetes

Vejiga neurogénica

Inmunosupresión

Anormalidades anatómicas

Cálculos

CAUSAS DE INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA

INFECCIONES URINARIAS INESPECÍFICAS

• Pielonefritis aguda

• Cistitis aguda

• Prostatitis aguda

• Orquitis aguda

• Proceso inflamatorio que afecta parénquima y sistemas colectores.

• Escherichia coli.

• Manifestaciones: calosfríos, fiebre, lumbalgia, polaquiuria, nicturia, urgencia, disuria y Giordano positivo.

Pielonefritis aguda

• Simple: Ambulatorios.

• Complicada: Hospitalizados, post operados, enfermedad de vía urinaria.

Pielonefritis aguda

• Tratamiento:– Fluoroquinolona parenteral u oral

(ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino)– Duración

• No complicada 7 días• Complicada 21 días

Pielonefritis aguda

• Cultivos de orina– Complicada

• 5-7 días después de iniciar tratamiento.• 4-6 semanas después de terminar tratamiento.

– No se recomiendan en infección no complicada.

Pielonefritis aguda

• Complicaciones (pacientes con riesgo):– Absceso perinefrítico (drenaje por punción o

abierto)– Pielonefritis enfisematosa por necrosis del

parénquima con gas en sistema colector (nefrectomía/mortalidad 43%)

– Pielonefritis crónica (cicatrización hasta atrofia renal, asintomáticos)

Pielonefritis aguda

• Aislada o simple

• Rebelde

• Recidivante

Cistitis: Clasificación

• Forma más común.

• Más frecuente en mujeres.

• Cistitis de la luna miel.

• Síndrome urinario irritativo bajo: pujo, tenesmo, polaquiruia, urgencia miccional, goteo terminal asociado a hematuria.

Cistitis simple

• Tratamiento (resistencia < 10-20%)– TMP/SMZ 3 días– TMP 3 días

• Resistentes a TMP/SMZ– Quinolonas 3 días– Nitrofurantoína 7 días

• Evitar la sobrehidratación

Cistitis simple

Cistitis rebelde

• Investigar habitos sexuales, métodos anticoncéptivos.

• Palpar uretra para descartar divertículo.

• No es estrictamente necesaria evaluación urológica.

Cistitis rebelde

• Cultivos de orina:

– Sin respuesta a tratamiento.– Tratamiento reciente.

• Tratamiento según antibiograma

• Tratamiento empírico– Fluoroquinolona 7-14 días.– Trimetroprim sulfametoxazol 7-14 días.

Cistitis rebelde

• Repetir cultivos 7-14 días

• Complicación: pielonefritis

Cistitis rebelde

Cistitis recidivante: Reinfección

• Factores de riesgo:– Coito– Antimicrobianos– Espermaticidas– Antimicóticos– Post menopausia

Cistitis recidivante: Persistencia bacteriana

• Causas:– Riñón: Litos infectados– Uréter: Remanentes ureterales– Vejiga: Quistes infectados, fístulas– Próstata: Prostatitis crónica– Uretra: Divertículos

Cistitis recidivante: Persistencia bacteriana

• Otras causas:– Cuerpos extraños– “Manías”

• Realizar estudios de imagen

Cistitis recidivante: Reinfección

Tratamiento profiláctico1. Profilaxis post coito

– Nitrofurantoína: 50 mg.– TMP/SMZ: una tableta.– Cefalexina: 250 mg.– Fluoroquinolona: 200-250 mg.

Cistitis recidivante: reinfección

2. Profilaxis nocturna a dosis bajas (6 meses)

– Nitrofurantoina 50 mg.– TMP/SMZ ½ tableta.– Cefalexina 250 mg.– Fluoroquinolona 1 tableta.

3. Auto-tratamiento: urocultivo, 3 días y resultado de cultivo 7-10 días.

Prostatitis aguda• Extensión directa o hematógena.

• Aguda: fiebre, dolor en periné y parte baja de la espalda, SIUB.

• Hemospermia.

• Al tacto próstata sensible, caliente y blanda

• Evaluación de laboratorio o por imagen no necesaria, si acaso urocultivo.

• Tratamiento: fluoroquinolonas 7 días.

Absceso prostático

• Extensión directa o hematógena.

• Fiebre, dolor en periné y parte baja de la espalda, SIUB.

• Tacto rectal con precaución. Evitar instrumentación .

• Sulfas, quinolonas.

• Drenaje endoscópico.

Prostatitis Crónica

• Infección por más de una bacteria• Asintomáticos (bacteriuria)• Tacto rectal: aumento de consistencia • Líquido prostático: >15 leucocitos• Evaluación urológica (ultrasonido

transrectal, endoscopía• Tratamiento por 12 semanas• Complicaciones: Epididimitis y pielonefritis

Orquitis

• Infecciosa

• Diseminación hematógena

• Tres-cuatro días después de paperas

• Fiebre, dolor y aumento de volumen testicular sin síntomas urinarios

Orquitis

• Tratamiento sintomático

• Esterilidad: 30% lado afectado

INFECCIONES URINARIAS ESPECÍFICAS

• Tuberculosis

• Infección por papiloma virus

• Uretritis gonocócica

• Uretritis no gonocócica

Tuberculosis GenitourinariaGeneralidades

• Inflamación granulomatosa producida por Mycobacterium tuberculosis

• Adultos de 20 a 40 años (60%)

• Antecedente de contacto con bacilo

TBGU Generalidades

• Puede tardar en manifestarse 15 a 20 años.

• Afecta a riñón, uréter, vejiga, próstata, vesículas seminales, epidídimo y testículo.

TBGU Clínica

• Manifestaciones inespecíficas

• Cistitis rebeldes a tratamiento

• Piuria “estéril”

• Hematuria macro o microscópica

TBGU Clínica

• Epidídimo crecido o conducto deferente engrosado o en rosario.

• Induración o nódulos en próstata o vesículas seminales.

TBGU Diagnóstico

• Cultivo de bacilos (tres meses)• Tele de tórax

TBGU Diagnóstico

• Urografía excretora: Cálculos 10%, destrucción de cálices, abscesos, estrecheces ureterales

• Cistoscopía: Úlceras de mucosa, caseum.

TBGU Complicaciones

• Riñón: Absceso perinefrítico, uremia.

• Uréter: Estenosis, hidronefrosis secundaria.

• Vejiga: Microcisto, reflujo vesicoureteral.

• Genitales: Esterilidad, absceso epididimario.

TBGU Tratamiento

• Isoniacida, etambutol, rifampicina

• Duración: Seis meses a un año.

TBGU Tratamiento

• Vigilancia con cultivos y urografía tres a seis meses después del tratamiento.

• Corrección de las complicaciones: Dilataciones o reimplantes ureterales, amplicación vesical, nefrectomías.

Infección por papiloma virus

• Virus de DNA.

• Existen más de 65 tipos.

• PVH 1, verrugas plantares.

• PVH 7, verrugas de los dedos.

• PVH 34 y 42, papulosis bowenoide.

Infección por papiloma virus

• Forma visible: condilomas, 30%

Infección por papiloma virus

• Tratamiento condilomas:– Láser

– Electrofulguración

– Podofilotoxina

– Imiquimod (inútil)

Infección por papiloma virus

• Forma subclínica, 70%:– Población abierta, 6 a 10%.

– Varones con pareja infectada, 27 a 50%

– Homosexuales (anal), 31%

Infección por papiloma virus

• Se ha aislado DNA de PVH de:– Riñón

– Uréter

– Nariz

– Boca

– Laringe

Infección por papiloma virus

IPVH Subclínica de Varones

• Diagnóstico– POLIMERASA DE DNA EN EXUDADO

URETRAL

IPVH Subclínica de Varones

• Tratamiento– Vigilancia varón

– Condón

– Vigilancia pareja

– Embarazo

GONORREA

GONORREA

• Causa Neisseria Gonorrhoeae

GONORREA

• Frecuencia en México de 14.8 casos por 100,000 habitantes

• Incubación: 5-7 días después de coito

• Varones: uretritis purulenta

• Mujeres asintomática

• Considerar abuso sexual en adolescentes

Uretritis gonocócica

• Frecuencia máxima: 19-24 años

GONORREA

• Otros sitios:– Recto

– Faringe (asintomática)

– Epidídimo

– Conjuntiva

– Hígado

– Piel y articulaciones

GONORREA

• Diagnóstico:– Clínico

– Método de polimersa de DNA (PCR)

GONORREA

• Se asocia con Chlamidya

GONORREA

GONORREA

• Tratamiento:-Ceftriaxona 250mg intramuscular en

dosis única.

– Probenecid 1g por vía oral, y una hora después penicilina G procaínica por vía intramuscular 4,800,000 U. Se aplica la mitad en cada nalga.

GONORREA

• Tratamiento:- Tetraciclina ó eritromicina 250mg 4

veces al día por una semana (>18 años)

Uretritis no gonocócica

• Etiología:– Chlamydia tracomatis

– Ureaplasma urealyticum (micoplasma)

Uretritis no gonocócica

• Etiología:– Otros Herpes simple, Clostridium

difficile, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, corynebacteria, G. vaginalis, Bacteroides ureolyticus, adenovirus y esquistosomas.

Uretritis no gonocócica

• Manifestaciones clínicas:

– Uretrorrea hialina crónica.

– Disuria.

– Ardor uretral.

Uretritis no gonocócica

• Diagnóstico:– Cultivo de McCoy o células HeLa

– Pruebas inmunológicas:• Detección de antígenos.• Pruebas de hibridación.

Uretritis no gonocócica

• Tratamiento:

– Elección: doxiciclina 100 MG cada 12 hrs. por 7-14 días.

Uretritis no gonocócica

• Tratamiento:– Alternativo: eritromicina y azitromicina

– Otros: rifampicina y fluoroquinolonas.

Uretritis no gonocócica

• Complicaciones:– Epididimitis

– Prostatitis

– Proctitis

– Proctocolitis

– Artrits sexualmente reactiva

Uretritis no gonocócica

CRIPTORQUIDIAConcepto

• Ausencia de testículos en la bolsa escrotal debido a falta de descenso o descenso ectópico.

CRIPTORQUIDIAFrecuencia

• Frecuencia: 4.5% al nacer

• Prematuros: 30%

• Bilateral 10-20%

• Secundaria: operados plastía inguinal: 1-2%

Desarrollo embrionariode testículo

• Desarrollo testicular, 7-8 s

• Producción testosterona,10-11s

• Conducto mesonéfrico da lugar a epidídimo, deferente, vesículas seminales y conducto eyaculador.

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Descenso testicular

• Factores que intervienen en el descenso testicular:– Hormonales: testosterona,

dehidrotestosterona y sustancia inhibidora mulleriana.

– Mecánicos: gubernaculum, presión abdominal y nervio genitofemoral (32-36 semanas)

CRIPTORQUIDIALocalización:

CRIPTORQUIDIALocalización

• Criptorquídicos verdaderos 85%– Intra abdominal, 8%– Inguinal o canalicular, 63%– Preescrotal, 24%

• Ectópicos, 12%

• Ausente, 3%

• Retráctiles

CRIPTORQUIDIADiagnóstico, laparoscopia

• Testículos no palpables:– Intra abdominales o porción profunda del

anillo inguinal, 50%– Ausentes 50%– Remanente atrófico en canal inguinal o

escroto.

CRIPTORQUIDIAEvaluación urinaria

• Se recomienda ultrasonograma renal.

• Evaluación obligada cuando hay anomalías asociadas.

• Urografía excretora con placa transmiccional si el paciente tiene síntomas urinarios.

CRIPTORQUIDIAAnomalías asociadas

• Mielomeningocele, 6-26%

• Defectos vertebrales lumbares, 50%

• Labio y paladar hendido, s. de Kallmann (hipogonadismo y anosmia), hipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento

CRIPTORQUIDIAAnomalías genitales

• Hipospadias, 5%– Trastornos intersexuales (62%):

anormalidades del sexo genético (X0, XY), del sexo gonadal (ovotestis) y del sexo fenotípico (pseudohermafroditismo)

• Cariotipo en niños con testículos no palpables.

CRIPTORQUIDIAFertilidad

• Cambios histopatológicos desde 6-12 meses:– Retraso desarrollo germinal.– Hialinización túbulos seminíferos.– Disminución células Leydic.

• Cambios similares a los 4-7 años en contralateral descendido.

CRIPTORQUIDIAFertilidad

• Corrección criptorquidia unilateral, fertilidad 85%

• Corrección criptorquidia bilateral, fertilidad 50-60%

• Edad “ideal” para corrección: 9 a 15 meses de edad.

CRIPTORQUIDIAMalignización

• Riesgo de cáncer testicular, 4 a 10 veces mayor. Intra abdominal, 1:80 y bilateral 1:40

• Cáncer testicular, 35 veces mayor posibilidad de criptorquidia.

• Seminoma, 65%. Jóvenes.

CRIPTORQUIDIAOtras complicaciones

• Torsión testicular:– Frecuencia, 26%– Edad, postpuberal

• Hernia:– Proceso vaginal permeable 90%

• Trastornos psicológicos

CRIPTORQUIDIATratamiento

• Hormonal:– Controversial, usado en Europa– Testosterona– Hormona del crecimiento– Análogos de hormona liberadora de hormona

luteinizante, buserelina

CRIPTORQUIDIATratamiento quirúrgico

• Orquidopexia– Éxito, 98%– Incisión inguinal– Liberación de testículo y cordón

espermático con corrección de hernia inguinal

– Bilateral, correción simultánea

CRIPTORQUIDIATratamiento quirúrgico

Escroto agudo

• Niño o adolescente con dolor intenso, de aparición repentina del escroto, asociado con hipersensibilidad y aumento de volumen también del escroto.

• Probable exploración quirúrgica inmediata.

Causas de escroto agudo

Torsión de cordón espermático

Torsión de apéndice de epidídimo

Torsión de apéndice de testículo

Epididimitis

Epididimo-orquitis

Hernia inguinal

Hidrocele comunicante

Hidrocele

Hidrocele del cordón

Traumatismo o piquete de insecto

Lesiones dermatológicas

Vasculitis inflamatoria (síndrome de Henoch-Schönlein)

Edema de escroto idiopático

Tumor testicular

Espermatocele

Varicocele

Torsión cordón espermático

• Intravaginal.– Ausencia de fijación del testículo y epidídimo

a la fascia y capas musculares del escroto.– Ocurre antes de la adolescencia y suele estar

desencadenada por traumatismo o actividad atlética.

– El testículo se mantiene viable entre cuatro y seis horas después de la torsión.

Torsión: cuadro clínico

• Dolor escrotal o testicular agudo repentino.

• Dolor de aparición paulatina.

• Episodios previos de dolor de poca duración.

• Eje testicular horizontal.

• Edema escrotal intenso o hidrocele agudo.

• Ausencia de reflejo cremasteriano.

Torsión testicular: Diagnóstico

• Destorsión: medial a lateral o de adentro fuera.

• La destorsión manual no corrige totalmente la rotación.

• Ultrasonido doppler (muchos falsos negativos).

• Gamagrama testicular con galio.

Exploración quirúrgica

• Incición escrotal longitudinal o transversa.

• Explorar primero lado afectado.

• Explorar lado contralateral y hacer orquidopexia.

• Testículo viable: orquidopexia (colocar dentro del dartos sin fijación).

• Testículo dudoso: orquidopexia.

• Testículo necrosado: oquiectomía.

Complicaciones de torsión testicular

• Atrofia testicular.

• Absceso testicular.

• Recidiva.

• Infertilidad.

• Hidrocele secundario.

Fimosis y parafimosis

• Desarrollo prenatal del prepucio:– Pene proviene de tubérculo genital.– Prepucio aparece a la octavaoctava semana de

gestación.– Máximo desarrollo a la 16va.16va. semana.– Prepucio y glande se fusionan inicialmente.

Fimosis y parafimosis

• Desarrollo postnatal del prepucio:– No existe espacio prepucial en 4% al nacer.– A las 6 meses sólo 20% son retráctiles.– Al año 50% son retráctiles.– A los 3 años 90% son retráctiles.

Fimosis y parafimosis

• Esmegma:– Producto del recambio celular del glande y la

porción interna del prepucio combinado con sebo proveniente de las glándulas de Tyson.Tyson.

– Emerge como “perlas blancas”.– Protege y lubrica el espacio prepucial.

Fimosis y parafimosis

• Fimosis:– Palabra griega, oclusión.– Alargamiento del prepucio con estrechez de

su orificio que impide descubrir el glande.

• Parafimosis:– Estrangulación del glande por prepucio

replegado hacia atrás a menudo inflamado.

Fimosis y parafimosis

• Etiología:– Congénito.– Balanopostitis crónica o recidivante.– Balanitis xerótica obliterante.– Traumatismos (directos, sexuales,

manipulación urológica).

Fimosis y parafimosis

• Manifestaciones de fimosis:– “Balón” transmiccional y anillo

engrosado.– Excoriaciones y dolor durante o

después de la erección o postcoito.– Ardor o eritema del meato urinario.– Retraso en desarrollo del glande.

Fimosis y parafimosis

• Manifestaciones de parafimosis:– Frecuente en niños y jóvenes.– Portadores de sonda transuretral. – Edema de prepucio.– Dolor de prepucio o parte distal del pene.– Eritema, excoriaciones y necrosis de

prepucio.

Fimosis y parafimosis

• Tratamiento:– FimosisFimosis: circuncisión.

– ParafimosisParafimosis: liberación del anillo fibrótico o circuncisión.

Fimosis y parafimosis

• Complicaciones de circuncisión:– FrecuenciaFrecuencia: 0.1-35.0%.

– Estenosis de meato.

– Infección de la herida, hemorragia y hematomas.

– Pene oculto.

Fimosis y parafimosis

• Complicaciones circuncisión:– Sinequias prepuciales.– Resección excesiva de prepucio.– Fístulas uretrocutáneas y úlceras del

meato.– Gangrena de Fournier.– Pene plegado.

RAFAEL F. VELAZQUEZ MACIAS

ravelma@urocirugia.comwww.urocirugia.com