Post on 29-Jun-2015
Insuficiencia Cardíaca
DR. RAMON ESPINAL MARTINEZINTERNISTA
Camino al Fallo
Nueva Clasificación de Acuerdo al ACC/AHA
• Estadío A – pacientes a riesgo de desarrollar IC
(DM, HTN)
• Estadío B – pacientes con daño estructural, pero
sin síntomas (disfunción ventricular asintomática)
• Estadío C – pacientes con daño estructural y
síntomas de IC (o en el pasado)
• Estadío D – pacientes con cardiomiopatía terminal.
ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the. Circulation 2001, 104: 2996-3007
Enfermedad CoronariaCardiomyopatía Sobrecarga Cardíaca
Disfunción VIDisfunción VI
AlteracionesHemodinámicas
EstimulaciónNeurohormonal
Flujomuscular
Flujo Sanguíneo Renal
Retención Na
Arrítmias
Intolerancia
Ejercicio
Intolerancia
Ejercicio
Edema Congesti
ón
Edema Congesti
ón
MuerteSúbita
MuerteSúbita
Fallo Bomba
Fallo Bomba
Hipertrofia VI
Dilatación VI
Hipertrofia VI
Dilatación VI
SAR, sistema renina-angiotensina; SNS, sistema nervioso simpatetico.
Lesión al Miocardio (EC, HTN, Virus, Enf Valvular)
Morbilidad y MortalidadArritmias
Fallo Progresivo
Vasoconstricción PeriféricaDesbalance Hemodinámico
Síntomas de Fallo
Remodelación y Deterioro de la Función Ventricular
Carga Hemodinámica, Aguda de la Función Ventricular, stress
Activación SRA, SNS y Citoquinas
Fibrosis, apoptosis,hipertrofia, alteraciones
celulares/moleculares, myotoxicity
FatigaActividad disminuida Congestión congestionEdemaDificultad Respiratoria
Activación Neurohormonal en la Insuficiencia Cardíaca
Colágeno y Matrix
Aeurigemma GP. Circulation 2006;113:296-304
Enfermedad CoronariaCardiomiopatía Sobrecarga Cardíaca
Disfunción VIDisfunción VI
AlteracionesHemodinámicas
EstimulaciónNeurohormonal
Flujomuscular
Flujo Sanguíneo Renal
Retención Na
Arrítmias
Intolerancia
Ejercicio
Intolerancia
Ejercicio
Edema Congesti
ón
Edema Congesti
ón
MuerteSúbita
MuerteSúbita
Fallo Bomba
Fallo Bomba
Hipertrofia VI
Dilatación VI
Hipertrofia VI
Dilatación VIX
XX
XXX IECA/BRA
β-bloqueadores
Diuréticos
Defibrilador
Vasodilatadores
Péptidos Natriureticos
Metas en el Manejo del Paciente con IC
• Estabilizar el Paciente Que el paciente se sienta mejor
• Estabilizar la enfermedad Mantener el paciente vivo, fuera del
hospital y sintiendose mejor
Terapia General del Paciente Con IC
• Pérdida de Peso
• Exercicio aeróbico
• Restriction de Líquidos y Sal
• Modificación de Factores de
Riesgo Coronario
• Evaluar por Apnea del Sueño
• Retención Sodio Diuréticos
• Inotrópicos Digoxina
• Bloqueadores neurohormonales SRAA
IECA BRA Espironolactona
Beta-bloqueadores Inhibidores de endotelina
• Vasodilatadores Nitratos Hidralazina Péptidos natriuréticos
Therapia Farmacológica de la IC
• Retención Sodio Diuréticos
• Inotrópicos Digoxina
• Bloqueadores neurohormonales SRAA
IECA BRA Espironolactona
Beta-bloqueadores Inhibidores de endotelina
• Vasodilatadores Nitratos Hidralazina Péptidos natriuréticos
Therapia Farmacológica de la IC
Chronicle™ : Monitor Hemodinámico Implantable (Medtronic, Inc.)
Torsemida en IC
Cosín J, et al. Eur J of Heart Fail 2002:4:507-13
Diuréticos - Recomendaciones
• Solo para alivio de síntomas y control del volumen
• ? Activación del estado neurohormonal• No efecto en mortalidad (? Beneficio de
la Torsemida)• Efectos secundarios serios• Bumetamida:torsemida:furosemida
1:10:40
• Retención Sodio Diuréticos
• Inotrópicos Digoxina
• Bloqueadores neurohormonales SRAA
IECA BRA Espironolactona
Beta-bloqueadores Inhibidores de endotelina
• Vasodilatadores Nitratos Hidralazina Péptidos natriuréticos
Therapia Farmacológica de la IC
La Digoxina no Disminuye la Mortalidad
Mortalidad Mortalidad por IC
DIG investigator group. NEJM. 1997; 336:525-533
Pero Disminuye los Internamientos y Síntomas
Mortalidad y hospitalizaciones
DIG investigator group. NEJM. 1997; 336:525-533
Mortalidad Depende de los Niveles de Digoxina
S S Rathore. JAMA. 2003;289:871-878
Digitálicos - Recomendaciones
• Usar en pacientes sintomáticos• Indicado en pacientes en fibrilación
atrial• Baja dosis produce el inotropismo
deseado• Usar dosis fija,
Para IC, niveles óptimos 0.5-0.8
• Adjustar la dosis si comienza amiodarona o en presencia de insuf renal.
• Retención Sodio Diuréticos
• Inotrópicos Digoxina
• Bloqueadores neurohormonales SRAA
IECA BRA Espironolactona
Beta-bloqueadores Inhibidores de endotelina
• Vasodilatadores Nitratos Hidralazina Péptidos natriuréticos
Therapia Farmacológica de la IC
Lugar de Acción de los IECA y BRA
Willenheimer R et al. Europ Heart J. 1999:997-1008
ReninRenin
AngiotensinogenAngiotensinogen
Angiotensin IAngiotensin I
ChymaseChymaseTrypsinTrypsinPeptidasePeptidase
Angiotensin IIAngiotensin II
ACE-Kininase IIACE-Kininase II
ACEIACEIBradykininBradykinin
InactiveInactivedegradation degradation
productsproducts
BK II-BK II-receptorreceptor
ATAT11 -receptor -receptor ATAT22 -receptor -receptor
ATAT11 -receptor -receptorblockerblocker
XX
XX
XX XX
VasoconstrictionVasoconstrictionSalt/water retentionSalt/water retentionRemodelingRemodeling
Anti-proliferationAnti-proliferationCell differentiationCell differentiationTissue repairTissue repair
VasodilationVasodilationNatriu-/diuresisNatriu-/diuresisAnti-remodelingAnti-remodeling
NONO
Trial ACEI Controls RR (95% CI)
CONSENSUS I
SOLVD (Treatment)
SOLVD (Prevention)
Chronic CHF
Post MI
SAVE
TRACE
AIRE
39% 54% 0.56 (0.34–0.91)
40%35% 0.82 (0.70–0.97)
15% 16% 0.92 (0.79–1.08)
25%20% 0.81 (0.68–0.97)
17% 23% 0.73 (0.60–0.89)
SMILE 5% 6.5% 0.75 (0.40–1.11)
Average
0.78 (0.67–0.91)35% 42%
21% 25%
Efecto de los IECA en Mortalidad de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Mortality
Dosis Ideales de IECA
• Estudiados/preferidos Lisinopril 20-40 mg/d
Dividido en 2 dosis Enalapril 10 mg BID
Captopril 50 mg TID
• Otros aprovados Ramipril 5 mg BID (post-IAM) Fosinopril 40 mg/d (?80)
BRA - Resumen
Cortesía VBWG
BRA - Recomendaciones
• Primera línea en pacientes alérgicos o intolerante a los IECA o BB HFSA le da el mismo peso que a los IECA
• Tres drogas solo si Se necesita para controlar la hipertension En pacientes sintomáticos para disminuir las
hospitalizaciones
• Valsartan vs Candesartan
• Retención Sodio Diuréticos
• Inotrópicos Digoxina
• Bloqueadores neurohormonales SRAA
IECA BRA Espironolactona
Beta-bloqueadores Inhibidores de endotelina
• Vasodilatadores Nitratos Hidralazina Péptidos natriuréticos
Therapia Farmacológica de la IC
Pitt B et al. NEJM. 1999;341:709–717.
1.00
Placebo
Months
Pro
babi
lity
of
Sur
viva
l
Spironolactone
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
0.65
0.60
0.55
0.50
0.45
0.000 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
P<.001
Espironolactona en Insuficiencia Cardíaca (RALES)
• 1663 patients • NYHA clase IV actualmente o
recientemente (recibiendo IECA)
• Placebo o espironolactone ( 25 mg/d) por 24 meses
• Espironolactone redujo la mortalidad total por 27%
• Disminuyó hospitalizaciones por IC en un 36%
• Combinación de muerte u hospitalizaciones por cualquier causa en un 22% (P<.0002)
Espironolactone - Recomendaciones
• Usar en todos los pacientes con Clase III-IV
• Baja Dosis (subterapeutica) 25 mg QD• Chequear K y Cr en 1 y 2 semanas• 12.5 mg si ginecomastia o hiperkalemia
leve (12.5 QOD)• Eplerenone solo alternativo
• Retención Sodio Diuréticos
• Inotrópicos Digoxina
• Bloqueadores neurohormonales SRAA
IECA BRA Espironolactona
Beta-bloqueadores Inhibidores de endotelina
• Vasodilatadores Nitratos Hidralazina Péptidos natriuréticos
Therapia Farmacológica de la IC
Bristow MR. J Am Coll Cardiol. 1993;22(4 Suppl A):61A–71A.
Proporción de los Receptores Adrenérgicos en el Corazón
Insuf Cardíaca 252550
102070Corazón Normal
121
:
:
:
:
Flujo simpatético
Actividad simpatética cardíaca
Actividad Simpatetica a
riñones y vasos sanguíneos
Receptores Beta-1
Receptores Alpha-1
Receptores Beta-2
Muerte miocelular
Arrítmias
Vasoconstricción
Retención Na+
COPERNICUS (Carvedilol en NYHA Clase IV)
Mortalidad
35% in riskP=.00013
% S
urv
ival
Carvedilol
Placebo
0 3 6 9 12 15 18 21
Months
100
90
80
60
70
0
Packer M. et al. NEJM. 2001; 344:1651-1658
US Carvedilol1 11.1% 65%
MERIT-HF2 11.0% 34%
CIBIS II3 13.2% 34%
BEST4 16.6% 10%
COPERNICUS5 18.5% 35%
Annual PlaceboMortality Rate
Effect onMortality
Efecto de los -Bloqueadores en la Sobrevida en Pacientes con IC
1Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349–13552MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001–20073CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9–134Domanski M, ACC 2000.5Packer M. NEJM. 2001; 344:1651-8
-Bloqueadores - Recomendaciones
• Utilizar en todos los pacientes con IC, desde Estadío B al D, Clase I-IV.
• Controlar taquitardia sinusal
• Iniciar en pacientes euvolémicos
• Comenzar en baja dosis, aumentar dosis cada dos semanas.
• Toprol XL tiene menos efecto sobre la presión arterial.
• Retención Sodio Diuréticos
• Inotrópicos Digoxina
• Bloqueadores neurohormonales SRAA
IECA BRA Espironolactona
Beta-bloqueadores Inhibidores de endotelina
• Vasodilatadores Nitratos Hidralazina Péptidos natriuréticos
Therapia Farmacológica de la IC
Consecuencias del Trastorno de Oxido Nítrico y Superoxido en Pacientes con IC
Hare JM. N Engl J Med. 2004;351:2112-2114.
Nitric oxide
synthaseOxidase
Pathologic pathway
Inhibition
Oxidized proteins
Cell damage
Peroxynitrite (ONOO–)DNA damage
Citrulline
L-ArginineNO
Isosorbide dinitrate
Stimulation
Hydralazine
Inhibition
O2
Physiologic pathway
Formation of cyclic guanosine monophosphate
S-nitrosylation: post-translational
modification of effector molecules
O2−
02−
Prometedores, Pero Fracasaron
• Inhibidores de la vasopeptidasa• Inhibidores de los receptores de
endotelina• Prostanoides• Amlodipina
Medicamentos Experimentales
• Nebivolol (β-bloqueador y donante ON)
• Antagonista de la ADH Diuresis agua
• Antagonistas Adenosina Diurético
• Inhibidores de Renina Aliskiren
• Sensibilizador de Calcio Levosimendan Inotropico oral IV tambien No pro-arritmia
I.C. Sistólica
Paciente Congestionado Paciente NO Congestionado
Diuréticos IECA
-Bloqueadores
Espironolactona
Digoxina
Hidralazina/NitratosBRA
Terapias Avanzadas
• Etiología Isquémica
• Ingurgitación Yugular y S3
• Dimensión Diastólica > 70-75 mm• Clase Funcional (III-IV peor)• Función del Ventrículo Derecho (PVC
elevada, congestión hepática, FrEy VD)
• FrEy VI < 20%• Hiponatremia• Caquexia• Presión Capilar Pulmonar
• VO2 pico
Indicadores de Mal Prognóstico
Terapia Avanzada
• Revascularizacion - Percutanea / Quirúrgica• Corrección de Patología Estructural• Ablación - Terapeutica • Re-sincronización Cardíaca• Defibriladores Automáticos• Modulador de Contractilidad Cardíaca a Través de
Estimulación Electrica no-excitatoria• Terapia de Reducción Ventricular
Batista (ventriculectomia parcial) Dor (exclusion del area infartada) Dispositivo (ACORN; PARACOR)
• Dispositivos de Asistencia Ventricular Pulsatil Flujo Axial o Continuo
• Corazón Artificial• Transplante
Terapia Avanzada
• Revascularizacion - Percutanea / Quirúrgica• Corrección de Patología Estructural• Ablación - Terapeutica • Re-sincronización Cardíaca• Defibriladores Automáticos• Modulador de Contractilidad Cardíaca a Través de
Estimulación Electrica no-excitatoria• Terapia de Reducción Ventricular
Batista (ventriculectomia parcial) Dor (exclusion del area infartada) Dispositivo (ACORN; PARACOR)
• Dispositivos de Asistencia Ventricular Pulsatil Flujo Axial o Continuo
• Corazón Artificial• Transplante
Resincronización Cardíaca
• Métodos: Vía Epicardica
Toracotomía Morbilidad asociada
Vía Transvenosa Práctica Requiere acesar el sinus
coronario Requiere electrodo en el
ventrículo izquierdo application
Meta: estimular ambos ventrículos simultáneamente
Colocación del Electrodo del Ventrículo Izquierdo
Venograma
Rayos X. Cable (electrodo) VI en la vena materal media.
Rayos X. Lateral view.
Reducción de la Duración del QRS
Lead V3
-------Therapy OFF------- ---------Therapy ON---------
QRS=160 ms QRS=120 ms
•Aumenta el tiempo de llenado
Mecanismos Beneficiosos de la Resincronización
•Aumenta el tiempo de llenado•Disminuye contracción tardía pared posterior
Mecanismos Beneficiosos de la Resincronización
Mecanismos Beneficiosos de la Resincronización
•Aumenta el tiempo de llenado•Disminuye contracción tardía pared posterior
•Disminuye la regurgitación mitral
Mecanismos Beneficiosos de la Resincronización
•Al día siguiente a la implantación
•Hombre 54 a•IDCM•NYHA III•LVEF =18%
Evaluación de Diskinesia por M-Mode
Pitzalis MV, et al. JACC. 40(9):1615-22, 2002
Retardo de 130 ms entre el septo y la pared posterior predice respuesta positiva al MP Bi-V.
Terapia Sincronización Mejora Síntomas
Baseline 1 Month 3 Months 6 Months
P=0.033P=0.004P=0.032
• •
350
300
250
Meters
•
ControlN=116
CRTN=121
• •
MIRACLE Investigators. NEJM 2002;346:1845-53
0
20
40
60
80
100
120
Nu
mb
er o
f P
atie
nts
Improved 2 ormore classes
Improved 1class
No Change Worsened
Control CRT
6%
32%
59%
4%
16%
52%
30%
2%
P<0.001
Terapia Sincronización Mejora Clase Funcional
MIRACLE Investigators. NEJM 2002;346:1845-53
Tiempo Desde Implantación Hasta Muerte u Hospitalización por IC
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
0 1 2 3 4 5 6Months After Randomization
Eve
nt F
ree
Sur
viva
l (%
)
CRT
Control
•99•201•204•209•213•218•228•CRT•70•179•191•197•204•214•225•Control
Patients At Risk
P = 0.033Relative risk = 0.60; 95% CI (0.37, 0.96)
MIRACLE Investigators. NEJM 2002;346:1845-53
Resincronización Cardíaca Reduce la Mortalidad CV en un 51%
0.1 1.0 10.0Odds Ratio (95% CI)0.5
Favors CRT Favors No CRT
CONTAK CD (n=490)
MIRACLE ICD (n=554)
MIRACLE (n=532)
MUSTIC (n=58)
Overall (n=1634)
Overall odds ratio (95% CI) of 0.49 (0.25 - 0.93)
Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740
Resincronización Cardíaca - Recomendaciones
• Pacientes sintomáticos (NYHA III-IV) a pesar de un manejo óptimo
• Bloqueo Asa Izq, QRS > 140 ms o
si se demuestra disincronía por ecocardiograma
• Combinar con Defibrilador si es posible (beneficio en sobrevivencia)
Terapia Avanzada
• Revascularizacion - Percutanea / Quirúrgica• Corrección de Patología Estructural• Ablación - Terapeutica • Re-sincronización Cardíaca• Defibriladores Automáticos• Modulador de Contractilidad Cardíaca a Través de
Estimulación Electrica no-excitatoria• Terapia de Reducción Ventricular
Batista (ventriculectomia parcial) Dor (exclusion del area infartada) Dispositivo (ACORN; PARACOR)
• Dispositivos de Asistencia Ventricular Pulsatil Flujo Axial o Continuo
• Corazón Artificial• Transplante
Defibriladores - Recomendaciones
• Pacientes con una FE < 30%• Por lo menos 3 meses desde último
infarto o intervención• Por lo menos 9 meses de terapia en
pacientes no isquémicos• Clase funcional I y IV debatible
Disociación Electromecánica
40 a, M, FE <5%, transferido para evaluar cardiomiopatía
Pre-PEA
Terapia Avanzada
• Revascularizacion - Percutanea / Quirúrgica• Corrección de Patología Estructural• Ablación - Terapeutica • Re-sincronización Cardíaca• Defibriladores Automáticos• Modulador de Contractilidad Cardíaca a Través de
Estimulación Electrica no-excitatoria• Terapia de Reducción Ventricular
Batista (ventriculectomia parcial) Dor (exclusion del area infartada) Dispositivo (ACORN; PARACOR)
• Dispositivos de Asistencia Ventricular Pulsatil Flujo Axial o Continuo
• Corazón Artificial• Transplante
Terapia Avanzada
• Revascularizacion - Percutanea / Quirúrgica• Corrección de Patología Estructural• Ablación - Terapeutica • Re-sincronización Cardíaca• Defibriladores Automáticos• Modulador de Contractilidad Cardíaca a Través de
Estimulación Electrica no-excitatoria• Terapia de Reducción Ventricular
Batista (ventriculectomia parcial) Dor (exclusion del area infartada) Dispositivo (ACORN; PARACOR)
• Dispositivos de Asistencia Ventricular Pulsatil Flujo Axial o Continuo
• Corazón Artificial• Transplante
Dispositivos de Asistencia Ventricular
Dispositivos de Asistencia Ventricular: Estudio REMATCH
129 Pacients con IC NYHA Clase IV CHF por > 90 días, en inotrópicos o BCA Randomizados a LVAD vs manejo medico, Resultados: - Reducción 48% en muerte por cualquier cause, mejora calidad de
vida - Sobrevida media: LVAD = 408 días, Rx médico = 150 days
Thermo Cardiosystems, Inc: Vented Electric HeartMate™
Rose, et al, NEJM 345:1435-1453, 2001
Su
rviv
al (
%)
Months
0
20
40
60
80
100
0 6 12 18 24 30
LV Assist Device
Medical Therapy
DAV Pulsatil
HeartMate II
VentrAssist
Dispositivos de Asistencia Ventricular
• Como terapia final o puente a trasplante
• Alternativa a trasplante si hay contraindicaciones
• Limitaciones incluyen infecciones, fallo del dispositivo
• Calidad de vida
Terapia Avanzada
• Revascularizacion - Percutanea / Quirúrgica• Corrección de Patología Estructural• Ablación - Terapeutica • Re-sincronización Cardíaca• Defibriladores Automáticos• Modulador de Contractilidad Cardíaca a Través de
Estimulación Electrica no-excitatoria• Terapia de Reducción Ventricular
Batista (ventriculectomia parcial) Dor (exclusion del area infartada) Dispositivo (ACORN; PARACOR)
• Dispositivos de Asistencia Ventricular Pulsatil Flujo Axial o Continuo
• Corazón Artificial• Trasplante
Trasplante Cardiaco
• Un trasplante de corazón NO es una cura… es cambiar una enfermedad por otra.
Trasplante Cardiaco
•Indicaciones FEVI <30% CF III-IV TV refractaria/intratable Mortalidad estimada >15-
20% al año VO2 pico < 14 ml/kg/min Isquemia refractaria
•Contraindicaciones Edad > 65 a PAP > 60 mmHg, GTP >15.
RVP > 3-5 Infección activa Cancer en los ultimos 5 a Daño renal o hepático
irreversible Obesidad (IMC > 33) o
caquexia Tromboembolismo Alcoholismo, tabaco VIH Problemas psicológicos
Trasplante Cardiaco
•Pros Alternativa para paciente
terminal 2/3 pacientes no tienen
problemas Aumenta sobrevida en
grupo selecto de pacientes Funcionamiento 80%
•Limitaciones No es para todos los pacientes Agotar todos los recursos Infecciones Cáncer Insuf renal Mayores limitaciones:
edad Caquexia Diabetes severa
Eventualmente desarrollan enfermedad coronaria
Manejo ICResumen
• La incidencia de IC esta en aumento• Prognóstico ha mejorado, pero todavía es
peor que algunos cánceres• Manejo médico agresivo• Defibriladores y sincronizadores• Terapia avanzada para un limitado
número de pacientes• Por qué ser agresivo?