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MANEJO ANESTESICO DEL PACIENTE TROMBOCITOPENICO
ADALBERTO PACHECO P.RESIDENTE NIVEL II
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONU. DE. C.
2011
INTRODUCCION• DEFINICION DE TERMINOS.
• TIPOS DE TROMBOCITOPENIA
• MANEJO ESPECIFICO
• IMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
• TROMBOCITOPENIA ENFERMEDAD O SIGNO?
• PATOGENESIS
TERMINOS
• TROMBOCITOPENIA
• PETEQUIA
• PURPURA
• EQUIMOSIS
PATOGENESIS DE LA TROMBOCITOPENIA
• ACTITUD ANTE TROMBOCITOPENIA• SIGNO DE TRASTORNO SUBYACENTE.• SINTOMATOLOGIA DIVERSA.• ERROR DE LABORATORIO?• FALLO EN PRODUCCION • SECUESTRO• DESTRUCCION AUMENTADA.
SECUESTRO ESPLENICO
• EL BAZO PUEDE SECUESTRAR HASTA 90% DE PLAQUETAS.
• USUALMENTE NO SE ASOCIA A SANGRADO.
• CAUSA EN APROXIMADAMENTE EL 33 % DE LOS CASOS.
• RESPONDE POCO A MEDIDAS FARMACOLOGICAS.
• MANEJO DEFINITIVO: QUIRUGICO CUANDO AMERITA
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
• 15% DE PACIENTES CON LES PRESENTAN TROMBOCITOPENIA.
• EN LES EXISTEN ANTICUERPOS CONTRA PLAQUETAS O COMPLEJOS INMUNES INESPECIFICOS.
• SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS TROMBOCITOPENIA POR TROMBOSIS RECURRENTE.
• TROMBOCITOPENIA POST TRANFUSION.
PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTO INMUNE IDIOPATICA
• COMUN EN NIÑOS POSTERIOR A VACUNAS O INFECCIONES VIRALES.
• AGUDA O CRONICA (6 MESES).• CAUSADA POR COMPLEJOS INMUNES INESPECIFICOS.• PUEDE ASOCIARSE A LES, LEUCEMIA, ENF HODGKING,
NEOLASIAS, VIH HEPATITIS O ANEMIA HEMOLITICA AUTO INMUNE
• DIAGNOSTICO DE EXCLUSION.• VIDA MEDIA DE PLAQUETAS MENOS DE 24 HORAS.• MEGACARIOCITOS AUMENTADOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
• SÍNDROME PURPÚRICO CON TROMBOCITOPENIA (RECUENTO PLAQUETARIO MENOR DE 150000/MM3)
• AUSENCIA DE ENFERMEDAD INFECCIOSA AGUDA CONCOMITANTE .
• AUSENCIA DE PATOLOGÍA SISTÉMICA DE BASE.
• MEGACARIOCITOS NORMALES O AUMENTADOS EN MÉDULA ÓSEA (PUEDE SER REEMPLAZADO REMISIÓN ESPONTÁNEA COMPLETA SI NO SE HACE PUNCION).
PLAN DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICO
• HEMOGRAMA COMPLETO CON RECUENTO DE PLAQUETAS.
• T IEMPO DE P R O T R O M B I N A , T I E M P O P A R C I A L DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA, TIEMPO DE TROMBINA.
• SEROLOGÍA VIRAL:MÍNIMO A REALIZAR VIRUS DE EPSTEIN-BARR , HEPATITIS Y HIV.
• PRUEBA DE COOMBS DIRECTA.• MEDULOGRAMA (OPCIONAL)• ESTUDIO DE COLAGENOPATIAS.
TRATAMIENTO PTI AGUDA
• NO EXISTE CONSENSO SOBRE MANEJO
• INMUNOGLOBULINA IV (IGGIV) A 1 G/KG/DÍA X 2 DÍAS CONSECUTIVOS.
• INMUNOGLOBULINA IV (IGGIV) A 0,8 G/KG, DOSIS ÚNICA.• PREDNISONA ORAL A 4 MG/KG/DÍA POR 4 DÍAS CONSECUTIVOS.• PREDNISONA ORAL A 1-2 MG/KG/DÍA POR 2 A 3 SEMANAS.• METILPREDNISOLONA IV A 30 MG/KG/DÍA POR 2-3 DÍAS
CONSECUTIVOS.• INMUNOGLOBULINA ANTI-D IV A 50-70 µG/KG, DOSIS ÚNICA
(SÓLO EN PACIENTES RH POSITIVOS).
PTI CRONICA
• PACIENTE CON RECUENTOS INFERIORES A 100000 DESPUES DE 6 MESES.
• ESPLENECTOMIA MEJORA CUADRO DRAMATICAMENTE.• NO REALIZAR ANTES DE 5 AÑOS (IDEALMENTE 10 AÑOS).• IDEALMENTE REALIZAR POR LAPAROSCOPIA.• VACUNAR 3 SEMANAS ANTES CONTRA ENCAPSULADOS• SI EXISTE ALTO RIESGO POR CX O NEGATIVA DE PADRES SE
PUEDE REINTENTAR MANEJO MEDICO.
PTI CRONICAMANEJO MEDICO
• IGGIV: 1 G/KG/DÍA POR 2 DÍAS CONSECUTIVOS. O 0,8 G/KG, DOSIS ÚNICA.
• PULSOS PERIÓDICOS DE CORTICOSTEROIDES:• METILPREDNISOLONA IV: 30 MG/KG/DÍA POR 2-3 DÍAS
CONSECUTIVOS .• PREDNISONA ORAL: 4 MG/KG/DÍA POR 4 DÍAS
CONSECUTIVOS.• DEXAMETASONA ORAL: 20-40 MG/M2 /DÍA POR 4 DÍAS
CONSECUTIVOS• INMUNOGLOBULINA ANTI-D IV: 50-70 µG/KG, DOSIS
ÚNICA (SÓLO EN PACIENTES RH POSITIVOS).
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA
• PATOLOGIA CARACTERIZADA POR ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA, TROMBOCITOPENIA SEVERA, FEBRE E ICTERICIA.
• CONGENITA O ADQUIRIDA• DEFICIT DE METALOPROTEASAS.• POLIMERO DE FACTOR VW UNE PLAQUETAS INDUCIENDO
AGREGACION.• MICROTROMBOSIS.• MANEJO: SOLO CAMBIO DE PLASMA A PROBADO EFICACIA
PTITRATAMIENTO DE EMERGENCIA
• TODAS LAS SIGUIENTES DE FORMA SIMULTANEA.• IGGIV: 1 G/KG/DÍA POR 1-2 DÍAS CONSECUTIVOS.• METILPREDNISOLONA: 30 MG/KG/DÍA, IV POR 2-3 DÍAS
CONSECUTIVOS.• TRANSFUSIÓN CONTINUA DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS:
1 UI/HORA.• ESPLENECTOMÍA DE URGENCIA SI FACTIBLE.• CIRUGÍA EN EL SITIO DE SANGRADO SI FUERA NECESARIA Y
FACTIBLE (SNC, ABDOMEN).
• 80% DE REMITEN CON CORTICOTERAPIA.
ASPECTOS PERIOPERATORIOS
• 80% DE REMITEN CON CORTICOTERAPIA.
• SI SE RELIZA INTERVENCION CON VALORES DEBAJO DE UMBRAL SE DEBE TRANSFUNDIR PLAQUETAS AL TIEMPO DE INDUCCION.
• PACIENTES REFRACTARIOS SE PUEDE UTILIZAR RITUXIMAB, CICLOFOSFAMIDA O AZATRIOPINA.
• SIEMPRE CONCURSO DE HEMATOLOGO PEDIATRA.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
• INMUNE Y NO INMUNE• TIPO I:NO INMUNE BENIGNA AUTOLIMITADA.• TIPO II: AUTO INMUNE APARECE 3 A 10 DIAS DESPUES DE
APLICAR HEPARINA PUDIENDO APARECER HASTA 3 MESES DESPUES.
• MEDIADA POR ANTICUERPO IgG• IgG SE UNE RECEPTOR DE PLAQUETAS ACTIVANDOLAS .• ACTIVA ADEMAS FACTORES TISULARES Y VIAS DE
COAGULACION.• TIH MAS QUE SANGRADO PRODUCE COAGULACION QUE
LLEVA A GANGRENA Y FALLA MULTIOGANICA
MANEJO.
• SUSPENSION INMEDIATA DE HEPARINA.• DANAPAROID (ORGARAN): BOLO IV (<60 KG, 1500 U; 60–75
KG, 2250 U; 75–90 KG, 3000 U; >90 KG, 3750 U), LUEGO INFUSION 400 ULH POR 4 H SEGUIDO DE300 U/H FOR 4 H.
• MANTENIMIENTO : 150–200 U/H, AJUSTAR SEGUN NIVELES ANTI-XA (OBJETIVO: 0.5–0.8 ANTI-XA/MML) POR 5 DIAS.
• REACCION CRUZADA 10 -50 % DE CASOS.• SEGUIMIENTO HEMATOLOGICO DIARIO• EVITE WARFARINA Y PLAQUETAS.
ALTERNATIVOS
• LEPIRUDIN 0.4 MG/KG BOLUS / INFUSION 0.15 mg/KG/L/H. OBJETIVO TPT 1.5 – 2.5 VECES EL VALOR NORMAL
• ARGATROBAN : 2mg/kg/min, HASTA 10 mg/kg/min OBJETIVO: APTT 1.5–3 VECES VALOR NORMAL.
• CIRUGIA VASCULAR O CARDIACA CON ANTECEDENTE DE TIH Y ANTICUERPO INDETECTABLES; ANTICOAGULACION CONVENCIONAL.
• ANTICUERPOS PRESENTES; USAR ANTICOAGULANTES ALTERNATIVOS.
• EVITAR CATETERES HEPARINIZADOS.
TROMBOCIOPENIA RELACIONADA AL EMBARAZO.
• TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL: 5-8% DE EMBARAZOS 75% DE TODAS LAS T.R.E. PLAQUETAS CERCANAS A 70000, NO TRASTORNO HEMATOLOGICO Y REMISION DENTRO DE 12
SNAS SIGUIENTES A PARTO.
• PRECLAMSIA/ECLAMPSIA: 21 % DE T.R.E. MANEJO ESPECIFICO DE TRASTORNO.
• PTI: 5% DE T.R.E MANEJO CON CORTICOIDES.• NO CONTRAINDICA EPIDURAL.
TROMBOCITOPENIAASPECTOS ANESTESICOS.
• EVALUACION PREQUIRURGICA JUICIOSA.
• REVALORACION PREVIA A ACTO ANESTESICO.
• CONFIRMAR RESULTADOS PARACLINICOS (EVITAR EDTA).
• DESCARTAR TROMBOCITOPENIA MEDICAMENTOSA.
• CONTEOS DE PLAQUETAS SUPERIORES A 100000/MM3 SON SEGURAS.
• SI POSIBLE EVALUE A FONDO TROMBOCITOPENIA ANTES DE INSTAURAR MANEJO
• SOPESE RIESGO DE ACTITUD CONSERVADORA .
Curr Opin Anaesthesiol 21:369–374 2008 Wolters Kluwer Health
• | Lippincott Williams & Wilkins
• ESTUDIO A 3 AÑOS NO PRESENTO SANGRADO EN 30 PACIENTES EMBARAZADAS CON PERIDURAL EN PERIODO DE TRES AÑOS.
• Beilin Y, Bodian CA,. Practice patterns of anesthesiologists regarding situations in obstetric anesthesia where clinical management is controversial. Anesth Analg
1996; 83:735–741.
• PACIENTE CON PLAQUETAS SUPERIORES 75000/MM3 SON APTAS PARA TECNICAS NEUROAXIALES. (TROMBOELASTOGRAMA NORMAL)
• Orlikowski CEP, Rocke DA, Murray WB, et al. Thromboelastographic changes in preeclampsia and eclampsia. Br J Anaesth 1996; 77:157–161
CIRUGIA DE EMERGENCIA
• PLAQUETAS DEBAJO DE 50000 CONTRAINDICACION ABSOLUTA DE TECNICAS REGIONALES.
• PREFERIR ANESTESIA GENERAL , DISPONER DE PLAQUETAS INMUNOGLUBULINA Y CORTICOIDES SEGÚN EL CASO.
• TROMBOCITOPENIA POR Ac ANTIPLAQUETAS Y SANGRADO IMPORTANTE DEBEN RECIBIR PLAQUETAS.
• SI SUCEPTIBLE ADMINSTRAR PLAQUETAS JUNTO CON INDUCCION.
• ADMINISTRE CORTICOIDES EN POST OPERATORIO.• INTERCONSULTE HEMATOLOGO.
GRACIAS.