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Caso Clínico

Interrogatorio

Paciente femenino de 77 años de edad originaria de Michoacán, viuda, ama de casa. Refiere inició hace 8 días con ataque al estado general, astenia, adinamia, ictericia conjuntival, que desde hace 2 días es generalizada, presenta coluria y acolia.

Antecedentes Personales Patológicos

Padeció fiebre tifoidea hace 30 años, diabetes mellitus desde hace 30 años tratada con Glibenclamida: 2 – 2 – 2; hipertensa conocida desde hace 30 años tratada con Captopril 25 mg c/12 horas. Colecistectomía hace 6 años por colelitiasis.

Antecedentes Heredo Familiares

Madre murió por un infarto agudo del miocardio. Padre falleció por hepatopatía no especificada. Cuatro hermanos menores con diabetes mellitus tipo 2.

Antecedentes Gineco – Obstétricos

Menarca a los 12 años G19 P11 A8 DOC hace 6 años

Exploración Física

T.A. 155/90 mmHgFR: 21 x minPulso: 105 x minTemperatura 38.5°CTalla 1.58 mtPeso 70 kg

Exploración Física

Paciente femenino en regular condición general, con ictericia franca, generalizada, mucosas orales ligeramente secas.

Tórax con aumento del diámetro anteroposterior con estertores gruesos basales bilaterales; ruidos cardiacos rítmicos disminuidos en intensidad.

Exploración FísicaAbdomen globoso a expensas de

panículo adiposo, con cicatriz de Mason, en cuadrante superior derecho en donde protruye una gran hernia post incisional reductible, peristaltismo presente de buena intensidad. A la palpación de abdomen: blando, depresible no doloroso, se aprecia en cuadrante superior derecho una masa fija, no dolorosa de aproximadamente ocho centímetros de diámetro.

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Laboratorio y Gabinete

UAG

Biometría Hemática

Leucocitos 12,000G.R. 3.53Hb 10.6Hto 30.2Neutrófilos 64%Linfocitos 30%Monocitos 7%Plaquetas 200,000

Electrolitos

Na 139K 5.3Cl 107

Perfil hepático

Bilirrubina total 7.6Bilirrubina directa 4.7Proteínas totales 6.2Albúmina 1.8Fosfatasa Alcalina 329Deshidrogenasa láctica 175TGO 152TGP 52TP 14’’ (testigo 12´´)TPT 55´´ (testigo 26´´)

Química Sanguínea

Glucosa 123Creatinina 1.7Urea 29BUN 400

Tomografía Axial Computarizada

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-Masa Ocupativa intraabdominal-

UAG

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-Etiología y epidemiología

Alejandra Leyva Flores #49

UAG

Definición

Constituyen un grupo de pseudotumores causados por material quirúrgico no absorbible sin ningún efecto terapéutico.

Corpus Alienum intraabdominal. “Textilomas”, “compresomas”, “gasomas”, “oblitomas” u “oblitos”.

***Quedan excluidos todos aquellos elementos que se hallan en el organismo cumpliendo un propósito terapéutico o estético

Epidemiología

La incidencia de los cuerpos extraños olvidados en abdomen es variable

Se estima entre 0,5 y 1 por 100 y 1 por 10.000 casos intervenidos.

Aproximadamente, 80% de los cuerpos extraños olvidados en abdomen corresponden a compresas, gasas y campos quirúrgicos (“textilomas”).

Son menos frecuentes los sistemas de drenaje y los objetos metálicos como tijeras, agujas, pinzas.

Epidemiología

Se observa mayor predominio en el sexo femenino (57%)

Cirugías del sistema digestivo (52%) (apendicectomías y colecistectomías)

Ginecológicas (22%) (histerectomías, cesáreas y resección de tumores de ovario)

Urológicas (10%)Vasculares (10%)Tórax (7,4%) Por trauma (6%)

Etiología

Las causas más frecuentes de este tipo de errores médicos son la ausencia de trabajo en equipo, fallas en la comunicación interpersonal, valoración inadecuada del riesgo, ausencia de estándares de procedimientos quirúrgicos y de verificación o listas de chequeo.

Factores de predisposición

Relacionados con la cirugía:

De urgenciasProlongadasRealizadas en horas de la nocheSangrado importante durante la

cirugíaCambios abruptos de planes o

modificación de la técnica quirúrgica

Relacionados con el cirujano:

Cambios en la exposición de campos quirúrgicos

FatigaFalta de liderazgo y disciplina del

cirujanoUso indiscriminado del teléfono

celular durante las intervenciones quirúrgicas

Relacionados con el personal auxiliar:

o Cambios de personal durante el acto quirúrgico

o Fatiga

Relacionados con el paciente:

Sangrados importantesAlto índice de masa corporal

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-Fisiopatología-

Javier Valencia Montes #47

UAG

Clasificación

• Días posteriores a cx• Reacciones exudativas que

conducen a la formación de abscesos y fístulasAguda

• Meses e incluso años después• Adherencias, formación de una cápsula

fibrosa gruesa y generación de un granuloma aséptico el cual puede manifestarse con síntomas inespecíficos de larga dataCrónica

Cuerpo extraño

Los cuerpos extraños olvidados puede causar dos tipos de reacciones:

1) fibrosis aséptica con formación de adherencias y formación de cápsulas que termina en un granuloma

2) fibrosis exudativa que forma un absceso

con colonización bacteriana o sin ella

Secuencia de eventos

A las 24 hrsinflamación exudativa

Del 8vo al día 13

inflamación granulomatos

a (crónica), macrófagos

células espumosas,

causan adhesión de los tejidos

Después de los 5 años

pueden desintegrarse, calcificarse y,

menos frecuentemente,

osificarse

Granuloma hepático

reacción hepatocelular escasa o nula

reacción inflamatoria más amplia que afecta al hígado

suelen existir signos clínicos y bioquímicos de disfunción

hepatocelular

+ efecto de masa, oclusión intrínseca de canalículos hepatobiliares

-TGO 152 aumentada-Albumina ,tiempos de coagulación alterados-Aumento de la fosfatasa alcalina (obstrucción del sistema biliar)

ICTERICIA, ACOLIA, COLURIA

Por obstrucción de los canalículos biliares lo que afecta drenaje biliar

bilirrubina conjugada aumenta = ictericia

Formación de absceso

La leucocitosis la fiebre, la anemia leve, podrían ser explicadas por la formación de un absceso, además te sirve una GGT que también se encontrarían elevadas.

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-Cuadro clínico-

Leticia Velázquez Fregoso #51

UAG

-Cuadro clínico -

La clínica de los cuerpos extraños es sumamente variable o “proteiforme”

Cuadro de abdomen agudo obstructivo mas común

Se puede clasificar según su forma de presentación

-Cuadro Clínico-

Cuadro inflamatorio agudo

Silenciosa o asintomatica

Fistulosa interna o externa

Obstructiva intestinal Forma tumoral Forma Peritoneal

» Cuadro inflamatorio que según “CROSSEN” se presenta el 3er y 7mo dia despues de la operación

» Irritacion peritoneal

» Hiperemia en la zona de contacto

FORMA INFLAMATORIA

-Cuadro clínico-

Hallazgo o eliminación espontanea sin

sintomatología

FORMA SILENCIOSA O ASINTOMATICA

- Cuadro clínico-

Fistulosa

Interna

Comunicando al cuerpo extraño con una víscera hueca: intestino

Haciendo largos trayectos hasta

eliminación

Externa

Comunicando al cuerpo extraño con la piel y así

al exterior

-Cuadro clínico-

• Bastante común• Rx cuadro de íleo

Forma obstructiva intestinal

-Cuadro clínico-

Masa palpable

Conduce a dx erróneos

Se debe de pensar en ello , cuando se tenga un antecedente

de intervención quirúrgica abdominal

FORMA TUMORAL

-Cuadro clínico-

Cuadro irritativo peritoneal

Presencia evidenciada en

radiografía de un “derrame peritoneal

significativo”

FORMA PERITONEAL

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Diagnóstico y Diferenciales

UAG

Luis Enrique Villanueva Martel #52

Diagnóstico

Clínico1

Imageneológico2

Laparotomía Exploratoria3

UAG

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Diagnóstico

• Exploración Física

• Estudios Radiológicos

• Otros

Interrogatorio

Laparotomía Exploratoria.

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El Diagnóstico es sumamente útil, para localizar la masa.

Método de orientación:

Exploración física de Abdomen(Palpación, profunda y superficial)

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Radiología

Radiografía simple de abdomen, que muestra una efectividad de alrededor de 76% a 90%.

Es mas útil con medio de contraste

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En la tomografía computadorizada, según el grado de desintegración y calcificación generalmente se observa la presencia de una masa con pared bien definida, contornos nítidos, niveles hidroaéreos (signo frecuente y de alta sensibilidad), en espiral o espongiforme y líquido libre intraabdominal.

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También pueden verse calcificaciones y realce de la pared con la administración de medio de contraste (signo de la corteza calcificada y reticulada).

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Otro estudio es la ecografía abdominal, cuyos hallazgos pueden ser de tres tipos:

1. área ecogénica (cuerpo extraño retenido), sombra acústica posterior y periferia hipoecoica, producidas por los pliegues del cuerpo

2. masa quística bien definida con centro ondulado y sombra acústica.

3. patrón inespecífico con masa hipoecoica y sombra acústica.

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RNMLaparotomía Exploratoria (Diagnostica y tratamiento)

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Diferenciales

Básicamente debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras alteraciones abdominales en pacientes con antecedentes quirúrgicos:

Abscesoshematomas organizadosquistes en cualquier localización y

dependientes de órganoslesiones tumoralesmasas pseudoquísticas (Textilomas)

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-Tratamiento y Pronostico-

Gabriel Cedillo García #48

UAG

1. Quirúrgico (laparotomía, endoscopía)2. Antibioticoterapia

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