¿TIENE O NO MI PACIENTE IC?

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Pablo García PavíaUnidad de IC y Cardiopatias Familiares

CSUR Cardiopatías FamiliaresH. Puerta de Hierro

INSUFICIENCIA CARDIACA

Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85 .

INSUFICIENCIA CARDIACA

Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85 .

INSUFICIENCIA CARDIACA: definición

SÍNTOMAS:

DisneaFatiga

SIGNOS:

Crepitantes IVYEdema maleolar

↓ gasto cardiaco y/o￪ presiones de llenado

Anormalidad cardiaca estructural y/o funcional

+

INSUFICIENCIA CARDIACA: epidemiología

El1-2%delapoblaciónadultaenlospaísesdesarrolladostieneIC2

Enelaño2007secuantificólaincidenciaenEspañaen3,90/1.000personas-año3

1,5%Canadá

1,9%EstadosUnidos

6,7%Malasia

1,3%Australia

1,3%China

5%ESPAÑA

4,5%Singapur

0,5%Omán

1,3%ReinoUnido

2,2%Francia

≈1%Japón

1.I.Sayago-Silvaetal/RevEspCardiol.2013;66(8):649–6562.MosterdA,HoesAW.Clinicalepidemiologyofheartfailure.Heart.2007;93:1137-46.3Gomez-Sotoetal. IntJCardiol.2011;151:40–5.

INSUFICIENCIA CARDIACA: epidemiología

LaprevalenciadelaICestáaumentando1

La insuficiencia cardiaca afecta a la calidad de vida de los pacientes, más que otras condiciones crónicas 2

La IC es una afección cardiovascular que crece rápidamente 3 debido a:

Envejecimientode la población 3

Aumento de la supervivencia de pacientes con problemas cardiacos 3

≈20%

Aproximadamente, el 20% de la población de 40 años desarrollará insuficiencia cardiaca crónica en algún momento de su vida4

La prevalencia crece más de un 10% entre las personas con 75 años o más3

INSUFICIENCIA CARDIACA: pronóstico

Lamortalidadposterioralingresoporinsuficiencia cardiacasupera alademuchostiposdecáncer

Tasa de supervivencia en hombres (%):IC, IM y otras neoplasias malignas:

Mes de seguimiento

Prob

abili

dad

acum

ulad

a de

su

perv

iven

cia

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Stewart S, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Jun;3(3):315-22

Lamortalidadposterioralingresoporinsuficiencia cardiacasupera alademuchostiposdecáncer

Tasa de supervivencia en mujeres (%):IC, IM y otras neoplasias malignas:

Mes de seguimiento

Prob

abili

dad

acum

ulad

a de

su

perv

iven

cia

INSUFICIENCIA CARDIACA: pronóstico

LospacientesconICtienenun altoriesgodehospitalizaciónreiterada, acentuadoenla

poblaciónmayorde65años2,3,4

Existeuncrecienteaumentodelosingresoshospitalarios1

1 de cada 4 pacientes mayores de 65 años con IC son re-hospitalizados en un plazo de 30 días después del alta hospitalaria 5

En 30 días

1 de cada 4 Re-hospitalizado

Laprobabilidaddere-hospitalizaciónaumentaconeltiempo3,6

24%90días

44%Antesde1

año

En Europa, el 24% de los pacientes con IC seránre-hospitalizados en los 90 días posteriores al alta hospitalaria6

El 44% será re-hospitalizado antes de completar un año 3

INSUFICIENCIA CARDIACA: importancia

MagnituddelproblemaenEspaña

Montes-Santiago et al. med Clin. 2014; 142(supl 1): 3-8

Causa más frecuente de hospitalización en >65 años (>5%)

Cuarta causa de mortalidad (>17.000 en 2011)

IC=3,8% gasto unitario (2,6% del gasto hospitalario 476 M€)

Dos visitar a URG por año (50-70% ingresan)

Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85 .

INSUFICIENCIA CARDIACA: clasificación

NOVEDAD

En función de FRACCIÓN DE EYECCIÓN:

Vol AI>34 ml/m2Masa VI>114/94 g/m2E/e’>12e’<9 cm/s

Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85 .

INSUFICIENCIA CARDIACA: clasificación

EnfuncióndeCLASEFUNCIONALNYHA:

Evaluación diagnóstica integral

Aún con las limitaciones propias de la Atención Primaria, es posible realizar una adecuada aproximación diagnóstica una valoración

etiológica, pronóstica y de presencia de factores precipitantes de la IC.

12345

Valoraciónclínica yanalítica

Diagnósticodelainsuficienciacardiaca

Etiología

Evaluacióndelascomorbilidades

Valoracióndelasituaciónfuncionalypsicosocial

Evaluacióndiagnósticaintegral:antecedentes

Sinoexistenestosantecedentes,conunECGenritmosinusalysinsospechadeenfermedadvalvular,laICespocoprobable

Hipertensiónarterial

Diabetesmellitus

Enfermedadcoronaria

Antecedentesfamiliares

Agentescardiotóxicos

Enfermedadessistémicas

Guías IC de la ESC. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1167.e1-e85 .

INSUFICIENCIA CARDIACA: anamnesis y EF

INSUFICIENCIA CARDIACA: anamnesis y EF

CRITERIOS FRAMINGHAM

2 M o 1M+2m

Muy específicos pero baja sensibilidadMenos útiles en paciente estable

Algoritmo diagnósticoEldiagnósticodesospechaesesencialmenteclínicoycontempla3elementos:

• ValoracióndelaprobabilidaddeIC• Lospéptidosnatriuréticos• Elecocardiograma

Porprimeravezladefinición deIC-FEroIC-FEmexigequeseencuentrenelevadoslospéptidos natriuréticos(PN),loquereflejalaimportanciadeestoscomoherramientadiagnósticaenlaIC.

Siguiendo elalgoritmo,siladeterminacióndePNexcluyelaIC,nohabríanecesidadderealizarecocardiografía.

Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

PACIENTE CON SOSPECHA DE ICa (de presentaciónno aguda)

1. Historia clínicaHistoria de EAC (IM, revascularización)Historia de hipertensión arterialExposición a fármacos cardiotóxicos/radiaciónUso de diuréticosOrtopnea/disnea paroxística nocturna

Centros en losque la determinación de PN no es habitualen la práctica clínica

EVALUACIÓNDELAPROBABILIDADDEIC

Si se confirma la IC (según todos los datos disponibles):

determine la etiología e inicie el tratamiento adecuado

PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS(PN)NT-proBNP ≥ 125 pg/mlBNP ≥ 35 pg/ml

ECOCARDIOGRAFÍA

No

Normalb,c

IC improbable: considere otro

diagnóstico

Todos ausentes

Sí

2. Exploración físicaEstertoresEdema bilateral de tobilloSoplo cardiacoIngurgitación venosa yugularLatido apical desplazado/ampliado lateralmente

Presente al menos 1

3.ECG:Cualquieranomalía

Las pruebas iniciales básicas recomendadas por la GPC de la ESC 2016 son:

1) Péptidos natriuréticos 2) Electrocardiograma y 3) Ecocardiografía

• Enelcasodeexistirfibrilaciónauricular,lautilizacióndelosPNparaeldiagnósticoesmáscompleja, yaquelospuntosdecortedeberíansermáselevadosenestapatología.

• LosnivelesdePNpuedenelevarseconlaedadylapresenciadeinsuficiencia renal.

• LosvaloresdePNpuedenseranormalmente bajosenpacientes obesos.

• PermitediferenciarlaIC-FEr,laIC-FE)yIC-FEc.Estaúltimaeslapredominanteenpoblaciónancianapluripatológica,muyhabitualenAP.

• Evidencia objetiva de alteraciones funcionales o estructurales cardíacas

PuntosdecorterecomendadosESC2016

PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS(PN)NT-proBNP ≥ 125 pg/ml BNP ≥ 35 pg/ml

ECOCARDIOGRAFÍA ECGCualquier anomalía

Diagnóstico: pruebas iniciales básicas

Evaluación inicial del paciente con IC. ¿Qué tengo que solicitar?

• Hemoglobina y recuento leucocitario• Sodio, potasio, urea, creatinina (con TFGe)

• Función hepática (bilirrubina, AST, ALT, GGTP)• Glucosa, HbA1c

• Perfil lipídico• TSH

• Ferritina, saturación de transferrina• Peptidos natriuréticos

Analítica

Se recomienda el ECG de 12 derivaciones de todo paciente con IC para determinar el ritmo cardiaco, la frecuencia

cardiaca y la morfología y duración del QRS y detectar otras anomalías importantes.

Esta información es necesaria para planificar y monitorizar el tratamiento (Recomendación Clase I-Nivel C).

ECG

Evaluación inicial del paciente con IC. ¿Qué tengo que solicitar?

• ImportanciacrecientedelosPNporsupapelen:• eldiagnósticodiferencialdeladisnea• lavaloraciónpronóstica delaICy• elseguimiento delpaciente(especialmenteenladetecciónde

desestabilizacióndelaIC).

• BNP yNT-proBNP sonlospéptidosquehansidomásestudiados:suelevadovalorpredictivonegativo(superioral95%ensituacionesagudasocrónicas)

Péptidos natriuréticos (PN)

unvalordePNnormal,prácticamentedescartalaexistenciadeunaICyobligaabuscarotrascausasdedisnea(uotrossíntomasdeIC).

Guías ESC 2016 1

PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS

ConsensoSECSEMISEMFYCSEMES2

URGENCIASHOSPITAL

DisneaysospechadeICdenovo(sin diagnósticoprevioestablecido)

AMBULATORIOCONSULTA

Sospecha clínicadeICdenovo(sindiagnósticoprevioestablecido)

NT-proBNP(pg/ml) NT-PROBNP(pg/ml)

<300 ICmuyimprobable <125 ICmuyimprobable

>300

300-440Nodeterminante* >125 Recomendableinicio

tratamientoICydefinirpresenciadecardiopatía

>450ICconelevadaprobabilidad

300-900Nodeterminante*

>900ICconelevadaprobabilidad

300-1800Nodeterminante*

>1.800ICconelevadaprobabilidad

<50 años50-70 años

>75 años

+Centros en losque la determinación de PNno es habitualen la práctica clínica No

Normalb,c

Todos ausentes

Sí

Presente al menos 1

NT-proBNP ≥ 125 pg/mlBNP ≥ 35 pg/ml

PÉPTIDOSNATRIURÉTICOS(PN)

IC improbable: considere otro

diagnóstico

ECOCARDIOGRAFÍA

Péptidos natriuréticos: punto de corte

1.RevClinEsp.2016;216(6):313-322. 2.Pascual-Figal DA.Rev Clin Esp.2016;216(6):313-322

BNP/Nt-proBNP y Sacubitril

Conclusiones

• IC es un síndrome clínico de alta frecuencia y cuya prevalencia

está en aumento.

• Para su correcto diagnóstico se recomienda combinación de

Historia Clinica, Exploracion Fisica y peptidos natriureticos.

• Punto de corte de Nt-proBNP para descartar IC en pacientes

ambulatorios es 125 pg/ml.

cardiopatiasfamiliares.hpth@salud.madrid.orgwww.cardiopatiasfamiliares.es