Retinopatía diabética

DIABETES

Dr. Joan Barrot de la PuenteMédico de familia. Centro de Salud Jordi Nadal. Salt (Girona)

Retinopatía diabética

DIABETES

La prevalencia de la diabetes mellitus (DM) crece de una forma alarmante cada año. Las estimaciones para el año 2035 suponen un incremento del 55 %.

Aumento 55 %382

millones

592millones

Año 2013 Año 2035

46 % Sin diagnosticar

IDF Diabetes Atlas. Sixth edition 2013: www.idf.org/diabetesatlasVisión infográfica

El estudio Di@bet.es ha situado la prevalencia de DM tipo 2 en el 13,8 % de la población española y un 6 % de las personas con DM tipo 2 desconoce que sufre esta enfermedad.

La retinopatía diabética (RD) es la primera causa de ceguera entre la población adulta joven.

La ceguera está causada por el edema macular, la isquemia macular y la RD en la forma proliferativa.

IDF Diabetes Atlas. Sixth edition 2013: www.idf.org/diabetesatlas

Studies reporting the prevalence of retinopathy

Clinic-based study

More than one type of study

Population-based study (clinic-derived)

Population-based study (community-derived)

Registry-based study

No studies available

Diabet Med 2013;30(4):387-98.

• La retina es una «ventana» a la microcirculación. La retina nos puede proporcionar un índice anatómico del efecto metabólico y los factores hemodinámicos sobre futuros eventos cardiovasculares.

• La RD es un marcador de riesgo vascular.1

• La RD incrementa el riesgo de enfermedad coronaria fatal y no fatal.1-3

• La RD es un predictor de nefropatía diabética.4

1. Diab Care 2007;30:1742-6.; 2. Arch Ophthalmol 1999;117:1487-95. ; 3. Diabetes Care 2008;31(7):1360-6.; 4. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.

Sistemática de lectura y arcadas

Nasal

Temporal

Fondo

• Papila óptica

• Disco macular

• Árbol vascular

• Fondo de la retina

Arcadas:

• Nasal (superior, inferior)

• Temporal (superior, inferior)

Clasificación clínica internacional de la retinopatía diabética (GDRPG)

Sin anomalíasSin retinopatía aparente

RD no proliferativa (RDNP)

Únicamente microaneurismas Leve

Moderada

Grave

Muy grave Al menos 2 de los hallazgos anteriores

RD proliferativa (RDP)

Neovasos y/o hemorragia vítrea o prerretiniana

Microaneurismas + < 20 hemorragias en 4 cuadrantes, exudados duros, exudados algodonosos, irregularidades venosas en 1 cuadrante

Uno de los siguientes hallazgos (4:2:1): - Más de 20 hemorragias en cada cuadrante (4 cuadrantes) - Irregularidades venosas ≥ 2 cuadrantes - Anomalías microvasculares intrarretinianas ≥ 1 cuadrante

GDRPG: Global Diabetic Retinopathy Project Group.Ophthalmology 2003;110(9):1677-82 Visión infográfica

Hemorragias

Microaneurismas

Hemorragias

Exudado duro

Exudado blandoHemorragia

Exudado blandoisquemia

Anomalías vasculares

IRMA

Clasificación del edema macular (ETDRS)

Engrosamiento retiniano dentro de 500 μ del centro.

Exudados duros dentro de 500 μ del centro si se asocia a un engrosamiento de la retina adyacente.

Un área de engrosamiento retiniano del tamaño de al menos 1 área del disco, parte de la cual está a menos de 1 diámetro de disco del centro.

ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.

Visión infográfica

Hemorragias

Hemorragias

Hemorragias

Exudado duro

Clasificación clínica internacional de gravedad del edema macular diabético

HallazgosNivel de gravedad

No hay engrosamiento de retina ni exudados duros en el polo posterior

Edema macular aparentemente ausente

• Leve: engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior, pero alejados del centro de la retina

• Moderado: engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior cercanos al centro de la mácula sin afectación del centro

• Grave: engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior con afectación de la mácula

Edema macular presente

Edema macular aparentemente presente

Aparente engrosamiento de la retina o exudados duros en el polo posterior

Clasificación angiográfica del edema macular

Edema macular focal-multifocal

Edema macular difuso

Edema macular isquémico

Edema macular mixto

Condiciones del ojo asociadas a la diabetes mellitus

Más comunes:• Catarata.

Menos comunes:• Presbicia prematura y otros defectos de refracción.

• Rubeosis del iris (la isquemia grave causa neovascularización). Puede provocar un glaucoma agudo.

• Parálisis del nervio motor ocular. Se resuelve espontáneamente.

• Ojo seco, abrasiones corneales, uveítis anterior, síndrome de isquemia ocular, papilitis e infecciones orbitales.

• Anormalidades de la córnea.

• Hialosis asteroidea (manchas en el vítreo).

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2016

Recomendaciones

• Optimizar el control glucémico, la presión arterial y los lípidos reduce el riesgo o enlentece la progresión de la RD (A).

Cribado

• DM tipo 1 a los 5 años del diagnóstico (B).• DM tipo 2 en el momento del diagnóstico (B).• Si no hay evidencia de RD en uno o más exámenes oculares, se deben

considerar exámenes cada dos años (coste-efectiva) (B). • Estudios de cohortes prospectivos en DM tipo 2 bien controlados, después

de un examen normal, no presentaban ningún riesgo de desarrollo de RD significativa en intervalos de 3 años.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1).

American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes–2016

Tratamiento:

• La panfotocoagulación con láser se indica para reducir el riesgo de pérdida de la visión grave en pacientes con RDP de alto riesgo y algunos casos de RDNP grave (A).

• El tratamiento del edema macular diabético ha cambiado de forma importante tras la llegada de fármacos antiangiogénicos. Inyecciones intravítreas de antifactor de crecimiento vascular endotelial están indicadas en el edema macular diabético, que puede poner en peligro la visión (A).

• La presencia de RD no contraindica el tratamiento con ácido acetilsalicílico, así que este no incrementa el riesgo de hemorragia de retina (A).

Ideas clave:

• Los factores de riesgo principales para el desarrollo o la profesión de la RD son la hiperglucemia,

la presión arterial, los lípidos, la obesidad y el tiempo de evolución de la DM.

• Los pacientes diabéticos de larga evolución presentan miosis pupilar refractaria a la oscuridad (neuropatía autonómica y pérdida de los reflejos de la pupila). Puede ser necesario dilatar con una gota de tropicamida al 0,5-1 %.

• Una retinografía por ojo, centrada en la mácula, es suficiente para el cribado de la RD (American Diabetes Association/American Academy of Ophthalmology).

• La cámara no midriática es coste-efectiva

• Es importante respetar los programas de cribado de la RD que permiten el diagnóstico precoz de esta patología y poder efectuar un tratamiento efectivo de esta y reducir el riesgo de pérdida visual grave.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1).