EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

Objetivos

• Distinguir los 3 componentes del Triángulo de la Evaluación Pediátrica ( TEP ).

• Evaluar las características específicas pediátricas de la evaluación inicial.

• Integrar los hallazgos para formar una impresión general.

• Describir la historia dirigida y la exploración física .

Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Apariencia Respiración

Circulación

Apariencia• TTone (Tono)

• IInteractiveness (Interacción)

• CConsolability (Consolable)

• LLook/Gaze (Mirada perdida)

• SSpeech/Cry (Lenguaje/llanto)

Esfuerzo Respiratorio

• Sonidos anormales de la vía aérea

• Posición anormal

• Retracciones /tiros

• Aleteo nasal

• Cabeceo

Circulación Cutánea

• Palidez

• Moteado

• Cianosis

Caso 1: “Tos, Dificultad para respirar ”

• Masculino de 1 año con tos y dificultad para respirar.

• Historia previa sin importancia. Ha tenido congestión nasal y fiebre baja los últimos dos días

Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Circulación

Piel rosa

Respiración

Estridor inspiratorio audible en

reposo

Apariencia

Alerta, sonríe, no tóxico

Preguntas

Que información le dice a Ud el TEP en este paciente ?

Cuál es su impresión general ?

Triángulo Evaluación Pediátrica . Dificultad Respiratoria

Apariencia

Normal

Respiración

Anormal

Circulación

Normal

Impresión General

• Estable

• Dificultad Respiratoria

• Insuficiencia Respiratoria

• Choque

• Disfunción Sistema Nervioso Central

• Falla Cardiopulmonar / Paro

Progresión del caso/Pronóstico

• Evaluación Inicial : Dificultad respiratoria con obstrucción alta de vía aérea.

• Prioridades iniciales de manejo:– Permitirle una posición confortable.– Obtener saturación de oxígeno.– Dar oxígeno según sea necesario.– Iniciar tratamiento específico

Caso 2: “Dificultad Respiratoria Severa”

• Niña de tres meses se presenta con severa dificultad para respirar.

• Vista en Urgencias dos días antes; enviada a casa con diagnóstico de bronquiolitis

• Su dificultad respiratoria ha aumentado .

Que información adicional le gustaría?

Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Circulación Pálida, cianosis peribucal

RespiraciónMarcadas retracciones esternales y subcostales, respiración rápida superficial

Apariencia Letárgica, mirada fija vidriosa, tono muscular disminuido

Preguntas

Cuál es su impresión general ?

Como esta impresión guiará su manejo ?

Triángulo de la Evaluación PediátricaInsuficiencia Respiratoria

Circulación Normal o anormal

RespiraciónAumentada o disminuida

Apariencia Anormal

Progresión del Caso/Evolución

• Impresión General: Insuficiencia Respiratoria o falla cardiopulmonar

• Prioridades de manejo:– Apoyo con ventilación y oxigeno con BVM;

preparar intubación endotraqueal.– Evaluar función cardíaca, acceso vascular.– Reevaluación contínua después de cada

intervención.

Caso 3: “Vómito”

• Niño 15 meses con 24 hrs de vómito y diarrea.

• Diarrea acuosa con moco y sangre.

• Falló la hidratación oral.

• Llamaron a la ambulancia cuando niño lo notaron letárgico y rechazó alimentos.

Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Apariencia

Decaído, Responde poco al medio ambiente

Circulación Cara y tronco palidez, extremidades moteadas

RespiraciónTaquipnea sin esfuerzo, no tiros

Evolución

• Impresión inicial: Shock• Consideraciones del manejo

– Dar oxígeno mascarilla reservorio.– Acceso vascular inmediato.– Administrar volumen cristaloide isotónico

20 ml/kg.– Reevaluación contínua y exploración

completa

Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Apariencia

Anormal

Respiración

Normal

Circulación

Anormal

Caso 4: “Letargia”

• Niña 6 meses traída a urgencias por la madre porque se cayó de la cama sobre la alfombra del piso.

• La mamá nota la nota somnolienta y se preocupó de que no mejoraba después de tres horas de observación en casa

Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Circulación Normal

Apariencia Letárgica, Pobre respuesta al medio ambiente

RespiraciónNormal

Triángulo de la Evaluación Pediátrica

Disfunción metabólica /SNC

Apariencia

Anormal

Respiración

Normal

Circulación

Normal

Evolución

• Impresión general: Disfunción metabólica o primaria del SNC

• Prioridades de manejo:– Dar oxígeno, monitoreo estrecho de respiración.– Acceso vascular , destrostix.– Ampliar exploración física.– Tomar muestras laboratorio cultivos metabólicos.– Rx , TAC .

Impresión General

• Triángulo de Evaluación Pediátrica

• Evaluación ABCDEs– Diferencias Pediátricas

Vía Aérea

• Maniobras manuales de apertura de vía aérea: extensión y elevación de mentón , tracción de mandíbula

• Succión: Puede resultar en mejoría importante de pacientes

• Maniobras de desobstrucción de vía aérea:– <1 año: golpes de espalda /compresiones tórax

– >1 año: compresiones abdominales

• Técnicas avanzadas de vía aérea

Respiración : Frecuencia Respiratoria

• Respiración lenta o rápida . Alerta.

Edad Frecuencia

RN 30 a 60

Lactante 24 a 40

Preescolar 22 a 34

Escolar 18 a 30

Adolescente 12 a 16

Respiración: Auscultación

• Escuche con estetoscopio en regiones medioaxilares y supraesteranal– Estridor: Obstrucción alta– Sibilancias: Obstrucción baja– Gruñido : Pobre oxigenación; neumonía,

ahogamiento, contusión pulmonar– Estertores : Líquido, moco, sangre en vía aérea– Disminución o ausencia de ruidos respiratorios

Obstrucción

Circulación: Frecuencia Cardíaca

Edad Frecuencia Normal

RN 100 a 160

Lactante 90 a 150

Preescolar 80 a 140

Escolar 70 a 120

Adolescente 60 a100

Circulación

• Calidad del pulso: Palpar pulsos centrales y periféricos

• Temperatura de la piel. (Signo de termómetro inverso)

• Llenado capilar

• TA: TAS mínima = 70 + (2 X edad en años)

Discapacidad

• Rápido examen neurológico• Escala AVDI :

– Alerta– Verbal: Responde órdenes verbales– Dolor: Responde estímulo doloroso– Inconsciente

• (Pediátrica) Escala Glasgow

Exposición

• Necesaria para evaluar estado fisiológico e identificar anormalidades anatómicas.

• Mantener ambiente caliente y minimizar pérdida de calor.

• Monitorear temperatura.

• Líquidos IV calentados.

Evaluación Inicial

• A: Sonidos gruesos de vía aérea alta

• B: Respiración Irregular

• C: Palidez.

• D: Responde al dolor. Pupilas isocóricas, reaccionan lento a la luz

• E: Signos de trauma.

Cuales son sus prioridades de manejo ?

Evolución

• Extremidades con escoriaciones, huellas de dedos en brazos sugerentes de sacudidas

Progresión del Caso • Fondo de ojo:

Hemorragias retinianas bilaterales.

• La madre admite que sacudió fuertemente al bebé porque no dejaba de llorar

Evolución • Se obtiene acceso vascular , destrostix

86, se administra oxígeno con mascarilla reservorio

Basada sobre las dos partes de su evaluación inicial

¿Cuales son ahora sus prioridades de

manejo?

Prioridades de manejo

• RSI, Asegurar vía aérea, usar sedantes que mejoren HIC.

• Oxígeno 100% .• Monitoreo de saturación de O2 y CO2

espirado.• Administrar volumen con cristaloides

isotónicos.• TAC cráneo e interconsulta Neuroquirúrgica.

Características del desarrollo y TEP¿Como es una

TEP normal en un bebé de dos semanas ?

¿Y uno de dos meses de edad ?

TEP : Bebé normal 2 semanas edad

Circulación Cara y tronco normal; manos y pies cianosis;

piel marmórea en ambiente frío

RespiraciónEl abdomen se eleva y baja en cada respiración

Apariencia Ojos abiertos, mueve brazos y piernas , llanto fuerte

TEP: 2 Semanas en Choque

Circulación Palidez , moteado verdadero

(parches de palidez/cianosis, eritema)

RespiraciónMovimientos de tórax y abdomen

alternos; tiros, aleteo nasal

Apariencia Irritable, alterna

irritabilidad /letargia, letargia, no responde

Evaluación: Menos de dos meses de edad

• Se consuela en brazos o meciéndolo

• Breves períodos de alerta

• Poco o nulo contacto ocular

• No “sonrisa social”

• No diferencia padres y extraños

• Limitado repertorio de conductas

Evaluación: 2-6 meses de edad

• Sonrisa social• Reconoce a sus cuidadores• Mirada viva, gestos• Llanto fuerte, vocalización• Rueda, se sienta con apoyo• Es posible examinarlos en brazos del

cuidador.

Evaluación: 6-12 Meses edad

• Interactúa socialmente , parloteo

• Sentado sin apoyo, mayor movilidad

• Lleva todo a su boca

• Ansiedad de separación/ extraños

• Sentarse o en cuclillas para mantener mismo nivel de visión, usar abordaje dedos –cabeza.

Evaluación: 1-3 Años Edad

• “Los terribles dos”• Movilidad mayor• Curioso, menos miedo• Egocéntrico, terco• No lógica• Comprende más lenguaje del que

expresa.

Evaluación: 4-10 Años Edad

• Analítico, entiende causa y efecto• Cooperador, “edad de la razón ”• Pero :

– Muchas ideas equivocadas acerca de su cuerpo– Sobreestiman su enfermedad o lesión, y

malinterpreta información– Su independencia puede derrumbarse cuando

está enfermo .

Evaluación: Adolescente

• “ Similar a lactantes ”:– Les gusta riesgos, sin miedo al peligro, no

anticipa consecuencias. No guiado por sentido común

– Depende más de su pares que de sus padres.

• Técnicas de evaluación:– Respeto a su privacidad, dá explicaciones

concretas– Habla de el, no de sus padres..– No cae en provocaciones.

Historia Enfocada

• La Historia completa incluye mecanismo de lesión o circunstancias de la enfermedad

• Use nemotecnia SAMPLE :

– SSignos/Síntomas– AAlergias– MMedicamentos

– PPasadas enfermedades

– LL último alimento– EEventos asociados

Examen físico detallado

• Establecer un diagnóstico clínico.

• Plan de estudios de laboratorio e imagen.

Curso de la Evaluación

• Revisión sistemática de puntos de

evaluación :– Triángulo de evaluación pediátrica– ABCDEs– Signos vitales repetidos– Reevaluación de alteraciones anatómicas o

alteraciones fisiológicas – Revisión de efectividad y seguridad del

tratamiento

Resumen

• Inicie TEP seguida de ABCDE s. • Forme una impresión general para iniciar

manejo.• Trate la dificultad respiratoria, insuficiencia,

y choque cuando son reconocidos.• Historia enfocada y examen físico detallado.• Continúe evaluación durante su estancia en

Urgencias