10Molina.

Molina A, et al.: Microtornillos como anclaje en ortodoncia. Revisión de la literatura 319Rev Esp Ortod 2004;34:319-34 Artículo original

Microtornillos como anclaje en ortodoncia. Revisión de la literaturaANNA MOLINA1

MARINA POBLACIÓN2

MONTSERRAT DÍEZ-CASCÓN3

A. Molina

Correspondencia:Anna Molina CoralTaquígrafo Martí, 20, Entlo. 4.ª08028 Barcelona

1Ortodoncista práctica exclusiva. Profesora del Área de Ortodoncia y Ortopedia de la Universidad Internacional de Catalunya. Barcelona; 2Ortodoncista práctica exclusiva en Madrid; 3Ortodoncista práctica exclusiva en Barcelona

RESUMENLa introducción de los implantes dentales ha proporcionado al ortodoncista un anclaje óseo que hasta el momento era difícil

de conseguir. El objetivo de este artículo es describir las características de los microtornillos utilizados como fuente de anclaje en los tratamientos ortodóncicos. Sus indicaciones son muy amplias y variadas y brindan al ortodoncista la posibilidad de rea-lizar movimientos complejos sin cooperación y sin causar movimientos recíprocos indeseables.

Se realiza una revisión del procedimiento quirúrgico y de su utilización clínica y se analizan las ventajas, los inconvenientes y las posibles complicaciones. Se llega a la conclusión de que el procedimiento de inserción de los microtornillos es tan sencillo, que permite su utilización incluso en situaciones clínicas que presentan disminución del soporte dentario.

Palabras clave: Anclaje interarcada. Microtornillos. Movimiento dental. Enderezamiento molares. Intrusión molares.

Microscrews as orthodontic anchorage. A reviewMolina A, Población M, Díez-Cascón M

ABSTRACTThe introduction of dental implants have proportioned the orthodontist a bone anchorage system, which was difficult to achie-

ve until now. The aim of this paper is to describe the features of the microscrew used as a anchorage unit in the orthodontic treatments. Its indications are extended, variated and give the orthodontist the possibility to make complex movements without the need of any cooperation and without causing any reciprocal and non desirable, movements. A both chirurgical procedure and clinical utilization review is made, and the advantages, disadvantages and the possible complications which may occur are analy-zed. We concluded that microscrew insertion procedure is so simple that even allows their use in clinical situations which the patient has a decrease in dental support. Rev Esp Ortod 2004;34:319-34

Key words: Interarch anchorage. Microscrews. Dental movement. Uprighting molars. Molar intrusion.

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320 Rev Esp Ortod 2004:34

INTRODUCCIÓN

Siempre que se aplica una fuerza para conseguir un movimiento ortodóncico, se genera una fuerza de reacción que generalmente no es deseable y que es difícil de neutralizar1. Para ello la zona que no se desea que se movilice debe tener una mayor masa o estar fijada de manera que se comporte como zona de anclaje. Por lo tanto, la estabilidad de los ele-mentos de anclaje es fundamental en el tratamiento ortodóncico y, tradicionalmente, para conseguir un buen anclaje se necesita de aparatología accesoria que compense las fuerzas de reacción, y de la co-laboración del paciente. Con el uso de los micro-tornillos como anclaje, se abre una puerta, hasta ahora inexistente: la posibilidad de anular los mo-vimientos secundarios y de no precisar la colabora-ción del paciente.

La utilización de los implantes en la odontología empieza en la década de los 80. Primero se utilizaron como pilares de prótesis pero pronto se vieron las posibilidades que ofrecían como fuente de anclaje ortodóncico. Durante esta época, se utilizaban los futuros pilares protésicos (implantes) como apoyo para movimientos ortodóncicos, generalmente para movimientos realizados en el plano horizontal. Una vez finalizada la fase ortodóncica, los implantes pa-saban a utilizarse como pilares protésicos, ya que al existir el proceso de osteointegración, la eliminación del implante era prácticamente imposible; esto con-dicionaba su localización en hueso alveolar y per-pendicular al plano oclusal1-16.

Posteriormente se buscó el anclaje utilizando mini-placas, que permitían un campo de localización mucho más amplio y versátil (p. ej. el arco cigomático17), o bien con implantes cortos situados en el paladar18,19.

Una vez conseguida la versatilidad gracias a las miniplacas, aparecieron los microtornillos, que están inspirados en los tornillos quirúrgicos de fijación intermaxilar. Estos microtornillos, sin perder cuali-dades con respecto a sus antecesores, aportan una mayor facilidad de colocación, ya que, al contrario que con las miniplacas, no es necesario hacer una incisión en la mucosa ni despegarla para su coloca-ción. Con la llegada de los microtornillos la filosofía de utilización de los implantes cambia radicalmente, la indicación de su colocación se convierte en exclu-sivamente ortodóncica. Ya no es necesario que ese implante sirva para poder colocar una prótesis con posterioridad. Tampoco es necesario esperar un tiempo

para la osteointegración; de hecho, ni siquiera la deseamos. Desde ese momento los tornillos son para y por el tratamiento de ortodoncia exclusivamente, y además se simplifica su colocación; esto permite que sea el ortodoncista quien los coloque en su consulta como accesorio habitual.

Las primeras publicaciones sobre microtornillos daban la información necesaria sobre cuáles podrían ser las posibles indicaciones y, aunque eran trabajos puramente clínicos, abrieron la puerta a una ortodon-cia nueva en la que se puede conseguir un anclaje ideal sin cooperación por parte del paciente20-24.

La simplicidad de su colocación, combinada con las reducidas dimensiones, permite su utilización en todo tipo de pacientes, tanto en aquellos con la den-tición completa, donde se colocan entre las raíces dentarias, como en pacientes con arcadas incompletas y en pacientes periodontales, donde el soporte den-tario y el anclaje dental es reducido. En cuanto a la edad idónea para su utilización, pocos autores hablan de cuándo colocarlos. Los estudios sobre timing no sirven porque la indicación de los microtornillos no está en relación con el crecimiento residual del individuo. De todas formas no existen datos que con-traindiquen su utilización en pacientes en crecimiento.

Al revisar la literatura, nos damos cuenta de que la mayoría de los trabajos publicados son de tipo clínico, que hacen falta más estudios científicos y biomecánicos para poder establecer indicaciones protocolizadas.

En este artículo se pretende dar una idea global sobre la situación actual de los microtornillos, los diferentes tipos que se pueden encontrar en el mer-cado y cómo se colocan y utilizan.

CARACTERÍSTICAS

Los materiales de que se fabrican los microtornillos pueden ser titanio de aleación tipo V (biocompati-ble), acero o láctico-glicólico (lentamente biodegra-dable). Los que se utilizan más frecuentemente son los de titanio.

En cuanto a las características de inserción se puede encontrar:

– no terrajantes, aquellos que para su inserción precisan de un paso previo con fresa que rea-lice el canal conductor;

– autorroscantes (self-tapping), que precisan un inicio de apertura con fresa de la cortical;

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Molina A, et al.: Microtornillos como anclaje en ortodoncia. Revisión de la literatura 321

– autoperforantes (self-drilling), donde son los propios tornillos los que atraviesan encía y cortical.

Los tornillos tienen un diámetro que varía entre 1,3 y 2 mm y una longitud entre 6 y 12 mm. La elección del tipo concreto dependerá del lugar de colocación y de la calidad de hueso. La mayoría de los nuevos microtornillos ortodóncicos para an-claje se componen de:

– una cabeza ortodóncica, que es la parte del tornillo que queda visible después de su colo-cación. Esta cabeza ha sido variada ligeramen-te de los tornillos intracorticales. Puede tener unas ranuras rectangulares de diferentes tama-ños para la ubicación de los alambres y un agujero para pasar la ligadura para realizar fuerzas de tracción. El diseño ideal de la cabe-za debe permitir fijar el arco y poder hacer fuerzas en cualquiera de las direcciones;

– un cuello intramucoso con mayor o menor an-gulación para proteger la encía;

– y, por último, una porción endoósea, con espiras, que es la parte activa roscante. Es importante la disposición de las espiras, la separación entre ellas y la forma de la punta, que hace posible que sea autoperforante o no (Figs. 1, 2 y 3).

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Figura 1. MAS: sistema microtornillo de anclaje (Perdental). Figura 2. Spider crew. Anclaje ortodóncico (GAC).

Figura 3. Dual top anchor-screw. Tornillo de anclaje (JEIL).


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Figura 4. Modelos de estudio para enderezar molar. Se realizó extracción previa del tercer molar y el apoyo se colocará en esa zona.

EMPLAZAMIENTO ANATÓMICOLos microtornillos pueden colocarse en cualquier

zona, tanto en el maxilar superior como en la man-díbula, aunque existen unas zonas más seguras para su estabilidad.

El grosor y la densidad de la cortical ósea son factores críticos para la retención del microtornillo; de todas maneras, existe una gran variabilidad en función de las áreas óseas y de la tipología de cada paciente. Las zonas que proporcionan mayor estabilidad al tor-nillo son aquellas que poseen una cortical más gruesa y la medular más densa. El grosor medio del hueso cortical entre el primer y segundo molar varía entre 2,48-3,17 mm. El hueso cortical tiene mayor grosor en la zona posterior de los maxilares y sobre todo en la mandíbula. Pocos estudios valoran esta variabilidad en el grosor de las corticales externas25,26.

Hay que prestar especial atención para no dañar estructuras anatómicas delicadas como vasos, ner-vios y raíces. Para evitar esto, se debe conocer la anatomía y, además de ayudarse de la palpación, es aconsejable utilizar guías radiológicas cuando se co-loquen entre las raíces25-27.

Existen artículos dedicados a la ubicación de los microtornillos20-27. En esa línea, el Dr. Carlos Martí presenta, en este mismo número de la revista, un excelente estudio anatómico para la colocación de implantes, pero podríamos resumir que las zonas más seguras en el maxilar superior son:

– sutura palatina;

– espacio interradicular vestibular;

– espacio interradicular palatino;

– tuberosidad maxilar;

– espacio de extracción dental;

– superficie inferior de la espina nasal anterior.

Y en la mandíbula:

– espacio interradicular vestibular y lingual;

– lateralmente en la sínfisis mentoniana;

– espacio de extracción dental;

– trígono retromolar.

COLOCACIÓN DE LOS MICROTORNILLOS

Previamente a la colocación del microimplante se debe elegir el lugar de inserción del microtornillo,

que dependerá del tipo de movimiento que queramos realizar. En esta fase es bueno valorar la ortopanto-mografía y los modelos de estudio para tener una visión general y tridimensional del lugar elegido (Fig. 4). Una vez decidido cuál es el lugar idóneo, se realiza una radiografía intraoral, a ser posible con guía quirúrgica25-28 (Fig. 5). Es importante comentar que, si elegimos la zona vestibular, el punto preferi-ble de inserción es la transición entre encía libre y encía adherida para evitar que la mucosa cubra el tornillo. A continuación se anestesia la zona recep-tora con anestesia local. Hasta aquí el procedimiento es idéntico, sin importar qué tipo de tornillo se uti-lice (Fig. 6).

Los siguientes pasos son diferentes en función de si el microtornillo es autorroscante o autoperforante.

– Si es autorroscante, se crea una abertura de acceso a la cortical, bien a través de un pequeño colgajo en mucosa o bien con acceso transmuco-so directo, con una fresa cuyo diámetro depen-derá del microtornillo que se vaya a insertar. La velocidad de trabajo será de 500-800 rpm y bajo irrigación con solución salina para evi-tar el sobrecalentamiento y la necrosis ósea. La profundidad intraósea de esta abertura piloto es de sólo 2 mm aproximadamente. A conti-nuación se coloca el tornillo, hasta la profun-didad deseada, con un destornillador manual o con uno conectado a un micromotor.


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– Si el tornillo elegido es el autoperforante, no hace falta realizar la abertura de acceso ni la guía piloto de la cortical sino que se coloca directamente con un destornillador manual. Esta posibilidad da al clínico la sensibilidad de las estructuras que va atravesando el tornillo y permite variar la dirección en el caso de que el paciente perciba ligera presión sobre los dien-tes contiguos, y evita el daño a las estructuras dentales. Tanto en un caso como en el otro, el microtornillo debe colocarse de manera que sólo la cabeza quede visible. Si existe la posi-bilidad de que se entierre o pueda quedar su-mergido dentro de la mucosa libre, en situacio-nes o pacientes con muy poca encía adherida,

Figura 5. Guías radiologías: se coloca un alambre guía en un bloque de silicona o resina para valorar la altura y posición (Dr. Park, Dr. Maino).

Figura 6. Inserción del tornillo.


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es conveniente que se deje una ligadura para poder hacer la tracción desde ella y no tener que reintervenir al paciente.

En cuanto a cuál debe ser la dirección de inser-ción del tornillo, no existen estudios que apoyen una u otra colocación, pero la recomendación de algunos autores es intentar una colocación angulada entre 10 y 30º para evitar las raíces dentales, otros autores co-mentan que, además, con esta inclinación el área de cortical abarcada es mayor y, por tanto, la retención monocortical aumenta26 (Fig. 7).

En casos de cortical delgada o con poca retención mecánica puede colocarse el microtornillo de manera bicortical que atraviese ambas corticales. En pacien-tes edéntulos se debe valorar el hueso cortical alveo-lar y buscar zonas corticales más estables o bien aumentar el grosor del microtornillo29.

Una vez finalizada la inserción se realiza una radiografía intraoral para comprobar que todo el pro-ceso se ha llevado a cabo de forma correcta y se prescribe gel de clorhexidina al 0,12%. No suelen ser necesarios ni los antibióticos ni los analgésicos.

Sobre cuál es el momento idóneo para aplicar las fuerzas ortodóncicas, encontramos autores16,23 que las aplican inmediatamente después de la colo-cación, mientras que otros prefieren esperar aproxi-madamente 2-4 semanas para dar tiempo a la cica-trización de los tejidos, evitando una molestia añadida al paciente27,29.

BIOMECÁNICA

Para comenzar, es importante diferenciar la utili-zación del microtornillo como anclaje directo o in-directo31. Por anclaje directo entendemos el apoyar-nos directamente sobre el tornillo y utilizar las fuerzas sobre él sin utilizar ninguna unidad dentaria de anclaje (Fig. 8). El anclaje indirecto es aquella situación en la que tenemos una unidad de anclaje dentaria y el microtornillo se utiliza para reforzarla o para estabilizarla (Fig. 9).

La magnitud de la fuerza que puede soportar un microtornillo varía según los autores; las fuerzas a aplicar pueden ser fuerzas ligeras de 50 a 150 g25 hasta 300 g27. Las fuerzas necesarias de retracción se encuentran entre 150-200 g, mientras que las de in-trusión deben ser entre 15 y 25 g, las de inclinación, rotación y extrusión se encuentran entre 30-60 g1,32,33.

Figura 8. Anclaje directo, la tracción es directa anclaje-diente.

Figura 9. Anclaje indirecto, la tracción la realiza el asa de cierre pero la unidad de anclaje posterior está estabilizada con el microtornillo.

Figura 7. Colocación del tornillo Dr. Park ABSOANCHOR MIAO (Imperortho).


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Por tanto, el tornillo puede soportar las fuerzas lige-ras de retracción y a la vez soportar otros movimien-tos, anclar y distalizar 28.

Una de las grandes ventajas de la utilización de microtornillos es la posibilidad de aplicar la fuerza cerca del centro de resistencia del diente. Además, al no producir fuerzas de reacción en los dientes nos brinda un máximo anclaje. Antes de aplicar la trac-ción debe estudiarse el sistema de fuerzas que se va a desarrollar y de qué manera podemos controlar y mejorar la biomecánica.

En la mecánica de cierre de espacios en los casos de máximo anclaje, se coloca el microtornillo entre el primer y el segundo molar. Describiremos primero el cierre de espacios por deslizamiento, mediante una cadeneta o coil desde el anclaje al gancho vertical o hook. Al aplicar la fuerza cerca del centro de resistencia el momento de giro que se produce (a nivel de los dientes anteriores) es menor, por lo que no es necesario dar tanto torque corono-vestibular y las fuerzas de retracción serán menores, ya que existe menos fricción. En el caso de que los incisivos estén muy vestibulizados se intentará apli-car la fuerza de retracción por encima del centro de resistencia, mientras que si los incisivos se en-cuentran lingualizados será por debajo del centro

de resistencia. Si la retracción es con asas de cierre, se utilizará el microtornillo de manera indirecta, de forma que estabilice el sector posterior. En ambos casos con menores fuerzas se mantiene la oclusión posterior (Fig. 10)28-30.

En la mecánica de enderezamiento molar o dis-talización puede utilizarse el anclaje de manera indirecta, manteniendo el sector anterior estable (Fig. 11), o bien de forma directa, traccionando des-de el anclaje. Si se puede colocar el microtornillo en el reborde alveolar y se tracciona desde lingual y vestibular se anulan los componentes de rotación (Fig. 12)22,23,28,29,35.

En el caso de intrusión molar, con la ayuda del anclaje se puede actuar de manera vertical sobre el molar o bien sobre el plano oclusal posterior. La aplicación de fuerzas en la cara vestibular produce una vestibulización de la pieza que debe contro-larse con aparatología de anclaje o bien con un tornillo por lingual. Se puede intruir individual-mente o bien en grupo y solucionar problemas de planos oclusales y de mordidas abiertas leves. Con la intrusión posterior se produce una rotación an-tihoraria de la mandíbula que origina una mayor proyección del mentón y una reducción del ANB (Fig. 13)22,23,28,36.

Figura 10. Cierre de espacios. A: anclaje directo sobre hook del arco cerca del centro resistencia (imagen cedida por JEIL). B, C y D: paciente periodontal con poco soporte dental. Colocación del anclaje para cerrar espacios. E: cierre de espacios con anclaje indirecto sobre molar.

A B C

D E


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Figura 11. Enderezamiento molar con anclaje indirecto. A: esquema. B: intraoral (cedido por JEIL).

A B

Figura 12. Enderezamiento molar con anclaje directo desde el implante. A y B: esquemas cedidos por JEIL para observar distalación. C, D, E y F: paciente con distalación molar pre y postratamiento.

A B C

D E C

Figura 13. Intrusión molar. A y B: esquema e imagen de intrusión molar. C, D y E: esquema y caso de intrusión con cambio del plano oclusal. Paciente con mordida abierta pre y evolución tratamiento al iniciar aparatología fija.

A B C

D E


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Aplicaciones prácticas

El objetivo de este apartado es comentar de manera práctica la utilización de los anclajes óseos en el manejo diario en la consulta del or-todoncista.

Ortodoncia preprotésica

Enderezar molares

• En la última década se ha incrementado en las consultas de ortodoncia el número de pacien-tes remitidos por generalistas, protesistas o periodoncistas para realizar una ortodoncia preprotésica. En la mayoría de los casos se necesita enderezar algún molar inferior vol-cado hacia mesial por la extracción de la pie-za anterior. La falta de espacio para poner el implante y la pérdida ósea en mesial del mo-lar justifican el tratamiento de ortodoncia, pero una gran mayoría de estos pacientes no lo empezaban cuando se les informaba que deberían llevar tratamiento más de 1 año y que se necesitaba embandar al mínimo toda la arcada inferior. Dado el buen resultado de los implantes, los pacientes preferían la extrac-ción del molar inclinado y colocar 2 implan-tes. Desde la llegada de los microtornillos, el número de pacientes que aceptan ser tratados se incrementa considerablemente, pues con la inserción de un solo microtornillo se consi-guen resultados más rápidos, entre 3 y 6 me-ses, y sin más aparatología que la banda en el molar inclinado.

• Es importante definir en la panorámica cuál es la mejor ubicación del tornillo para poder obtener el mejor movimiento distal de la co-rona. Un microtornillo perpendicular al plano oclusal en el trígono retromolar o en la rama ascendente paralelo al plano oclusal son los puntos ideales para enganchar cualquier sis-tema de tracción, ya sea muelle, elásticos, etc., pero hay que tener en cuenta que el mo-vimiento de versión distal necesario es muy grande y conlleva poner el microtornillo en una posición muy distal, aunque sea un poco más complicada la intervención. Es importan-te tener en cuenta que los microtornillos tie-nen que estar puestos bajo el plano oclusal, ya que cualquier posición por encima de él imprimirá un movimiento de extrusión a la pieza traccionada, obligando a incrementar el tiempo de tratamiento posterior para intruirla (Fig. 14).

Intrusiones individuales

Una situación frecuente en los pacientes adultos es la extrusión de una pieza por la pérdida de su antagonista. En estos casos, el plan de tratamiento correcto es intruir este diente. La utilización de mi-crotornillos permite realizar fácilmente este movi-miento. En estos casos se recomienda colocar uno en vestibular y otro en lingual, siendo este último el que presente una cabeza menor y/o más plana para evitar el roce con la lengua. Como sistema de tracción, por la misma razón, se recomiendan las cadenetas elás-ticas en vez de muelles (Fig. 15).

Figura 14 A y B. Pre y postratamiento de un paciente que deseaba enderezar el molar inferior por la falta de espacio para la colocación de un implante. Un microtornillo y 3 meses de tratamiento solucionaron el problema.

A B


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Retracción de frente anterior y distalamiento de caninos

Gracias a los microtornillos, podemos disminuir la duración del embandado completo de las arcadas en casos de cierre de espacios, pues sólo con unas brackets en los caninos y un microtornillo por cua-drante podemos iniciar el distalamiento en masa de

los caninos y luego realizar el cierre anterior. En estos casos se pondrán los microtornillos a la altura de la unión del tercio medio y apical de las raíces entre molar y premolar. Se tracciona con un elástico o muelle a un resorte añadido a la bracket que eleve el punto de apoyo para mantener la fuerza sobre el centro de masa y a su vez paralela al plano oclusal (Fig. 16).

Figura 15. A y B: Registros pretratamiento de un molar extruido. C y D: postratamiento tras colocar microtornillos en vestí-bulo y en palatino con una cadeneta ejerciendo una fuerza intrusiva. E: imagen del tornillo palatino situado entre premolar y molar en tercio apical.

A B C

D E

Figura 16. Retracción seccional del canino sobre un brazo de palanca alto para pasar cerca del centro de resistencia y sin pérdida de anclaje molar.


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Dientes incluidos

La tracción de una pieza incluida provoca unas fuerzas de reacción en la arcada que sirve de an-claje. Con los microtornillos se resuelven estas fuerzas de reacción al colocar el tornillo en la ar-cada contralateral. Se diseña la mecánica estudian-do la posición exacta en la panorámica para permi-tir que con un solo elástico la pieza no sólo vaya erupcionando, sino también enderezándose, para aparecer en boca en el espacio preparado en la arcada (Fig. 17).

En estas patologías de erupción utilizamos los microtornillos en niños, muchos de ellos en denti-ción mixta, en los que hay que tener en cuenta no dañar los gérmenes de los permanentes a la hora de poner el microtornillo.

Intrusión del sector anterior

Las posibilidades de anclaje permiten reducir el tiempo de tratamiento en los casos con sobre-extrusiones del frente anterior. La colocación de unos microtornillos en vestíbulo entre las raíces de los laterales y caninos proporciona un apoyo para trabajar con arcos completos o seccionales. Los resultados que se obtienen son espectacular-mente rápidos en comparación con el tratamiento habitual.

Apoyo de aparatologías

Los microtornillos pueden estabilizar diferentes aparatos. En la literatura se describe su asociación con péndulos, barras palatinas, disyuntores, etc.

Disyuntores

Las diferentes casas de productos para cirugía ortognática están ofreciendo diversos modelos de disyuntores fijados en el maxilar. Aplican su fuer-za directamente sobre hueso y así se evita la recidi-va dentaria al no haber sido los dientes el anclaje del aparato. Esto es especialmente útil en pacientes pe-riodontales en los que debemos evitar los apoyos dentarios (Fig. 18).

Barras palatinas

Existen varios trabajos sobre los beneficios de apoyar las barras palatinas sobre un implante en la sutura palatina media para conseguir un máximo an-claje en casos en los que se desee retruir el frente anterior.

Cuando se desea un control de la dimensión ver-tical, la asociación de barra palatina y microtornillos bilaterales vestibulares permite prescindir del ancla-je extraoral alto y así obviar la colaboración del paciente.

Figura 17. A: Radiografía del canino incluido en una posición alta. B: tras la fenestra-ción, colocación del tornillo en la arcada contralateral. C: radiografía tras la tracción del canino desde la arcada antagonista con una dirección distal y oclusal para facilitar la erupción. D: tras 11 meses de tratamiento, en el momento en que la corona del canino está a punto de perforar la mucosa, se embanda la arcada.

A B C

D


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Asimismo, la combinación barra palatina y mi-crotornillos palatinos situados a distal de los molares proporciona un movimiento de distalización molar que permite prescindir del anclaje extraoral.

Fijación intermaxilar

Uno de los momentos mas críticos en el trata-miento del paciente quirúrgico es el postoperatorio inmediato, ya que cualquier fuerza elástica que una las arcadas produce movimientos óseos. La colocación de un microtornillo por encima de la línea de osteotomía maxilar y otro en la línea me-dia del vestíbulo inferior nos permite apoyar elás-ticos sin que tenga repercusión ósea ni en el maxi-lar ni en la mandíbula, y evita movimientos de recidiva (Fig. 19).

Anclaje en zonas desdentadas

Afortunadamente, cada vez son menos los pa-cientes que llegan a nuestra consulta para trata-

miento de ortodoncia con grandes zonas desdenta-das, pero cuando así ocurre, nos encontramos con grandes limitaciones en la mecánica por no tener zona de anclaje para nivelar, para traccionar o para poder utilizar elásticos, fundamentalmente. Un mi-crotornillo perpendicular al plano oclusal (Fig. 20) puede mimetizar los molares perdidos dándonos ese anclaje.

Intrusión del sector posterior

Ya hemos visto cómo los microtornillos son de gran ayuda y se consiguen grandes resultados en la intrusión de piezas individuales extruidas por falta de antagonista, pero también son de gran ayuda para intruir el sector posterior, lo que permite solucionar problemas de inclinaciones del plano oclusal o casos de mordida abierta.

La intrusión del sector lateral inferior, que tra-dicionalmente era imposible, ahora se consigue con los microtornillos, que nos permiten la trac-

Figura 18. Vista oclusal de un disyuntor con apoyo óseo (el paciente no tenía apoyo dentario suficiente).

Figura 19. Paciente con múltiples próte-sis en la arcada superior, en la que se pusieron microtornillos en vestíbulo su-perior para apoyar los elásticos inter-maxilares evitando la sobrecarga sobre las coronas.


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ción de las piezas posteriores, que al intruirse producen una anterorrotación del plano oclusal (Fig. 21).

Esta nueva posibilidad, aunque no está todavía bien estudiada, nos permite tratar a muchos pacientes con pequeñas mordidas abiertas sin tener necesidad de realizar extracciones, la única baza que teníamos para evitar la cirugía ortognática. Las grandes mor-didas abiertas con afectación estética no se deben tratar con microtornillos, siendo la cirugía ortogná-tica el único tratamiento posible.

Varios tratamientos de ortodoncia a la vez

Dejando a un lado las consideraciones histológi-cas, los tratamientos de los adultos no deben prolon-garse mucho, ya que su capacidad de adaptación es muy inferior a la de los niños. El hecho de que el adulto necesite un tratamiento de ortodoncia y además un tratamiento preprotésico, incrementa la motivación para iniciarlo, pero se alarga conside-rablemente el tiempo de tratamiento, ya que en la mayoría de los casos, para conseguir los objetivos de

Figura 20. Paciente con una hipoplasia maxilar que necesita elásticos de CII en su tratamiento ortodóncico prequirúrgico. La colocación de un microtornillo en el plano oclusal inferior nos ha permitido apoyar los elásticos en la zona edéntula.

Figura 21. A y B: Paciente con una mordida abierta al inicio del tratamiento en la que se intruyen los molares inferiores. C y D: Tras 3 meses de tratamiento con microtornillos los molares no contactan.

A B C

D


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uno, se impiden los movimientos para cumplir los objetivos del otro, ya que dichas piezas dentarias están siendo utilizadas como anclaje. Con los micro-tornillos se pueden realizar los 2 a la vez sin que uno condicione o afecte al otro.

INDICACIONES

Las indicaciones son múltiples y variadas, pero a modo de resumen podemos citar las siguientes:

– anclaje para cierre de espacios de extracciones;

– retrusión e intrusión de incisivos;

– extrusión o intrusión rápida de piezas indivi-duales;

– enderezamiento de molares superiores o infe-riores;

– desimpactación dental;

– corrección de líneas medias;

– intrusión, tanto anterior como posterior, en so-breerupciones o mordidas abiertas anteriores;

– corrección de los planos oclusales asimétricos;

– anclaje en falta de dientes o en periodontales;

– asociados con aparatologías o técnica lingual.

Es importante tener en cuenta que con la utiliza-ción de los microtornillos o microplacas podemos tratar con éxito la dimensión vertical, que es donde tradicionalmente la aparatología ortodóncica tenía ciertas dificultades. Es, pues, en el sentido vertical donde los microtornillos abren un campo para trata-mientos hasta ahora muy complejos30,34-47.

DESINSERCIÓN DEL MICROTORNILLO

Los tratamientos planteados pueden precisar del tornillo entre 3 a 12 meses. Se debe recordar que la retención del tornillo es totalmente mecánica y no se debe osteointegrar. Puede ser recomendable desen-roscar el tornillo cada 3-4 meses para romper los puentes de posibles osteointegraciones que dificul-tarían la retirada. En otras ocasiones, antes de los 3 meses el microtornillo puede presentar alguna mo-vilidad y, si aún se necesita, se soluciona retirando el tornillo y colocándolo de nuevo en otra situación o bien cambiándolo por uno de mayor tamaño.

Terminada su función, el tornillo se extrae con el destornillador manual, y en ocasiones no se precisa

la anestesia local. En el plazo de pocos días los teji-dos blandos se restituyen y empieza la regeneración ósea en el trayecto del implante. Es obligatorio rea-lizar una radiografía de control 3 meses después para comprobar estos procesos.

CONTRAINDICACIONES

Son muy pocas y relativas. Podríamos citar:

– pacientes con patologías médicas debilitantes (neoplasias, diabetes...);

– alteraciones psicológicas;

– falta de retención mecánica por cortical delgada;

– mala higiene oral: mayor riesgo de inflama-ción e infección;

– enfermedad periodontal no controlada. La in-trusión molar presenta los mismos problemas y limitaciones que si se realizara con arcos ortodóncicos;

– hábitos: la corrección de mordidas abiertas presenta la misma estabilidad postratamiento que con cualquier aparatología.

COMPLICACIONES

Pueden producirse complicaciones inmediatas, relacionadas con la técnica de colocación del micro-tornillo, y diferidas, relacionadas con la retención mecánica del anclaje.

– Contacto con las raíces dentarias o estructuras nerviosas: para evitar el riesgo de lesionar es-tructuras anatómicas debido a un espacio insu-ficiente, es aconsejable realizar un buen con-trol radiológico.

– Movilidad en el hueso/pérdida o caída del tor-nillo: sólo los implantes osteointegrados per-miten asegurar una absoluta inmovilidad en su localización tras soportar las fuerzas ortodón-cicas del tratamiento. Los microtornillos son estables aunque no permanecen absolutamente quietos al soportar las fuerzas ortodóncicas48. La migración individual está en relación con el grosor de la cortical, longitud y grosor del tornillo y fuerzas ortodóncicas. Hoy en día no existen todavía estudios sobre microtornillos que relacionen la migración y grosor de la cor-tical, pero podríamos decir que, para minimi-zar las posibles caídas y migraciones, cuanto


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más dolicofacial es un paciente menor grosor cortical tiene, y sería recomendable un ma-yor grosor y longitud del tornillo que en uno braquifacial. A veces, la causa es una encía adherida muy gruesa unida a una elección in-correcta de la longitud necesaria, por lo que se recomienda, una vez anestesiado el paciente, medir el grosor gingival con una sonda28,29.

– Irritación local y/o sobreinfección de la muco-sa: la cabeza del microtornillo puede rozar en la mucosa del labio o lengua causando irrita-ciones del mismo modo que un aditamento ortodóncico.

Otra lesión bastante común es la hipertrofia de la mucosa debida a una aplicación del anclaje en mu-cosa libre. En sentido vertical, la longitud de la mucosa adherida en la arcada inferior es mucho más pequeña que en la superior y va disminuyendo hacia la zona posterior (justo en la zona indicada para la intrusión de molares). Una vez colocado el implante en esta zona, la encía puede crecer y tapar la cabeza del microtornillo, que deberá descubrirse en la retirada mediante un colgajo.

Así, los factores asociados al fracaso del tornillo y que afectan la estabilidad del microimplante se deben a49:

– la tipología facial (paciente de cara larga, es decir, con mala calidad ósea);

– la carga inmediata, se recomienda esperar de 2 a 3 semanas;

– la irritación periimplantaria que produce un tejido de granulación, que altera la retención mecánica del microtornillo. En este caso se recomienda la utilización del gel de clorhexi-dina al 0,12%, buena higiene y la utilización de waterpik. Si no mejora se retira y se coloca un tornillo más grueso y más largo.

CONCLUSIONES

Los microtornillos de anclaje deben presentar una resistencia inmediata a las fuerzas ortodónci-cas, no exigir la colaboración del paciente, no pro-vocar molestias, ser de fácil manejo para el orto-doncista y ser compatibles con los dispositivos ortodóncicos habituales.

Son de gran ayuda en aquellos pacientes que presentan:

– Poco o ningún anclaje, ya sea por falta de ma-terial dentario o por soporte periodontal pobre.

– Reticencias a llevar brackets en toda la boca y que necesitan tratamientos ortodóncicos pre-protésicos (enderezar molar, etc.).

– Baja colaboración.

– En casos de dientes incluidos.

– Pacientes de cirugía ortognática.

Con los microtornillos se abre la puerta a nuevas posibilidades ortodóncicas. Es necesario abrir vías de investigación, replantear la biomecánica, estudiar el grosor y tipo de cortical que da la retención mecá-nica..., pero está claro que la falta de anclaje natural y la ausencia de motivación ya no son obstáculos para conseguir unos buenos resultados en ortodoncia.

Agradecimientos al área de Ortodoncia y Ortope-dia de la UIC.

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