ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR

PATRICIA LORAS BORRAZ TERESA MARTINEZ BOYERO

ÍNDICE

Introducción anatómica _____________________________ Página 3

Litiasis de la vesícula biliar: colelitiasis _________________ Página 4

Litiasis de la vía biliar principal: coledocolitiasis __________ Página 11

Infección de la vesícula biliar: colecistitis aguda __________ Página 12

Inflamación de las vías biliares: colangitis aguda _________ Página 17

Bibliografía ______________________________________ Página 18

2

ANATOMIA DE LA VIA BILIAR

La vesícula biliar es un órgano de color verde que se encuentra por debajo del hígado. Es una víscera hueca pequeña, con forma ovoide o pera, que tiene un tamaño aproximado de entre 5 a 7 cm de diámetro. Se conecta con el intestino delgado (duodeno) por la vía biliar (el conducto cístico y luego por el colédoco). El conducto hepático derecho y el izquierdo se unen en el conducto hepático común el cual se une al conducto cístico que viene de la vesícula formando ambos el conducto colédoco que desemboca junto con el conducto pancreático o de Wirsung a nivel de la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno.

La vesícula almacena y concentra la bilis segregada por el hígado y que alcanza a ésta a través de los conductos hepático y cístico, hasta ser requerida por el proceso de la digestión. La segregación de la bilis por la vesícula es estimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo cuando contiene carne o grasa, en este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno.

La bilis es un líquido de color pardo verduzco que tiene la función de emulsionar las grasas, produciendo microesferas y facilitando así su digestión y absorción, además de favorecer los movimientos intestinales, evitando así la putrefacción. Las situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis provocan enfermedades de la vesícula biliar.

3

LITIASIS BILIAR

LITIASIS DE LA VESÍCULA BILIAR: COLELITIASISEs una enfermedad muy frecuente, que se encuentra hasta en el 12% de la

población adulta, siendo más frecuente en mujeres.

CLASIFICACIÓN

COLESTEROLEl 80% del total son cálculos de colesterol, predominando como sustancia el

monohidrato de colesterol. A su vez se clasifican en cálculos puros o mixtos.El mayor responsable de su formación es la bilis. Puede ser litogénica

cuando esté sobresaturada de colesterol por una disminución de la proporción de los ácidos biliares por dos razones:

a) Porque disminuyen el total de dichos ácidos: bien por una disminución en la síntesis, que pueden causarla las hormonas sexuales femeninas o los fibratos, bien por una pérdida inestinal excesiva (interrupción de la circulación enterohepática, mucoviscidosis, fibratos...).

b) O por un aumento del colesterol total: Este el factor más importante causado por un aumento de la síntesis de la HMG-CoA reductasa y/o del transporte biliar de colesterol, que lo puede originar la obesidad, las dietas hipercalóricas, la colestiramina, el colestipol, cualquier causa de adelgazamiento y al aumentar la edad.

FACTORES DE RIESGO• Edad: más frecuente a partir de los 40 años, cerca del 20% de los

adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 años. • Sexo femenino por las hormonas sexuales femeninas, en concreto los

estrógenos, que hacen que aumente la secreción biliar de colesterol, así como descendiendo la síntesis de sales biliares.

• Embarazo, sobre todo para el desarrollo de cálculos de colesterol, normalmente son formas asintomáticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los cálculos menores de 10mm habitualmente desaparecen tras el parto.

• Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 años y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrógenos. Otros fármacos como los fibratos y la ceftriaxona.

• Antecedentes familiares de litiasis biliar. • Obesidad: se sintetiza más colesterol y se secreta en mayor cantidad a

la bilis.• Pérdida rápida de peso: al aumentar la movilización de colesterol tisular

aumenta su excreción biliar y se reduce la secreción de sales biliares.• Nutrición parenteral: por hipomotilidad vesicular.• Diabetes Mellitus. • Cirrosis hepática. • Enfermedad de Crohn.

4

PIGMENTARIOS

Formados por bilirrubinato cálcico, con menos del 20% de colesterol. Se forman por sobresaturación de la bilirrubina no conjugada y calcio.

Pueden ser:

a) Cálculos de pigmento negro (19%): en mayores de 60 años casi tan frecuentes como los cálculos de colesterol. También aumenta su producción cuando hay hemólisis, como esferocitosis o drepanocitosis, así pues son más comunes en niños y jóvenes. También más frecuentes en cirrosis hepática, alcoholismo crónico y nutrición parenteral total.

b) Cálculos de pigmento marrón (1%): son muy frecuentes en extremo oriente. Además cuando hay estásis biliar (anomalías del esfinter de Oddi, enfermedad de Caroli...) también aumenta su incidencia.

CLÍNICA1) Asintomática: forma más frecuente. Riesgo de cólico biliar del 15-20% en

10-20 años.2) Litiasis sintomática no complicada: lo que conocemos como "cólico biliar".

Es el síntoma más característico y especifico de la colelitiasis. Se produce por obstrucción del dístico o del colédoco por un cálculo, provocando distensión de la vesícula. Estamos hablando de un dolor intenso, de inicio súbito, que persiste durante 1-4 horas y después desaparece. Es continuo, en hipocondrio derecho y/o epigastrio y que puede irradiar a espalda o escápula derecha. Muchas veces está desencadenado por una comida copiosa o rica en grasas. Este cuadro suele estar acompañado de náuseas y/o vómitos. La exploración física puede ser normal, o haber ligero dolor a la palpación.

Es un dolor muy insidioso y a veces nos consultarán los pacientes comentándonos que les ha pasado varias veces antes de acudir al médico.

Si este dolor se acompaña de fiebre hay que tener en cuenta en el diagnostico diferencial la colecistitis aguda.

DIAGNÓSTICO1) Anamnesis y exploración física: dado que fuera de los episodios de

cólico biliar, el paciente está asintomático, la exploración física suele ser normal. Mediante la anamnesis puede efectuarse la sospecha clínica y mediante pruebas complementarias, el diagnóstico.Cuando la exploración física coincide en el momento del cólico, tampoco se objetivan signos de inflamación peritoneal ni el signo de “Murphy”, presente en la colecistitis aguda.Es importante hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades como: úlcera péptica, dolor torácico, reflujo gastroesofágico, dispepsia no ulcerosa, pancreatitis aguda, colon irritable y hepatitis.

2) Test de laboratorio: ayudan a descartar otros procesos agudos como la colecistitis, la patología cardíaca o la pancreatitis.

3) Pruebas de imagen: a) Radiografía simple nos puede mostrar:

- Cálculos radiopacos: que son hasta el 15% de los mixtos

5

o de colesterol y hasta el 50% de los pigmentarios. Los cálculos biliares son la causa más frecuente de calcificaciones en el hipocondrio derecho.

- Vesícula en porcelana.

b) ECO abdomen: es el gold standar del diagnóstico por imagen. Se ven opacidades intravesiculares con sombra acústica y se desplazan con los movimientos corporales. El barro biliar es un estrato menos ecogénico en la parte inferior de la vesícula sin sombra acústica.

6

c) Colecistografia oral: hay que tenerla en cuenta por la importancia que ha tenido durante años cuando la ecografia abdominal no ofrecía las ventajas que nos otorga ahora. Hoy en día tiene menos sensibilidad y especificidad pero no está de más considerarla en casos donde la ecografía este limitada como casos de obesidad extrema.

TRATAMIENTO1) Tratamiento del cólico biliar: el objetivo más importante es el control del

dolor con analgésicos. Inicialmente puede utilizarse el ketorolaco en dosis única intramuscular y posteriormente 400mg de ibuprofeno cada 8 horas para el control de futuros episodios de dolor, hasta que el paciente sea intervenido. En el caso de precisar fármacos opiáceos es preferible emplear la meperidina intravenosa frente a la morfina, por tener menor efecto sobre el esfínter de Oddi. También es importante la administración de hidratación parenteral y fármacos antieméticos en el caso de presencia de vómitos.

2) Tratamiento médico de la litiasis biliar: actualmente tiene un papel secundario debido al uso generalizado de la colecistectomía laparoscópica. El éxito del tratamiento médico para disolver los cálculos depende sobre todo de su tamaño, composición y número, así como también de la adecuada funcionalidad de la vesícula.Existen tres procedimientos que de manera individualizada o asociada se emplean con esta finalidad:

a) Las sales biliares orales. La más importante es el ácido ursodesoxicólico, tiene menos efectos secundarios que el quenodesoxicólico, aunque es más caro. Se utiliza a dosis de 10mg/kg de peso al día y se recomienda su administración un mínimo de dos años. Su empleo precisa de las siguientes condiciones: tamaño del los cálculos menor de 1 cm., síntomas de intensidad moderada, buena función de la vesícula para evitar las recurrencias confirmada por ecografía o la colecistingrafía, cálculos que flotan en la vesícula que indican contenido predominante de colesterol y mínima presencia de calcificaciones en la TAC. La selección adecuada de los pacientes puede conseguir una disolución hasta en un 90% de la litiasis aunque las

7

recurrencias con el tiempo son frecuentes. Consiguen el alivio de los síntomas derivados de la litiasis biliar, aunque la disolución haya sido parcial.

b) La destrucción por contacto: mediante instilación de sustancias disolventes directamente en la vesícula por punción. Las condiciones de las características de los cálculos deben ser las mismas que en el caso anterior.

c) La litotricia extracorpórea: ésta puede disolver cálculos de mayor tamaño que las dos anteriores.

Las dos últimas técnicas no están aprobadas por la FDA para el tratamiento de los cálculos biliares y en general su disponibilidad es escasa.En la actualidad, las indicaciones del tratamiento médico se reducen a los pacientes con síntomas de cólico biliar de intensidad media y moderada que pueden controlarse con analgésicos orales, sin complicaciones y presencia de cálculos pequeños en la vesícula con escasa calcificación, que no desean la intervención y en aquellos que presenten contraindicaciones para llevarla a cabo.

3) Tratamiento quirúrgico: La cirugía de elección en los pacientes con litiasis biliar es la colecistectomía.Actualmente es preferible realizarla mediante laparoscopia porque es menos dolorosa y reduce la estancia hospitalaria. Se recomienda para todos los pacientes con sintomatología típica de cólico biliar y criterios favorables para la cirugía. En el 5% de los casos puede ser necesaria la colecistectomía abierta por presencia de complicaciones o dificultades que surgen en el proceso quirúrgico. En cerca del 95% de los pacientes intervenidos se resuelven los síntomas típicos del cólico biliar. Sus principales contraindicaciones son: riesgo elevado de anestesia general, obesidad mórbida, perforación de la vesícula o enfermedad hepática severa con hipertensión portal y coagulopatía.Alrededor del 18% de pacientes colecistectomizados por litiasis biliar presentan cálculos en el conducto biliar común, actualmente con la cirugía laparoscópica no es recomendable realizar una exploración con CPRE previa para su diagnóstico, o post quirúrgica para la extracción de los cálculos en caso de haberse confirmado su presencia, sino que en la misma intervención, se recomienda una exploración laparoscópica del conducto biliar para extraerlos.

MANEJO1) Pacientes con el diagnóstico accidental de litiasis biliar y ausencia

de síntomas.Aunque no existen estudios randomizados que comparen la intervención mediante colecistectomía frente a la no intervención, se recomienda mantener una actitud expectante, sin cirugía ni tratamiento médico dado el riesgo tan bajo que existe para el desarrollo de síntomas o más rara vez, complicaciones, a lo largo de la vida. Solamente estaría indicada la intervención profiláctica, en

8

pacientes con riesgo de malignización de la vesícula: vesícula en porcelana, presencia de adenomas, quistes en colédoco, historia familiar de cáncer de vesícula o pacientes con anemia de células falciformes.

2) Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y confirmada por los estudios de imagen.Esta condición incluye a pacientes con clínica de cólico biliar (se estima que cerca del 50% tendrán recurrencias al año) y a los que han debutado con alguna complicación como: colangitis, pancreatitis, colecistitis aguda o coledocolitiasis. Deben tratarse todos los casos, seleccionando cuidadosamente los candidatos a tratamiento médico o quirúrgico. Actualmente, salvo en las circunstancias mencionadas, es preferible la cirugía y el tratamiento médico se reserva para pacientes en los que está contraindicada.

3) Pacientes con clínica atípica y presencia de litiasis biliar en los estudios de imagen.No es infrecuente que síntomas como pesadez, sensación de plenitud abdominal o ardor epigástrico se atribuyan a la presencia de cálculos biliares. La colecistectomía no suele resolver estos síntomas y lo más indicado es tratar de ajustar las pruebas diagnósticas y el tratamiento en cada situación, en función de la clínica predominante.

4) Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y ausencia de cálculos en las pruebas de imagen.La prevalencia de esta situación es baja en relación con los otros supuestos, se estima en un 3,5%. En estas circunstancias los pacientes deben derivarse a la consulta de cirugía porque pueden tener clínica secundaria a la presencia de microlitiasis o barro biliar, que no se ha detectado inicialmente en la ecografía. Es importante confirmarlo repitiendo la ecografía o mediante otras pruebas como el examen microscópico de la bilis extraída del duodeno, que se considera de referencia para el diagnóstico de las microlitiasis con una sensibilidad del 65 al 90%, sola o combinada con la EE. Ambas pueden realizarse por vía endoscópica superior. En estos casos la cirugía suele resolver la clínica, salvo cuando los síntomas son secundarios a una disfunción en el esfínter de Oddi.

9

10

LITIASIS DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL: COLEDOCOLITIASISEs la causa más frecuente de colestasis extrahepática.

TIPOS1) Primarios: se originan en el colédoco, por defecto del gen MRD3. Los

pigmentarios aparecen en enfermedades hemolíticas crónicas, parasitosis hepatobiliares, colangitis crónica recurrente, alteraciones congénitas de las vías biliares o conductos con estenosis, esclerosis o dilataciones.

2) Secundarios: son los más frecuentes. Pasan desde la vesícula. Suelen ser cálculos de colesterol o mixtos y su frecuencia aumenta con la edad.

3) Residuales o retenidos: cálculos olvidados en una cirugía anterior. Pueden llegar a ser el 5% de las cirugías.

CLÍNICAa) Asíntomáticos: lo más frecuente. Suelen pasar al duodeno.b) Cólico biliar: hay que sospecharlo si el cólico es seguido de ictericia

obstructiva. Este es el diagnóstico diferencial con la colelitiasis, porque a veces la clínica puede ser parecida.

c) Pancreatitis aguda biliar.d) Colangitis.Durante el paso del cálculo por el colédoco las transaminasas pueden

aumentar hasta cifras en rango de 1000-2000. Estos niveles bajan rápidamente y luego evolucionan a un patrón de colestasis.

PRUEBAS DE IMAGENa) ECO abdomen: confirma la dilatacion de la vía biliar pero e poco sensible

para detectar el cálculo.b) Endoscopia: es el método más sensible para detectar los cálculos en la

ampolla de Vater.c) TAC helicoidal.d) CPRE: es el método de elección para el diagnóstico y tratamiento.

TRATAMIENTO1) Esfinteroctomía endoscópica: especialmente en ancianos o enfermos de

alto riesgo y en colecistectomizados.2) Colecistectomía, coledocolitotomía y tubo de drenaje en T en los

conductos biliares.

11

COLECISTITIS AGUDA

¿QUÉ ES?

Es una inflamación aguda de las paredes de la vesícula biliar.

· En un 90-95 % de los casos está producida por CALCULOS biliares aunque puede ser producida por barro biliar. Estos obstruyen el conducto cístico, por lo que la vesícula se distiende (por un aumento de presión de forma mecánica), inflama y a veces se infecta por enterobacterias y menos frecuente por gérmenes anaerobios.

La mayoría de los pacientes con cálculos biliares permanecen asintomáticos a lo largo de su vida, sólo un 36% desarrollarán una colecistitis aguda. Hasta los 50 años es tres veces más frecuente en mujeres que en varones. Por encima de esta edad casi se igualan los porcentajes entre los dos sexos. Tiene una prevalencia mayor en personas obesas.

· En un 5-10% están descritas formas más raras de presentación sin

cálculos (ALITIASICAS), en las que intervienen mecanismos de inflamación más complejos que provocan retención de bilis, isquemia de la vesícula o ambos. La colecistitis alitiásica es más frecuente en pacientes hospitalizados con enfermedad grave: politraumatizados, grandes quemados, pacientes con sepsis, shock, fallo multiorgánico, tras intervenciones de cirugía mayor (cardiaca, cirugía abierta de reconstrucción de la aorta abdominal), vasculitis, diabetes, torsión vesicular, puerperio de un parto prolongado, tbc, sífilis, sarcoidosis…

La patogenia se basa en una alteración vascular, o una alteración química por acción de los ácidos biliares sobre las paredes de la vesícula.

Su diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para evitar su elevada morbimortalidad (mayor que en la calculosa).

Hay que sospecharla ante una inflamación aguda de la vesícula biliar como complicación de una enfermedad grave previa.

¿Cómo se diagnostica?

En la mayoría de los casos hay historia previa de cólicos biliares.

El síntoma más frecuentes es el dolor en hipocondrio derecho, que se diferencia del cólico biliar por la persistencia del mismo (más de 12 horas) y por la existencia del signo de Murphy (paro inspiratorio debido al dolor cuando se presiona por debajo del reborde costal derecho o punto cístico; la inspiración profunda hace que el hígado descienda empujando a la vesícula inflamada hacia la pared abdominal donde estamos haciendo la palpación). Este suele estar presente en el 65% de los adultos con colecistitis aguda y de forma variable en ancianos.

Puede acompañarse de anorexia, náuseas, vómitos e inquietud. En caso de sobreinfección o cuadros graves suele aparecer fiebre, malestar general e ictericia cuando el edema afecta a las vías biliares provocando obstrucción. Es relativamente frecuente que estos síntomas y signos clásicos estén ausentes en los ancianos.

Las pruebas de laboratorio son sólo complementarias en el estudio del

12

paciente con sospecha de colecistitis aguda y tanto la clínica como las pruebas de imagen tienen más peso en el diagnóstico definitivo.

En general se recomienda realizar un hemograma completo para descartar presencia de infección y una bioquímica con pruebas de función hepática. En la colecistitis aguda suelen elevarse los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina y la ALT, aunque sus valores normales no la descartan. Tambien aparece leucocitosis (10.000-15.000) con desviación izquierda. Si los leucocitos son superiores a 20.000 hay que sospechar perforación o colangitis

- La radiografía simple de abdomen tiene escasa utilidad diagnóstica,

sólo en el 15- 20% de los casos los cálculos de la vesícula contendrán calcio y podrán observarse. En la colecistitis enfisematosa (complicación), podrá verse gas en la pared de la vesícula localizado en el cuadrante superior derecho de la radiografía. Su indicación en el estudio del paciente con dolor abdominal se limita a la sospecha clínica de pneumoperitoneo u obstrucción del intestino delgado.

- La ECOGRAFIA ABDOMINAL es la prueba de imagen de elección en la

evaluación inicial de cualquier paciente con dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen y ante la sospecha de colecistitis aguda. Es también la prueba más sensible para la detección de cálculos en la vesícula: 90-95%, con un valor predictivo positivo entre el 92-95% en presencia de los signos ecográficos sugestivos: vesícula distendida mayor de 4.5 cm en el diámetro transverso, pared engrosada mayor de 3 mm, líquido en su alrededor, presencia de cálculos (imágenes hiperecoicas en su interior con sombra acústica posterior) y el signo de Murphy: dolor a la presión de la sonda de ultrasonografía en el cuadrante superior derecho del abdomen, este signo por si solo tiene una sensibilidad diagnóstica hasta del 92% de colecistitis aguda.

- La gammagrafía hepatobiliar tiene más sensibilidad que la ecografía

(97%) en caso de colecistitis aguda y una especificidad mayor del 90%. Por su menor disponibilidad frente a la ecografía solamente debe indicarse ante la sospecha de colecistitis aguda, cuando la clínica y la ecografía no han sido definitivas para el diagnóstico.

13

- La tomografía axial computerizada (TAC) tiene una sensibilidad menor que la ecografía o la escintigrafía para detectar obstrucción en el conducto cístico y la presencia de cálculos en la vesícula, aunque es más sensible y específica para distinguir el gas de las calcificaciones. Es la prueba más útil para diagnosticar las complicaciones de la colecistitis aguda: colecistitis gangrenosa, colecistitis hemorrágica o colecistitis enfisematosa. También es más sensible que la ecografía para diagnosticar la perforación de la vesícula y la mejor técnica de imagen para diagnosticar el íleo biliar. Está indicada en pacientes en los que no ha podido realizarse el diagnóstico por ecografía, con síntomas y signos confusos, dolor que se extiende más allá del cuadrante superior derecho del abdomen y ante la sospecha de colecistitis complicada.

- Solamente estaría indicada la realización de una resonancia nuclear

magnética (RNM) en pacientes en los que la ecografía y la TAC no han sido definitivos para el diagnóstico.

La presencia de dolor cólico en el cuadrante superior derecho obliga a

realizar el diagnostico diferencial con el cólico renal, hepatitis, patología pancreática, intestinal, pulmonar y pleural (neumonía del lóbulo inferior derecho, derrame pleural), úlcera gástrica o duodenal así como con dolor musculoesquelético.

El diagnóstico de la colecistitis alitiásica es más difícil ya que los pacientes

graves no pueden comunicar sus síntomas y la exploración física y las pruebas de laboratorio son inespecíficas y poco concluyentes. Deber sospecharse en pacientes graves en situación crítica que presenten fiebre o ictericia de causa desconocida tras haber descartado sus posibles causas. Es muy importante el diagnóstico precoz para evitar las la progresión de la isquemia en la vesícula que favorece la gangrena y la perforación.

Aunque pueden utilizarse las mismas pruebas de imagen que en pacientes

con colecistitis litiásica, tanto la ecografía como la TAC tienen menos precisión diagnóstica. Existe controversia en cuáles son las que deben utilizarse en primer lugar para establecer el diagnóstico. La ecografía es la prueba de elección en pacientes graves en situación inestable por su rapidez y por la posibilidad de trasladar el ecógrafo hasta el paciente.

COMPLICACIONES

Cerca del 14% de pacientes con colecistitis aguda sufren complicaciones y estas son más frecuentes en mayores de 65 años:

• COLECISTITIS ENFISEMATOSA : mas frecuente en varones (70%), ancianos y diabéticos. Es una colecistitis aguda seguida de isquemia y gangrena de la pared vesicular e infección por gérmenes productores de gas, anaerobios (Clostridium) y aerobios (E.Coli). Tiene alta mortalidad. La presencia de crepitación a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen sugiere su presencia. En la radiografia se ve gas en el interior de la

14

vesicula. El tratamiento son antibióticos iv. y colecistectomía urgente.

• EMPIEMA VESICULAR O PIOCOLECISTO : clínica similar a colangitis con fiebre alta, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis (mayor de 20.000) y mal estado general. Elevado riesgo de perforación. El tto es antibióticos iv y colecistectomía o colecistostomia.

• HIDROPS VESICULAR o MUCOCELE : la obstrucción crónica del cístico por un calculo provoca una distensión vesicular por acúmulos de trasudado claro (hidrops) o de moco secretado por las glándulas del cuello vesicular (mucocele). Lo mas frecuente es que sea asintomático o puede haber dolor o masa en hipocondrio derecho. EL tratamiento es la cirugía para evitar complicaciones.

• GANGRENA- PERFORACION VESICULAR : es una isquemia vesicular que provoca necrosis de la pared. Los factores de riesgo son inmunosupresión, vasculitis, torsión, diabetes...

1. Puede ser una perforación libre, que es rara, con mejoría inicial seguida de una peritonitis generalizada de mal pronóstico.

2. Perforación localizada: es la más común, limitada por epiplón o adherencias de la vecindad. Se forma un absceso pericolecístico. El tratamiento es médico con cirugía diferida.

3. Perforación a vísceras: fístulas.

• FISTULAS BILIARES : predisponen los cálculos mayores de 2.5 cm. La etiología mas frecuente es la litiasis biliar (85%), ulcus péptico (8%), cirugía biliar… La fistula biliodigestiva mas frecuente es a duodeno (79%). El diagnostico se realiza por historia de patología biliar previa. Por si misma es asintomática e incluso puede aliviar la clínica biliar previa, por el paso de los cálculos al tubo digestivo. Suele presentarse por sus complicaciones: hiponatremia, perdida de peso, colangitis, íleo por cálculos biliares…

En la radiografia se observa gas en el árbol biliar, siendo la causa mas frecuente de aerobilia.

El tratamiento de los pacientes sintomáticos es la colecistectomía, exploración del colédoco y cierre del trayecto fistuloso.

• ILEO BILIAR : obstrucción intestinal por un cálculo biliar. En la radiografia se observa la triada de aerobilia, niveles hidroaereos en delgado y calculo en fosa iliaca derecha (alojado en válvula ileocecal). El tratamiento es dieta absoluta, reposición de líquidos…y laparotomía precoz con enterotomía para extracción de cálculos. Además de colecistectomía y cierre de fistula.

La presencia de complicaciones es mucho mayor en pacientes con colecistitis alitiásica: cerca del 63% pueden presentar colecistitis gangrenosa, un 15% perforación de la vesícula y muerte hasta en el 40%.

15

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento consiste en reducir la inflamación de la vesícula, así como prevenir y tratar la infección secundaria. Para ello, inicialmente debe mantenerse el reposo de la vesícula mediante ayuno y sueroterapia para evitar la obstrucción del conducto cístico.

En cuanto al tratamiento del dolor, tanto en pacientes en los que se inicie el tratamiento analgésico fuera del hospital como en él, puede realizarse mediante una dosis de 75 mg de diclofenaco intramuscular o de indometacina. Este, además de su efecto analgésico y antiinflamatorio, posee efecto procinético favorecedor del vaciado. En algunos casos más rebeldes, puede estar indicado el uso de morfina. La morfina y los opiáceos en general aumentan el tono del tracto biliar produciendo espasmos del esfinter de Oddi, aumentando la presión en el tracto biliar. Los efectos biliares de la morfina son los responsables de que las concentraciones plasmáticas de amilasa y lipasa sean entre 2 y 15 veces superiores a las normales. Por este motivo, los agonistas opioides se deben usar con precaución en los pacientes con enfermedades biliares o en pacientes que vayan a ser sometidos a operaciones biliares.

Si con el tratamiento antiinflamatorio no se aprecia mejoría o si existe

sospecha de infección tanto por los síntomas generales (fiebre, leucocitosis) como por los radiológicos, está indicado el inicio de la antibioterapia empírica con diferentes opciones que incluyen desde la monoterapia con betalactámicos inhibidores de la betalactamasa, cefalosporinas de segunda o tercera generación o con tratamientos combinados con quinolonas y metronidazol.

En pacientes con el diagnóstico de colecistitis alitiásica deberá iniciarse la

antibioterapia de forma precoz con antibióticos que cubran el espectro de las enterobacterias y otros gérmenes anaerobios

El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la

COLECISTECTOMIA:· Urgente: en complicaciones como perforación, empiema... y estado general

tóxico. Colecistitis en diabetes mellitus, alitiásicas y colecistitis enfisematosas.· Precoz o semielectiva (en las primeras 48-72 horas tras ingreso): es la

elegida en la mayoría de los centros, ya que la inflamación y el edema de la zona facilita su disección. Pasadas 72 horas existe induración tisular y la inflamación es subaguda con lo que dificulta la cirugía.

La morbimortalidad es igual que en cirugía programada. Disminuye el tiempo total de estancia hospitalaria. Previene la aparición de complicaciones o recurrencias que se darían en la programada.

· Diferida, programada o electiva: se realiza tratamiento médico, se da el alta y se opera de forma programada al cabo de 6-8 semanas. Son casos de diagnostico no claro o con mal estado general que contraindica la cirugía precoz.

Con los estudios disponibles hasta el momento, se ha demostrado mayor eficacia de la colecistectomía laparoscópica en las primeras 72 horas del inicio

16

de los síntomas frente a la colecistectomía abierta en cuanto a disminución de la mortalidad, tiempo de intervención, así como de las complicaciones durante y después de la cirugía. Sin embargo existe la posibilidad de aumentar el riesgo de complicaciones del conducto biliar que obliguen la realización de una laparotomía para su resolución.

COLECISTOSTOMIASe realiza con anestesia local, consiste en drenar de forma percutánea la

vesícula y suturarla a la pared abdominal sobre un catéter, así se consigue de manera rápida y sencilla un alivio importante de la clínica con bajo riesgo para el enfermo. En un segundo tiempo, mejorado el cuadro agudo se realiza colecistectomía.

Indicada en pacientes que no son candidatos de colecistectomía o anestesia general (edad muy avanzada, enfermedades concomitantes…)

COLANGITIS AGUDA

La colangitis aguda es una inflamación de las vías biliares

La patogenia es por obstrucción total o parcial de la vía biliar. Hay infección de la bilis en el 75% de los casos. Los microrganismos identificados con mayor frecuencia son E. Coli. Klebsiella, streptococus, clostridium, bacteroides…

La etiología mas frecuente es la coledocolitiasis. Otras causas son estenosis benignas por traumatismos, cirugía o pancreatitis… raro por causas malignas como ampulomas o colangiocarcinomas.

La clínica es la denominada triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho

Se habla de colangitis aguda supurativa cuando existe pus en la via biliar. EL cuadro séptico domina el cuadro. Nos encontramos con la pentada de Reynolds: Charcot, shock y síntomas neurológicos (confusión, desorientación, agitación…). Tiene una altísima mortalidad.

17

El diagnostico es fundamentalmente clínico. Hay que sospecharla en todo enfermo con fiebre e ictericia. Los hemocultivos suelen ser positivos y es típica la leucocitosis.

El tratamiento endoscópico con CPRE de la colangitis es tan eficaz como la cirugía y es de primera elección. Se instaura antibioticoterapìa iv. y CPRE a las 24 horas.

18

BIBLIOGRAFÍA

• Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Gastroenterol Clin North Am. 2010;39(2):343-57. PubMed PMID: 20478490

• Chen LE, Halpin V, Whinney R. Acute cholecystitis. Clin Evid. 2006;15:1-2

• www.fisterra.com

• Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(1):15-22. PubMed PMID: 19747982

• Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(3):329-38. PubMed PMID: 16022643

19