91461661 Higiene Bronquial Mecanica en Nm
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HIGIENE BRONQUIAL CON APOYO MECNICO EN ENM
Dra. Gabriela Enciso Figueroa
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El manejo de secreciones es un aspecto crtico de la atencin respiratoria de los pacientes
que carecen de fuerza muscular respiratoria
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Fisiologa de la Higiene Bronquial
Fisiopatologa de la Higiene Bronquial deficiente y factores agregados en ENM
Tcnicas y Tecnologa aplicada para la Higiene Bronquial en ENM
Caractersticas Generales de la Tecnologa No invasiva para la Higiene Bronquial
Efectos Fsico-Mecnicos de estos dispositivos
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Higiene Bronquial
Limpieza de los bronquios de partculas, moco
bronquial y microorganismos (bacterias, virus,
etc)
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El moco o secreciones bronquiales
Fluido heterogneo
Formado por 95% agua, electrolitos, aminocidos, azcares y macromolculas
Recubre el rbol respiratorio y facilita la adherencia de las partculas inhaladas
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PROPIEDADES DEL MOCO BRONQUIAL
Reolgicas
(viscosidad, elasticidad, tixotropa, filancia)
De superficie
(adhesividad y humectacin)
Desempean un papel fundamental en la depuracin de las vas respiratorias
Moco ideal:
viscosidad baja y elasticidad elevada
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CAPAS COMPONENTES DEL MOCO BRONQUIAL
Fase Sol
Profunda, muy fluida en la que se agitan los cilios vibrtiles
Fase Gel
Superficial, viscosa, no soluble en agua, recibe y fija los contaminantes del aire
Produccin diaria de moco de alrededor de 100 mL
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Higiene Bronquial
Sistema Mucociliar
Mecanismo de Tos
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SISTEMA MUCOCILIAR
Es un movimiento en cepillo coordinado que impulsa partculas, moco , microorganismos de la periferia de los pulmones a las vas respiratorias centrales
1. Elemento Motor
Actividad ciliar
2. Vehculo para el transporte y eliminacin
Secreciones bronquiales
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TOS
Fase inspiratoria-compresiva-expulsiva
Fase irritativa-inspiratoria-cierre de glotis-compresin-expulsiva
Genera un pico flujo de tos de 360 a 1200 L/min
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La efectividad de la tos para eliminar secreciones est determinada por la magnitud de los flujos que son dependientes de:
La velocidad lineal del gas
El rea de seccin
La compresin dinmica
Manifiesta en el flujo pico de tos
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La TOS es el principal mecanismo responsable para la limpieza de las
VAS AREAS CENTRALES
Requiere:
Msculos bulbares intactos
Previa inspiracin del 60-80% de CV
PeMax 60 cmH2O
Pico flujo de tos 270 L/min
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TOS
en la velocidad y el volumen del flujo espiratorio
Genera un flujo en espiral
Produce el movimiento de las
Secreciones Pulmonares Centrales
Flujo espiratorio generado es de 6-12 L/s
(vara por gnero, altura y edad)
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Higiene Bronquial en Enfermedades Neuromusculares
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La insuficiencia o deficiencia de la higiene bronquial en las enfermedades neuromusculares se encuentra
principalmente en la capacidad de toser
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La debilidad de los msculos respiratorios
La distensibilidad y elasticidad pulmonar
La CV
Las inspiraciones profundas
El Pico Flujo de Tos
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TOS INEFECTIVA
Restriccin pulmonar
Prdida de hiperinflaciones peridicas (suspiros) condicionan una disminucin y mala distribucin del
surfactante pulmonar
ATELECTASIAS
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En ENM con msculos respiratorios muy debilitados
Las velocidades de flujo pueden ser generadas si el volumen inspiratorio y la capacidad elstica
toracopulmonar son preservadas
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Factores agregados para una deficiente higiene bronquial
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Infecciones respiratorias agudas Provocan aumento en la produccin de secreciones
Fatiga de los msculos dbiles
Sndrome de inmovilidad prolongada
Alteracin de la mecnica de deglucin Disminucin en la ingesta de lquidos
Aspiracin crnica con riesgo de alterar la funcin ciliar
Ventilacin mecnica Exposicin de aire seco y fro
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TCNICAS Y TECNOLOGA APLICADA EN LA HIGIENE BRONQUIAL EN ENM
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Varias tcnicas han sido desarrolladas para asistir y mejorar el mecanismo de
TOS
deficiente o insuficiente en pacientes con ENM
La TOS es el principal mecanismo responsable para la limpieza de las
VAS AREAS CENTRALES
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Tcnicas manuales
(tos asistida)
TCNICAS MECNICAS
Equipo para la movilizacin de moco
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Mquina de In-Exuflacin
Tcnicas mecnicas
Ventilacin por Percusin
Intrapulmonar
Oscilacin de la pared torcica por alta frecuencia
Tecnologa para la
movilizacin de moco
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Mquina de Insuflacin-Exuflacin Coflator
(Cough Assist)
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En 1950 se cre el primer dispositivo llamado Co-Flator
Barach y Bickerman aplicaron durante la epidemia de poliomielitis
Basado en un motor de aspiradora, con un mecanismo de vlvula que permita una presin positiva o negativa
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En 1993 John Bach convenci a Jack Emerson de JH Emerson de traer nuevamente este dispositivo previamente aprobado
El rediseado modelo es denominado
In-exsufflator
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Desde estos informes iniciales se ha producido un crecimiento de la literatura en apoyo de esta modalidad
La MAC como parte de un protocolo de cuidado respiratorio en ENM ha demostrado mejorar los resultados en pacientes con ENM
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Aproximadamente el 65% de seguros privado no ofrecen esta cobertura (Medicaid)
La American Thoracic Society ha apoyado esta modalidad de terapia en su consenso en 2004
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Produce una insuflacin profunda
(presin de +30 a +50 cmH2O)
Seguida por una exuflacin profunda
(presin de -30 a -50 cmH2O)
Las presiones y los tiempos de aplicacin se pueden ajustar de manera independiente
Puede ser de ciclo automtico o manual
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Se ha demostrado su importancia de uso para
prevenir hospitalizaciones o colocacin de
traqueostoma en:
Paciente con enfermedad de Duchenne
Pico flujo espiratorio 160 L/min
Especialmente con escoliosis
Es bien tolerado
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En pacientes con DMD con traqueostoma
versus la succin tradicional ofrece ventajas
como:
Limpieza de secreciones desde vas perifricas (bronquio principal izquierdo)
Evita trauma e hiperreactividad de la mucosa
Menor desaturacin de oxgeno
Menor incomodidad en el paciente
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Las complicaciones reportadas son:
Nausea
Distencin abdominal
Bradicardia
Taquicardia
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Contraindicaciones
Barotrauma
Existencia de bulla
Enfisema
Hiperreactividad bronquial
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RECOMENDACIONES DE USO
De 2-3 sesiones por da o ms si es necesario
De 5-6 ciclos de in-exuflacin seguidos de 30 seg de pausa (evitar la hiperventilacin)
Generalmente las presiones de 40 cmH2O son bien
toleradas y eficientes
La tcnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y reviertan las dSpO2 por los tapones de moco
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Ventilacin por Percusin Intrapulmonar
IPV
(Percurssionarie)
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Suministra un flujo de gas de oscilaciones de alta frecuencia (50-550 ciclos/min) y baja amplitud sobre
una rampa de presin positiva contina en la respiracin del paciente
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Suministra simultneamente aerosoles y percusin intratorcica
Una modalidad modificada de la ventilacin positiva intermitente
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Produce un efecto global de:
Percusin interna en los pulmones
Provoca una desobstruccin del rbol bronquial perifrico
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Las percusiones (volmenes subtidales)
Se producen continuamente a travs de un circuito respiratorio abierto (Phasitron)
Funciona por aire comprimido a 20-40 phi (1.4-2.8 bar)
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El sistema Phasitron lleva incorporado un sistema de humidificacin
Favorece la nebulizacin de sustancias teraputicas
Optimiza su depsito
Mejorando la viscosidad y adherencia de las secreciones
Apertura de ventilacin colateral por el sistema de presin espiratoria positiva
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Los pulsos de gas a alta frecuencia
Expanden los pulmones
Producen vibracin
Ensanchan las vas respiratorias
Permite la llegada de aire a las unidades pulmonares ms distales (por detrs de las zonas donde hay acumulacin de secreciones)
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Este sistema se puede realizar con:
Boquilla
Mascarilla
Con tubo endotraqueal
Traqueotoma
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La principal contraindicacin:
Hemorragia alveolar difusa con inestabilidad hemodinmica
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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Hemoptisis activa o reciente
Embolismo pulmonar
Enfisema subcutneo
Fstula broncopleural
Ciruga esofgica
Lesin medular aguda
Raquianestestesia
Marcapasos subcutneo o transvenoso
Hipertensin intracraneal
Sospecha de TB o TB confirmada
Broncoespasmo
Empiema, derrame pleural, edema pulmonar cardiognico agudo
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Maniobras sinergizantes del IPV:
Decbito lateral
Combinacin con mquina de in-exuflacin
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Oscilacin de la pared torcica por alta
frecuencia
HFC WO
Chaleco vibrador
ThAIRapy Vest
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Se aplican pulsos de aire a presin positiva sobre la pared torcica
Variedades:
Oscilacin y vibracin externa a la pared torcica o al abdomen por medio de cambios oscilantes bruscos en la presin del chaleco (ThAIRapy Vest)
Presiones oscilatorias cclicas bajo la coraza torcica (HayekTM oscillator)
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El chaleco vibratorio produce una oscilacin de 5 a 25 Hz
La vibracin se aplica durante el ciclo respiratorio completo o durante la espiracin
En la coraza torcica la relacin inspiracin-espiracin es ajustable
Permite cambios de presin in-espiratorios asimtricos
Favorece una mayor velocidad del flujo de exuflacin
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Mecanismos de la HFCWO para la higiene bronquial
1. Tomkiewicz y cols
Efecto mucoltico (las propiedades fsicas de la viscoelasticidad del moco)
2. Chang y cols
Flujo oscilatorio asimtrico = fuerzas de arrastres producidas por la interfase aire-moco
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Mecanismos de la HFCWO para la higiene bronquial
3. King y cols
Observa un desplazamiento proximal de las secreciones entre 11-15 Hz con un pico a los 13 Hz
4. Warwick y cols
Describe el efecto de tos entrecortada que logra mayor volumen de aire expelido y mayor arrastre de secreciones en sentido proximal
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RECOMENDACIONES DE USO
El chaleco debe cubrir todo el trax en el paciente en sedestacin
El ajuste del chaleco de acuerdo a comodidad del paciente
El tiempo medio de cada sesin variar de acuerdo a la tolerancia del paciente (10-15 min)
La frecuencia mejor tolerada y efectiva en promedio es de 11-15 Hz
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Los efectos del HFCWO son:
Mucoltico fsico
Reduce la filancia, viscosidad y elasticidad del moco
Aumento de la resonancia del batido ciliar a una oscilacin de 13 Hz
Aumento de la interaccin gas-lquido
Desobstruccin de la va area ms distal (perifrica)
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Contraindicaciones
Mismas que la IPV ms:
Lesiones no estabilizadas en cabeza o cuello
Quemaduras
Heridas abiertas
Infecciones o injertos de piel torcicos recientes
Osteoporosis, osteomielitis
Fractura de cadera, contusin pulmonar, dolor en la pared torcica
Abdomen distendido
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La eleccin de los diferentes sistemas y manejo de cada uno de ellos
Determina el xito en la fisioterapia para la Higiene Bronquial
Supeditado adems:
Entrenamiento y capacitacin para la aplicacin
Adecuada seleccin del paciente
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Cualquier tcnica mecnica o tecnologa encaminada a mejorar la higiene bronquial en pacientes con ENM
No lograr ser del todo efectiva sin la aplicacin concomitante de TOS ASISTIDA manual o mecnicamente