ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL REFLUJO … · 2019. 11. 29. · por el riesgo de Muerte Súbita,...
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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN
NIÑOS
Nuevas recomendaciones NASPGHAN/ESPGHAN 2018
Mónica García Peris FED Pediatría Hospital Lluís Alcanyís. Departament Xátiva-Ontinyent
Curso de Actualización en Pediatría. Octubre 2018
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Ultimas Guías publicadas:
JPGN 2009; 49: 498-547
BMJ 2015; 350:g7703
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Guía ESPGHAN/NASPGHAN 2018:
• Revisión sistemática de la literatura desde Octubre 2008 a Junio 2015, criterios de inclusión
• Limitaciones: no han incluido estudios sobre manifestaciones extra-esofágicas.
• Nivel de evidencia:
Preguntas de diagnóstico: Herramienta QUADAS
Preguntas de tratamiento: Herramienta GRADE
www.jpgn.org JPGN 2018;66:516-554
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• GRADOS DE RECOMENDACIÓN:
• FUERTE: Si hay estudios prospectivos potentes
• MODERADO: Si hay estudios retrospectivos grandes o prospectivos pequeños
• DÉBIL: Sólo estudios retrospectivos u opinión de expertos
Guía ESPGHAN/NASPGHAN 2018:
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1. ¿Cuál es la DEFINICIÓN de RGE y ERGE ?
• RGE: paso de contenido gástrico al esófago, con o sin regurgitación o vomito
• ERGE: Enfermedad por reflujo, cuando el RGE produce síntomas que afectan al funcionamiento diario y/o complicaciones
• ERGE REFRACTARIO: no responde al tratamiento óptimo en 8 semanas
A veces difícil diferenciar
Basado en opinión de expertos: moderate strength
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Lactante de 2 meses de edad, presenta regurgitaciones de casi toda la toma tras casi todas las tomas de lactancia artificial. Luego está contento y no rechaza las tomas. Tiene llanto unas 2-3 horas al día, de predominio vespertino. La curva de peso es ascendente aunque las ultimas 2 semanas ha ganado menos peso. ¿Qué haría?:
El paciente tiene Reflujo gastro-esofágico, se lo explico a los padres El paciente tiene una enfermedad por reflujo Le remito al gastroenterólogo pediátrico del hospital, va a necesitar pruebas complementarias Le cambio a una formula sin lactosa
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2. ¿Cuáles son los “signos de alarma”?
0-12 meses:
•Edad inicio síntomas
•Tipo de fórmula
•Tiempo para la toma, volumen
•Intervalo entre tomas
•Patrón de los vómitos/regurgitaciones
•AF
•Posibles desencadenantes
•Curva de crecimiento
DX= Historia clínica + EF
12 meses- 18 años: •Vómitos/regurgitaciones •Pirosis •Dolor epigástrico
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2. ¿Cuáles son los “signos de alarma”?
SÍNTOMAS PARA IDENTIFICAR ERGE Y SUS
POSIBLES COMPLICACIONES
Llanto e irritabilidad sin
afectación del peso
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2. ¿Cuáles son los “signos de alarma”?
Recomendación débil
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Niño de 8 años, remitido desde el ORL por episodios de laringitis de repetición que precisan acudir a urgencias del CS y tratamiento con corticoides en algunos casos. En verano no le suelen ocurrir. El ORL ha objetivado eritema de aritenoides y lo remite para descartar reflujo.
Solicito un estudio con Bario (TIS) Le realizo una ph-metría No hace falta pedir pruebas complementarias, Inicio tratamiento con IBP para valorar la respuesta Se lo devuelvo al ORL
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3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?
• ESTUDIOS CON BARIO (TIS): no utilizarlo para detectar RGE, puede tener utilidad para excluir alteraciones anatómicas y/o en pacientes con síntomas extraesofágicos.
(recomendación débil, opinión de expertos)
• ECOGRAFÍA: no se han encontrado estudios, parece sensible pero poco específica, no se recomienda para el diagnóstico, sí para descartar alteraciones anatómicas.
(recomendación débil, opinión de expertos)
Ausencia de GOLD STANDARD
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3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?
• ENDOSCOPIA +/- BIOPSIAS:
- No es útil para el dx de ERGE,(recomendación débil), sí que es útil si se sospechan complicaciones o esofagitis, o previo a escalar el tto (recomendación fuerte)
- Si síntomas extra-esofágicos: útil para dx dif con esofagitis eosinofílica
• MARCADORES EXTRA-ESOFÁGICOS: no recomendados (recomendación fuerte)
• MANOMETRÍA ESOFÁGICA: sólo si se sospecha un trastorno de motilidad (recomendación fuerte)
• GAMMAGRAFÍA GÁSTRICA: no recomendado (fuerte)
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3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?
• “IBP TEST”:
- No recomendado para dx de ERGE en lactantes (débil)
- Se puede realizar en niños mayores con síntomas típicos (débil)
- No recomendado en pacientes con síntomas extraesofágicos (débil)
• PH-METRÍA: cuando no se dispone de impedanciometría
- Si hay síntomas persistentes (r.fuerte)
- Pacientes con esofagitis (eosinofílica u otros) (r.fuerte)
- Determinar la eficacia del tratamiento (r.fuerte)
• La apariencia de la laringe no se correlaciona con ERGE
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3. ¿Cuáles son las PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que añaden información?
• IMPEDANCIOMETRÍA:
- Correlacionar síntomas persistentes con reflujo ácido y no-ácido (r. fuerte)
- Correlacionar síntomas sugestivos de RGE (irritabilidad, apnea, tos...) y aclarar la etiología de la esofagitis (r.débil)
- Determinar la eficacia del tratamiento de supresión ácida (r.débil)
- Diferenciar enfermedad por reflujo no erosiva, esófago hipersensible, pirosis funcional en pacientes con endoscopia normal (r.débil)
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En el lactante de 2 meses que nos había consultado y que habíamos diagnosticado de RGE ¿Qué actitud terapéutica tomaríamos?:
Sólo explicaría a los padres por qué le ocurre y la evolución natural a la mejoría Les recomendaría tratamiento postural y espesar las tomas con una fórmula antiregurgitaciones Le cambiaría a una fórmula altamente hidrolizada Iniciaría tratamiento con IBP
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4. Tratamiento no-farmacológico
• ESPESAR ALIMENTACIÓN:
- Mejora las regurgitaciones visibles y los vómitos (r.débil), pero no otros
síntomas
- no mejora los parámetros de la ph-metría
- cereales basados en arroz, semilla de algarrobo
• AJUSTAR EL VOLUMEN DE INGESTA: - Evitar sobrealimentación, ajustar de acuerdo a la edad y peso (r.débil)
• ELIMINACIÓN DE PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA - Síntomas ERGE pueden ser los mismos que APLV
- Ensayo con formula extensamente hidrolizada/dieta sin PLV en la madre lactante 2-4 semanas, si no hay mejoría con el tto no-farmacológico (r.débil)
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4. Tratamiento no-farmacológico
• TRATAMIENTO POSTURAL: - No se recomienda elevación de la cabecera, no decúbito lateral ni decúbito prono
por el riesgo de Muerte Súbita, en lactantes durante el sueño (r.fuerte)
- Sí que se recomienda para el control de síntomas en niños mayores (r.débi)
• OTRAS INTERVENCIONES:
- Masaje terapéutico, no beneficio (r.débil)
- Modificación de estilo de vida, terapias alternativas, probióticos…no recomendados (r.débil)
- Informar sobre el exceso de peso (r.débil)
• APOYO Y ORIENTACIÓN A LOS PADRES:
- No hay evidencia, pero r.fuerte
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5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?
• Alginato de sodio (Gaviscon®), alumínico-magnesio (Almax®)
• No usar para tratamientos crónicos (r.débil)
• A demanda o corto período de tiempo parecen seguros
• Guía NICE: alternativa en niños con LM o si han fallado otras
medidas no farmacológicas
• No diferencias en la ph-metría comparado con placebo
ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS
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• No está claro si los IBP tienen efectos adversos en los lactantes
En 1 estudio sí: Infecciones respiratorias via superior e inferior, diarrea, otitis media…..(J Pediatr 2009;154: 514-520.e4.)
• No está claro que tenga más efectos adversos comparado con anti-H2 ni antiácidos
5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA HISTAMINA (ANTI-H2)
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Inhibidores de la bomba de protones
• Los IBP se absorben rápido, máxima concentración plasmática en 1-3 horas tras la ingestión
• Mejor tomarlo con un tiempo antes de las comidas, para conseguir su óptima concentración cuando la bomba H+/K+ ATPasa está activada por la gastrina
• La inhibición de la secreción ácida se mantiene mucho tiempo después de que el fármaco haya sido eliminado de la sangre
• Son necesarios muchos días de tratamiento para lograr un estado estable, porque no todas las bombas ATPasa se activan a la vez
• La genética y las variaciones en el metabolismo relacionadas con la edad, tienen una gran variedad interindividual en las dosis (0,75-3,5 mg/kg/dia)
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• IBP como 1ª opción para tto ESOFAGITIS EROSIVA por ERGE (r.fuerte) y como 2º opción anti-H2 (r.débil)
• No utilizar IBP ni antiH2 para el tto del llanto o irritabilidad en lactantes sanos (r.fuerte)
• No utilizar IBP ni antiH2 para las regurgitaciones del lactante sano (r.fuerte)
• En niños con síntomas típicos IBP o anti-H2 4-8 semanas (r.fuerte)
• No utilizar IBP ni antiH2 en síntomas extraesofágicos (tos, sibilancias, asma) salvo si hay síntomas típicos o como “test diagnóstico” (r.débil)
• Evaluar la eficacia del tto y excluir otras causas si no hay mejoría en 4-8 semanas (r.fuerte)
• Evaluar periódicamente la necesidad de tratamiento con supresión ácida (r.fuerte)
5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?
RECOMENDACIONES IBP Y ANTIH2
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5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?
PROCINÉTICOS
• BACLOFENO: se puede considerar previo a la cirugía cuando han fallado el resto de tratamientos (r.débil)
• No se recomienda el uso de DOMPERIDONA ni METOCLOPRAMIDA en el tto del ERGE (r.débil)
• CISAPRIDE: prolongación del QT, se retiró del mercado
• ERITROMICINA: cuando hay gastroparesia, no usar como1ª opción de tratamiento de ERGE (r.débil)
• BETANECOL: agonista colinérgico. No aprobado por la FDA
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5. ¿Qué tratamientos farmacológicos son seguros y eficaces?
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6.¿Quien se beneficia del tratamiento quirúrgico?
FUNDUPLICATURA (NISSEN LAPAROSCÓPICO)
• Si complicaciones amenazantes para la vida tras haber fallado tto médico
• Síntomas refractarios al tto, después de haber excluido otras enfermedades
• Enfermos crónicos con riesgo importante de complicaciones por ERGE (discapacidad neurológica, FQ)
• Necesidad de tratamiento crónico para el control de los síntomas
(r.débil)
RIESGOS: aerofagia, saciedad precoz, disfagia, sIndrome dumping, nauseas, aumenta riesgo aspiración
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6. Otras alternativas quirúrgicas:
• Desconexión esofago-gástrica total (anastomosis esófago-yeyuno +/- gastrostomia). Niños con discapacidad neurológica en los que ha fallado la funduplicatura (r.débil)
• Alimentación trans-pilórica: cuando ha fallado tratamiento médico, como alternativa a la funduplicatura (r.débil)
• Ablación por radiofrecuencia del EEI (por endoscopia), no recomendado en niños (r.fuerte)
• Plicatura endoscópica de todo el espesor del esófago, no recomendada en niños con ERGE refractario (r.débil)
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LACTANTE con sospecha de ERGE
HISTORIA CLINICA + EXPLORACIÓN FÍSICA
Presencia de SIGNOS DE ALARMA
Evitar sobrealimentación Espesar las tomas
Mantener LM
Eliminar PLV/F.Hidrolizada/F.elementa
l 2-4 semanas
Remitir al Gastroenterólogo pediátrico
Descartar otros diagnósticos asociados
Continuar el manejo
Continuar manejo y valorar reintroducir PLV durante el seguimiento
Considerar 4-8 sem de tratamiento con supresión ácida y luego intentar retirar
STOP tto Reevaluar dx, solicitar
pruebas u otras medicaciones
SI
NO
MEJORA
MEJORA
NO MEJORA SI NO ES POSIBLE
SE PUEDE RETIRAR
No mejoría o recaída
NO MEJORA
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NIÑO con SÍNTOMAS TÍPICOS
de ERGE
HISTORIA CLINICA + EXPLORACIÓN FÍSICA
Presencia de SIGNOS
DE ALARMA
Estilo de vida y medidas dietéticas
Supresión ácida 4-8 semanas
Remitir al Gastroenterólogo pediátrico
Descartar otros diagnósticos asociados
Continuar el manejo
Intentar retirar
ENDOSCOPIA
SI
NO MEJORA
MEJORA
NO MEJORA SINTOMAS RECURREN PERSISTEN SINTOMAS
O NO SE PUEDE RETIRAR
NO MEJORA
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ENDOSCOPIA
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Continuar IBP con intentos de retirada
Impedandiometría o ph-metría
Reflujo ácido
Enfermedad por reflujo No Erosiva
Ausencia de reflujo Acido
Correlación positiva con los síntomas
Correlación negativa con los
síntomas
Pirosis funcional Reflujo hipersensible
Erosiones o esofagitis eosinofílica
No erosiones Persisten síntomas a pesar de IBP
No erosiones Síntomas responden a IBP
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¿Qué hacer ante ERGE refractario?
• Si no hay respuesta a 4-8 semanas de tratamiento óptimo: Evaluar la eficacia y cumplimiento del tratamiento y descartar otras causas (r.fuerte)
• Se recomienda remitir al gastroenterólogo pediátrico: (r.fuerte)
- Si signos o síntomas de alarma
- No respuesta al tratamiento tras 4-8 semanas
- No se puede retirar el tratamiento tras varios intentos (6-12 meses)
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Resumen para llevar a casa.....
• Se recomienda cambiar a una fórmula hidrolizada o elemental antes de tratamiento anti-ácido
• Disminuye la duración de la terapia anti-ácida a una prueba de 4 a 8 semanas, y se deben mantener intentos de retirada
• Se dejan de atribuir los síntomas respiratorios y laríngeos a ERGE
• Se añade en el algoritmo de diagnóstico del reflujo con síntomas típicos la posibilidad de diagnósticos funcionales
• No se recomienda iniciar tratamiento ante llanto e irritabilidad sin otros síntomas de alarma