ALERGIA Fisiología de la inmunoterapia en alergia.doc

8/15/2019 ALERGIA Fisiología de la inmunoterapia en alergia.doc

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Fisiología de la inmunoterapia en alergia

La historia natural del desarrollo de una enfermedad de tipo alérgico supone el desarrollo decélulas cebadas en los sitios de exposición al alergeno, habitualmente mucosas y conjuntivas. De la

activación de las células cebadas por el alergeno depende la sintomatología alérgica con la presentaciónde vasodilatación local, edema y clínicamente el desarrollo de estornudos, rinorrea y broncoespasmo. Tras

la exposición al alergeno la sintomatología mxima se desarrolla tras !"#$% minutos y se resuelve en !#$horas. Las respuestas tardías tienen una intensidad mxima en sus síntomas a las & horas y se resuelvenantes de '( horas. )l mecanismo fisiopatológico de las respuestas tardias y precoces es distinto* en lasrespuestas precoces se produce reclutamiento y activación de eosinófilos, basófilos y+linfocitos T en los puntos de exposición al alergeno. La exposición crónica al alergeno y los cambios histopatológicos ue se producen en los puntos de exposición esta en la raí- de la respuesta de tipo tardío al alergeno.

on las cito/inas producidas por los leucocitos en respuesta a la inflamación alérgica lasresponsables del tipo de respuesta. Los linfocitos T0! producen interferón#γ e 1L#', nunca 1L#( o 1L#" tras

su activación. Los linfocitos T0' producen fundamentalmente 1L#(, 1L#" e 1L#!$, nunca interferón#γ o1L#'. Los linfocitos T0' estan en las superficies mucosas de los pacientes con exposición crónica a unalergeno y caracteri-an la respuesta tardía de la alergia.

En S. J. Till, J. N. Francis, K. Nouri-Aria, y S. R. Durham. Mechanisms ofimmunotherapy. J Allergy Clin.Immunol. 113 (6):102!103"# 200"; se desarrollan losmecanismos por los ue la inmuno!erapia puede e"ercer su acci#n en los su"e!os al$r%icos.

&os 'ac!ores ue de!erminan una respues!a de los lin'oci!os T() a una respues!a de!ipo T(*, incluyen !an!o la +a de presen!aci#n del an!%eno como la dosis de an!%eno eneposici#n. As, inicialmen!e al!as dosis de aler%eno pueden desarrollar una respues!a de !ipoT(); se sae ue las c$lulas dendr!icas /D01 de !ipo ) o * es!an inplicadas direc!amen!e en eldesarrollo de un !ipo u o!ro de lin'oci!os, siendo las D0-* mas 'recuen!es en la piel de lossu"e!os con a!opia. Al%unos es!udios reali2ados duran!e el !ra!amien!o hiposensiili2an!e con+eneno de himenop!eros han demos!rado ue el incremen!o de los ni+eles de 3&-)4 es!a en lara2 de la respues!a al !ra!amien!o de !odos los su"e!os, al parecer el aumen!o de 3&-)4 ori%inaun loueo a la respues!a %loal de !odas las in!erleu5inas y respues!a in'lama!oria !raseposici#n al +eneno. Al%unos au!ores han uerido +er en es!e hecho la inducci#n por par!e

de la 3&-)4 de !olerancia al an!%eno, en es!e caso el +eneno.Duran!e la inmuno!erapia con aler%enos inhalados se oser+an incremen!os en suerode los ni+eles de 3%6), 3%67 e 3%A. &as 3%67 !ienen escasa ac!i+idad proin'lama!oria al noac!i+ar el complemen!o y ori%inar loue compe!i!i+o de los recep!ores de la 3%E.

8n esuema del mecanismo inmunopa!o%$nico del desarrollo de las respues!a al$r%icase epone en la si%uien!e 'i%ura !omada de la pulicaci#n ori%inal.

&a 3&-)4 es una

pro!ena de )9.: 5depresada por una amplia+ariedad de c$lulas T(),T(*, lin'oci!os <,monoci!os-macr#'a%os,

c$lulas dendr!icas,mas!oci!os y eosin#'ilos.En al%unos ensayos laeposici#n de las c$lulasdendr!icas a la 3&-)4puede inhiir la ac!i+aci#nde los lin'oci!os T enrespues!a a an!%enos. Encualuier caso parece uela 'ormaci#n de c$lulas T

re%uladoras precisa de la presencia de 3&-)4. (ay uien piensa ue los an!%enos u!ili2adosen inmuno!erapia de la aler%ia pueden incidir direc!amen!e en la 'ormaci#n de un 'eno!ipo!olero%$nico de las c$lulas T

http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10645.pdf









IntroducciónEn el descubrimiento del ácido acetilsalicílico (AAS), más conocido comoaspirina, participaron Charles Frédéric Gerhardt (18!) " #ermann $olbe(18%), posteriormente &ue sinteti'ada en 18%% por el uímico alemán Féli#o&&mann de la casa *a"er+ A partir de esa &echa comen' a ser utili'ada

para el control de la temperatura, el dolor " la in&lamacin+ -res a.osdespués se report por primera /e' un caso de urticaria " an0ioedema enun paciente, " die' a.os posterior al inicio de su utili'acin, se publica elprimer in&orme de un caso de broncoespasmo en paciente+ Con an másposterioridad se report un caso de muerte por as&iia en una pacienteasmática+

En 1%22, Fernand 3idal describe por primera /e' la asociacin entre asma,poliposis nasosinusal e intolerancia a aspirina+ 4osteriormente, en la décadade los setenta, el 5r+ Samter populari'a " describe de manera más completaesta tríada (1)+

En la década de los /einte " treinta del si0lo pasado, la aspirina comen' aser utili'ada de manera importante, " también se comen' a /er con ma"or&recuencia los e&ectos ad/ersos asociados principalmente a ni/el0astrointestinal como lceras, san0rados, entre otros+ A partir de la décadadel cuarenta se comien'an a sinteti'ar nue/as moléculas con un &inalternati/o para el mane6o del dolor7 sin embar0o, poco tiempo después deser utili'ados, aparecen los mismos e&ectos ad/ersos pese a uecorrespondían a moléculas estructuralmente mu" distintas primero &ue la&enilbuta'ona, lue0o el ibupro&eno " la indometacina+Reacciones adversas

5espués de lo anteriormente descrito, los in/esti0adores se pre0untaron9por ué moléculas con estructura uímica tan distinta eran capaces deproducir reacciones ad/ersas similares: ;o &ue sino hasta 1%<= en ue sesupo cuál era el mecanismo de accin tanto de la aspirina como de los otrosantiin&lamatorios+ El mecanismo de accin, ue después se describe conma"or detalle, básicamente correspondía a la escisin de los &os&olípidos demembrana en ácido arauidnico con dos 0randes /ías la /ía de lostromboanos " las prosta0landinas, por un lado, " la /ía de los leucotrienos+>a aspirina acta acetilando de manera irre/ersible " 0enera una importanteantia0re0acin plauetaria (elemento ausente en los otrosantiin&lamatorios), lo ue lle/a a una disminucin de las prosta0landinas "

un aumento relati/o de los leucotrienos+Este mecanismo de accin, "a conocido per&ectamente en relacin a lostromboanos como en los leucotrienos, le /ali el 4remio ;obel a ?ohn@obert ane en el a.o 1%82 6unto a Sune $+ *er0strom " *en0t B+Samuelsson+ 4osteriormente, en la década del no/enta, se describi porprimera /e' ue eistían dos isoen'imas de la ciclooi0enasa la 1, ue eraconstituti/a7 " la 2, ue era inducible+

>os leucotrienos tienen un importante rol proin&lamatorio " producenbroncoconstriccin+ n dato epidemiol0ico importante es ue los

antiin&lamatorios son la primera causa de aler0ia a &ármacos, se0uido porlos betalactámicos+ >as reacciones ad/ersas a &ármacos comprendenauellas ue son predecibles, ue son la ma"oría " ue están relacionadas



con la accin &armacol0ica de la dro0a " suelen ser dosisDdependientes+4or otra parte están las reacciones impredecibles, ue son menos&recuentes " ue no tienen relacin con la accin &armacol0ica " uema"ormente son dosisDindependientes+Presentación clínica en pacientes

>os cuadros de aler0ia a antiin&lamatorios se pueden clasi&icar en dos0randes 0rupos+ >a importancia de esta clasi&icacin radica en uedetermina el en&rentamiento terapéutico sobre estos pacientes7 en otraspalabras no es indi&erente si el paciente pertenece al 0rupo inmunol0ico oal 0rupo no inmunol0ico+

1. Grupo no inmunológico El 0rupo más &recuente corresponde a los pacientes no inmunol0icos,denominados también intolerantes a los antiin&lamatorios+ En este 0rupopredomina un mecanismo principalmente en'imático secundario al aumentorelati/o de leucotrienos, " ue clínicamente tiene dos 0randes 0rupos de

&ormas de presentacin+n primer 0rupo conocido como cutáneo cursa con reacciones tantocutáneas como sistémicas, caracteri'adas por urticaria, an0ioedema "ana&ilaia+ El se0undo 0rupo conocido como respiratorio comprende a lospacientes asmáticos, con sinusitis " poliposis nasosinusal (2)+

2. Grupo Inmunológico enos &recuente ue el 0rupo anterior, corresponde a auellos pacientesue tienen una reaccin inmunol0icamente mediada, al0unos por célulascomo las toicodermias, " los otros probablemente por inmuno0lobulina E

(B0E)+ >a demostracin de este mecanismo es di&ícil " los pacientespresentan síntomas como urticaria, an0ioedema " ana&ilaia+

5entro de las toicodermias ha" al0unas más &recuentes ue otras lasdermatitis de contacto en pacientes ue utili'an cremas ue contienenantiin&lamatorios, el eritema &i6o por dro0as, mu" &recuente sobre todo en laconsulta dermatol0ica, además eantemas maculopapulares morbili&ormes" eritema multi&orme menor+

-anto el síndrome Ste/enD?ohnson, ue a di&erencia del eritema multi&ormemenor presenta compromiso de mucosas, la necrlisis epidérmica tica en

ue ha" desprendimiento de la piel o la pustulosis eantemática a0uda, sonmani&estaciones se/eras ue a&ortunadamente se presentan en menos deun paciente por milln de pacientes ue in0ieren antiin&lamatorios pormenos de seis días+ Son cuadros cu"a &recuencia es mucho menor+

>as mani&estaciones de tipo inmediato son mucho más &recuentes " dentrode éstas se encuentran las urticarias, ue corresponden a una in&lamacinde la epidermis, " el an0ioedema ue corresponde una in&lamacin de ladermis, más pro&unda+ Esta ltima se mani&iesta principalmente en auelloste6idos distensibles como párpados " labios, también pudiendo presentarseen la larin0e, aduiriendo una connotacin de ma"or 0ra/edad+ Es precisoinda0ar diri0idamente a los pacientes respecto si presentan dis&onía "dis&a0ia, o lo ue muchos describen como sensacin de ue se les apretarala 0ar0anta+



Enfrentamiento clínico9Hué hacer &rente a un paciente ue consulta por urticaria, an0ioedema, ouna ana&ilaia &rente a la in0esta de antiin&lamatorios:

>as pre0untas ue deben ser &ormuladas son las si0uientes

9Será intolerante a todos los antiin&lamatorios (mecanismo noinmunol0ico): 9Será un mecanismo inmunol0ico el ue está in/olucrado:

En casi el 1==I de los casos cu"o mecanismo es inmunol0ico, el cuadroad/erso se presenta mu" primo a la in0esta, habitualmente dentro de laprimera hora+ Jtra característica es ue el paciente presenta tolerancia aotros in&lamatorios, teniendo una reaccin selecti/a a un &ármaco o puedetener reacti/idad cru'ada con otros &ármacos del mismo 0rupo+ Es decir,reaccion con ibupro&eno " lo hace también con naproeno, debido a ue lasestructuras uímicas de éstos son mu" similares, desencadenando ambos

una reaccin inmunol0icamente mediada en este tipo de pacientes+

Se estudi un 0rupo de pacientes de un hospital en Espa.a ue &uncionacomo centro de re&erencia+ >a muestra correspondi a 18= pacientes cu"omoti/o de consulta &ue haber presentado al0n tipo de problema conantiin&lamatorios+ Se determin ue el !=I de estos pacientes eranselecti/os a un solo antiin&lamatorio, es decir probablementeinmunol0icamente mediados+ >os &ármacos ue resultan más&recuentemente in/olucrados resultaron ser ibupro&eno en un 2=I7se0uido por los pira'olones, donde destaca el metami'ol (dipirona) " la&enilbuta'ona7 lue0o /ienen la aspirina, el paracetamol " los inhibidores de

la CJKD2, todos con un 1=I respecti/amente+DiagnósticoEl dia0nostico en los pacientes con aler0ia selecti/a a uno o /ariosantiin&lamatorios de un mismo 0rupo, debe considerar a lo menos lossi0uientes antecedentes

#istoriao Síntomas respiratorios inducidos por AAS u otros antiin&lamatorios+o @inosinusitis " poliposis nasosinusal+o Asma se/era+o rticaria, an0ioedema+

>aboratorioo >eucotrienos aumentados en orina+o CAS- (cellular allergen stimulation test ) AAS (!)

@especto a eámenes de laboratorio en pacientes ue presentan urticaria oan0ioedema, la tendencia en 0eneral es practicarles test cutáneos,obteniéndose la ma"oría de las /eces resultados ne0ati/os+ 4or otro lado lacuanti&icacin de B0E especí&ica no resulta til pues su sensibilidad esba6ísima+ En ocasiones se pueden reali'ar estudios como el CAS- (cellular

allergen stimulation test ), ue corresponde a un test in vitro ue mide

liberacin de leucotrienos " el /asotest, con sensibilidades " especi&icidadesbastante /ariables+



El dia0nstico &inalmente debe hacerse mediante la eclusin delantiin&lamatorio ue el paciente re&iere como el responsable de su reaccin," en se0unda instancia a tra/és del test de pro/ocacin a unantiin&lamatorio distinto, perteneciente a un 0rupo di&erente del primero+

El test de pro/ocacin debe ser indicado " reali'ado por un pro&esionalmédico, pudiendo reali'arse por /ía oral, bronuial o nasal, e in/olucra unahospitali'acin transitoria manteniendo siempre una estricta super/isinsobre el paciente+ Finalmente la tolerancia a otros antiin&lamatorios, de otraclase o 0rupo, permite con&irmar el dia0nstico de una aler0ia selecti/a aantiin&lamatorios+

Clínicamente el 0rupo de pacientes intolerantes a los antiin&lamatorios sepresenta de &orma prácticamente indistin0uible del 0rupo anterior,mani&estando cuadros de urticaria, an0ioedema o ana&ilaia+ An así poseen

al0unas características especiales, como el tiempo de reaccin, siendo en lama"oría de los casos entre una " doce horas, habiéndose descrito pla'os dehasta 2L horas postDin0esta del antiin&lamatorio+ Jtro elemento correspondea la presentacin del rash cutáneo, pudiendo ser morbili&orme pero en lama"oría de los casos corresponde a urticarias+ n elemento importante aconsiderar es ue estos pacientes reaccionan a distintas clases deantiin&lamatorios, de modo ue si el paciente re&iere como antecedente ueha presentado mani&estaciones a ibupro&eno, diclo&enaco " aspirina, esposible concluir ue el paciente es intolerante+

n 0rupo mu" importante de conocer " distin0uir corresponde a los

pacientes respiratorios, uiénes no presentan alteraciones eternas&ácilmente /isibles, mani&estando la tríada asma, rinosinusitis, " poliposisnasosinusal+ Al0unos de estos pacientes no son considerados crnicos, sinoue puntualmente al in0erir antiin&lamatorios re&ieren crisis de rinorrea,in"eccin con6unti/al " en al0unos casos broncoespasmo+ Es mu"importante distin0uir ue lo anterior no corresponde a un mecanismoinmunol0ico sino en'imático, relacionándose con un aumento relati/o deleucotrienos+FisiopatologíaComo se aprecia en la Fig. 1, los antiin&lamatorios producen una inhibicinde la ciclooi0enasa 1 " 2 (CJKD1 " CJKD2), dependiendo de su

selecti/idad+ En el 0rupo de pacientes ue presenta problemas respiratorios,0enéticamente eiste una sobreepresin de la en'ima LTC4 sintetasa ueresulta ser la precursora del leucotrieno CL (>-CL), siendo los eosin&ilos la&uente más importante de esta en'ima+

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Figura 1! ediadores en la &isiopatolo0ía dela reaccin alér0ica a antiin&lamatorios+

http://www.mednet.cl/medios/medwave/octubre2010/reuniones/toche1.jpg






>a accin de los antiin&lamatorios produce una disminucin de lasprosta0landinas, lo ue se traduce clínicamente en una disminucin deldolor, la &iebre " la in&lamacin+ 4or otro lado ocurre también unadisminucin indirecta de las lipoinas, inhibidores &isiol0icos de otras

en'imas, pro/ocando un incremento de los ni/eles de leucotrienos,especialmente en auellos pacientes ue presentan la predisposicin0enética antes descrita+

>a hiptesis ue eplicaría el ue la ma"oría de las /eces estos problemasocurren durante la /ida adulta " no en la ni.e' temprana, tendría ue /e'con ue eistiría, en al0n momento de la /ida, una in&eccin /iral uereclutaría un tipo de lin&ocitos - (>-), importantes secretores de interleucina (B>D), siendo ésta un potente promotor de la produccin de eosin&ilos+Así, &rente a un paciente ue 0enéticamente está predispuesto, la accin delos antiin&lamatorios /a a producir un desbalance importante hacia la

produccin de leucotrienos, ue son sustancias proin&lamatorias ueproducen edema por /asodilatacin ", a ni/el respiratorio,broncoconstriccin+Frecuencia de intolerancia a antiinflamatorios no esteroidales"#I$E%Se estima ue la &recuencia de intolerancia a AB;E en la poblacin 0eneral/a desde un =,M a un 2,I, lo ue aumenta hasta un 11I en el 0rupo deasmáticos adultos, predominantemente se/eros a moderados+

>a intolerancia a los AB;E alcan'a casi un <=I, se0n distintas series, enlos pacientes portadores de poliposis nasosinusal o rinosinusitis poliposa+ En

el caso de los pacientes portadores de urticaria crnica, la &recuencia deintolerancia /aría entre un 2= a M=I+ >os AB;E son la se0unda causa&armacol0ica de shocN ana&iláctico, después de los betalactámicos+ >osshocN ana&ilácticos pueden ser causados por &ármacos, alimentos o porpicaduras de insectos como la abe6a " a/ispa+#sma& poliposis rinosinusal e intolerancia a #I$EOsta tríada habitualmente se presenta en la /ida adulta, aunue tambiénpuede mani&estarse en pacientes pediátricos+ @esulta ser más &recuente enmu6eres respecto de /arones en una relacin de 2,! a 1, respecti/amente, "normalmente se comien'a a presentar entre la tercera a cuarta década dela /ida+ >os pacientes habitualmente re&ieren una rinosinusitis crnica ue

pro0resa hacia poliposis rinosinusal+ >os estudios de tomo0ra&ía aialcomputada (-AC) muestran habitualmente un &uerte compromiso etmoidal,siendo esta condicin bastante característica en las intolerancias a losantiin&lamatorios+ Clínicamente el compromiso etmoidal se traduce en dossíntomas principales la anosmia " la sensacin de obstruccin nasal+

na hiptesis establece ue el ;A@ES (Non-Allergic Rhinitis Eosinophil

Syndrome o rinitis no alér0ica eosino&ílica) podría correspondere/entualmente a la etapa pre/ia de una rinosinusitis poliposa, eistiendo unporcenta6e importante de pacientes con ;A@ES ue e/oluciona a estecuadro+ Además de procesos in&lamatorios altos, estos pacientes

presentan habitualmente in&lamacin en /ía respiratoria ba6a, lo ue setraduce en asma moderada a se/era, muchas /eces dependiente de



corticoides+ Estos pacientes pueden presentar sensibili'acin a aler0enosinhalatorios, pudiendo tener test cutáneos positi/os a ácaros " polen, nosiendo esa la causa real de su rinosinusitis, ni su asma+

Siempre es importante inda0ar diri0idamente sobre cmo se sienten los

pacientes cuando in0ieren antiin&lamatorios o aspirina+ Al0unos puedenre&erir la sensacin de tener el pecho más apretado7 en cambio otrossencillamente no presentan síntoma al0uno, teniendo de todos modos unain&lamacin silente pero persistente en la /ía respiratoria+

El dia0nstico se debe hacer en base a la historia clínica de los pacientes, 6unto con eámenes de laboratorio, como la cuanti&icacin de leucotrienosen orina, el CAS-, asotest+ En muchos se reuerirá reali'ar un test depro/ocacin para a&inar con más detalle la e/aluacin dia0nstica+Enfrentamiento terap'uticoEl en&rentamiento terapéutico debe abordar tres puntos principales

E/itar consumo de AASPAB;E+ 5eterminar alternati/as en mane6o del dolor+ Abordar patolo0ías de base, asma, poliposis nasosinusal, urticaria+

El paciente debe suspender la in0esta de antiin&lamatorios, eplicándolesclaramente ue en ellos, éstos producen parado6almente más in&lamacin+Esto cobra especial rele/ancia en auellos pacientes ue presentan unapatolo0ía+

Como alternati/a para el mane6o del dolor, la in&lamacin " la &iebre, sepueden indicar, como primera opcin, inhibidores de la CJKD2, debido a ue

presentan selecti/idad " desencadenan una menor produccin deleucotrienos+ Antiin&lamatorios como el ibupro&eno e incluso el paracetamol,en dosis altas actan como antiin&lamatorios no selecti/os+

A principios de esta década &ue retirado del mercado el ro&ecoib (Ceo),debido a alteraciones cardio/asculares caracteri'adas por problemasprotombticos+ Seis meses después se retir también /aldecoib (*etra)por problemas de toicodermia+ >os inhibidores selecti/os de la CJKD2disponibles en la actualidad son el celecoib (Celebra), el lumiracoib(4rei0e) " desde hace poco tiempo el etoricoib (Arcoia)+ Jtra alternati/aue se puede usar en mane6o de dolor es el -ramadol+

Al0unos estudios muestran ue todos los antiin&lamatorios, inclu"endo losinhibidores selecti/os de la CJKD2, presentan un e/entual ries0ocardio/ascular+ 4or otro lado, 0randes estudios en osteoartritis " artritisreumatoide no muestran di&erencias si0ni&icati/as al comparar éstos conotros AB;E+ >a postura actual para uso de los CJKD2 consiste en siempree/itar su uso por períodos lar0os de tiempo+

>os inhibidores de la CJKD2, no son tolerados por la totalidad de lospacientes ue tienen intolerancia o aler0ia a los AB;E, por lo tanto debieranser utili'ados siempre pre/ia prueba ba6o un test de pro/ocacin oral, pues

eisten reportes de ana&ilaia en estos pacientes+



n metaanálisis sobre cuatro mil pacientes, en los ue se inclu"eronauellos &ármacos ue "a habían sido retirados del mercado, como Ceo "*etra, mostr ue los inhibidores de la CJKD2 presentaban una tolerancia0lobal de casi un %<I " como se desconoce cuál es el paciente uereaccionará, debería hacerse siempre el test de pro/ocacin+

El tratamiento de la patolo0ía de base de estos pacientes debe incluir&ármacos, ciru0ía (polipectomía) " desensibili'acin a aspirina en al0unoscasos+ En cuanto a los &ármacos, se debe optimi'ar los tratamientosinhalatorio nasal " bronuial, usando en al0unos casos corticoidessistémicos, pues muchas /eces estos pacientes son asmáticos se/eros+ Serecomienda también siempre adicionar en los pacientes respiratorios el usode antileucotrienos ue actan inhibiendo el receptor de los leucotrienos+ EnChile se dispone de monteluNast (Sin0ulair) " 'a&irluNast (Accolate)+ Enotros países se dispone de un inhibidor de la en'ima Dlipooi0enasa (D>J'ileuton)+ @especto del rol de los antileucotrienos en urticaria crnica la

e/idencia an es poco conclu"ente, de todos modos en pacientesrespiratorios ha" ue usarlos siempre+

En auellos pacientes ue no han respondido bien al tratamiento tpico endosis máima, e/itando los antiin&lamatorios " ue además presentanmltiples ciru0ías otorrinolarin0ol0icas, se plantear la posibilidad dereali'ar una desensibili'acin+ n 0rupo importante candidato a esteprocedimiento corresponde a pacientes cardipatas en uiénes no se puedeinhibir su a0re0acin plauetaria mediante dro0as alternati/as comoclopido0rel+

En relacin a la desensibili'acin a AAS, el procedimiento puede hacersemediante /ía bronuial o endonasal+ Osta ltima es usada más en poliposismediante el ASA lisina, siendo ambas, en 0eneral, poco utili'adas en lapráctica+ Jtro procedimiento más &recuentemente utili'ado corresponde a ladesensibili'acin mediante /ía oral, eistiendo numerosos estudiosrandomi'ados ue demuestran su e&icacia tanto en síntomas nasosinusalescomo bronuiales+ Este procedimiento se reali'a slo en pacientesrespiratorios, no en auellos ue presentan urticaria o an0ioedema crnico+

El principal problema asociado a estos procedimientos corresponde a la0astritis, como consecuencia de la utili'acin de dosis altas de &ármaco,habitualmente entre !== " M== mili0ramos diarios de AAS+Casos clínicosA continuacin se describen dos casos clínicos

Caso 1!

arn de 2M a.os, de pro&esin che&, con antecedentes de rinitisestacional+ Consult por haber presentado tres episodios dean0ioedema de párpados " labios, presentando además en este ltimouna le/e dis&a0ia con posterioridad a haber consumido camarn "so"a en un restaurante+ 5ri0idamente se le pre0unt por uso deantiin&lamatorios, resultando ue si los in0ería con cierta re0ularidaden relacin a lumbal0ias tras 6u0ar &tbol o ce&aleas, pero sin recordar

claramente su uso+ En una se0unda consulta el paciente present unestudio de aler0ia alimentaria ue result ne0ati/o, comentando ue



sí había in0erido antiin&lamatorios antes de acudir al restaurante+ Elestudio se diri0i a e/aluar ué pasaba con los antiin&lamatorios,reali'ándose un pricN test a antiin&lamatorios ue result ne0ati/o+Como el paciente siempre tomaba el mismo antiin&lamatorio,ibupro&eno, se debía de&inir si éste era intolerante o alér0ico, por lo

ue se someti a un test de pro/ocacin a aspirina, resultandotambién ne0ati/o, conclu"éndose &inalmente el dia0nostico de unaaler0ia al ibupro&eno, por lo ue se recomend no /ol/er a in0erirlo+Además, por se0uridad, también se restrin0i el uso de otrosantiin&lamatorios del mismo 0rupo, como naproeno " Netopro&eno+

Caso 2!

u6er de = a.os, con antecedentes de mi0ra.a episdica " rinitisestacional desde la adolescencia+ >a rinitis se había hecho perennecon el tiempo, presentando además desde los L= a.os de edadcuadros de sinusitis recurrente, con poliposis nasal con&irmadamediante tomo0ra&ía aial computada+ Además presentaba tosnocturna " secundaria a e6ercicio+ 5ebido a su mi0ra.a consumíasemanalmente antiin&lamatorios+ Se reali' di/ersos estudios, dondedestacaba una eosino&ilia de un 1I, siendo lo normal en pacientesalér0icos el tener una eosino&ilia no ma"or al 1=I+ >os test cutáneosmostraban una sensibili'acin al plátano oriental " la ballica, lo uemu" probablemente nos daba cuenta de su rinitis inicial deadolescencia, cuando tenía solamente un período del a.o consíntomas+ El recuento de inmuno0lobulinas totales, subclase de B0G,

result totalmente normal, presentando además una espirometría uemostraba una alteracin obstructi/a moderada+ >a tomo0ra&ía aialcomputada mostraba una pansinusitis con un 0ran compromisoetmoidal+ >os leucotrienos en orina estaban ele/ados " el CAS- no eraconclu"ente+ Se reali' además un test de pro/ocacin a Celebra ueresult ser bien tolerado+ Se dia0nostic en relacin a lo antesepuesto una intolerancia a AB;E, recomendándole a la pacientee/itar el consumo de antiin&lamatorios, optimi'ando el tratamientocorticoidal tpico " a0re0ando como el uso de antileucotrienos+

@especto de la dieta, en muchas oportunidades los pacientes pese a un

tratamiento ptimo tanto en lo &armacol0ico como en el no consumo deantiin&lamatorios, mantienen una in&lamacin ue no se lo0ra controlar,debiendo recurrirse a las dietas de salicilatos, sustancias ue estánpresentes en los deri/ados del tomate (salsa de tomate, por e6emplo) "al0unas &rutas, lo ue me6ora la respuesta al tratamiento+

Aproimadamente un 2=I de los pacientes intolerantes a losantiin&lamatorios lo son también a los sul&itos+ Ostos corresponden apreser/antes ue están en al0unos alimentos como lechu0as en comidarápida, camarones, en ocasiones /ino blanco " cer/e'a+ >o anterior se debesospechar cuando un paciente relata, por e6emplo, ue al beber cer/e'a

empie'a a estornudar o se le aprieta el pecho, en cu"o caso es precisosospechar la posibilidad de tener una intolerancia a antiin&lamatorios



asociada+ Estos pacientes se bene&ician con dietas libres en sul&itos+

@esulta importante saber ue los plipos, en un %%I de los casos, no sonalér0icos, por lo tanto es un error considerar ue si se encuentra un plipose debe pensar en aler0ia+

Conclusiones>as reacciones a antiin&lamatorios son una patolo0ía pre/alente " supresentacin clásica es a ni/el cutáneo mediante urticaria " an0ioedema+-ambién puede ser respiratorio rinosinusitis poliposa más asma, "sistémica mediante ana&ilaia+

El mecanismo de accin en la intolerancia, ue resulta ser lo más &recuente,tiene ue /er con alteraciones en el metabolismo de los leucotrienos,presentado también en un !=I un mecanismo inmunol0ico no siempre&ácil de determinar, resultando ser mu" estructuraDasociado+

El dia0nostico se debe hacer en base a la historia clínica, ocurriendo enmuchas oportunidades ue se termina reali'ando un test de pro/ocacindia0nstico o como alternati/a terapéutica+

@especto del tratamiento siempre se debe eplicar mu" bien a lospacientes, sobre todo a los respiratorios, la importancia de e/itar elantiin&lamatorio ue le hace mal o todos si es ue resulta ser intolerante+Además se debe optimi'ar el tratamiento &armacol0ico con corticoidestpicos más antileucotrienos+ >as alternati/as para el mane6o del dolor " lain&lamacin en estos pacientes son los inhibidores de la CJKD2 (Coib)+



$a alergia alimenticia del ni%o

&. 'raue)# . *rdelean!+a ,*# *. -rimfeld)# +. +ust)

). =olicliniue de =neumolo%ie e! d>Aller%olo%ie =$dia!riue, (?pi!ald>En'an!s Armand- Trousseau, =aris*. Ser+ice de <iochimie 3mmunolo%ie, (?pi!al Dela'on!aine, Sain!-Denis

=ulicado por la Asociaci#n Espa@ola de Farmac$u!icosAnalis!as /AEFA1con au!ori2aci#n de la re+is!a 'rancesa Biologiste et Practicien.

Edi!or Dr. 0amilo Fernnde2 Espina

Asociaci#n Espa@ola de Farmac$u!icos Analis!asBodes!o &a'uen!e, C - *94)4 Badrid

AEFA a%radece a Biologiste et Practicien las 'acilidades y au!ori2aci#ndesin!eresada para la !raducci#n al espa@ol y la inserci#n de sus ar!culosen los 0uadernos de Formaci#n. &os au!ores de los ori%inales no son, ennin%n caso, responsales de la asolu!a 'idelidad en la !raducci#n de losmismos.

0omo consecuencia de la pol!ica de in!e%raci#n de la 0on'ederaci#n&a!inoamericana de <ioumica 0lnica-0&A<30&3- en el reacien!'ica, el 0omi!$ de Redacci#n de Acta Bioquímica Clínica

Latinoamericana ha concre!ado la inicia!i+a creando la Secci#n=ermanen!e &a!inoamericana, con los !raa"os ms rele+an!es de lasdis!in!as pulicaciones de la re%i#n. &a reimpresi#n de los mismos hasido au!ori2ada por el 0onse"o Edi!orial de las respec!i+as pulicacioneso'iciales.

). DEF3N303N DE &A A&ER63A A&3BENT303A

*. =REGA&EN03A DE &A A&ER63A A&3BENT303A.

C. F3S3=AT&6HA

7. (3STR3A NAT8RA& DE &A A&ER63A A&3BENT303A

I. D3A6NST30I.). Da!os personalesI.*. 3n!erro%a!orioI.C. Emenes complemen!ariosI.7. =ruea de pro+ocaci#n

. 0N0&8S3N

:. <3<&36RAFHA

&a prealencia de las en'ermedades al$r%icas se haduplicado en es!os l!imos +ein!e a@os. As, por su

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572004000300009#1%231










repercusi/n econ/mica sore la salud plica, lasen'ermedades al$r%icas se si!an en el cuarto lugar mundialse%n la BS. &a aler%ia alimen!icia es a menudo la primeramani'es!aci#n de la aler%ia de la in'ancia. =redispone aldesarrollo ul!erior de la aler%ia respira!oria y de ah, la

impor!ancia de su dia%n#s!ico para implan!ar preco2men!elas medidas de pre+enci#n.

1. efinici/n de la alergia alimenticia

&a aler%ia alimen!icia se de'ine como el con"un!o de lasmani'es!aciones clnicas li%adas a una respues!ainmunoal$r%ica con!ra los aler%enos alimen!icios.esencadena los mecanismos mediados por la g y hayue di'erenciarla de las reacciones inmunes no mediadas por la 3%E /Figura 1 y 'ala 1 /11.

Fi%ura ). Mecanismos de las reacciones adversas ligadas a la ingestiónde un alimento (según Rancé, 2!"

Tala 3. #ignos clínicos varia$les según el mecanismo inmunoalérgico"

&a alergia alimenticia mediada por la g /reacci#n de!ipo 3 se%n la clasi'icaci#n de 6ell y 0ooms1 es la me"orde'inida. &os si%nos clnicos +an desde si%nos cutneos,digestios, respiratorios has!a la reacci#n ana'ilc!ica, a+eces mor!al.

$as reacciones inmunes no mediadas por la g,reacciones de !ipo 33, 333, 3G se%n la clasi'icaci#n de 6e3l y0ooms, es!n peor de'inidas pero su 'recuencia escrecien!e, par!icularmen!e en la 'orma di%es!i+a. (ay an ue di'erenciar la aler%ia alimen!icia, li%ada a unmecanismo inmunol#%ico, de la !oicidad alimen!icia li%ada alconsumo de un produc!o !#ico o !oinas ac!erianas/#ta%&'lococcus, Clostridium1 y de las ' alsas alergiasalimenticias, ue no !ienen un ori%en inmuni!ario. Es!asl!imas pueden a%ruparse en di'eren!es reacciones de !ipoidiosincrsico /por e"emplo, d$'ici! en2im!ico de 6=D1.

- &i%er)reactividad a las aminas $iógenas /his!amina,his!idina, !iramina, 'enilalanina1, con!enidas en cier!osalimen!os /eidas y alimen!os 'ermen!ados, emu!idos,pescado, chocola!e, ueso %ruyere y parmesano rallado1;- eceso de consumo de alimentos &istamino)li$eradores como alcohol, 'resas, !oma!es, chocola!e, pescados,crus!ceos...- in!olerancia al ni!ri!o de sodio, adi!i+o alimen!ario u!ili2adocomo conserador por sus propiedades an!imicroianas yan!ioidan!es, con la par!icularidad de aumen!ar lapermeailidad de la arrera in!es!inal- in!olerancia a colorantes !ar!ra2ina, eri!rosina;- acci#n direc!a de al%unos alimen!os ricos en cidos y en

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572004000300009#fig1%23fig1

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572004000300009#tab1%23tab1

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-29572004000300009#ref%23ref

http://www.scielo.org.ar/img/revistas/abcl/v38n3/a09g1.gif

http://www.scielo.org.ar/img/revistas/abcl/v38n3/a09t1.gif









en2imas pro!eol!icas sore la mucosa ucal, ue puedepro+ocar uemaduras de los laios, como el 5ii, rico enen2imas pro!eol!icas, la naran"a y el !oma!e /ue soncidos1;- al!eraci#n de la permeailidad de la mucosa in!es!inal por

los cofactores de a%ra+amien!o de es!as 'alsas aler%iascomo las infecciones, los medicamentos /A3NES,laan!es...1, los irri!an!es alimen!arios /ca'$, !$, alcohol,+ina%re, especias...1.

2. realencia de las alergias alimenticias

El anco de da!os del 0rculo de 3n+es!i%aciones 0lnicas y<iol#%icas en Aler%olo%a Alimen!icia, 030<AA, indica ue laaler%ia alimen!icia es " eces ms frecuente en el ni%o4ue en el adulto /21.

En el adul!o, la 'recuencia de la sensiili2aci#n iol#%ica alos alimen!os podra alcan2ar el L y la aler%ia alimen!iciadeclarada es del * al C,IL. En el ni@o, la 'recuencia de laaler%ia alimen!icia es ms ele+ada, del I al 9L. &a e+oluci#n na!ural de la aler%ia es ien conocida %raciasal se%uimien!o lon%i!udinal de cohor!es de ni@os nacidos depadres a!#picos. El ochen!a y dos por cien!o de los ni@os deI a@os ue padecen rini!is al$r%ica y el ICL de los ni@osasm!icos de la misma edad, comen2aron su en'ermedad enla lac!ancia. El cincuen!a por cien!o de los lac!an!es demenos de ) a@o con sndrome de aler%ia alimen!icia ml!ipleya es!n sensiili2ados a un pneumoaler%eno. El 99L de lasaler%ias alimen!icias del ni@o e+olucionaran hacia lacuraci#n en!re los I y )I a@os, pero en ms de la mi!ad delos casos, la aler%ia se epresar pos!eriormen!e pormani'es!aciones respira!orias /31. (ay ue dis!in%uir lasensiili2aci#n de la aler%ia por !ro'oaler%enos. As, unarespues!a inmune a la o+oalmina puede encon!rarse enlos lac!an!es al$r%icos y en los no al$r%icos, pero es msmarcada y ms prolon%ada en los al$r%icos ue presen!anun mayor ries%o de sensiili2aci#n preco2 a los caros del

pol+o dom$s!ico /"1.3. Fisiopatología

&a aler%ia alimen!icia resul!a de un deseuilirio en!re unareacci#n al$r%ica y los mecanismos de !olerancia. En condiciones 'isiol#%icas, los aler%enos alimen!iciosin!ac!os o di%eridos parcialmen!e, a!ra+iesan la mucosain!es!inal y encuen!ran el !e"ido lin'oide asociado al in!es!ino/*ut Associated L'm%&oid +issue 6A&T1. Es!a redinmuni!aria, e!remadamen!e desarrollada, pro!e%e con!ra

los a%en!es pa!#%enos in%eridos y pre+iene las reaccionesinmunes por an!%enos nu!ricionales. El es!ado de no-









respues!a inmunol#%ica a los an!%enos alimen!icios ue hana!ra+esado la mucosa in!es!inal es la tolerancia oral. En el ni@o, las mani'es!aciones clnicas di%es!i+as de laaler%ia alimen!icia aparecen como una insuficiencia de latolerancia digestia a los !ro'oaler%enos. As, la aler%ia

mediada por la 3%E no domina duran!e el primer a@o de +ida. &as principales e!apas de la sensiili2aci#n aler%$nicali%adas a la 3%E son las si%uien!es- paso del aler%eno por la mucosa in!es!inal;- presen!aci#n de los an!%enos por las c$lulaspresen!adoras del an!%eno;- ac!i+aci#n de los lin'oci!os T con deseuilirio en 'a+or de lasupolaci#n Th*;- cooperaci#n lin'oci!os T y < induciendo la sn!esis de las3%E espec'icas;- ac!i+aci#n de los eosin#'ilos;

- 'i"aci#n de las 3%E espec'icas a los mas!oci!os de los#r%anos diana /piel, ronuios...1;- pos!erior se%undo con!ac!o con el aler%eno ue induce lalieraci#n de los mediadores mas!oci!arios ue es!n en elori%en de los si%nos clnicos.

&a sensiili2aci#n aler%$nica es posile in u!ero, perosore+iene sore !odo en los primeros meses de +ida con unries%o aumen!ado /mul!iplicado por un 'ac!or de *,M1 en casode diersificaci/n alimenticia demasiado preco5 /an!esde los 7 meses1 /31.

". istoria natural de la alergia alimenticia

&os aler%enos alimen!icios, pro!enas na!urales de ori%enanimal o +e%e!al, se llaman trofoalergenos. &a 'recuencia rela!i+a de los !ro'oaler%enos implicados enla aler%ia alimen!icia re'le"a las cos!umres alimen!icias decada pas. En los Es!ados 8nidos el hue+o y el cacahue!eson los principales aler%enos /"1. En Francia, los alimen!osresponsales de !res de cada cua!ro casos de aler%ias

alimen!icias en el ni@o son el hue+o /CI,:L1, el cacahue!e/*C,L1, la leche de +aca /9,CL1, la mos!a2a /L1 y elpescado /7,CL1. Adems, el ))L de las aler%ias alimen!iciasdel ni@o se deen a los si%uien!es !ro'oaler%enos %amas,cas!a@as, 5iis, !ri%o, carne de uey, %uisan!es, len!e"as, so"ay harina de al!ramu2. El repar!o de los alimen!os responsales de las aler%iasalimen!icias es +ariale en 'unci#n de la edad la 'recuenciade las aler%ias a las pro!enas animales decrece con la edad,mien!ras ue las deidas a pro!enas +e%e!ales aumen!an/11.

&as alergias alimenticias m7ltiples son raras en el ni@oC,: L de los ni@os s#lo son al$r%icos a un alimen!o; el : L,









*,ML, ),9 L a !res, cua!ro y cinco alimen!os,respec!i+amen!e. &as aler%ias alimen!icias de aparici#n preco2 /leche, so"a,!ri%o, hue+o, mos!a2a1, curan an!es de los C # 7 a@os en lamayora de los casos. =ero, las aler%ias alimen!icias de

aparici#n ms !arda /carnes, pescados, 'ru!os y hor!ali2as1curan raramen!e y es 'recuen!e el desarrollo ul!erior de o!rasaler%ias alimen!icias.

. iagn/stico

"-" *./.RAL01A1.#

&a aler%ia alimen!icia puede mani'es!arse por sn!omasmuy di'eren!es los ms e+ocadores son las mani'es!acionescu!neo-mucosas, di%es!i+as y ms raramen!e, las

mani'es!aciones de ana'ilaia. Adems, los ni@os uepresen!an un !erreno a!#pico !ienen un pre+alenciaaumen!ada de aler%ia di%es!i+a. El 74L de los ni@os uepresen!an un ec2ema de %ra+edad mediana a se+era !ienenuna aler%ia alimen!icia, L de los ni@os asm!icos presen!anun roncoespasmo inducido por los alimen!os /1. &amul!iplicidad de los alimen!os po!encialmen!e responsalesde aler%ia alimen!icia hala de la di'icul!ad del dia%n#s!ico.Sin emar%o el dia%n#s!ico !iene ue ser preco5 para poderhacer una pre+enci#n rpida ue me"ore la e'icacia del!ra!amien!o. En cier!os casos el alimen!o no es aler%$nicoms ue al es!ado natio y la modi'icaci#n de su es!ruc!uraioumica a causa de su condimen!aci#n, del modo decocci#n, lo hacen inocuo. 0on!rariamen!e, las pro!enas deles!r$s, ue se epresan cuando las condiciones de cul!i+odel alimen!o son inadecuadas, pueden hacer aler%$nico a unalimen!o. &a aler%ia alimen!icia puede desencadenarse por lain%es!i#n, la inhalaci#n o el simple con!ac!o con el alimen!o. 6eneralmen!e, eis!e una di'icul!ad real para +alorar laaler%enicidad de un nue+o alimen!o, como es el caso de losalimen!os ue pro+ienen de r%anismos 6en$!icamen!e

Bodi'icados, 6B. &a in+es!i%aci#n de e'ec!os inesperadose+en!ualmen!e pa!#%enos se e'ec!a median!e prueasiol#%icas o 2oo!$cnicas. Ac!ualmen!e, hay numerosasdiscusiones sore la me!odolo%a de es!as prueas. &osalimen!os ue pro+ienen de los 6B y han reciido unaopini#n 'a+orale de los cien!'icos son los ue no presen!anries%os al$r%icos comparales a los alimen!os !radicionales,Fi%ura * /6)(81.

Fi%ura *. r$ol de decisión (3A45674! 2-, que com%ara el riesgoalérgico de un alimento %rocedente de los 4*M con res%ecto de los

alimentos tradicionales, según C&ang, 2-"












&a comple"idad de las aler%ias alimen!icias hace necesarioel empleo con"un!o de la encues!a alimen!icia por ca!e%orasy del in!erro%a!orio, las eploraciones cu!neas, las prueasiopa!ol#%icas y 'inalmen!e la eploraci#n cla+e la pruea depro+ocaci#n.

"2" 0/+.RR4*A+4R04

El interrogatorio proporciona una orien!aci#n capi!al /91,porue permi!e precisar

- los sn!omas y su cronolo%a con respec!o a la !oma delalimen!o;- la 'recuencia de los sn!omas y su reproduciilidad;- los 'ac!ores a%ra+an!es como el e"ercicio 'sico, la !oma demedicamen!os irri!an!es por +a di%es!i+a, una en'ermedad

di%es!i+a /colopa!a...1.

&a anamnesis se +e 'acili!ada por una encues!a alimen!iciade una o dos semanas. &as mani'es!aciones de la aler%iaalimen!icia mediada por la 3%E son ms 'ciles de reconocer,porue los sn!omas aparecen rpidamen!e despu$s de lain%es!i#n del alimen!o desencadenan!e. &as mani'es!aciones inmunes no li%adas a la 3%E son msdi'ciles de dia%nos!icar porue el re!raso en la aparici#n delos sn!omas es mayor y son ms insidiosos /por e"emplo, lain!olerancia a las pro!enas de la leche de +aca del lac!an!e oel ec2ema a!#pico1 /1.

"8" .9M./.# C4MPL.M./+AR04#

=ermi!en con'irmar la sospecha clnica.

I.C.). =ruea cu!neas aler%$nicas

&as ue se reali2an ms 'recuen!emen!e son por el m$!ododel prick-test .

El %ric:)test consis!e en hacer reaccionar las c$lulasmas!oci!arias de la epidermis poni$ndolas en con!ac!o con elaler%eno. n el lactante de menos de 1 a%o, los aler%enosproados son sis!em!icamen!e la leche /apor!ada por lamadre con el alimen!o ue el ni@o hai!ualmen!e ee1, elhue+o, el pescado, el cacahue!e, la harina de !ri%o, la so"a, lamos!a2a, el s$samo. El nmero y el !ipo de alimen!os aensayar dependen, en !odo caso, de la edad y de losresul!ados de la in+es!i%aci#n alimen!icia. =ara la reali2aci#nde los %ric:s)test se u!ili2an los e!rac!os comerciales /sore!odo los alimen!os na!i+os ms sensiles1 /91.

I.C.*. =rueas iopa!ol#%icas









$as prueas de laoratorio siempre se prescrien ensegunda intenci/n, despu$s del in!erro%a!orio y de lasprueas aler%$nicas cu!neas. =ermi!en con'irmar el !ipo de3%E mediada de la reacci#n al$r%ica, /101 y es!a prescripci#nes! su"e!a a la norma!i+a le%al +i%en!e /Figura 31.

; g total

En ausencia de orien!aci#n clnica hacia un aler%enopreciso, al%unas prueas iopa!ol#%icas despis!an el campoat/pico es el caso de las 3%E !o!ales cuyo aumen!o en loslac!an!es ms peue@os es un marcador pron/stico deriesgo de sensiili5aci/n alerg<nica.

; ruea de despista=e o de orientaci/n: phadiatop>trophatop

Se !ra!a de prueas de despista=e u orientaci/n adi'eren!es pneumoalergenos /phadia!op...1 o !ro'oaler%enos/FI !ropha!op...1 cuya respues!a es cuali!a!i+a /posi!i+a one%a!i+a1. =ara ic5man /111 un phadia!op o un FI posi!i+ose oser+a en el *7L de los ni@os mayores de 7 [email protected]!ras la posi!i+idad del phadia!op se asocia conan!eceden!es a!#picos, no es lo mismo para el FI. En elM:,7L de los casos un phadia!op y un FI positio, superior a C,I K8O&, en un lac!an!e, son predic!i+os del desarrollo deuna pa!olo%a al$r%ica.

; eterminaci/n de las g

&a prescripci#n de las 3%E específicas dirigidas contraun alergeno es orien!ada por el in!erro%a!orio y lareali2aci#n de los %ric:s)test /)41. El +alor predic!i+o posi!i+ode las 3%E espec'icas ele+adas es considerado clsicamen!ecomo inferior al de los %ric:s)test . Adems, la posi!i+idad delas 3%E espec'icas /como la de los %ric:s)test 1, mues!ra lasensiili2aci#n iol#%ica mediada por la 3%E a un aler%eno,pero la pruea de la aler%ia clnica no la apor!a ms ue elinterrogatorio o la pruea de proocaci/n al alergeno.Sin emar%o, una 'uer!e posi!i+idad de las 3%E espec'icas









permi!ira e+i!ar la prc!ica de las prueas de pro+ocaci#n acier!os pacien!es /'ala 21. En e'ec!o, eis!ira una relaci#nes!recha en!re las concen!raciones de 3%E espec'icasdiri%idas con!ra un aler%eno, dosi'icado por la !$cnica del0A= RAST y la proailidad de ue es!e aler%eno sea

responsale de las mani'es!aciones clnicas /121.

Tala *. 0nter%retación de la tasa de 0g. es%ecí;ica (CAP #'stemP&armacia!, e<%resada en =>5L %ara el diagnóstico de la alergia

alimenticia (según #am%son, 2-!

"?" PR>.BA 1. PR4@4CAC0/

&a pruea de pro+ocaci#n a los alimen!os cons!i!uye ele?amen clae del dia%n#s!ico de la aler%ia alimen!icia /)C1/)71.

I.7.). =ruea de pro+ocaci#n laial /T=&1

&a pruea de pro+ocaci#n laial consis!e en poner encon!ac!o el alimen!o con la mucosa ucal. Se de'inen cua!ro%rados en 'unci#n de la in!ensidad de la reacci#n

6rado ) edema laial en el si!io de aplicaci#n;6rado * eri!ema y ppulas ur!icariales ue se e!ienden almen!#n;6rado C e!ensi#n de la ur!icaria sore la hemicara con

posiilidad de con"un!i+i!is o rinorrea unila!eral;6rado 7 mani'es!aci#n a dis!ancia ras& en los plie%ues de'lei#n en caso de derma!i!is a!#pica.

&a ne%a!i+idad del T=& no permi!e eliminar el dia%n#s!icode aler%ia alimen!icia y la pruea de pro+ocaci#n oral, T=,es a menudo necesaria en es!os casos.

I.7.*. =ruea de pro+ocaci#n oral /T=1

El T= en simple cie%o y sore !odo en dole cie%o

/T=DA1 es el e?amen de referencia. El T= se reali2acuando la his!oria clnica no lle+a a una cer!e2a/concre!amen!e, en ausencia de acciden!e de ana'ilaia1.Despu$s de la eclusi#n del alimen!o sospechoso uedeera conlle+ar una disminuci#n de los sn!omas, larein!roducci#n se reali2a en el medio hospitalario, a causadel ries%o siempre posile de ana'ilaia. El alimen!o na!i+ose me2cla en un +ehculo anal$r%ico y en dosis crecien!es sein%iere cada media hora. 0uan!o ms peue@o es el ni@oms pruden!e dee ser la pruea porue el ries%o dereacci#n a dosis d$iles es ms 'recuen!e. &os cri!erios de+i%ilancia son la oser+aci#n de la piel y las mucosaspar!icularmen!e de la +ula, a la sueda









). de un ras& en los plie%ues de 'lei#n;*. de una ur!icaria;C. de un edema de Puinc5;7. de una reac!i+aci#n de un ec2ema.

Se deer pres!ar a!enci#n a una auscul!aci#n pulmonar,una !oma de la !ensi#n ar!erial, un 'lu"o de aspiraci#n mimo/ %eac: ;lo 1, a la eis!encia de dolores adominales para losrespec!i+os dia%n#s!icos de la crisis de asma, de edema dePuinc5 o el choue ana'ilc!ico. &a posi!i+idad de la T=permi!e, ms all de con'irmar la aler%ia alimen!icia, oser+ar un umral desencadenan!e del acciden!e, lo ue es esencialpara de!erminar el r$%imen de eclusi#n par!icularmen!epara algunos alergenos uicuitarios como el cacahuete.

I.7.C. =ruea de permeailidad in!es!inal

&as prueas de permeailidad in!es!inal pueden reali2arsea cualuier edad. Se adminis!ran dos mol$culas, unaconocida ue a!ra+iesa 'cilmen!e la mucosa /mani!ol1 y o!raue la a!ra+iesa en muy d$il can!idad /lac!osa1. Su dosi'icaci#n en la orina re'le"a las can!idadesasoridas. El cocien!e de la ecreci#n urinaria de es!as dosmol$culas se es!alece an!es y despu$s de la in%es!i#n delalimen!o. &a relaci/n urinaria manitol>lactosa disminuyeen caso de alergia alimenticia a causa de un aumen!o dela permeailidad in!es!inal a las macromol$culas. Todaal!eraci#n de la mucosa in!es!inal puede conlle+ar 'alsosposi!i+os, lo ue limi!a la especi'icidad de es!a pruea.

6. &onclusi/n

El dia%n#s!ico de la aler%ia alimen!icia se asa en uneamen cla+e, el T=DA /1"1. Sin emar%o, para muchoseuipos m$dicos, el T=DA es imprac!icale de ru!ina, yaue consume mucho !iempo del personal m$dico yparam$dico. 0onsi%uien!emen!e, ueda el dia%n#s!ico

proails!ico ue se asa en la his!oria clnica, los %ric:s)test , las 3%E espec'icas y la e'icacia de la eclusi#n,+alorndose el ries%o de in'rae+aluaci#n del dia%n#s!ico enel I4L de los casos. Tami$n, podra proponerse un rol dedecisi#n comple"o para e+i!ar eclusiones alimen!icias poreceso o por de'ec!o /Figuras ".1, ".2 y ".31.











8. @iliografía

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&*AB &$CD&B DE 1

Th$o. <, de a@os, es +is!o en ur%encias por una crisis de asma noresuel!a con los !ra!amien!os hai!uales, acompa@ada de con"un!i+i!is,rini!is y de un rus& sore ec2ema. El ni@o 'ue se%uido en un cen!ro hospi!alario por sn!omas de aler%ias

alimen!icias ml!iples haiendo producido reacciones de !ipo de diarreasde repe!ici#n, dolores adominales y edemas. =resen!#, a la edad de meses, una derma!i!is a!#pica; a la edad de *a@os un an%ioedema de la cara despu$s de in%es!i#n de pl!ano y a los 7a@os, despu$s de in%es!i#n de pescado. A los I a@os le sore+ino unnue+o an%ioedema de la cara asociado a rinocon"un!i+i!is despu$s de uncon!ac!o con animales. &os %ric:s reali2ados con los e!rac!os comerciales y los RASTreali2ados condu"eron a eclusiones ml!iples, inicialmen!e pescados,carnes, hue+o, cereales, 5ii, pl!ano,

.<%loraciones com%lementarias

&a in+es!i%aci#n alimen!icia se +ol+i# a hacer de!alladamen!e. &os %ric:s)test 'ueron ne%a!i+os para las carnes, di'eren!es pescados, los'ru!os con an!i%enicidad cru2ada con el l!e /como el pl!ano1, la harinade !ri%o y !ami$n el %lu!en, la so"a y el cacahue!e. El %ric:)test para elhue+o 'ue muy posi!i+o con unas ppulas de )*,I mm de dime!ro. &os %ric:s)test reali2ados con los pneumaler%enos !picos mos!raron unasensiili2aci#n a los p#lenes de %ramneas, al %a!o y a al!ernaria. &as 3%E !o!ales 'ueron de :C K8O& y la hipereosino'ilia de ).))7 pormmC ue mani'es!aa el campo a!#pico. El T=& para el hue+o 'ue e+aluado %rado C, el con!ac!o con el hue+o lepro+oc# un edema local y una rini!is.

Comentarios

&a aler%ia alimen!icia 7nicamente se confirm/ por el hueo.E'ec!i+amen!e la sensiili2aci#n a los o!ros !ro'oaler%enos e+olucion#, yasea hacia la !olerancia /pl!ano, 5ii, pescado1, ya sea a la nomani'es!aci#n clnica, aunue mos!r# una sensiili2aci#n iol#%ica /!ri%o,cereales, carnes1. De ah, el inter<s de confrontar las prueas con laclínica y de reealuar el estudio alergol/gico con la edad para eitare?clusiones in7tiles. =or o!ro par!e, es!a oser+aci#n puso demani'ies!o ue el ni@o reaccion# a los alimen!os his!aminolieradorescomo el pescado. Se !ra!#, pues, de reacciones adersas a losalimentos y no de aler%ia.

&*AB &$CD&B DE2



&inda D., de )4 a@os, consul!# por derma!i!is a!#pica y crisis de asmare%ulares a pesar de es!ar en !ra!amien!o. En el in!erro%a!orio se encuen!ra una derma!i!is a!#pica de nacimien!o.&a his!oria 'amiliar re+ela una aler%ia a la leche en un hermano. El in!erro%a!orio halla un asma desencadenado por el es'uer2o, peros#lo cuando el es'uer2o sore+iene despu$s de la merienda.

.<%loraciones com%lementarias

&os %ric:s)test 'ueron ne%a!i+os para cacahue!e, nue2, a+ellanas,nue2 de pecan, nue2 de anarcado, hue+o, so"a, !ri%o, s$samo, 'ru!os del%rupo l!e y mos!a2a. El %ric:)test para la leche de +aca na!i+a 'ue muyposi!i+o, dime!ro de las ppulas de )I mm, y pro+oc# a los )I minu!osuna !os espasm#dica. &as 3%E !o!ales se ele+aron a *) K8O& ue mani'ies!an el campoa!#pico. &as 3%E espec'icas diri%idas con!ra la leche de +aca y suscomponen!es, la al'a lac!oalmina, la e!a lac!o%loulina, la casenadieron muy aumen!adas /9),44 K8O&, *M,M K8O&, ),C K8O& y ms de )44K8O& respec!i+amen!e1; con'irmando la sensiili2aci#n aler%$nicamediada por la 3%E a las pro!enas de la leche la +aca.

Comentarios

Se !ra!a de una +erdadera anafila?ia a la leche de aca inducida porel es'uer2o. 0omo de"a suponer la anamnesis /a!opia 'amiliar a la leche1es!a aler%ia a la leche es an!i%ua y proalemen!e responsale de laderma!i!is a!#pica se+era. Despu$s de C meses de r$%imen ri%uroso sin leche, el ec2ema me"or#claramen!e y el asma de es'uer2o desapareci#.



ediatría

Tra!amien!o racional de la aler%ia respira!oria

Mediadores de mastocitos# acciones y tratamiento

&a his!amina es un mediador in'lama!orio de %ran impor!ancia, deido a sus ml!iples e'ec!osy la %ran can!idad ue es lierada por los mas!oci!os /*-I pico%ramos por cada c$lula1.

&os an!ihis!amnicos son considerados por la mayora de los au!ores como la primera lnea de!ra!amien!o en las en'ermedades al$r%icas y especialmen!e en la RA:.

Se pueden descriir dos modalidades para su u!ili2aci#n. 8na 'orma es adminis!rar elan!ihis!amnico poco !iempo despu$s de la aparici#n de los sn!omas, con la 'inalidad derindar ali+io de los mismos. En es!e caso se recomienda emplear an!ihis!amnicos con rpidoinicio de acci#n.

Sin emar%o, los an!ihis!amnicos son ms e'icaces como a%en!es pro'ilc!icos, para lo cual,se reuiere adminis!rarlos re%ularmen!e9. =ara es!a se%unda modalidad se recomiendaemplear an!ihis!amnicos no sedan!es y de c#moda posolo%a /una +e2 al da1M.

&os leuco!rienos, par!icularmen!e los cis!einyl leuco!rienos /&T07, &TD7 y &TE71, sonimpor!an!es por la po!encia ue ehien, su e'ec!o sore la permeailidad +ascular y el edemae incluso en la a!racci#n de eosin#'ilos)4,)). En la respues!a al$r%ica, los mas!oci!os, eosin#'ilosy as#'ilos son la principal 'uen!e de es!os mediadores)*,)C.

Ac!ualmen!e se es! e+aluando la asociaci#n de un an!ihis!amnico con an!a%onis!as derecep!ores de leuco!rienos para me"ora la e'icacia del !ra!amien!o en la RA)7.

!ros produc!os orien!ados a e+i!ar la 'ase !emprana de la respues!a al$r%ica como elcromo%lica!o y el nedocromil /cromonas1, in!er'ieren con la de%ranulaci#n mas!oci!aria a!ra+$s del loueo de canales de cloro, impidiendo la hiperpolari2aci#n de la c$lula, necesariapara permi!ir la en!rada de calcio hacia el ci!oplasma)I.

Al%unos an!ihis!amnicos han demos!rado, i%ualmen!e, la capacidad de in!er'erir con la



de%ranulaci#n de los mas!oci!os),):,)9.

Adems de los mediadores mos!rados en la 'i%ura 7, los mas!oci!os producen y lieran al!e"ido circundan!e +arias en2imas y ci!ocinas de %ran impor!ancia)M. &a 'i%ura I resume lose'ec!os 'isiopa!ol#%icos de los mediadores de los mas!oci!os y las acciones ms impor!an!es

de las en2imas y ci!ocinas producidas.

&as 3n!erleucinas 3&-I y 6B-0SF e"ercen e'ec!o sore los eosin#'ilos /+er ms adelan!e1 y la3&-) e 3&-7 ac!an en c$lulas endo!eliales promo+iendo la epresi#n de al%unas mol$culas uepermi!en la adhesi#n y mi%raci#n de eosin#'ilos y o!ros leucoci!os desde la circulaci#n. &a 3&-7

e 3&-)C /amas producidas por mas!oci!os1)M, pueden con!riuir con la 3&-7 de los lin'oci!os Th*en el es!mulo para la producci#n de 3%E por par!e de los lin'oci!os <. Nue+as 'ormas de!ra!amien!o se en'ocan sore es!os aspec!os y pueden es!ar disponiles en un 'u!uro cercano/e". an!icuerpos an!i 3&-I1.



ediatría


Fase tardía de la respuesta al<rgicaEs!a e!apa de la respues!a i'sica es dependien!e en %ran medida de la acci#n de losmediadores in'lama!orios y las ci!ocinas, lieradas pre+iamen!e en el !e"ido, sore el endo!eliosuyacen!e y las c$lulas circulan!es, principalmen!e los eosin#'ilos.

&a epresi#n de al%unas mol$culas de adhesi#n en la super'icie endo!elial permi!e lamar%inaci#n de los eosin#'ilos, su adherencia 'irme y 'inalmen!e la diap$desis, (figuras 6 y 8).Es impor!an!e resal!ar la acci#n de al%unos mediadores y ci!ocinas en la epresi#n dede!erminada mol$cula de adhesi#n.

&os eosin#'ilos son leucoci!os in'lama!orios ue ampli'ican la respues!a inicial, la prolon%an y

adems causan al!eraciones sore el !e"ido; son c$lulas e'ec!oras (figuras 9 y ).



&a ac!i+aci#n de los eosin#'ilos y la prolon%aci#n de su +ida media /e'ec!o an!i-apop!osis1 sonuna par!e impor!an!e de la inmunopa!olo%a de es!a 'orma de in'lamaci#n. &a 3&-I y el 6B-0SFson las in!erleucinas responsales de es!e 'en#meno. 0omo consecuencia, los e'ec!os de losproduc!os de los eosin#'ilos se prolon%an, ma%ni'icando an ms la in'lamaci#n, produciendoci!o!oicidad y al!eraciones epi!eliales.

&a modulaci#n de la epresi#n de las mol$culas de adhesi#n, 'undamen!almen!e de 30AB-), seha lo%rado con al%unos an!ihis!amnicos de se%unda %eneraci#n y con cor!icoes!eroides,. Es!apropiedad no+edosa de los an!ihis!amnicos resul!a a!rac!i+a, an cuando la impor!ancia clnica

de la misma reuiere mayor de'inici#n.

&os cor!icoes!eroides son los medicamen!os ms po!en!es y e'icaces sore las di'eren!esmani'es!aciones de es!a e!apa !arda, por su e'ec!o sore las c$lulas in'lama!orias, el endo!elio,la res!auraci#n +ascular y !isular. Al%unos aspec!os de los cor!icoes!eroides sern ampliadosms adelan!e.

Finalmen!e, es impor!an!e mencionar ue in vivo, se pueden superponer amas e!apas y elproceso in'lama!orio es ms comple"o e in+olucra a o!ras c$lulas. A manera de e"emploci!amos

a1 &a par!icipaci#n ac!i+a del epi!elio respira!orio median!e la producci#n de ci!ocinas de a"o

peso molecular como ran!es, eo!aina y o!ras, con 'unci#n uimio!c!ica para los eosin#'ilos y1 &a ac!i+aci#n de 'irolas!os con dep#si!o de col%eno suepi!elial en el asma.



ediatría


'ratamiento de la rinitis al<rgica

En los prra'os an!eriores se ha hecho menci#n a +arios medicamen!os empleados en el!ra!amien!o de la respues!a al$r%ica, "us!i'icando su aplicaci#n en un con!e!o 'isiopa!ol#%ico/+er 'i%ura )41.

El mecanismo de acci#n de los cor!icoes!eroides no ser re+isado en es!e nmero. &os e'ec!osde es!os medicamen!os sore las c$lulas de la mucosa respira!oria y sore el epi!elio puedenapreciarse en las 'i%uras )) y )*.

No hay duda de los ml!iples e'ec!os an!iin'lama!orios ene'iciosos de los cor!icoes!eroides enla mucosa del apara!o respira!orio, desde la nari2 has!a los ronuios. =or o!ra par!e, !ami$nson conocidos los e'ec!os secundarios indeseales cuando es!os 'rmacos in%resan a lacirculaci#n /e'ec!o sis!$mico1.

Sin emar%o, el ndice !erap$u!ico /relaci#n en!re los e'ec!os ene'iciosos sore los e'ec!ossecundarios1 'a+orece si%ni'ica!i+amen!e a los preparados !#picos /mol$culas dise@adas paraacci#n 'undamen!almen!e local1 en comparaci#n a los produc!os de adminis!raci#n oral oparen!eral.



Su uso racional y super+isado puede ser al!amen!e ene'icioso y se%uro.

Deido a la can!idad de recursos disponiles para el !ra!amien!o de la rini!is al$r%ica perenne,un %rupo de consenso ha desarrollado %uas para su mane"o, ue cuales pueden ser de %ranayuda /'i%uras )C y )71.

Recien!emen!e, es!os esuemas han reciido el a+al por par!e de la Academia Europea de Aler%olo%a e 3nmunolo%a 0lnica, acompa@ado de una ecelen!e re+isi#n del !ema. En es!e!raa"o se su%iere la cominaci#n de 'rmacos en las enumeramos si%uien!es si!uaciones

← Dos o ms a%en!es an!ial$r%icos pueden ser prescri!os cuando un solo medicamen!o

no es su'icien!e para producir ali+io de los sn!omas ← 0uando los sn!omas son moderadamen!e se+eros o di+ersos /e". nasales y oculares1 ← An!e sn!omas in!ensos o de lar%a duraci#n. ←

En caso de complicaciones de la rini!is.



8n aspec!o orien!ador y de in!er$s adicional, +incula las mani'es!aciones clnicas de la RA conla e'icacia de cada ca!e%ora de 'rmaco* /'i%ura )I1

Medicamento rurito>stornudo Ginorrea &ongesti/n *lt. Blfato

&romoglicato s/dico U U 4,U 4

*ntihistamínicos orales UUU UU 4,U 4@romuro de pratropium 4 UUU 4 4escongestionantes t/picos 4 4 UUU 4&orticoesteroides t/picos UUU UUU UU U&orticoesteroides orales UUU UUU UUU UU

Figura 1E'icacia rela!i+a de los medicamen!os en la rini!is al$r%ica

Se recomienda res!rin%ir los descon%es!ionan!es !#picos a : das. &os descon%es!ionan!esorales son una al!erna!i+a.

!ra modalidad !erap$u!ica muy u!ili2ada en el pasado es la 3nmuno!erapia, la cual hademos!rado ser e'ica2. Su uso, se%n la mayora de los especialis!as en los Es!ados 8nidos yEuropa, dee limi!arse a las si%uien!es condiciones.

← El !ra!amien!o 'armacol#%ico es insu'icien!e o produce e'ec!os indeseales. ← &as medidas de con!rol amien!al de aler%enos in!radomiciliarios 'racasan en lo%rar el

con!rol de los sn!omas. ← Eis!e his!oria de rini!is al$r%ica es!acional al menos en dos es!aciones o duran!e

meses en rini!is al$r%ica perenne. ← Se demues!ra posi!i+idad en las prueas cu!neas de 3%E, y correlaci#n de las mismas

con los sn!omas de rini!is*.

Finalmen!e, la e+aluaci#n de la respues!a puede reali2arse con mayor o"e!i+idad median!e elempleo de sis!emas de pun!uaci#n clnica y medici#n de la calidad de +ida.



Estudio Etiológico y Manejo de la Anafilaxia

Dra. Jessica Salinas, Centro de Alergias, Sección Inmunología, os!ital Clínico "ni#ersidad de

C$ile

*ntecedentes hist/ricos

La anafilaxia se define como una reacción sistémica de hipersensibilidad inmediata, potencialmentemortal, ue resulta de la liberación s2bita y masiva de mediadores por mastocitos y basófilos. 3o es unadefinición de consenso, pero es la ue ms se acerca a la fisiopatología de esta entidad.

)ste cuadro fue descrito a principios de !4%% por 5ortier y 6ichet, uienes, tratando de inmuni-ar perros

con veneno de anémona, observaron ue una segunda dosis mínima del veneno producía un efecto

contrario al ue buscaban y terminaron describiendo el cuadro de anafilaxia en animales. 7 partir de estaobservación se comen-ó a asimilar este problema con ciertas observaciones clínicas, sobre todo conreacciones sistémicas frente a picaduras de insecto. in embargo, la primera descripción del problemaaparece alrededor de '"%% 78 en los jeroglíficos de la tumba del faraón 9enes, uien habría muerto deun shock anafilctico secundario a la picadura de una avispa :;ig. !<.

%igura &. =eroglíficos en la tumba de 9enes

Fisiopatología

La anafilaxia sobreviene por la degranulación masiva y s2bita de mastocitos y basófilos, ue puede sermediada o no por 1g). )l cuadro mediado por 1g) se denomina reacción anafiláctica y se produce en un paciente previamente sensibili-ado, es decir, ue ha tenido contacto anteriormente con el alergeno duranteun lapso variable, ue puede ser de una semana, en el caso de los antibióticos, y de varios a>os, en el casode los alimentos. ;rente a una exposición a la sustancia alergénica se entrecru-an las 1g) específicas ue

ha desarrollado el paciente y ue se encuentran en la superficie de mastocitos y basófilos, lo ue

desencadena varias cascadas de se>ales intracelulares ue llevan a la degranulación. )xisten ademsestímulos no inmunológicos :ue se ilustran en la ;igura '< capaces de degranular directamente losmastocitos, como es el caso de algunos medicamentos como la codeína.



%igura '. )stímulos inmunológicos y no inmunológicos ue inducen la degranulación de losmastocitos

Los mecanismos independientes de 1g) se denominan reacciones anafilactoides, para diferenciarlas delas reacciones anafilcticas* varias sustancias pueden actuar directamente sobre la membrana demastocitos y basófilos e inducir su degranulación, entre ellas, los frmacos opioides y los productos de

degradación del complemento, los ue se pueden liberar tras la administración de medio de contraste

yodado y pueden degranular al mastocito en forma directa.

)l mediador ms importante, y el primero ue se libera, porue se encuentra almacenado en grnulos preformados, es la histamina, ue act2a fundamentalmente sobre los receptores 0! y 0', cuyaestimulación, en conjunto, causa enrojecimiento o flushing de la mitad superior del tronco, cuello y cara e

hipotensión* y la estimulación del receptor 0' desencadena trastornos de la secreción gstrica ytauicardia, por aumento del 795 cíclico.

La cantidad de histamina liberada se correlaciona con la gravedad de los síntomas? 8on ! ng@ml sólo se presentan síntomas prodrómicos, como prurito* entre " y !% ng@ml aparecen los primeros síntomascardiovasculares y respiratorios* con !" a "% ng@ml de histamina el paciente presenta angioedema laríngeo

y colapso cardiovascular* la muerte sobreviene con cifras mayores de "% ng@ml.

La histamina no es el 2nico mediador ue se libera en una reacción anafilctica* también lo hacen otrasaminas biógenas, mediadores derivados de metabolitos del cido arauidónico :leucotrienos y prostaglandinas< y algunas citouinas, ue aparecen en forma ms tardía :;ig. $<. )stos mediadoresejercen las mismas acciones ue la histamina, es decir, inducen hipotensión, broncoespasmo y aumento

de la motilidad intestinal, pero tienen un papel ms importante en las reacciones anafilcticas prolongadas, ue ocurren en un !"A de los pacientes, o en las bifsicas, en las ue el paciente presentauna primera fase, ue se resuelve por completo, pero & a B horas después la sintomatología vuelve aaparecer. La reacción bifsica ocurre en '%A de las reacciones anafilcticas.



%igura (. )fectos sistémicos de los mediadores liberados por mastocitos o basófilos activados

La vasodilatación masiva ue se presenta durante la reacción anafilctica induce una pérdida mayor de

"%A del volumen intravascular, en alrededor de !% minutos, lo ue genera respuestas compensatorias detipo vasopresoras, como la tauicardia refleja, ue en la mayoría de los casos, permite una evoluciónfavorable espontnea. in embargo, cuando hay liberación sostenida de autacoides, ue mantienen lavasodilatación, los mecanismos compensatorios pueden ser sobrepasados y se puede producir isuemia deórganos nobles. La muerte por anafilaxia ocurre por colapso cardiovascular o por obstrucción de vía

respiratoria secundaria a broncoespasmo o angioedema laríngeo.

Los mecanismos compensatorios también pueden fallar si se utili-an frmacos como los beta bloueadores, ue impiden el efecto compensatorio de las catecolaminas endógenas o la eficacia deltratamiento con epinefrina. La mayoría de los pacientes ue fallecen por shock anafilctico seencontraban en tratamiento con beta bloueadores por vía oral, pero incluso un colirio oftlmico puedecausar deficiencia de la respuesta compensatoria. e ha planteado ue los inhibidores de la en-ima

convertidora :1)87< favorecerían el desarrollo de la anafilaxia, al impedir el mecanismo compensatoriodel eje renina#angiotensina* sin embargo, se ha demostrado ue agravan la reacción anafilctica sólo encaso de picaduras por veneno de himenópteros, pero no en anafilaxias de otra etiología.

pidemiología# etiología y factores de riesgo

3o se ha podido determinar con exactitud la incidencia de este cuadro, debido a problemas denotificación y de definición, porue no todos los grupos comparten la definición de anafilaxia. eg2n unestudio reali-ado en )stados Cnidos, la prevalencia oscila entre !A y !"A :!<. in embargo, ui-s las

cifras ue se aproximan ms a la realidad son las ue obtuvo ocum, en un estudio prospectivo reali-adoen !444 en los )stados Cnidos, en el ue se encontró una incidencia de '!@!%%.%%% habitantes@a>o :'<,con una mortalidad menor de !A, lo ue euivale a &%% a B%% muertes al a>o en ese país :'<.

)n cuanto a las causas, alrededor de un tercio de los casos de shock anafilctico uedan sin diagnósticoetiológico, a pesar de ue se haga un estudio exhaustivo, por lo ue se denominan anafilaxia idiopática.

Las anafilaxias dependientes de 1g) pueden ser desencadenadas por numerosas sustancias, comoalimentos, frmacos :principalmente antibióticos<, venenos de insectos, ltex, vacunas alergénicas,hormonas y proteínas humanas o animales. Las anafilaxias independientes de 1g) se gatillan por la acción

de sustancias ue activan el sistema del complemento, como ocurre con los medios de contraste, o ueinducen una degranulación directa de mastocitos y basófilos, como ocurre con los opioides, relajantesmusculares :en especial el rocuronio< y factores físicos, como el ejercicio y el calor.



Los principales factores de riesgo, aparte del uso de beta bloueadores son? el asma, ue es un factor deriesgo para reacción anafilctica por alergia alimentaria* la atopia, ue es un factor de riesgo paraanafilaxia por ltex y alimentos* la edad, ya ue las anafilaxias por medicamentos, anestesia general ymedio de contraste son ms frecuentes en los adultos, la mortalidad por picadura de himenópteros es

mayor en pacientes de ms de "% a>os, y en los ni>os, el problema ms frecuente es la alergia alimentaria*

y el sexo, ya ue los hombres son ms susceptibles de morir por picaduras de veneno de himenópteros ylas mujeres son ms propensas a presentar reacciones anafilcticas por relajantes musculares, ltex yantiinflamatorios no esteroidales :713)<.

iagn/stico

)l enfoue diagnóstico ue se plantea a continuación se basa en una guía confeccionada por entidades

norteamericanas y publicada en '%%" :$<, con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos deanafilaxia y proponer esuemas de manejo. eg2n esta guía, lo primero ue hay ue aclarar, ya sea en elservicio de urgencia o en una consulta preventiva, es si el cuadro clínico es sugerente de reacciónanafilctica, para lo cual es necesario conocer los síntomas y signos ms frecuentes, ue son? síntomascutneos, ue se presentan en 4%A de los casos* síntomas respiratorios, en (% a &%A* compromiso del

estado general, síncope e hipotensión, en $% a $"A* dolor abdominal, en '" a $%A* cefalea, en " a BA*dolor retroesternal, en ( a &A* y convulsión, en ! a 'A de los pacientes.

)ntre los síntomas cutneos los ms frecuentes :B" a 4%A de los pacientes< son la urticaria, ue secaracteri-a por la presencia de eritema y ppulas generali-adas, y el angioedema, ue se define como elaumento de volumen de labios y ojos, seguidos por el flushing o eritema generali-ado :"%A< y prurito sinlesiones cutneas :' a "A<. )ntre los síntomas respiratorios, los ms frecuentes son la disnea y sibilancias

:(" a "%A de los casos<, el angioedema laríngeo :"% a &%A<, ue podría provocar la muerte por asfixia, yla rinitis :'%A<. )l dolor abdominal se puede deber a contracciones uterinas, ue se desencadenan por lareacción anafilctica y pueden producir aborto o parto prematuro en una mujer embara-ada.

Cna característica de todos estos síntomas y signos es ue se instalan en forma rpida, aunue esto varíaseg2n el alergeno o sustancia causal* en el caso de un frmaco administrado por vía endovenosa, la

reacción aparece en los siguientes " a !% minutos* si la causa es un alimento, puede tardar hasta $%minutos en manifestarse.

La gravedad de estas reacciones se clasifica en cuatro grados seg2n la sintomatología, ue va desdesíntomas exclusivamente cutneos hasta la aparición de tauicardia, hipotensión o parocardiorrespiratorio, tal como se resume en la Tabla 1 :(<. Lo importante es ue un paciente ue se presenta

con una reacción de grado ! :sólo cutnea< puede evolucionar rpidamente hacia un grado de gravedadmayor, de modo ue es indispensable tratar y observar toda reacción alérgica, aunue pare-ca leve.

)a*la I. 8lasificación de las reacciones inmediatas seg2n gravedad de los síntomas. E7) F



7ngioedema. :;uente? 6ing =. Clin Rev Allergy Immunol !444* !G:(<? $BG#$44<

)l principal diagnóstico diferencial es el síncope vasovagal, ue no presenta síntomas cutneos ni broncoespasmo, pero, a diferencia de la reacción anafilctica, presenta bradicardia. También se debe

distinguir la anafilaxia de otros síndromes ue presentan flushing , como el síndrome del hombre rojo, producido por vancomicina* la intolerancia al alcohol o consumo de frmacos con efecto antab2s* ciertostumores gastrointestinales y tiroídeos* el síndrome carcinoide, ue puede dar síntomas muy similares al

shock anafilctico, debido a la liberación de sustancias autacoides* el feocromocitoma* y el flush post#

menopusico.

También son importantes los síndromes postprandiales con flushing , como el síndrome del restaurante

chino, causado por el consumo de glutamato monosódico, ue puede producir flushing , hipotensión y broncoespasmo, y la intoxicación escromboide, ue tiene una mortalidad de casi !%%A y el diagnóstico se basa en el antecedente de compromiso de otros consumidores del pescado contaminado :parientes,

comensales del restaurante<.

Htros cuadros ue hay ue diferenciar son la mastocitosis sistémica, con liberación endógena de

histamina* la leucemia basofílica* el angioedema hereditario* la aspiración de cuerpo extra>o, ue enni>os se puede confundir con angioedema laríngeo. )n el servicio de urgencia, también es importantedistinguirlo de trastornos psiuitricos, como las crisis de pnico, la disfunción de cuerdas vocales y la

epilepsia autonómica. ;inalmente, en ese !%A de pacientes en los ue el cuadro se manifiesta por shock sin síntomas cutneos, se deben considerar todas las causas de colapso cardiovascular o de insuficienciarespiratoria aguda* o sea, en este caso el shock anafilctico es uno de los diagnósticos diferenciales deestas patologías.

i la historia clínica es sugerente de anafilaxia, se debe reali-ar una historia detallada de todos los

alimentos y frmacos consumidos en las horas previas al episodio, incluyendo los ali>os ue se usaron enla comida* adems, se debe revisar las etiuetas de los alimentos envasados, en busca de fuentes ocultas.)s importante preguntar por historia de picaduras o mordeduras de insecto previas y por la actividadfísica previa al episodio. )sto es esencial, porue la eficacia del tratamiento preventivo depende de la

identificación del factor desencadenante.

i no es posible identificar el agente etiológico, se puede tratar de un paciente con anafilaxia idioptica. ila historia es clara respecto al desencadenante, se debe plantear la posibilidad de reali-ar un estudio, yasea con pruebas cutneas o in vitro. 3o es necesario reali-ar el estudio en los siguientes casos? si se cuentacon una historia clínica suficiente para hacer el diagnóstico etiológico* si los tests presentan muchaslimitaciones, como en caso de reacción a antibiótico no betalactmico, donde la sensibilidad y

especificidad de los tests son muy limitadas* y, por 2ltimo, si el paciente recha-a las pruebas diagnósticas, por temor. Las pruebas se reali-an cuando hay varios agentes etiológicos posibles, comidas con variosalimentos, polifarmacia, etc.* cuando se tiene clara la sensibilidad y especificidad de las pruebasreali-adas* y si se cuenta con un lugar adecuado para el manejo de eventuales reacciones adversas duranteel estudio.

)l estudio consiste en pruebas cutneas o pric/ tests, ue son de elección porue, en general, son mssensibles ue las 1g) específicas. on 2tiles para identificar alimentos, frmacos :penicilina, relajantesmusculares<, ltex y veneno de insectos y el riesgo de reacción sistémica es muy bajo :%,%! a %,!A<.7lgunas veces se utili-an pruebas intradérmicas para detectar sensibili-ación a penicilinas o relajantesmusculares, pero estas pruebas tienen mayor riesgo :%,! a !%A<, por lo ue se deben reali-ar en elhospital. Las pruebas de provocación se reservan para casos en ue se sospecha anafilaxia por alimentos,

con un estudio inicial no concluyente, y en ue es necesario evaluar varios alimentos de carcter esencial:trigo, soya, etc.<, cuya eliminación de la dieta es difícil :;ig.(<.



%igura +. 7lgoritmo de estudio de un cuadro sugerente de anafilaxia

)l estudio de laboratorio de mayor utilidad es la triptasa, un mediador ue se libera junto con la histaminadurante la reacción anafilctica, alcan-a su mximo nivel entre &% y 4% minutos desde ue se inició el

episodio y tiene una vida media de & horas, de modo ue se puede medir hasta & horas después del iniciodel espisodio anafilctico. us principales indicaciones son los episodios de anafilaxia ue ocurren bajoanestesia general, por su aspecto médico#legal, para confirmar ue la reacción fue de tipo anafilctico* lasanafilaxias recurrentes idiopticas, para confirmar el diagnóstico* y en el diagnóstico diferencial de lasmastocitosis. La serotonina sérica y el cido indolacético son 2tiles en el diagnóstico diferencial delsíndrome carcinoide* y la metanefrina y el cido vainillilmandélico, en el diagnóstico de feocromocitoma.

)s importante ver si los exmenes solicitados permiten confirmar el diagnóstico etiológico* si no es así, sedebe replantear el diagnóstico de anafilaxia, considerar otros desencadenantes ue no figuraron en lahistoria clínica, utili-ar otras pruebas diagnósticas o considerar ue se trata de una anafilaxia idioptica.in embargo, en todos los casos se debe indicar tratamiento, se confirme o no el diagnóstico etiológico.

*nafila?ia de causa alimentaria

Caso clínico & I.J.K, paciente de sexo femenino, (( a>os, con antecedentes de asma leve intermitente y

síndrome oral con maní. )l síndrome oral es una alergia exclusivamente de la mucosa bucal, ue se presenta por contacto con el alimento y se manifiesta por prurito y edema de la mucosa. )n !44" tuvo unepisodio de shock anafilctico después de consumir dura-nos, ue antes de eso había consumido sin

problemas. Cn par de meses después se colocó una peue>a cantidad de dura-nos en la boca y presentóun cuadro de urticaria con angioedema de laringe, por lo ue eliminó el dura-no de su dieta en formadefinitiva. )n !44G presentó urticaria y angioedema de laringe en relación a la ingesta de man-anas, lo

ue fue muy frustrante para ella. )l '%%$ las almejas le causaron shock anafilctico, por lo ue lassuspendió, sin problemas. 8onsultó el '%%( porue presentó dos episodios de angioedema de labios yojos al despertar en la ma>ana, sin tener claro el factor desencadenante. )n ambos episodios, la pacienterefirió haber consumido 7spirina la noche anterior, adems de una cena con diversos tipos de alimentos.

e confirmó ue I.J.K estaba sensibili-ada a pólenes de rboles, male-as y gramíneas y a una serie de

alimentos como maní, nueces, almendras y soya, alimento muy ubicuo, ue se encuentra en muchassalsas, aceites, etc. 3o había problemas con el trigo, porue después del 2ltimo episodio la paciente siguiócomiendo pan sin problemas. e reali-ó un test de provocación labial y oral con man-ana cocida, ueresultó negativo, por lo ue se autori-ó su consumo. También se hi-o un test de provocación con soya, pensando ue era una de las causas de los dos 2ltimos episodios, dada su ubicuidad, pero el resultado fuenegativo, al igual ue el test con 7spirina* sin embargo, cuando se administraron ambas cosas, soya y



7spirina, la paciente reprodujo su cuadro de urticaria y angioedema, por lo ue se concluyó ue se tratabade una sensibili-ación subclínica a la soya ue, asociada a un agente ue aumenta la permeabilidadintestinal, como es la 7spirina, desencadenó la sintomatología.

Caso clínico ' H.5.9., paciente de $' a>os, sexo femenino. 0istoria florida de urticaria y angioedema de

larga data por el simple contacto con cecinas, legumbres, bombones :no todos los chocolates<, maní

confitado :no salado<, hamburguesas preparadas y soya. Las leguminosas eran un problema permanente para esta paciente, no así la soya, ue se encuentra en hamburguesas y cecinas, ni el maní, ue est en los bombones* ella estaba tan sensibili-ada ue cuando estaba en la misma cocina en ue se cocinaban porotos o cuando lavaba platos ue habían contenido cecinas, presentaba síntomas. )n enero de '%%(ingresó al 0ospital de 9archihue por un angioedema laríngeo, reuiriendo adrenalina. )l desencadenante

de este cuadro fue el beso del marido, ue había comido longani-as en un asado, pero ella llegó a pensarue había sido un intento de asesinato. La paciente reconocía los alergenos causantes, pero ueríaconfirmarlos, así ue se reali-aron pruebas cutneas ue resultaron positivas a maní, almendras, me-clade mariscos, garban-os, lentejas y, en especial, a la soya, ue le produjo una reacción muy intensa a pesarde ue se probó en concentraciones muy bajas. Después de esto se divorció.

Caso clínico ( 7.9.0., sexo femenino, !4 a>os. 5resentó un episodio de shock anafilctico en launiversidad luego de ingerir bombones y acudió al servicio de urgencia. Dos semanas después, tras comer

bombones otra ve-, presentó un shock de instalación rpida :" a !% minutos<, por lo ue fue llevada alservicio de urgencia, donde evolucionó con un shock bifsico, ya ue mejoró en forma parcial y a lasocho horas presentó un nuevo episodio de shock . Los test cutneos resultaron positivos para polen derboles y se probaron todos los elementos conocidos presentes en los bombones en general, con resultado

negativo, hasta ue se revisó la etiueta del bombón Garoto y se comprobó ue contenía casta>as de8aj2. 8uando estas se testearon, la prueba cutnea fue positiva, lo ue confirmó el diagnóstico deanafilaxia por casta>a de 8aj2.

Las anafilaxias de causa alimentaria corresponden a un tercio de todas las causas de anafilaxia en los)stados Cnidos :'<, donde se producen '."%% casos de anafilaxia al a>o, de los cuales !'" mueren, y 4BA

de los casos mortales se deben a alergia al maní :"<. )n el 6eino Cnido, "%A de las muertes poranafilaxia alimentaria en ni>os se debe a la leche. Los ni>os con alergia a alimentos tienen un riesgo demuerte de !@B%%.%%%@a>o por una reacción alérgica :&<. Los alergenos ms importantes como causales de

reacciones sistémicas o anafilaxia alimentaria son? maní y leguminosas :'%A<, nueces :!(A<, mariscos:!4A< y familia ltex :palta, /ii, casta>a<, con GA. Los frmacos son otra gran causa de anafilaxia,siendo los ms frecuentes los antibióticos betalactmicos :""A<, como la amoxicilina :(%A< y las

cefalosporinas :!"A<, lo ue se relaciona con los hbitos de utili-ación de medicamentos en cada país*sólo "A es inducido por otro tipo de antibiótico. Los antiinflamatorios alcan-an a !$A.

*nafila?ia por anestesia

)s muy distinto lo ue ocurre en la población general de lo ue sucede en pacientes ue reciben anestesiageneral, ue es una situación de mayor riesgo, ya ue el paciente no puede avisar sobre la presencia de prurito u otros síntomas, ni tampoco se pueden pesuisar las eventuales reacciones de urticaria o eritema.

e ha determinado ue el riesgo de presentar una reacción anafilactoide durante la anestesia varía desde

!@$."%%. en ;rancia, hasta !@'%.%%% anestesias en 7ustralia :G<. Lo importante es ue la mortalidad de unareacción anafilctica es mayor ue lo se>alado previamente en la población general, alcan-ando $ a "A:G<. Los agentes responsables son los relajantes musculares :&!A<, especialmente rocuronio, ltex :!GA<y antibióticos :BA<.

)l ltex no sólo es responsable de reacciones perioperatorias intrahospitalarias, sino también dereacciones extrahospitalarias a globos, preservativos, etc. Los grupos de riesgo para desarrollar este tipode reacciones son? los pacientes atópicos* ni>os con espina bífida o ue han reuerido cateterismo vesicalfrecuente* el personal de salud, sobre todo de pabellones uir2rgicos* y los trabajadores de la industria dela goma. )n un estudio reali-ado en el 0ospital 8alvo 9ac/enna, '"A de los ni>os con espina bífidatenían alergia manifiesta y de ellos, ms de 4%A había tenido reacciones sistémicas al inflar globos de

cumplea>os. )n un trabajo reali-ado en el 0ospital 8línico de la Cniversidad de 8hile entre '%%$ y '%%(,'"A del personal de pabellones estaba sensibili-ado. )l diagnóstico es fcil, con pruebas cutneas o 1g)

específica. )n pacientes con alergia al ltex se debe considerar la reactividad cru-ada con ciertos frutos? palta, pltano, casta>a y /ii, ue también podrían generar síntomas.



Caso clínico 9.D.6., de (& a>os, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento con )utirox, fuesometida a cirugía de reducción gstrica en mayo de '%%$. Meinte minutos después de la inducciónanestésica presentó un shock anafilctico, caracteri-ado por hipotensión, broncoepasmo y rash generali-ado ue reuirió manejo en Cnidad de Tratamiento 1ntensivo :CT1< por dos días. ;ue derivadacon diagnóstico de alergia a cefa-olina, pero había recibido )smeron, propofol, remifentanilo y 713)s y

por frecuencia, la etiología ms probable era el )smeron, un relajante muscular. in embargo, en la

anamnesis surgió el antecedente de edema labial al inflar globos y dolor abdominal frente a la ingesta de/iis, por lo ue se planteó alergia al ltex, dentro de los diagnósticos. )n el estudio in vitro la 1g)específica al ltex fue muy alta, mientras ue el resto de las pruebas fueron negativas, lo ue se confirmócon pruebas cutneas positivas para inhalantes y ltex y negativas para anestésicos y 713)s. e concluyóue la causa de la anafilaxia había sido el ltex.

'ratamiento de urgencia

Lo principal es reconocer el shock y catalogar su gravedad, para definir las acciones a seguir, sin olvidarue aunue sólo existan ppulas, el cuadro puede evolucionar a un estado ms grave, por lo tanto, eleuipo médico no se puede confiar. 8uando sea posible, se deber detener la penetración del alergeno, por ejemplo, sacando los dardos en casos de picaduras de insecto* deteniendo infusión de frmacos* o

aplicando un torniuete, si se trata de un paciente ue est en inmunoterapia.

Después del 7K8, el paciente debe pasar al box de reanimación, donde la primera medida ue se debeaplicar es la inyección de adrenalina, ya ue en el 4%A de los casos de pacientes ue mueren por shock anafilctico, fue por no recibir adrenalina a tiempo, lo ue ocurre sólo en '%A de los ue no fallecen.Htro punto importante es colocar al paciente en dec2bito dorsal y elevar las extremidades inferiores? &%Ade los pacientes ue fallecen por un episodio anafilctico fueron puestos de pie después de la infusión de

adrenalina. 7plicar estas medidas en forma temprana reduce la probabilidad de reacción bifsica demanera significativa. Htras medidas son las habituales? asegurar vía aérea, aportar abundante volumen yefectuar oxigenoterapia.

)n adultos se debe administrar %,$ a %," ml de una solución !@!%%% de adrenalina, por vía intramuscular,en el vasto lateral del cudriceps. e ha demostrado ue esto permite alcan-ar un peak de epinefrina en

los primeros ocho minutos y ue la concentración plasmtica se mantiene ms alta por un período mslargo, en comparación con la vía subcutnea. Debe ser en el vasto lateral, ya ue no se alcan-an losmismos niveles cuando se administra en el bra-o. La adrenalina se debe repetir cada " a '% minutos,seg2n la evolución del paciente y la evaluación reali-ada en la urgencia. i el paciente presenta parocardiorrespiratorio o el colapso es persistente, debe ser tratado en una CT1 o en una unidad intermedia,donde pueda ser monitori-ado adecuadamente para recibir la infusión por vía endovenosa o utili-ar otro

tipo de vasopresores. )sto es esencial, por el riesgo ue significa administrar adrenalina? crisishipertensiva, isuemia, infarto.

Los antihistamínicos son una terapia de segunda línea, aunue en la prctica se utili-an como de primeralínea. Debe administrarse un bloueador 0! junto con un 0', como la ranitidina, porue laadministración conjunta tiene un efecto mejor ue el uso sólo de bloueadores 0! en el shock

anafilctico. Hbviamente, seg2n el estado del paciente se adoptarn medidas particulares? nebuli-ación

con adrenalina* intubación, en caso de edema de laringe* nebuli-ación con agonista beta#'* o, en pacientescon beta#bloueadores, ue no responden a tratamiento, administración de glucagón, para revertir el

shock anafilctico. )l uso de glucocorticoides no tiene ning2n rol en el manejo agudo, en el ue son unaterapia de Ntercera líneaO* en cambio, son 2tiles en pacientes con un cuadro grave o prolongado, conantecedentes de episodios previos bifsicos, para prevenir su aparición, y en los asmticos, en los ue se

utili-an casi de regla, al igual ue en pacientes con anafilaxia idioptica.

'ratamiento preentio

5ara impedir o evitar nuevas reacciones anafilcticas, lo principal es entregar educación adecuada al paciente, en cuanto a aparición de síntomas, momento en ue debe consultar y los alergenos ue se hayanidentificado. )l paciente siempre debe portar un bra-alete o un collar de identificación, ue indiue su

problema de anafilaxia y los alergenos responsables. )n 8anad existe una red ue trata de proteger a losni>os con alergia alimentaria, ue reparte posters en distintos colegios, con el objetivo ue el entorno de

estos ni>os, y también ellos mismos, sean capaces de reconocer en forma rpida la sintomatología de la



anafilaxia, por las lesiones faciales, el compromiso de la vía aérea y corporal y la aparición de diarrea ocólicos, y de actuar en forma inmediata, administrando epinefrina y llevando al paciente al servicio deurgencia.

Cna ve- ue el paciente ha sido identificado y educado, se deben identificar los riesgos específicos. 5or

ejemplo, es distinto un paciente ue presenta anafilaxia por veneno de himenópteros ue es aficionado a

la apicultura, a un paciente con la misma alergia, pero citadino. Todo esto se debe evaluar en formaespecífica. iempre se debe considerar el riesgo de cambiar los beta#bloueadores o los 1)87. Lo msimportante es ue el paciente siempre porte epinefrina para autoinyección, porue puede salvarle la vida.)xisten lpices muy fciles de usar, ue se pueden llevar en el bolsillo o en la chaueta, tienen un seguroue se saca y se aplican por die- segundos en el vasto lateral, sin ue sea necesario ni siuiera sacarse la

ropa :;ig. "<.

%igura -. 7utoadministración de adrenalina

)n algunos casos, especialmente en pacientes rurales con alergia a veneno de himenópteros, adems de laadrenalina se indica el uso de corticoides y antihistamínicos, para darles ms tiempo para llegar alservicio de urgencia. Hbviamente, este tipo de jeringas de autoinyección no evitan ue el paciente acudaal servicio de urgencia para ser monitori-ado.

)n cuanto a los tratamientos específicos, esto depender de la sustancia causal. )n la anafilaxia porveneno de himenópteros est indicada la inmunoterapia, ue tiene una efectividad mayor de 4%A para prevenir y evitar nuevos episodios de anafilaxia. )n algunos casos de alergia a medicamentos se puedeindicar la desensibili-ación* en otros casos se puede premedicar, especialmente frente a una exposición, por ejemplo, al medio de contraste. i existe alergia al ltex se indicarn pabellones y@o ambientes libres

de ltex* y en el caso de anafilaxia por alimentos o medicamentos, se deben evitar los gatillantes e indicaren forma precisa los medicamentos con reactividad cru-ada ue el paciente debe evitar, lo mismo ue losalimentos, mediante la entrega de un listado exhaustivo de todas las posibles fuentes del alimento. 7

modo de ejemplo, en el caso del maní se deben incluir los alimentos ue contengan aceites o grasasvegetales cuya composición no esté precisada en forma clara, como papas fritas, bombones, chocolates



rellenos y trufas :;ig. &<. )ste listado debe ser exhaustivo y se debe ense>ar al paciente a leer lasetiuetas? por ejemplo, en caso de ue sea alérgico a la soya, cuando apare-ca NlecitinaO en una etiueta,debe evitar ese alimento, porue puede ser lecitina de soya.

%igura . Dieta de exclusión maní. 8entro de alergias, sección de inmunología. 0ospital 8línicode la Cniversidad de 8hile

&onclusiones• Las reacciones anafilcticas son imprevisibles y potencialmente fatales.

• )l diagnóstico y el manejo deben ser individuali-ados, seg2n el tipo de reacción y

desencadenantes.

• La historia clínica exhaustiva es la herramienta ms importante para determinar ue el paciente

tuvo anafilaxia y precisar su causa.

• )l énfasis debe ser puesto en la educación del paciente, ue debe ser capacitado para efectuar la

autoinyección preco- de adrenalina, antes de ue apare-ca compromiso del estado general o unestado presincopal.



efinici/n

Se conoce como aler%ia alimen!aria al con"un!o de reacciones ad+ersas a alimen!os, deidas asu in%es!i#n, con!ac!o o inhalaci#n, de pa!o%enia inmuni!aria comproada. S#lo se produce enal%unos indi+iduos, puede ocurrir despu$s de la !oma de muy peue@as can!idades del alimen!o yno se relaciona con nin%n e'ec!o 'isiol#%ico o 'isiopa!ol#%ico propios del mismo. El !$rmino aler%ia

alimen!aria se ha u!ili2ado ausi+amen!e, aplicndola de 'orma incorrec!a a cualuier reacci#nad+ersa a un alimen!o o adi!i+o alimen!ario.

'ipos de alergias alimentarias

• Bediadas por 3%E /pa!o%enia inmuni!aria mediada por inmuno%loulinas E1, !ami$nllamadas reacciones de hipersensiilidad !ipo o aler%ias inmedia!as. &a principalcarac!ers!ica de es!e !ipo de reacciones inmunes, es su inmedia!o desencadenamien!o, ascomo la a%ude2a de la reacci#n /cursada por una secreci#n muy ele+ada de 3%E V se lle%ana superar ampliamen!e +alores de )44 8Ol- por par!e de c$lulas plasm!icas1. 8na 'racci#nde es!as 3%E se unen a la memrana plasm!ica de mas!oci!os y as#'ilos; una si%uien!eeposici#n al al$r%eno, hace ue es!as c$lulas lieren mediadores 'armacolo%icamen!eac!i+os /his!amina, leuco!rieno, e!c..1.

Es!e !ipo de reacciones pueden ser locali2adas o sis!$micas, y pueden cursar desde cuadrosclnicos le+es /irri!aci#n, rini!is1 has!a la muer!e si!a por ana'ilaia.

• No mediadas por 3%E /mediadas por o!ras inmuno%loulinas V 3%B, 3%6 y por comple"osinmunes1. No cursan con cuadros a%udos ni son inmedia!as como las an!eriores. Den!ro dees!e %rupo, se pueden incluir al%unos en!eropa!as /en'ermedad celiaca1 y en!erocoli!is por pro!enas alimen!arias /leche de +aca, pollo, arro2, so"a,W1.

Btras reacciones adersas a alimentos

Buy 'recuen!emen!e con'undidas con las aler%ias alimen!arias. &as principales son

• 3n!olerancias alimen!arias &a in!olerancia alimen!aria es una 'orma de reacci#n ad+ersa aun alimen!o o adi!i+o alimen!ario en cuya pa!o%enia no eis!e o no se ha demos!rado, adi'erencia de la aler%ia alimen!aria, un mecanismo de ase inmunol#%ica. Amos !$rminos,in!olerancia alimen!aria y aler%ia alimen!aria, se han u!ili2ado y, a +eces, se si%uenu!ili2ando de 'orma indiscriminada e, incluso, con un si%ni'icado similar, lo ue ha 'a+orecidola aparici#n de con'usionismo a la hora de anali2ar los aspec!os pa!o%$nicos, clnicos,dia%n#s!icos y !erap$u!icos de es!os procesos. Todo ello a pesar de ue hace ms de *4a@os en ue, por primera +e2, se de'inieron con una ase pa!o%$nica, los concep!osu!ili2ados para descriir las reacciones ad+ersas a los alimen!os cuyo empleo ha permi!idouna me"or comunicaci#n en la li!era!ura cien!'ica, respec!o a las di+ersas reacciones a loscomponen!es de los alimen!os.

&as reacciones de in!olerancia alimen!aria pueden mani'es!arse por los si%uien!es mecanismosintolerancia alimentaria enEimtica o meta$ólica /de'ec!o con%$ni!o en al%n en2ima implicado o enla ru!a me!a#lica del al%n de!erminado nu!rien!e. @er ta$la -1,

/0lic5 para ampliar1

http://www.pfsgrupo.com/archivos/servicios_1306408584.jpg




intolerancia ;armacológica /deido a la acci#n 'armacol#%ica de compues!os umicos conpresencia de 'orma na!ural o a@adida en el alimen!o. =e" ca'ena, !eoromina, his!amina, e!cW @er ta$la 2 1.

/0lic5 para ampliar1 • Reacciones !#icas ocasionadas por alimen!os /in!oicaciones alimen!arias1 comprenden

auellas en'ermedades +ehiculadas por alimen!os y producidas por los a%en!es umicos oiol#%icos con!enidos en los mismos. Su principal carac!ers!ica es ue cualuier personapuede ser suscep!ile a su'rir in!oicaci#n por es!os produc!os, si ien la inmensa mayorade ellos no son peli%rosos, deido a ue la can!idad ue puede in%erirse en una die!anormal es insu'icien!e para causar da@o al%uno. Se pueden +er en la ta$la 8 al%unosa%en!es ue pueden causar reacciones !#icas. Al%unos como la his!amina, pueden ac!uar !ami$n por mecanismos inmuno%$nicos mediados por 3%E y ac!uando en ru!as comoneuromodulador o como a%en!e +asoac!i+o.


&as reacciones de in!olerancia y las reacciones !#icas, se carac!eri2an por ser dosis-dependien!es, es decir, la se+eridad de los cuadros clnicos es direc!amen!e proporcional a la

can!idad de alimen!o o adi!i+o alimen!ario in%erido. Es!a relaci#n dosis-respues!a, no es aplicale alas reacciones al$r%icas cursadas por alimen!os, ya ue una can!idad muy peue@a de al$r%enopuede dar una respues!a clnica muy a%uda /pe" desde una reacci#n d$rmica a%uda has!a un shoc5







ana'ilc!ico1. !ra carac!ers!ica di'erencial de las reacciones !#icas, es ue pueden ocurrir encualuier indi+iduo, siempre y cuando in%iera la su'icien!e can!idad de alimen!o; en camio, !an!o enlas reacciones al$r%icas como en las de in!olerancia, la aparici#n de mani'es!aciones clnicas an!e lain%es!i#n de un produc!o de!erminado, a una dosis de!erminada, es! nicamen!e en relaci#n conlas carac!ers!icas del indi+iduo, de !al 'orma ue esa misma dosis es per'ec!amen!e !olerada por cualuier o!ro indi+iduo, por lo dems sano. @er ta$la ?"


A pesar de las di'erencias mencionadas, a +eces las reacciones al$r%icas, las de in!olerancia olas !#icas pueden cursar median!e cuadros clnicos muy parecidos. Es!a si!uaci#n puede ocurrir cuando el a%en!e responsale, adems de !ener una acci#n 'armacol#%ica %eneral, ac!a sore unindi+iduo ue, por unas carac!ers!icas de!erminadas, !iene un umral de respues!a disminuido.

ti4uetado de al<rgenos en los alimentos

R.AL 1.CR.+4 -88?5-FFF, 1. 8- 1. D>L04, P4R .L G>. #. APR>.BA LA /4RMA*./.RAL 1. .+0G>.+A14, PR.#./+AC0/ H P>BL0C01A1 1. L4# PR41>C+4# AL0M./+0C04#. Es!alece la Norma %eneral de e!iue!ado de los produc!os alimen!icios en eles!ado espa@ol.

R.AL 1.CR.+4 -82?522, 1. -8 1. 10C0.MBR., P4R .L G>. #. M41030CA .L R.AL1.CR.+4 -88?5-FFF, 1. 8- 1. D>L04, P4R .L G>. #. APR>.BA LA /4RMA *./.RAL 1. .+0G>.+A14, PR.#./+AC0/ H P>BL0C01A1 1. L4# PR41>C+4# AL0M./+0C04#. 3n!roduceel aneo G, con un lis!ado de )7 al$r%enos alimen!arios, ue se deen de incluir en el e!iue!ado'inal.


http://www.pfsgrupo.com/archivos/servicios_1306409067.gif






Si al%uno de los al$r%enos mencionados es!n incluidos como in%redien!es en el produc!o 'inal,se deen de mencionar de manera un+oca en el e!iue!ado 'inal.

R.AL 1.CR.+4 -2?52I, 1. -I 1. D>L04, P4R .L G>. #. M41030CA .L R.AL1.CR.+4 -88?5-FFF, 1. 8- 1. D>L04, P4R .L G>. #. APR>.BA LA /4RMA *./.RAL 1. .+0G>.+A14, PR.#./+AC0/ H P>BL0C01A1 1. L4# PR41>C+4# AL0M./+0C04#" Bodi'ica

el aneo G, ecluyendo al%unos deri+ados de los al$r%enos reco%idos en el mismo.

/0lic5 para ampliar1 -MHs relacionados con al<rgenos alimentarios

En el caso de ue en una misma plan!a se produ2can produc!os ue no incluyen en su '#rmulain%redien!es aler%$nicos y produc!os ue si los incluyen, se han de adop!ar las si%uien!es medidascon el 'in de pre+enir la con!aminaci#n cru2ada por in%redien!es aler%$nicos

). Separaci#n de lneas de producci#n; los produc!os lires de al$r%enos, han de 'aricarse enlneas de producci#n dis!in!as a las de 'aricaci#n de produc!os con in%redien!esaler%$nicos. As mismo, los operarios de producci#n, deern de adop!ar medidaspre+en!i+as a la hora de pasar de una lnea a o!ra /camios de ropa, la+ado de manos ycal2ado, e!cW1

*. En el caso de ue la separaci#n de lneas no sea posile, se deeran de adop!ar lassi%uien!es medidas

• =lani'icar la producci#n, de !al manera, ue los produc!os con in%redien!es aler%$nicos se

procesen al 'inal de un ciclo de producci#n /separaci#n !emporal de !areas1.• =re+iamen!e a la 'aricaci#n de produc!os lires de in%redien!es aler%$nicos, se proceder

a una limpie2a pro'unda de la lnea de producci#n. =ara comproar la e'icacia de es!aslimpie2as de las lneas de producci#n, se deera de es!alecer un pro%rama anal!ico /el!ama@o y 'recuencia del mues!reo, se es!alecer en 'unci#n del ries%o1 de se%uimien!o ymedici#n del al$r%eno en cues!i#n. &as !$cnicas anal!icas mas e!endidas son

- R3A radioinmunoensayo. T$cnica anal!ica cos!osa; se reuiere un laora!orio al!amen!eeuipado. Es muy eac!a.





- Ki!s de de!ecci#n rpida; son rpidos /casi inmedia!os1, y no es una !$cnica muy cos!osa; noes muy eac!a. De!ec!an ausencia O presencia.

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