Angina Estable o Síndrome coronario crónico

OMS/WONCA CIAP-2:K 74 Isquemia cardiaca con angina

Rolando E. Obando OrtizEstudiante de 6to año de Medicina-Grupo M5

Universidad Interamericana de Panamá

CIE 10:I25.9 Enfermedad Isquémica Crónica del Corazón

Abordaje Holístico del Síndrome Coronario Crónico

Competencias

Temas a tratar

IntroducciónSíndrome Coronario Crónico o Síndrome Coronario Crónico o

Angina EstableAngina EstableEs un

Síndrome clínico frecuenteSíndrome clínico frecuenteCaracterizado por

Malestaren

PechoMandíbulas Hombro Espalda Brazos

En ocasiones

Incapacitante

que

Ejercicio Estrés emocional

Aparece

Reposo Nitroglicerina

debido a

Episodios reversibles

Isquemia miocárdica

de

conRemite

con

Medicine. 2013;11(36):2188-97 Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:3B-10B Cardiología Clínica–Chorro Gascó (1era Edición-2007). Pág. 682

Patrón Reproducible

No cambia en 6

MESES

con que

Introducción

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

•Enfermedades cardiovasculares: la 1era causa de muerte a nivel mundial.•Se prevén incrementos porcentuales más dramáticos, de los episodios de cardiopatía isquémica, en Oriente Medio, y América Latina.

WILSON, Peter WF; DOUGLAS, Pamela S. Epidemiology of coronary heart disease [Monografía en Internet]. Waltham (MA): UpToDate; Jan 23, 2015

IntroducciónSíndrome coronario crónico o Síndrome coronario crónico o

Angina EstableAngina Establees

Expresión clínica más común Expresión clínica más común Manifestación inicialde la de la

Cardiopatía isquémica crónica sintomática

Enfermedad Enfermedad coronaria coronaria

En más de la mitad de los pacientes

Su diagnóstico es

Fundamentalmente CLÍNICO

Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):3-8

IntroducciónN Engl J Med 2005;352:2524-33.

IntroducciónN Engl J Med 2005;352:2524-33.

Figura 1. Progresión Típica de la Aterosclerosis CoronariaA medida que aumenta el volumen de la placa, la masa aterosclerótica tiende a permanecer externa a la luz arterial, lo que permite que el diámetro de la luz se mantenga dentro de lo normal; esto se conoce como Efecto Glagov, o remodelado positivo.

A medida que la placa invade la luz arterial, va disminuyendo el diámetro de la arteria coronaria afectada. Se produce isquemia Miocárdica como resultado de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno de la sangre coronaria, y el oxígeno consumido por el miocardio.

Una estrechez luminal mayor a 65-75% puede dar lugar a isquemia transitoria y angina.

En los Síndromes Coronarios Agudos, la presencia de placa vulnerable es un factor de riesgo más importante que el grado de estenosis; ya que los eventos coronarios, son resultado de una ulceración o erosión de la cápsula fibrosa, con trombosis intraluminal subsecuente.

Una placa vulnerable dentro del vaso, puede no ser obstructiva y de este modo, puede permanecer clínicamente silente, hasta que se produce ruptura y sus consecuencias asociadas.

(Esta figura ha sido modificada de: Greenland et al.,4, con su autorización respectiva).

Subjetivo

Compresión

Constricción

Aplastamiento o presión

Netter’s Cardiology (Second Edition), 2010. Pág: 5

Subjetivo

Factores desencadenantes frecuentes de la angina de pecho: digestión pesada, esfuerzo, frío, tabaquismo

Distribución característica del dolor en la angina de pecho

Netter ’ s cardiology (Second Edition), 2010. Pág: 19

Subjetivo

Factores de riesgo cardiovascular: •Hipertensión•Hipercolesterolemia•Diabetes •Hábito tabáquico

Empeoran el pronóstico

Facilitan la progresión de la enfermedad.

Hecho reversible con tratamiento adecuado

Medicine. 2013;11(36):2188-97

Estilo de Vida Saludable•Ejercicio físico•Cesación del Tabaco•Reducción del Peso•Consumo ligero o moderado de alcohol•Dieta saludable•¿Yoga?

Subjetivo

HENNEKENS, Charles H; KASKI, Juan Carlos.Secondary prevention of cardiovascular disease. [Monografía en Internet]. Waltham (MA):.UpToDate; Apr 13, 2015

SubjetivoComplicaciones

•Una angina estable tratada de modo inadecuado puede evolucionar a una angina inestable, infarto agudo de miocardio o, en algunos casos, producir disfunción ventricular grave, con dilatación del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca (miocardiopatía isquémica).

Enfermedad Enfermedad Arterial CoronariaArterial Coronaria

Angina Angina EstableEstable

Síndrome Coronario Agudo

Angina Angina InestableInestable

Infarto al Miocardio•IAM con elevación del ST•IAM sin elevación del ST

Fundamentos para el ejercicio de la medicina. Guía para el examen de residencias médicas-ERM (1era Ed), 2014. Pág. 146

ObjetivoExamen Físico Dirigido

Importante determinar o sospechar la presencia de:•Anemia•Hipertensión•Enfermedad valvular o miocardiopatía obstructiva. .

Debe valorarse :•Índice de Masa Corporal (IMC)•Presencia de enfermedad vascular periférica u otras comorbilidades.

Insensible e inespecífico (para angina), especialmente en pacientes con múltiples comorbilidades.

Medicine. 2013;11(36):2188-97

Cardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2ndEdition 2012). Pág. 3

Auscultación3er o 4to ruido, o soplo de IM, durante o después de ep. Isquémico. No específico.

ObjetivoTabla 4-3 Probabilidad Pre-Test de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) en función de la

Edad, el Sexo, y el Tipo de AnginaEdad

(años)Sin Síntomas Dolor Torácico No

AnginosoAngina

Probable/AtípicaAngina

Definida/TípicaSexo Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres

30-39 <5 <5 2 4 12 34 26 76

40-49 <5 <10 3 13 22 51 55 87

50-59 <5 <10 7 20 31 65 73 93

60-69 <5 <5 14 27 51 72 86 94

Muy Baja <5% Baja <10% Intermedia 10-80%

Alta>80%

•Es importante determinar la probabilidad pretest de EAC en los pacientes con angina.•La probabilidad pretest orientará las pruebas a realizar, y también su interpretación, en pacientes con sospecha de angina.

−Pre-Test > 60%: Se indica Coronariografía Invasiva.−Pre-test 30%-60%: P. de Esfuerzo con: EKG, Imágenes; o P. Farmacológica).−Pre-Test <11%: Orientar dx. hacia causas de dolor torácico no coronario.

The Washington Manual of Medical Therapeutics. (34th Edition), 2014. Pág: 115


ObjetivoEstudios Complementarios

Síntomas Sugerentes de Isquemia CoronariaSíntomas Sugerentes de Isquemia Coronaria

Elevación del Elevación del Segmento ST en el Segmento ST en el

EKGEKG

Síntomas Estables, Síntomas Estables, Biomarcadores Cardiacos Biomarcadores Cardiacos

Normales, No hay cambios en Normales, No hay cambios en el EKG que sugieran isquemiael EKG que sugieran isquemia

Biomarcadores Cardiacos Biomarcadores Cardiacos Elevados. y/o Elevación del Elevados. y/o Elevación del Segmento ST o Inversión de Segmento ST o Inversión de

la Onda T, en el EKGla Onda T, en el EKG

Cateterismo Cardiaco de Emergencia con

Angiografía Coronaria

¿Probabilidad Pre-Test de EAC?

Cateterismo Cardiaco Urgente con Angiografía

Coronaria

AltaAlta Baja-IntermediaBaja-Intermedia

Cateterismo Cardiaco con Angiografía Coronaria

Prueba de Esfuerzo

Figura 9-6. Enfoque simplificado para el manejo de pacientes con síntomas sugerentes de Isquemia. EAC: Enfermedad Arterial Coronaria; EKG: Electrocardiograma




Probabilidad Pre-Test de EAC

Baja o Intermedia Alta

¿Capaz de hacer ejercicio físico?

Sí No

¿Existen contraindicaciones para el ejercicio físico? (p.ej., estenosis aórtica sintomática)

Se interpretan signos claros de Isquemia en el EKG (p.ej.,

No hay BRI, No hay HVI, el paciente no está tomando

digoxina, etc.)

Ejercicio en Caminadora (Prueba Prueba

de Esfuerzode Esfuerzo), Monitorizado por EKGEKG

Prueba de Esfuerzo Prueba de Esfuerzo FarmacológicaFarmacológica

Ejercicio en Caminadora (Prueba de EsfuerzoPrueba de Esfuerzo),

Monitorizado por EKGEKG e ImágenesImágenes ((p.ej.

EcocardiogramaEcocardiograma, o Medicina Nuclear)

Angiografía CoronariaAngiografía Coronaria(Cateterismo)(Cateterismo)

Sí

Sí

No

Sí

Sí¿Demuestra

Isquemia significativa?

No

Modificación de Factores de Riesgo

¿Continúan los

síntomas?

Figura 7-1. Evaluación por Enfermedad Arterial Coronaria (EAD) hemodinámicamente significativa, en pacientes clínicamente estables. BRI: Bloqueo de Rama Izquierda; HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda

Isquemia miocárdica puesta de manifiesto mediante una prueba de esfuerzo



Estenosis > 70% de la sección transversal de la luz de una arteria coronaria

Miocardio no isquémico en reposo

En reposo

Frecuencia cardiaca normal en reposo

ECG normal. Sin descenso del segmento ST.

Descenso del segmento ST en las derivaciones que se encuentran sobre la zona isquémica

Miocardio isquémico debido a la mayor necesidad de flujo coronario con el esfuerzo

Ejercicio

Frecuencia cardiaca acelerada

Se aumentan progresivamente la inclinación y la velocidad de la cinta sin fin


Manual CTO Cardiología Panamá. Rafael Salguero Bodes (1era edición-2013). Página 111 .

Escala de Duke: Trata de cuantificar el riesgo de mortalidad de acuerdo con los resultados obtenidos en la prueba de esfuerzo.



Ejercicio realizado para provocar signos isquémicos y ecocardiografía posterior al esfuerzo, utilizada para determinar la función, el movimiento parietal y el grosor ventriculares. Con frecuencia se correlaciona con la ecocardiografía de esfuerzo,


Angiografía Coronaria (AC): el “estándar de oro” para evaluación de EAC. EAC conocida: primero, hacer diagnóstico y evaluación por AC. EAC con angina inestable: reevaluar por AC, indicación dx y tx; referir al cardiólogo.

Essentials of Family medicine (6th Edition), 2012, Pág: 104

ObjetivoSignos de Alarma

TABLA 9.4: Banderas Rojas que sugieren una Enfermedad Potencialmente Mortal, en Pacientes con Dolor Torácico

Hallazgo Diagnóstico Probable

Hipotensión, poca perfusión tisular, edema pulmonar, u oliguria

Gasto cardiaco disminuido, posible infarto de cara anterior extenso

Taquicardia, taquipnea, hipoxia Embolismo Pulmonar

Cambios electrocardiográficos, especialmente elevación del segmento ST, o un nuevo bloqueo de rama izquierda.

Infarto Agudo al Miocardio

Nuevo soplo sistólico mitral Ruptura de Músculo Papilar

Arritmia o dolor torácico en un paciente joven

Uso de cocaína

Ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax

Disección aórtica con un grave dolor desgarrante.

Essentials of Family medicine (6th Edition), 2012, Pág: 104

AnálisisClasificaciones

Tipo de dolor + Factores de Riesgo nos dan la probabilidad pre-test de EAC y define manejo.


KARABUT-DEL ROSARIO, Eric. Semiología del Aparato Cardiovascular [diapositivas]. Ciudad de Panamá, ULACIT, 2013, 163 diapositivas, color. Medicine. 2013;11(36):2188-97

AnálisisClasificaciones

KARABUT-DEL ROSARIO, Eric. Semiología del Aparato Cardiovascular [diapositivas]. Ciudad de Panamá, ULACIT, 2013, 163 diapositivas, color.

Essentials of Family medicine (6th Edition), 2012, Pág: 103.

Figura 9.1. Probabilidad de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) por paciente y características sintomáticas.

Mujeres: > probable dolor en cuello, espalda o epigastrio

Diabéticos: pueden sentir poco o nada de dolor.

Ancianos, con frecuencia > disnea, que dolor torácico.

AnálisisDiagnóstico diferencial

Manual CTO Cardiología Panamá. Rafael Salguero Bodes (1era edición-2013). Página 110.

Manejo de la EAC estable Manejo de la EAC estable

PlanPlanCardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2ndEdition 2012). Pág. 3

es

BimodalBimodalse basa en

Control de los síntomas

Prevención de eventos cardiovasculares

Alivio sintomático Modificaciones en el estilo de vidapara

Minimizar complicaciones

Mnemotecnia ABCDE

combina ambos conceptos

Aspirina/AntiplaquetariosAntianginososBetabloqueadoresBuena Presión Arterial

Colesterol: reducirloCigarrillos: programa de cesación del tabaco

Dieta: modificarlaDiabetes: manejarlaEducaciónEjercicio

PlanPlanManejo de la Manejo de la EAC estable EAC estable

Mnemotecnia ABCDE

Aspirina/Antiplaquetarios

Aspirina debe ser tomada de rutina por todos los pacientes con EAC conocida.

Dosis diaria: 81-325 mg

Clopidogrel, si: paciente no tolera aspirina; empeora la EAC con ASA; se ha realizado angioplastía con stent, en el último año.

Antianginosos (Nitratos)

NTG útil para tratar episodios agudos de angina. Admin: 0.4 mg sublingual, suele resolver rápidamente los síntomas.

Cardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2ndEdition 2012). Págs. 7-9

Antianginosos (Bloqueadores de Canales de Ca2+)

Se usan con β-bloq (BB), cuando tx inicial no es exitoso, o como sustituto, cuando BB están contraindicados o causan EAd.

Se prefieren: diltiazem o verapamilo (acción prolongada), o dihidropiridina de 2da gen. (amlodipina o felodipina)


Mnemotecnia ABCDE

Βeta-bloqueadores

Todos parecen ser igualmente efectivos en el manejo de AEst.

Mejoran la tolerancia al ejercicio

↓ depresión del ST (por el ejercicio), frec. de ep. angina., y necesidad de uso de NTG.

Βuena Presión Arterial

En pacientes con EAC, el objetivo de PA es: < 130/80 mmHg

Colesterol Colesterol total < 200 mg/dLLDL: <100 mg/dLHDL: > 40 mg/dL


Cigarrilloscesación del tabaco

Tabaquismo: factor de riesgo importante para CCro, ACV, y CAtIncidencia de IAM, ↑6 veces en mujeres y 3 veces en hombres que fuman >20 cig/día.

“Momento educativo”, cuando aparece enfermedad clínica.

JACKSON, Meredith; RUBENFIRE, Melvyn. Cardiovascular risk of smoking and benefits of smoking cessation. UpToDate; Oct 30, 2015.


Mnemotecnia ABCDE

Dieta

Beneficio importante en control de la PA.

Consumo de vegetales, frutas y lácteos bajos en grasa.

Limitar la ingesta de sal (<6g/día).

Diabetes

2 porciones de pescado/semana.

Control del pesoIMC: 18.5-24-9 kg/m2

CAbd: <102 cm en hombres, < 88cm en mujeres

Cardiology in Family Practice. Hollenberg & Heitner(2ndEdition 2012). Pág: 11

Preval, incidencia y mortalidad de TODAS las formas de Enf. CV son entre 2 y 8 veces más altas, en DM. (Equival. de Riesgo CV)

LDL objetivo: < 100mg/dL, preferible < 70 mg/dL. Farmacoterapia intensiva, PA <135/85 mmHg. Control estricto de la glicemia.


Mnemotecnia ABCDE

Adherencia a dieta saludable: ↓ en colesterol, grasas sat y trans, ↑ en cereales integrales, vegetales y frutas frescas, ↓ sal

Manejo de síntomas comunes de estrés y depresión, para minimizar los síntomas anginosos relacionados con el estrés.

Educación

Ejercicio

Act. física regular previene el desarrollo de EAC y reduce los síntomas en pacientes con Enf CV establecida

Act. Física: 30-60 min, 7 d/sem (mínimo 5 días/sem).


PlanPlan

Sandesara PB, Lambert CT, Gordon NF, et al. Cardiac Rehabilitation and Risk Reduction: Time to “Rebrand and Reinvigorate”. J Am Coll Cardiol. 2015;65(4):389-395

Plan: SeguimientoPlan: Seguimiento

Essentials of Family medicine (6th Edition), 2012, Pág: 117.

TABLA 10.1 Preguntas sobre la Historia del Paciente, para monitorizar los Síntomas de los pacientes con Angina Estable Crónica¿Ha disminuido su nivel de actividad física desde la última visita?¿Ha aumentado la frecuencia de sus síntomas angionosos, o se han vuelto más graves desde la última visita?¿Qué tan bien está tolerando el tratamiento?¿Qué tan bien le ha ido con la modificación de los factores de riesgo, y con el aprendizaje sobre cardiopatía isquémica?¿Ha desarrollado usted alguna enfermedad comórbida? o ¿La severidad del tratamiento de alguna comorbilidad ha empeorado su angina?

“Las guías del Colegio Americano de Cardiología/AHA, sugieren la realización de cinco (5) preguntas, cuyas respuestas deben ser obtenidas de manera regular, durante el

seguimiento de un paciente con Angina Crónica Estable (Tabla 10.1).”

Caso Clínico 1Caso Clínico 1R. B. ♂ 59 años

AHF: HTA APP: Diabetes II (metformina) con buen control metabólico, dislipidemia (atorvastatina 10 mg/d). Fumó 20 cigarrillos/d hasta hace 4 años. Cobrador de una aseguradora.

EA: desde hace 4 meses, ante esfuerzos intensos, “ardor, molestia” esternal alta y en cuello, que cesa rápidamente al terminar el esfuerzo.

En su tarea (camina varios kilómetros por día) no presenta síntomas.

Esta sintomatología es estable y no ha presentado episodios de reposo.

ECG: Ritmo sinusal de 70/min, normal. LAB: Colesterol 268 mg/dl, HDL 40 mg/dl, LDL 165 mg/dl

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

1.De acuerdo al resultado del estudio (ECG de Prueba de Esfuerzo Normal) ¿Qué riesgo de mortalidad tiene el paciente?

a) No tiene riesgob) Riesgo bajoc) Riesgo Intermediod) Riesgo Altoe) No es posible estimar el riesgo de

mortalidad en este paciente.

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

2. Con esos resultados ( Pruebas normales, riesgo bajo de mortalidad) ¿Qué conducta tomaría?

a) Iniciar manejo adecuado del peso.b) Modificaciones en la dieta (Baja en colesterol,

grasas saturadas y trans. Alta en cereales integrales, vegetales y frutas frescas)

c) Adicionar otro hipolipemiante (Fenofibrato)d) A y B son correctase) Referir a cardiología

Caso Clínico 2Paciente masculino de 53 años, con historia de hipertensión y tabaquismo, pero sin historia familiar de enfermedades cardiacas: se presenta a su consulta quejándose de un dolor anginoso típico. El dolor es retroesternal, se irradia a su brazo izquierdo, y está asociado al esfuerzo.

El paciente nota que el mismo dolor ha permanecido por los últimos 6 meses, y en todo ese tiempo, no ha cambiado su duración, intensidad ni carácter.

Generalmente dura aproximadamente 5 minutos, y se alivia con el reposo.

Se le realiza una prueba de esfuerzo, que resulta negativa, pero como la probabilidad pretest de EAC es alta (>90%) , se le hace Prueba de Esfuerzo con Talio (M. Nuclear), muestra un defecto cardiaco no reversible que indica un IAM previo.

Family Practice Examination & Board Review (2nd Edition-2008). Pág. 62-65

Caso Clínico 2Ya que no hubo defecto reversible en la Prueba de Esfuerzo con Talio, usted concluye que no hay actualmente miocardio en riesgo.

Sin embargo, el paciente vuelve a su consulta, y continua teniendo dolor torácico, con más frecuencia y menor esfuerzo. El está asintomático cuando llega a su oficina. En ésta última visita tuvo una Glucemia de 350 mg/dL

¿Cuál es el próximo paso a seguir en la evaluación o el tratamiento de este paciente?

A)Un ecocardiograma de esfuerzo para documentar los territorios afectados.B)Iniciar tratamiento con insulina para controlar los niveles de glucosa.C)Proceder directamente a un cateterismo cardiaco.D)Ya que no hubo defectos reversibles en la prueba con talio, referimos al paciente a un gastroenterólogo.E)Iniciar un tratamiento de prueba con AINES, para ayudar a diferenciar el dolor torácico de otras causas.


Caso Clínico 2DiscusiónLa respuesta correcta es la C. La respuesta A es incorrecta porque ya hemos realizado una prueba no invasiva (no es necesario realizar otra).

Ya sabemos qué territorios del miocardio se han infartado previamente, debido a los resultados de la prueba de esfuerzo con talio.

La respuesta B es incorrecta, por 2 motivos. Primero, el abordar la diabetes no permitirá manejar el problema inmediato que tiene, que usted presume que fue una angina estable, que está avanzando a angina inestable.

Segundo, la insulina no es necesariamente el primer medicamento que se debe utilizar en este paciente, quien presumiblemente tiene diabetes tipo 2. Ciertamente la glicemia requiere ser manejada pero también debe manejarse el dolor torácico.

La respuesta D es incorrecta. La sensibilidad del talio es de aproximadamente 88% (ver Tabla 2-10), así que no detectará un 12% de las enfermedades arteriales coronarias.

Por ende, en este paciente, aún no podemos descartar la presencia de una enfermedad cardiaca tratable, que esté causando su dolor torácico. La respuesta E, es incorrecta, por la misma razón.


ConclusionesConclusiones

Los objetivos principales en la atención de pacientes con cardiopatía isquémica estable, también llamada EAC, son:

1.Asegurar el diagnóstico, 2.Aliviar los síntomas, y 3.Prevenir futuros eventos cardiacos, como: síndromes coronarios agudos, revascularización o muerte.

Se les debe realizar una historia clínica y examen físico completo, a los pacientes en los se sospecha cardiopatía isquémica, pero no se ha asegurado el diagnóstico; también se les debe realizar un EKG de 12 derivaciones.

A la mayoría de los pacientes, se les debe realizar una prueba de esfuerzo, para asegurar el diagnóstico o evaluar su severidad.

ConclusionesConclusiones

•Se prefiere el uso de β-bloqueantes para el tratamiento inicial de los síntomas.

•Los bloqueadores de canales de calcio y los nitratos, se utilizan rutinariamente, para aliviar los síntomas, cuando:

•El tratamiento con β-bloqueantes, no es exitoso•Está contraindicado, o •Provoca efectos adversos.

•El ejercicio regular puede reducir los síntomas anginosos.

•El manejo óptimo de estos pacientes, también requiere la evaluación periódica del estado clínico del paciente, utilizando la historia, el examen físico, y ocasionalmente el EKG.

Angina Estable o Síndrome coronario crónico

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