Apuntes sobre Angiografía Espinal. Aníbal J. Morillo, MD, de fuentes diversas (Nelson, Setton, Berenstein, Morris, Lylyk, Pile-Spellman, Osborn, Díaz, Lasjaunias, etc...) Estos apuntes son una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Los apuntes están basados en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas o experiencia personal. Aunque se han hecho esfuerzos para dar un adecuado reconocimiento a las fuentes utilizadas, plagiadas o modificadas, en algunos casos no ha sido posible recuperar esta información bibliográfica. Cualquier laxitud en las normas de autoría se cobija en la intención docente y sin ánimo de lucro de esta información. Aunque estos apuntes pretenden ser de uso y divulgación libre, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas o tablas con fines diferentes a los de la educación, formación personal o diversión.

La ciencia está en permanente evolución. La lectura de estos apuntes debe ser crítica y complementada con otras fuentes. El autor no se hace responsable por el contenido o veracidad de esta información o por las consecuencias

derivadas de conductas o decisiones tomadas con base en estos apuntes. El eje espinal adquiere su sistema vascular durante las primeras semanas del

desarrollo embrionario. Con la formación de 31 somitas, cada uno recibe un par

de arterias de la aorta, que van a irrigar los tejidos de cada metámera. El

crecimiento diferencial de la médula y la estructura ósea que la rodea da como

resultado una orientación oblicua de las raíces espinales, distribución que es

similar para las arterias radiculares.

En la región cervical hay tres sistemas dominantes que participan de manera

independiente o conjunta en la irrigación vertebral, muscular y medular:

Arteria cervical ascendente.

Arteria vertebral.

Arteria cervical profunda.

Arteria cervical ascendente Arteria vertebral

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En la región torácica, los pedículos vasculares se originan de las arterias

intercostales, casi siempre de forma independiente para las mitades derecha e

izquierda.

intercostal superior izq.

Rama torácica media der. Cervical profunda

En el segmento torácico superior, un mismo pedículo puede nutrir varios

segmentos intercostales.

En la región lumbar, la distribución es similar, con ramas para cada segmento

vertebral. Con mayor frecuencia que en el segmento torácico, se presentan

troncos centrales que dan origen a las arterias lumbares de ambos lados.

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Tronco central lumbar L2 Ramas de a.vertebral

En la región sacra, hay arterias sacras pares

que se originan, la mayoría de las veces, de

las arterias ilíacas internas. De la aorta distal

se forma la arteria sacra media.

En cada segmento, se pueden identificar tres

territorios vasculares:

Ramas perforantes finas: originadas de las

arterias lumbares o intercostales, para el

aspecto anterolateral de cada cuerpo

vertebral.

División ventral de la arteria dorsoespinal: para

las estructuras del canal espinal. Una arcada

anterior, localizada por debajo del ligamento longitudinal posterior irriga la mitad

posterior de cada cuerpo

vertebral. Hacia atrás, hay ramas

en el espacio epidural para el

aspecto anterior de las láminas y

parte de las apófisis espinosas.

Tronco principal dorsoespinal:

pasa hacia atrás por debajo de la

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apófisis transversa correspondiente y por la superficie externa de la lámina,

forma un plexo alrededor de la apófisis espinosa y da ramas medias y laterales

paraespinales. Cada arteria segmentaria da ramas musculares laterales, que

dan lugar a las arterias intercostales y cursan por debajo de cada costilla.

Entre las arterias segmentarias hay dos grupos de anastomosis intra y

extraespinales:

Entre niveles vertebrales adyacentes, en eje longitudinal.

En eje transverso, cruzando la línea media.

En el canal espinal, estas anastomosis

transversas forman un anillo extradural, del

cual se originan ramas adicionales para el

anillo óseo y durales. Los vasos que ingresan

al espacio epidural forman un plexo

hexagonal, una red retrocorporal colateral,

cuya rama ascendente irriga el aspecto posterior

de cada Su rama descendente se anastomosa de

manera longitudinal con la rama ascendente del

nivel vertebral inmediatamente inferior. Entre las

ramas extra espinales se forman anastomosis

longitudinales, divididas en grupos anterior,

anterolateral y pretransverso, este último para el

sistema nervioso simpático. La irrigación dural

tiene una distribución segmentaria bilateral,

originada en la división intraespinal ventral de cada arteria dorsoespinal. Irrigan

las vainas radiculares. En el agujero occipital se anastomosan con ramas

durales de la arteria faríngea ascendente. Los vasos meníngeos dorsales se

anastomosan también con ramas de las arterias vertebral y occipital, rara vez

con ramas de la arteria cerebelosa posterior e inferior.

La irrigación medular también se divide en tres grupos:

Arterias radiculares pequeñas, de casi cada segmento, para raíces y dura.

Radiculomedulares, cuando irrigan la médula espinal a través de la arteria

espinal anterior. De la arteria espinal anterior hay perforantes para los dos

tercios anteriores de la médula.

Radiculopiales, cuando contribuyen a la arteria espinal posterior.

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La arteria espinal anterior cursa por el surco anteromedial, recibe ramas de

varias de las radiculomedulares desde las arterias vertebral, cervical

ascendente, cervical profunda, intercostales y lumbares. Hay entre 6 y 10

arterias radiculomedulares, de localización impredecible. Las más importantes

son:

Arteria para el ensanchamiento cervical, originada de las vertebrales o

cervicales ascendentes, en C5 o C6, con contribución de las arterias

vertebrales distales, justo antes de la unión vertebrobasilar.

Arteria para el esnachamiento lumbar, radicular magna o de Adamkiewicz,

usualmente de una arteria intercostal izquierda entre T9 y T12.

Las arterias radiculares

que contribuyen a la

formación de la arteria

espinal anterior tienen

una configuración típica en

asa, que recuerda (a los

que tienen mucha

imaginación) un “gancho

de pelo”. Las arterias

espinales posteriores se

encuentran más laterales, forma de reconocerlas en la proyección frontal.

El drenaje venoso de la médula se divide también en TRES sistemas:

Intrínseco. Rara vez demostrado en angiografía. Incluye anastomosis

longitudinales, anteroposteriores y transversas, comunicado con el sistema

Extrínseco. Sistema sin válvulas, compuesto por ramas dorsales, ventrales y de

los surcos. Las venas más prominentes de este sistema son dos longitudinales,

una posterior y una ventral o media anterior. Se comunican con el sistema

extradural, también sin válvulas, pero el cruce dural actúa como válvula

funcional que evita el flujo retrógrado.

Extradural. La comunicación a través de las venas radiculares tiene un sistema

valvular funciona, no anatómico. Se forman dos venas vertebrales internas

principales, que conforman canales longitudinales interconectados adelante y

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atrás en el espacio epidural y drenan a venas paravertebrales a través de los

agujeros intervertebrales.

Aspectos técnicos de la angiografía espinal Se utiliza para la identificación de pedículos vasculares, como procedimiento

prequirúrgico o antes de embolización. En algunos casos se usa como mapa

vascular antes de procedimientos quirúrgicos

vertebrales o paraespinales.

En caso de lesiones vasculares, es necesario

determinar su localización e irrigación de

manera detallada, incluyendo todas las ramas

que la nutren y su drenaje venoso, además de

la evaluación de la anatomía vascular regional,

con especial interés en la demostración de las

arterias radiculares principales, la conformación

de las arterias espinales anteriores y posteriores

y su relación con los vasos que van a ser

tratados. En muchos centros se prefiere hacer el

estudio bajo anestesia general, pero es posible hacerlo con

neuroleptoanestesia, especialmente si no se va a hacer completa, sino de un

segmento específico en un paciente colaborador. En algunos casos se prevé

la necesidad de evaluar respuestas sensoriales o motoras durante un

procedimiento de embolización, razón para preferir la neuroleptoanestesia,

pues la necesidad de despertar al paciente para estas evaluaciones puede

requerir de varias personas para inmovilizar al paciente.

La idea de la anestesia general es tener control absoluto de los movimientos

del paciente, incluyendo la posibilidad de apnea controlada durante las

adquisiciones angiográficas. Por tratarse de un estudio que puede ser muy

prolongado, la anestesia general evita los movimientos por cansancio del

paciente y permite la delimitación adecuada de las ramas espinales, que

pueden ser filiformes. La preferencia por el uso de anestesia general implica

una evaluación preanestésica y un ayuno de por lo menos 12 horas.

La angiografía por sustracción digital de alta resolución es imperativa, por

tratarse de ramas tan pequeñas, que difícilmente son visualizadas junto con las

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estructuras óseas. Algunos sugieren el uso de “preparación” del tubo digestivo,

para evitar movimientos peristálticos que dificulten la visualización de las

ramas, usando glucagón e incluso con la aspiración gástrica previa al inicio del

procedimiento.

Es indispensable contar con estudios previos para planear el procedimiento. El

conocimiento de la anatomía vertebral, la enumeración de las vértebras y la

localización de lesiones antes de iniciar el procedimiento son algunas razones

obvias.

Algunos autores sugieren usar un aortograma para la identificación general de

los vasos intercostales y lumbares. Para este fin, se prefiere el uso de un

catéter cola de cerdo 5Fr, preferentemente localizado a la altura de T5, pero

obviamente ubicado de acuerdo al área de mayor interés. Se administra medio

de contraste sin diluir, una tasa de inyección lenta, que favorezca el depósito

declive del medio de contraste y permita una mejor visualización de los vasos

intercostales y lumbares, un volumen total de 30cc, a 8-10cc/seg. El uso de

maniobra de Valsalva ayuda a la opacificación de las arterias intercostales.

Después de esta angiografía para evaluación global, se hacen las inyecciones

selectivas necesarias, en muchos casos de todas las ramas. Es posible que en

muchos casos no sea necesario este consumo adicional de medio de

contraste, y resulta más práctico hacer las inyecciones selectivas, llevando un

adecuado registro de las mismas.

Las inyecciones selectivas se pueden hacer a 250 psi, con 4-5cc de medio de

contraste no iónico diluido a 2/3, a una velocidad de 2 cc/seg. (Una inyección

manual con jeringa de 10cc en catéter con diámetro interno 0.038 alcanza

5cc/seg). Por el calibre de los vasos, se espera un bajo flujo y se requiere

bastante tiempo para demostrar la fase venosa, que puede registrarse con una

serie angiográfica adquirida en apnea con la siguiente frecuencia: 2 x 3, 1 x 10,

0.5 x 10. Esto traduce: 2 imágenes por segundo durante 3 segundos, una por

segundo durante 10 segundos y una cada segundo de por medio (un segundo

sí y el otro no) por otros 10 segundos, para un total de 21 imágenes en 23

segundos (haga la cuenta).

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La angiografía espinal es un procedimiento largo y complejo, que requiere de la

concentración y la participación de un equipo de personas. Una de las primeras

tareas es la identificación de los cuerpos vertebrales, especialmente en

referencia a la presencia de costillas, para que su enumeración sea consistente

durante todo el procedimiento, y coherente con los hallazgos de los estudios

previos. Pearse Morris ha sugerido iniciar el informe con la descripción de

cuántas vértebras con costillas existen, y cómo serán llamadas a lo largo del

reporte del estudio. La posición para el estudio angiográfico diagnóstico es la

anteroposterior. Esto puede implicar la rotación del tubo, para que en cada

segmento examinado, la apófisis espinosa correspondiente quede en el centro,

a una distancia simétrica entre los respectivos pedículos. La necesidad de

inyectar más de 30 vasos hace imperativo el control de la dosis de medio de

contraste. Hay que tener consideraciones especiales de hidratación y

nefroprotección en los casos en que aplique, junto con un seguimiento de la

excreción urinaria después del procedimiento. La dosis total de medio de

contraste puede ser un motivo para obviar la inyección previa en la aorta

torácica.

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Un estudio angiográfico completo incluye la inyección de cada lado de las

siguientes arterias:

Vertebral

Carótida externa

Tronco tirocervical

Tronco costocervical

Arteria intercostal superior

Arteria intercostal suprema (T2-T4)

Arterias segmentarias torácicas (T2- T12)

Arterias segmentarias lumbares (L1- L3 – o L4 cuando existe)

Arteria sacra media

Arterias sacras laterales (rama de arterias ilíacas internas)

Es decir, que una angiografía espinal total corresponde a ¡unas 32 a 35

angiografías o inyecciones! Lo ideal es hacer una inyección selectiva de cada

vaso, de una manera ordenada, secuencial y sistemática. Es recomendable

tener una hoja de trabajo para el(la) tecnólogo(a) que asiste al procedimiento,

donde puede anotar el número de la serie angiográfica que corresponde a cada

inyección. A manera de tabla, se van anotando las series que corresponden a

cada vaso y cada lado, para poder identificarlas en los registros fotográficos y

para ayudar a que no se repitan u obvien vasos. Un modelo de esta tabla se

adjunta al final. La idea es que el radiólogo cateteriza una a una las arterias,

pero no necesariamente lo hace en orden. Cada vez que su catéter entre a un

pedículo que corresponda a los de la angiografía espinal, sin importar el orden,

le indica a su tecnóloga(o) el vaso seleccionado, para que al final pueda

identificar qué serie corresponde a cuál vaso. Los registros fotográficos pueden

incluir, para cada vaso, tres imágenes, debidamente identificadas: una en fase

arterial temprana, una tardía y una nativa, para visualizar las estructuras óseas

relevantes. Estos registros reproducen el campo de visión de cada adquisición,

que suele incluir 3 o 4 cuerpos vertebrales. En caso de anormalidades, se

pueden hacer inyecciones adicionales, en proyecciones frontales u oblicuas o

con diferente magnificación. Como en cualquier caso de fístulas

arteriovenosas, la velocidad de adquisición de imágenes puede ajustarse a la

velocidad del flujo vascular.

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Se adquieren fases tempranas y tardías. Es útil dejar en la pantalla de memoria

una fase arterial temprana, con imagen nativa (sin sustracción digital). Con esta

imagen en la memoria, se puede guiar la cateterización del siguiente nivel,

evitando repetir inyecciones.

Se pueden utilizar diversos tipos de catéteres para el estudio espinal completo.

Los catéteres angiográficos usados comúnmente en neuroangiografía

(Berenstein, Hilal, Hinck, Simmons) se usan también en la angiografía espinal.

Para algunas ramas inferiores se pueden usar catéteres viscerales (C1, C2,

C3).

El catéter de Mikaelsson está diseñado

específicamente para la angiografía espinal, y

permite la cateterización de la mayoría de las ramas

de la aorta para este estudio. Los que tienen punta

dirigida en sentido inferior (HS1, MIK) son más útiles

para las ramas de la aorta inferior, mientras que los

que tienen punta dirigida hacia arriba (H1, H1H, Ber)

Catéter Mikaelsson

son más útiles para las ramas más superiores y las arterias vertebrales y del

cuello. La selección del catéter también de pende de la amplitud del segmento

aórtico examinado, pues en las aortas de menor tamaño no es fácil o adecuado

manipular un catéter con curvas complejas.

Un adminículo indispensable para la angiografía espinal es un adaptador

rotacional, con el que se puede hacer una conexión cerrada con el inyector,

permitiendo la inyección manual y la manipulación del catéter durante todo el

procedimiento, sin preocuparse por la presencia de burbujas, las cuales son

eliminadas en la primera purga del sistema. Este rotador, comúnmente de

plástico azul, se conecta directamente al catéter seleccionado (de acuerdo a la

anatomía del paciente y al gusto o experiencia del intervencionista, siempre

tener en cuenta el Mikaelsson), con una llave de tres vías se puede conectar a

una jeringa con medio de contraste diluido para las inyecciones de prueba

requeridas durante la cateterización selectiva de cada rama, y la otra vía al

inyector mecánico a través de una extensión. En caso de no tener un

adaptador de estos, la llave de tres vías de la casa Braun® , cuyas manijas son

azul índigo, es una buena alternativa, pues tiene un sistema de rotación libre en

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el acople o empate con rosca (Luer Lock) para el catéter. La baja presión

usada con el inyector implica que este tipo de llave (o cualquiera que permita la

libre rotación del catéter) suele ser suficiente. Luego de verificar la posición del

catéter, se abre la llave para que la inyección se haga con el inyector

mecánico, aunque algunas ramas de difícil cateterización se pueden inyectar

manualmente. Hay que evitar movimientos del catéter en su porción externa,

fijándolo manualmente o con el uso de campos o compresas que eviten su

desplazamiento durante las inyecciones.

Una forma de evitar la salida del catéter durante la inyección, es el uso de

incremento lineal (llamado lineal rise en muchos inyectores mecánicos), es

decir, un pequeño retardo en la inyección, que se hace rápidamente progresiva

hasta alcanzar la tasa requerida. Esto evita que se alcance de inmediato la tasa

de inyección seleccionada, lo cual podría hacer que el catéter se salga de

posición. Para los vasos cervicales el incremento se puede hacer en 0.2

segundos, para los intercostales y lumbares en 0.5 sec.

Para las ramas más reacias a la cateterización selectiva, se pueden necesitar

técnicas de microguías y microcatéteres.

Si todo el personal involucrado conoce los aspectos básicos de la angiografía

espinal, se puede pasar de un procedimiento largo, tedioso y de alto riesgo, a

un procedimiento eficiente, completo, exitoso y de menor riesgo para el

paciente.

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Fundación Santa Fe de Bogotá - Departamento de Imágenes Diagnósticas Registro de Secuencias Angiográficas

Angiografía Espinal

Nombre: No: Fecha: Arteria DER IZQ Observaciones Carótida común Carótida interna Carótida externa Tronco braquiocefálico Subclavia Vertebral Tronco tirocervical Cervical ascendente Tronco costocervical Intercostal superior Intercostal suprema T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 Ilíaca interna Sacra lateral Sacra media OTROS: