Angor Estable 2013

CARDIOPATIA CARDIOPATIA ISQUEMICAISQUEMICA

Dra. Yudy Miluska Roldan ConchaHospital Nacional Hipolito UnanueCentro de Investigacion Heart Help

Muertes por Enfermedades Cardiacas EE UU : 1979-2000

A Total CVD B Cancer C Accidents

D Chronic Lower Respiratory Diseases E Diabetes Mellitus F Influenza and Pneumonia

Principales Causas de Muerte

( Totales en Hombres y mujeres ) EE UU : 2000

Distribución porcentual de muertes por enfermedades cardiovasculares EEUU : 2000

1.2

1.3

1.4

1.5

2

2.2

3

4.2

5.7

7.2

0 1 2 3 4 5 6 7 8Millones de Personas

Infarto Coron

Cerebrovasc

Inf. Resp.

EPOC

Diarreas

SIDA

TBC

CaPulmón

Accid.Tránsito

Prematuridad

En el año 2004 murieron un total de 58.8 millones de personas en todo el mundo. Las enfermedades relacionadas con el corazón y el cerebro mataron a 12,9 millones de personas.

Fuente : Ginebra (DPA) .- Organización Mundial de la Salud (OMS)

http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/nacionaldisa.asp

CAUSAS

SEXO

M % F % TOT %

1 TUMORES MALIGNOS 1503 55 1222 45 2725 26

2 Influenza y Neumonia 931 54 785 46 1716 16.2

3 ENF ISQUEMIAS CORAZON 411 64 235 36 646 6.1

4 ENF CEREBROVASCULARES 322 56 253 44 575 5.4

5 Ev.de intencion no det 350 78 100 22 450 4.3

6 DIABETES MELLITUS 233 62 141 38 374 3.5

7 Tuberculosis 236 69 106 31 342 3.2

8 Enf del Higado 221 69 101 31 322 3

9 O.Enf Resp Intersticio 159 64 90 36 249 2.4

10Otras Enf Bacterianas 115 49 120 51 235 2.2

PERU 1990 PERU 1990 --2020.2020.PROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSASPROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS

INFECCIONES NEOPLASIAS CARDIOVASCULARES

PERINATALES EXTERNAS OTRAS00

1010

2020

3030

4040

5050

6060 1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020

Fuente: Oficina General de Epidemiología – Ministerio de Salud

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAEnfermedad ateromatosa obstructiva ( 95%) Proceso inflamatorio infiltrativo- proliferacion celular- disfuncion endotelial- placa evolutivaSin ateromatosis coronaria (5%)-Enfermedad vasoespastica -Arteritis coronarias -Enfermedad de kawasaki -Enfermedades del colageno vascular -Miocardiopatias (hipertrofias)- Miocarditis -Cocaina -Embolizaciones

FisiopatologiaFisiopatologia

ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS

La aterosclerosis es un proceso en en el cual se acumulan lípidos , monocitos y linfocitos T en la íntima que lleva a la migración y proliferación de células de músculo liso y a la elaboración de colágeno y matriz

CAPSULA FIBROSA

CELULAS MUSC. LISA

CELULAS ESPUMOSA

NUCLEO LIPIDICO

PLACA FIBROSA

PROGRESION DE LA LESION ENDOTELIAL

LESIONINICIAL

FATTYSTREAK

LESIONINTERMEDIA ATEROMA

FIBROATEROMA

LESIONCOMPLICADA

Atherosclerosis: the Pathologic Process

OcclusionOcclusion

Acute EventAcute Event

EmbolismEmbolism

ChronicChronic Ischemia Ischemia

AtheroscleroticAtheroscleroticPlaquePlaque

PlaquePlaqueFissure/Fissure/

Cracking/Cracking/RuptureRupture

ThrombusThrombusIncorporatedIncorporated

intointo Atheroma Atheroma

ThrombusThrombusFormationFormation

StabilizedStabilizedPlaquePlaque

Ateroesclerosis: El proceso patológico

Placa ateroesclerótica

Placa/Fisura/

Fractura/Ruptura

Formaciónde trombo

Trombo incorporado

en el ateroma

Embolismo

OclusiónPlaca

estabilizadaIsquemia Crónica Evento Agudo

ISQUEMIA MIOCARDICA.ISQUEMIA MIOCARDICA.

ESPECTRO DE PRESENTACION.

◦Isquemia silenciosa.

◦Angina inducida por ejercicio. : angina estable

◦Angina inestable.◦Infarto agudo del miocardio.

Angina crónica Angina crónica estable estable

Dra. Yudy Miluska Roldan ConchaHospital Nacional Hipolito UnanueCentro de Investigacion Heart Help

DEFINICION: ANGINA ESTABLEDEFINICION: ANGINA ESTABLE

Dolor torácico de etiología isquémica de frecuencia duración, intensidad , causa o desencadenante que permanece sin cambios durante los últimos 60 días, (provocado por la misma noxa y con las misas caracteristicas) cede con el reposo o con el uso de nitratos

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

VALORACION CLINICA (meticulosa HC)

PRUEBAS DE LABORATORIO

ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS


VALORACION CLINICA



SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS

Una meticulosa evaluación de la historia clínica sigue siendo el pilar del diagnostico de angina de pecho”

DOLOR TORAXICODOLOR TORAXICO

LOCALIZACIONCARÁCTERDURACIONRELACION CON EL EJERCICIOFACTORES ASOCIADOS

EQUIVALENTES ANGINOSOS: dolor de mandibula, disnea de esfuerzo, dolor de hombro.

ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE

Angina en reposoAngina in crescendo ( 4sem o menos)Angina de reciente inicio

CLASIFICACION FUNCIONAL DE ANGINACLASIFICACION FUNCIONAL DE ANGINA

Sociedad Canadiense CV (CCS) - 1975 Circulation

I Angor para esfuerzos fiscos violentos o rápidos o prolongados o deportivos

II Angor para caminata rápida o en pendiente o después de una comida o al frío/viento stress emotivo o al despertar

III Angor a la marcha en terreno plano -2 cuadras o subida de escalera 1 piso a paso normal

IV Angor de mínimo esfuerzo o de reposo

NY Heart Association (NYHA) – 1964 Commitee of de NYHA

I Ausencia de angor para una actividad física habitual

II Angor para una actividad física habitual

III Angor para una actividad física inferior a la habitual

IV Angor para el mínimo esfuerzo físico o de reposo

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Funciones vitales (TA) Frecuencia Cardiaca, saturacion

Pesarlo y sacar IMC, Perímetro abdominal

Evaluación de patologías concomitantes ( enf. valvular CMP hipertróficas, , comorbilidades, etc)


VALORACION CLINICA



PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO

Pruebas para establecer factores de riesgo cardiovascular y enfermedades relacionadas

*Hemograma, perfil tiroideo, perfil lipidico, glucosa, hemoglobina glicosilada (IIa), urea, creatinina,

*Protenina C reactiva (IIb),Lipoproteina a Apo A, ApoB, homocisteina, NT-BNP

¨*Enzimas cardiacasPruebas para establecer el pronostico * Pruebas cardiacas no invasivas * Pruebas cardiacas invasivas


VALORACION CLINICA


ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS: invasivas y no invasivas

PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVASPRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVASELECTROCARDIOGRAFIA: es lo primero que tengo que tomar, me

dira si hay problemas o no derrepente arritmias problems concomitantes, etc.

ECOCARDIOGRAMA DE REPOSO

ELECTROCARDIOGRAFIA AMBULATORIO: HOLTER

VALORACION DE LA CALCIFICACION Y ANATOMIAS CORONARIAS: TAC

ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA

Vista Para external eje largo: Camaras izquierdas

EJEcho (2006) 7, 79 - 108

Vistas Para externales eje corto: Válvula Mitral

EJEcho (2006) 7, 79 - 108

Estudio Bidimensional Vista Apical 4 cámaras

PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVAS FUNCIONALESPRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVAS FUNCIONALES

EKG DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO COMBINADA CON TECNICAS DE

IMAGEN: ergometria siempre y cuando sospeche patologia coronaria.

ECOCARDIOGRAFIA DE STRESSPERFUSION MIOCARDICAPRUEBAS DE STRESS FARMACOLOGICO CON TECNICAS

DE IMAGENCARDIORESONACIA DE STRESS

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO

Prueba de Esfuerzo en banda Prueba de Esfuerzo en banda sin finsin fin

Protocolo de Bruce◦ Consiste en hacer etapas de 3 min con una

velocidad y pendiente creciente, comenzando con una velocidad de 1.7 millas por hora (mph), donde 1 milla equivale 1.609 m y una pendiente del 10%.

◦ Tolerado por la gran mayoría de los pacientes.

Protocolo de Naughton◦ Pacientes de edad avanzada o

sujetos con muy poca capacidad física, la duración del ejercicio es mayor, las cargas de trabajo inicial son menores y los incrementos son paulatinos

PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO Sensibilidad 68%, especificidad 77% Debe superar el 85% de la FC calculada (v:220-edad, m:210-edad) No da valor diagnostico: BCRIHH, WPW, Marcapasos Menos sensible y especifico en mujeres Considerar cambios EKG, nivel de carga, aumento de la frecuencia cardiaca,

cambios en la PA, recuperacion de FC pos test esfuerzo, el aspecto clínico

Contraindicaciones. Absolutas:

◦ IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia, Embarazo.

Relativas:◦ BB, Digital, TSVP,

FC máx = 210 – edad (hombre)FC máx= 200 – edad (mujer)

FC máx = 198 (0.14 x edad) varones entrenadosFC máx= 205 (0.41 x edad) varones entrenados

Terminación de la prueba de EsfuerzoTerminación de la prueba de Esfuerzo

Se finalizará cuando el sujeto presente síntomas o signos clínicos y EKG que aconsejen su suspensión o cuando el sujeto haya alcanzado la FC máxima para la edad.

Tipos de Pruebas:◦ Máxima = 100 % FC◦ Submáxima = < 85%◦ Bajo nivel = 70%◦ Limitadas por síntomas

Castellano y cc. Electrocardiografía Clínica. Segunda Edición. Ed. Elsevier. Madrid, España. 2004. pp 169 – 185.

ECOCARDIOGRAFIA STRESSECOCARDIOGRAFIA STRESS

Tecnica alternativa y complementaria de la PEGPermite localizar y el alcance de la isquemia durante el

stressSensibilidad y especificidad muy variableLimitaciones: Operador y ventana dependienteDoppler tisular (cuantificación de la contractilidad

miocardica) y Strain (deformaciones regionales) Strain Rate (Tasa de deformación) han mejorado poder diagnostico aun en etapas precoces de isquemia.

ESTUDIOS CON STRESSESTUDIOS CON STRESS

DOS TIEMPOS: REPOSO Y STRESSPRUEBAS COMBINADASSTRESS EJERCICIO FARMACOS: DOBUTAMINA, DIPIRIDAMOL, ADENOSINA

PERFUSION MIOCARDICAPERFUSION MIOCARDICA

USO DE SUSTANCIAS RADIOISOTOPICASEQUIPOS CAROS

Flu

jo c

oron

ario

ml /

min

Flu

jo c

oron

ario

ml /

min NormalNormal

EstenosisEstenosis

REPOSOREPOSO STRESS STRESS

IMAGEN DE IMAGEN DE

PERFUSIÓNPERFUSIÓN

PATRONES DE PERFUSIÓN

NORMALNORMAL REVERSIBLEREVERSIBLE FIJOFIJO

PRUEBAS INVASIVASPRUEBAS INVASIVAS

ANGIOGRAFIA CORONARIA:

CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA

Gold standart para diagnostico de enfermedad coronaria Anatomía coronaria, numero de vasos afectos, localización, severidad, colaterales, flujos

TIMI

Estratificación de riesgo y táctica de revascularización

Indicaciones: I Muertes súbita, paro cardiorrespiratorio recuperado, fuerte sospecha diagnostica

por otros métodos, arritmias ventriculares severas (TV< FV), pacte con ocupaciones de alto riesgo

ESTRAFICACION DEL RIESGO ESTRAFICACION DEL RIESGO

VALORACION CLINICARESPUESTA A LA PRUEBA DE ESFUERZOCUANTIFICACION DE LA FUNCION VENTRICULARGRADO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA

PRONOSTICO DEL ANGOR ESTABLEPRONOSTICO DEL ANGOR ESTABLE

Angor estable con buena reserva coronaria (Ergo+ >85% FMT->10Mets, reversibilidad rápida en recuperación de la isquemia- pequeño territorio-uniaterial o enf. de vasos 2darios): buen pronostico - < 2% mortalidad anual , pero la aparición de eventos agudos no fatales es imprevisible….

Angor con mala reserva coronaria (enfermedad multiarterial y/o TCI – FE <45%- Ergo + <7Mets- persistencia infra ST 2mm en recuperación- gran territorio isquémico –pluritroncular- PA): mal pronostico, alta mortalidad cardiaca >10% anual

Isquemia miocárdica silenciosa (Clasificación de COHN) -1987 Circulation

Tipo 1 En sujetos asintomáticos: descubierta fortuita en contexto de factores de riesgo CV y chequeo sistemático .

Tipo 2 Después de un infarto de miocardio

Tipo 3 En pacientes anginosos ( Holter ECG).

ANGINA CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALESANGINA CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES

*DOLOR NO ANGINOSO

*ANGINA ATIPICA: INCLUIDA LA VASOESPASTICA (PRINZMETAL)

*SINDROME X

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ObjetivoObjetivo

Prevenir los eventos cardiacos mayores (IAM- Muerte) y “prolongar” la vida.

- Reducir los síntomas de la angina la frecuencia de eventos isquémicos y “mejorar” la vida.

Gibbons et al. 2002ACC/AHA Practice Guidelines

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

REVASCULARIZACION DEL MIOCARDIO

TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALESTRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES

Informar al paciente.Uso de nitratos sublingual condicionalIdentificacion y control de los factores de riesgoCambio del estilo de vida: “dieta mediterranea”Metas definidas:LDL </= 70HTA</= 135/85DM 130/80

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Modificables

◦ Sobrepeso y Obesidad◦ Dislipidemia (Colesterol y Triglicéridos)◦ Tabaco◦ Estrés◦ Sedentarismo

No Modificables

◦ Diabetes Mellitus◦ Hipertensión Arterial◦ Antedentes Familiares◦ Sexo Masculino

Pero Controlables

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Edad avanzada Sexo Masculino Antecedentes Familiares CV Dispilidemia Tabaco Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Estilo de Vida Sedentario Obesidad

Reducción del 1% en la media de PA reduce del 2-4% los eventos CV

La reducción del 1% de la Media de Colesterol disminuye en 1-15% los eventos CV

La reducción del 1% de la prevalencia de tabaquismo reduce al 0,5% los eventos CV

FRAMINGHAM HEART STUDY

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICOPARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSHIPOLIPEMIANTESBLOQUEADORES BBOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

PARA MEJORAR LOS SINTOMAS Y LA ISQUEMIANITRATOS DE ACCION CORTANITRATOS DE ACCION PROLONGADABETABLOQUEADORESBLOQUEADPRES DE LOS CANALES DE CALCIO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSAAS: 75-150mg Inhibición irreversible de la ciclooxigenasa

I plaquetaria-troboxanoClopidogrel : 75mg/d y Ticlopidina (tienopiridinas)Dipiridamol no recomendado por escasa acción

antitrombotica y por su efecto de “robo coronario”Warfarina, no recomendado per se


PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSHIPOLIPEMIANTES

TERAPIA HIPOLIPEMIANTETERAPIA HIPOLIPEMIANTE

La terapia hipolipemiante ha demostrado una significativa reducción en la progresión de la enfermedad y eventos cardiovasculares

Los resultados del estudio 4S con el uso de simvastatina en pacientes con angina o IAM previo demuestran que la terapia hipolipemiante mejora significativamente la sobrevida y reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes coronarios

TERAPIA HIPOLIPEMIANTETERAPIA HIPOLIPEMIANTE

TTRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTERATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE


PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSHIPOLIPEMIANTESBLOQUEADORES B

Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

Betabloqueantes ◦ Disminución del MVO2 ( Bradicardia, disminución de la

contractilidad)◦Mejora la perfusión coronaria al alargar la diástole◦Reducen la taquicardia generada por el ejercicio◦Controlan la PA en hipertensos◦Efecto colateral: Pueden elevar los niveles de TG y disminuir las

HDL


BETABLOQUEANTES En base a estos resultados los BB deben ser fuertemente

considerados como terapia inicial en pacientes con angina estable BB reducen los eventos cardiacos en los pacientes post IAM, y reduce

la morbi-mortalidad en pacientes con HTA DM no es una contraindicación, e inclusive los pac. diabéticos se han

beneficiado tanto o más que los no diabéticos


PARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSHIPOLIPEMIANTESBLOQUEADORES BBOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO


BLOQUEANTES CALCICOSProducen un bloqueo de los canales lentosde calcio: Disminuye la contracción muscular Produce vasodilatación coronaria Vasodilatación periférica Reduce el vasoespasmo Disminuye el consumo miocárdico de oxigeno Disminuye la poscarga


BLOQUEANTES CÁLCICOSEfectos ColateralesTaquicardia refleja HipotensiónTrastornos de la conducción AVEfecto inotrópico negativo

Utilizar con precaución en pacientes con SCA,ICC, o enf. Sistema de Conducción


VERAPAMIL-DILTIAZEN Efecto vasodilatador, acción inotrópica y

cronotrópica negativa

Está contraindicada en pacientes con mala función ventricular y trastornos de conducción


Otras drogas: IECAEs útil en pacientes:IAM previoHTAICCDiabéticos


IECAEl estudio Europeo para reducción de eventos con perindropil en

pacientes con enfermedad coronaria crónica estable ( EUROPA study) concluyó que los IECA presentan un efecto

vasculoprotector (fueron excluidos los diabéticos o ICC)

Se ha observado un particular beneficio de los IECA en prevención secundaria en pacientes con ICC o diabetes


BETABLOQUEANTES, AAS, HIPOLIPEMIANTES, IECA

ADICIONAR NITRATOS (crisis anginosas)

AGREGAR BLOQUEANTES CALCICOS (ante fracaso de los anteriores o HTA)

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIONREVASCULARIZACION

Angioplastia coronaria percutanea (PTCA)

Revascularización miocárdica quirúrgica (CABG)


POTENCIAL CANDIDATO A REVASCULARIZACION SI:

-El tratamiento médico no controla los síntomas a satisfacción del paciente.

– Las pruebas no invasivas revelan una zona sustancial de miocardio en riesgo.

– Hay alta probabilidad de éxito del procedimiento con un riesgo de morbilidad y mortalidad aceptable.

– El paciente prefiere una intervención en lugar de tratamiento médico y está informado de los riesgos de este tipo de tratamiento BG

Class I Class I (Level of Evidence:A):CIRUGIA DE (Level of Evidence:A):CIRUGIA DE BYPASSBYPASS

1. Pacientes con enfermedad significativa de la arteria Coronaria

izquierda. Tronco de coronaria izquierda2. Pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos , mejora la

sobrevida cuando se asocia a disfunción sistólica VI3. Pacientes con estenosis significativa proximal de 2 vasos DA-C

D , y función sistólica anormal ( <50%) o isquemia extensa demostrada en pruebas funcionales no invasivas


Class IClass I(Level of Evidence:B): (Level of Evidence:B):

1. PTCA en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con lesión

significativa DA-C D , anatomía favorable para la cateterización - angioplastia y FE >50%, pacientes no diabéticos.

2. PTCA o Bypass coronario en pacientes con enfermedad coronaria de 1 o 2 vasos sin estenosis significativa proximal pero con áreas extensas de isquemia y criterios de alto riesgo en las pruebas funcionales.

3. PTCA o Bypass coronario para pacientes con angina persistente bajo tratamiento medico optimo y con riesgo aceptableo bajo para la revascularización


ELECCION DEL METODO DE REVASCULARIZACION SE BASARA EN:

• El riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias.

• La probabilidad de éxito, incluidos factores como que las lesiones sean técnicamente adecuadas para angioplastia o cirugía de bypass.

• Riesgo de reestenosis u oclusión del injerto.

• La posibilidad de resvascularización completa. En caso de ICP en la EMV, ¿hay alta probabilidad de que la ICP proporcione una completa revascularización cuando menos, similar a la de la CABG?

• Diabetes.

* Experiencia del centro hospitalario en cirugía cardiaca y en intervencionismo cardiaco.

* Las preferencias del paciente.

CONTRAINDICACIONES DE REVASCULARIZACION

* Pacientes con cardiopatía isquémica en uno o 2 vasos sin estenosis significativa de la descendente anterior izquierda, con síntomas leves o asintomáticos, en los que no se haya probado una terapia médica adecuada o que no tengan isquemia demostrada o presenten sólo una zona limitada de isquemia/viabilidad documentada por pruebas no invasivas.

• Estenosis coronaria límite (50-70%), en localización diferente del tronco común izquierdo e isquemia no demostrable mediante pruebas no invasivas.

• Estenosis coronaria no significativa (< 50%).

* Alto riesgo de morbilidad o mortalidad por el procedimiento (riesgo de mortalidad > 10-15%), excepto cuando se prevea una mejora significativa de la supervivencia o cuando la calidad de vida del paciente este muy afectada.

Muchas GraciasMuchas Gracias

Angor Estable 2013

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