Anticuerpos irregulares clínicamente significativos y su detección pre transfusional Dra Fabiana...

Anticuerpos irregulares clínicamente significativos y su detección pre transfusional

Dra Fabiana BastosDivisión Inmunohematología

Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Universidad de Buenos [email protected]

• REGULARES o ESPERADOS

=

• IRREGULARES o INESPERADOS

ANTICUERPOSc

ANTICUERPOS

• IRREGULARES o INESPERADOS– Aloanticuerpos INMUNES: en respuesta al

estímulo con glóbulos rojos• Transfusión• Embarazo• Trasplante

ANTICUERPOS

• IRREGULARES o INESPERADOS– Aloanticuerpos ocurrencia NATURAL: en

respuesta a estímulos ambientales• Polen• Hongos• Bacterias

Antecedentes

Porcentaje individuos sensibilizados

Femenino solo embarazada

1 %

Femenino embarazada y transfundida

2.8 %

Masculino y Femenino solo transfundido

1.4%

Masculino y Femenino sin antecedentes

0.4%

ORIGEN DE ANTICUERPOS INMUNES

Detección de anticuerpos irregulares

• Juega un papel fundamental en la medicina Transfusional

• Es un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusión

• El objetivo de los métodos de detección es el hallazgo de los anticuerpos irregulares o inesperados

• Presentes en 0.2 - 2 % de la población general

ANTICUEPOS CLINICAMENTE SIGNIFICAIVOS

• Capaces de iniciar la destrucción acelerada de los glóbulos rojos portadores del antígeno

• ISBT >300 antígenos 30 sistemas de grupo sanguíneo

• Especificidades asociadas con:– EHFN– RHPT– Acortamiento de la sobrevida de los GR transfundidos– AHAI

Reacción hemolítica postransfusional

Destrucción de GR alogénicos transfundidos

Destrucción de GR autólogos

Anemia HemolíticaAutoinmune

Destrucción de GR fetales

Enfermedad HemolíticaFeto Neonatal

Daño tejidos trasplantados Rechazo del injerto

RHP Intravascular

• Síntomas– Fiebre– Escalofríos– Shock– Hipotensión– Hemoglobinemia– Hemoglobinuria– IRA– CID

RHP Intravascular

– Hemólisis rápida 10 min– IgM, fija C– 10% desenlace fatal

• Anticuerpos implicados:– ABO– PP1PK

– Vel – Lewis– Kidd

RHP Extravascular

• IgG (IgG1 o IgG3)• Inmediata: durante o dentro de pocas horas:– Ac serológicamente detectable

• Hiperbilirrubinemia• Anticuerpo implicados: – Kidd– Rh– Duffy

• Pacientes previamente inmunizados• Ac presente • Serológicamente indetectable • Transfusión inicia respuesta anamnésica• 5-7 días postransfusión (2-23 días)• Fiebre, Hto/Hb, ictericia, hemoglobinuria

RHP Extravascular Tardía

Factores que determinan la importancia clínica

• Especificidad del anticuerpo.• La concentración y la avidez de los anticuerpos.• Rango térmico • Clase y subclase de inmunoglobulina • Actividad del sistema mononuclear fagocítico.• Movilidad y densidad de sitios antigénicos en la

membrana.• Volumen de glóbulos rojos administrados.• Presencia de sustancias solubles del grupo sanguíneo

• Algunas especificidades tienen un comportamiento variable

• No siempre podemos distinguir entre un Ac clínicamente significativo y uno benigno

• No contamos con información inequívoca del comportamiento de algunos especificidades poco comunes

• A veces no podemos precisar la especificidad de un Ac determinado

Factores que determinan la importancia clínica

Importancia clínicaClínicamente significativos

Significativos si reaccionan a 37ºC

Significativos algunas veces

Clínicamente benignos

ABO Lea Yta Chido/Rodgers

Rh M, N G JMH

Kell P1 Gya Knops

Duffy Lutheran Hy Bg

Kidd A1 Ata Xg

SsU Sda Colton Csa

Vel AnWj Cromer Yka

PP1Pk Dombrock McCa

H (Oh) Indian

Jra

Lan

LW

Scianna

Anticuerpos Comentarios

ABO, H RTHI intravascular gravesRh(D,C,c,E,e) RTH inmediatas y retardadasK,k,Ku / resto RTH inmediatas / retardadasFya, Fyb, Fy3 RTH inmediatas y retardadasJka, Jkb, Jk3 RTH inmediatas y retardadas

1/3 de RTH retardadas son por anti-Jka

S,s,U,Mur*,Mia*,Vw,Far,Ena RTH inmediatas y retardadas *Frecuentes en Sudeste Asiático

Doa, Dob RTH inmediatas y retardadasP, PP1Pk (Tja) RTH inmediatas gravesVel RTH inmediatas gravesAnWja (CD44) RTH inmediatas gravesWra RTH inmediatas gravesCoa / Cob, Co3 RTH retardadas / RTH levesKx, Km RTH inmediatas graves

Suelen producir RHPT

Anticuerpos Excepciones

A1, Lewis, P1, LKE, ISuelen ser IgM no activos >25ºC

P1, A1, Lea, Leb : RTH Inmediatas y Retardadas

Lua, Lub Algunas RTHR moderadas

Sistema Diego Wra es la excepción

Yta, Scianna, LW, Ch/Rg, Ge, Cr, Kn, In, Er, COST, Xga, MER2, JMH, GIL, LKE, Sda, Lan, Ata, Jra, Emm

Yta, Tca(Cro2), Inb, Lan, Ata, Jra: RTH grave1 caso de RTHI por anti-JMH

Oka, GIL, PEL, MAM No hay referencias, pero son potencialmente hemolíticos

Raramente producen RHPT

Habitualmente producen EHFN Anticuerpos ComentariosRh(D), c C, E, e, GCe(f), Ce, Cw, Ew, Hro, Hr, Rh29,, Goa, Rh32, Bea, Evans, Tar, Sec, JAL, MAR-like

EHRN grave y frecuenteEHRN ocasional

KK, Kpa, Jsa, Jsb, Ula, Ku, K22

Anemia aplásica > Anemia hemolíticaEHRN leve

ABO EHRN poco frecuente

S,s,UMEna, Mia, Vw, Mur, Hut, Hil, Mta, Mv, Far, sD, Or, Mut, Mur

EHRN graveEHRN excepcionalmente graveEHRN ocasionalmente grave

Fya,Fyb EHRN leve, grave. 1 caso por anti-Fyb

Jka, Jkb No suelen producir EHRN. 1 caso grave

Coa, Cob EHRN grave

Dia, Dib, Wra, ELO, Bow Pocos casos. EHRN grave

Ge Gralmente no causan EHRN2 casos graves. Inhibe la eritopoyesis

HJK, Kg, REIT, JVF, JONES, MAM Pocos casos. EHRN grave

Raramente producen EHFNAnticuerpos Comentarios

Anti-PP1Pk (fenotipo p) Se asocian a abortos recurrentes 1er trimestre.

Lua, Lub Ags poco desarrollados en el feto.Acs adsorbidos por la placenta.

Lea, Leb No activos a 37ºC.No se expresan en el feto.

Acs de los sistemas: Yt, Do, LW, Ch/Rg, Cr, Kn, InAcs: Cost, Er, Sc1, Sc2, Sc3, Xga, Oka, MER2, JMH, GIL, Emm, AnWj, Sda, Duclos, PEL, ABTI, HLA

No se han descrito casos de EHRN grave.

1 caso por anti-Duclos.

Vel

Lan, Ata, Jra

Sólo formas leves. IgM. Poco expresado en el feto.

Sólo formas leves. 1 caso reciente grave por anti-Jra.

Anticuerpos poco comunes

• Conocer la etnia del paciente• Conocer la historia clínica del paciente• Conocer hallazgos serológicos previos• Conocer medios óptimos de reacción,

temperatura, etc

Especificidades relacionadas con la etnia

• En un paciente de raza blanca, los Ac contra Ag de alta frecuencia se dirigen con mayor frecuencia contra: k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub.

• En individuos de raza negra los fenotipos S-s-U-Js(b-) y hrs son exclusivos, y los fenotipos Fy(a-b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-) son más comunes

• El fenotipo In(b-) es exclusivo de la raza asiática, y los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y Di(a+b-) son mucho más frecuentes

• En latinoamericanos: Di(a+b-), Ge:-2,3 y Ge:-2,-3.

• En el este de Europa es más común el fenotipo Gy(a-).

Especificidades relacionadas con la etnia

REACTIVOS GLOBULARES

• Cada frasco contiene suspensión globular (0.8-6%) de un individuo

• Deben estar tipificados al menos para los antígenos

• D, C, E, c, e, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, N, S, s

• Cada lote se manufactura con donantes diferentes

• Cada lote se mantiene por 45 días

TECNICA

• Colocar una gota de suspensión globular en un tubo• Colocar dos gotas de suero en estudio• Centrifugar y leer• Incubar a 37ºC 30 minutos• Centrifugar y leer• Lavar tres veces con solución fisiológica• Agregar dos gotas de suero de Coombs• Centrifugar y leer• En los negativos agregar Control Coombs

INTERPRETACION

• ¿En que fase ocurrió la reacción?• ¿cuál es el resultado del control autólogo?• ¿Cuántas células reaccionan?• ¿Reaccionan con la misma fuerza y en la

misma fase?• ¿Hay hemólisis o campo mixto?• ¿Están realmente aglutinados los GR o se

debe a fenómeno de rouleaux?

INTERPRETACION

• ¿En que fase ocurrió la reacción?– IgG reacciona mejor en fase antiglobulínica. Pueden ser

aglutinantes a 37ºC.– IgM reacciona mejor a baja temperatura y es capaz de

aglutinar GR suspendidos en solución fisiológica a temperatura ambiente.

– Hay IgM que pueden reaccionar en SAGH debido a la fijación de complemento.

INTERPRETACION

T A 3 7 º C S A G C L A S E D E I g I N V O L U C R A D A

+ o o 1 ) I g M

o o + 2 ) I g G

+ + o 3 ) I g M ( a l t o r a n g o t é r m i c o ) , ( r a r a ) .

+ o + 4 ) I g M q u e f i j a C ’ o 5 ) I g M + I g G

o + + 6 ) I g G “ a g l u t i n a n t e ”

+ + + 3 , 4 , 5 , o 6

INTERPRETACION

• ¿Cuál es el resultado del control autólogo?– Se realiza enfrentando el suero del paciente con sus

propios GR de la misma forma que se enfrenta a células del panel celular.

– Control autólogo negativo en presencia de una detección de anticuerpos irregulares positiva indica la presencia de un Aloanticuerpo.

– Control autólogo positivo indica la presencia de autoanticuerpos, anticuerpos inducidos por drogas.

INTERPRETACION

• ¿Cuál es el resultado del control autólogo?– Si el paciente ha sido recientemente transfundido el

control autólogo positivo puede deberse a la presencia de una aloanticuerpo unido a los GR transfundidos.

– La evaluación de muestras con control autólogo positivo o PCD positiva resulta en un problema complejo de resolver que necesita de la experiencia del operador.

– El control autólogo puede omitirse durante la DAI pero debe realizarse en la identificación.

INTERPRETACION

• ¿Cuántas células reaccionan? ¿Reaccionan con la misma fuerza y en la misma fase?– Presencia de un único anticuerpo dirigido contra un

antígeno presente en ambas células del panel:• Todas las células reaccionan en la misma fase y con la misma

intensidad

– Presencia de múltiples anticuerpos.• Las células reaccionan con diferente intensidad o en diferentes

medios

– Presencia de autoanticuerpos.• Autocontrol positivo

INTERPRETACION

• ¿Hay hemólisis o campo mixto?– Anti-Lea, anti-Leb, anti-Vel y anti-PP1Pk producen hemólisis

in vitro– Anti-Sda, Lua y Lub producen reacciones en campo mixto.

INTERPRETACION

• ¿Están realmente aglutinados los GR o se debe a fenómeno de rouleaux?– Se observa en todas las pruebas que contengan suero del

paciente (autocontrol, inversa ABO)– Pacientes con relación albúmina-globulinas alterada (por

ej. mieloma múltiple)– Pacientes que recibieron expansores plasmáticos (por ej.

Dextran) – No interfiere con la fase aniglobulínica de las pruebas de

detección e identificación de anticuerpos irregulares

Fya Fyb Fya Fya

HETEROCIGOTA HOMOCIGOTAHETEROCIGOTA HOMOCIGOTA

El panel “ideal” tiene G.R. con expresión homocigota para la mayor cantidad de Ags posibles. (que expresen efecto de dosis).

Fya Fyb SAG

+ + 2+ + o 4+ o o o

Si el resultado fuera anti-FyaSi el resultado fuera anti-Fya

EFECTO DOSIS

¿Qué antígenos del panel celular NO expresan

EFECTO DE DOSIS con sus respectivos anticuerpos?

¿Qué antígenos del panel celular NO expresan

EFECTO DE DOSIS con sus respectivos anticuerpos?

I, i, Lea, Leb, P1

LIMITACIONES

• Relación suero-células– Exceso de anticuerpos– Exceso de antígenos– Puede aumentarse la relación a 4 gotas de suero

para detectar anticuerpos débiles sin agregar potenciadores.

• Temperatura• Tiempo de incubación• pH

LIMITACIONES

• Tiempo de incubación– Reacciones Ag-Ac están en equilibrio dinámico– El rango de tiempo es entre 30-60 minutos para

sistemas preparados en solución salina– Los medios potenciadores pueden disminuir este

tiempo a 10 minutos

LIMITACIONES

• pH– Mayoría de los anticuerpos reaccionan entre 6.8 y

7.2– Hay ejemplos de anti-M que reaccionan mejor a

6.5

METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION

• Control antólogo• Exclusión• Inclusión

• Tipificación GR del paciente• Calculo de error


• Exclusión– Excluir aquellas especificidades que no son

responsables de la reactividad observada– Examinar las células con resultados negativos en

todas las fases– Los antígenos presentes en las células que no

reaccionaron no son el blanco del anticuerpo presente en el suero

– EFECTO DE DOSIS


• Evaluar los resultados– Inclusión: evaluar los resultados obtenidos y

comparar con la clave para cada especificidad• Tipificar GR del paciente– Debe estar ausente el antígeno hacia el cual está

dirigido el/los anticuerpos.• Calculo de error


• Calculo de error

Tablas de 2 x 2 para calcular niveles deprobabilidad (Fisher)

REACCION DEL SUERO

GLÓBULOS ROJOS

ANTIGENOPRESENTE

ANTIGENOAUSENTE

TOTAL

POSITIVO 3 0NEGATIVO 0 3

TOTAL6


• Pensar en mas de una especificidad– La “clave”observada NO se ajusta a la de un sólo

anticuerpo– Se observan reacciones de intensidad variable, que NO se

explican por “efecto de dosis”. – Diferentes hematíes reaccionan en distintas fases– Al intentar confirmar la especificidad de un único Ac, se

obtienen resultados inesperados.

lote D C E c e Cw K k Fya Fyb Jka Jkb P1 Lea Leb M N S s TA 37 SAG ENZ

1+ + o o + + o + + o + o o o + + + o + O O O O

2+ + o o + o + + o + o + + o + o + + + O O O O

3+ o + + o o o + + o o + + o + + o o o O O 3+ 4+

4o + o + + o o + + + o + + o o + + + + O O O O

5o o + + + o o + o + + + + + o + + + + O O 1+ 4+

6o o o + + o + + o + o + + o o o + + + O O O O

7o o o + + o o + + o o + o o + o + + + O O O O

8+ o o + + o o + o o + o + o o + + + + O O O O

9o o o + + o o + o + + o + + + + o o o O O O O

10o o o + + o o + o + o + o o o + o + + O O O O

11o o o + + o o + + o + o o o o + o + + O O O O

AC

METODO para interpretar los resultados

• CONTROL AUTOLOGO ?– NEGATIVO ALO ANTICUERPO

• EXCLUSION– Qué Ag siguen implicados luego de la exclusión

• TIPIFICACION GR PACIENTE– Ag ausente en membrana del GR

• INCLUSION– La clave obtenida coincide con alguna prevista en el panel?

• CONFIRMAR PROBABILIDAD DE ERROR

lote D C E c e Cw K k Fya Fyb Jka Jkb P1 Lea Leb M N S s TA 37 SAG ENZ

1+ + o o + + o + + o + o o o + + + o + O O O O

2+ + o o + o + + o + o + + o + o + + + O O O O

3+ o + + o o o + + o o + + o + + o o o O O 3+ 4+

4o + o + + o o + + + o + + o o + + + + O O 2+ 4+

5o o + + + o o + o + + + + + o + + + + O O 2+ 4+

6o o o + + o + + o + o + + o o o + + + O O 2+ 4+

7o o o + + o o + + o o + o o + o + + + O O 2+ 4+

8+ o o + + o o + o o + o + o o + + + + O O 2+ 4+

9o o o + + o o + o + + o + + + + o o o O O 2+ 4+

10o o o + + o o + o + o + o o o + o + + O O 2+ 4+

11o o o + + o o + + o + o o o o + o + + O O 2+ 4+

AC


• NO excluidos– c– E– Lea

• NO excluidos por heterocigota– M– S


• Inclusión: la clave obtenida coincide con alguna especificidad del panel?– c

• Tipificación GR del paciente– R1R1

TECNICA EN GEL

Gel

Aglutinación

TECNICA EN GEL

Muchas Gracias

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