INTRODUCCIÓN

A pesar de que la astenia es una de lasquejas más comunes entre las personasdiagnosticadas con cáncer(1), es un proble-

ma infravalorado por la mayoría de los pro-fesionales de la salud que tratan y cuidan alas personas con cáncer (oncólogos, psi-quiatras, psicólogos, enfermeras, etc.).

No existe acuerdo sobre si la astenia esun síndrome o síntoma, los factores etioló-gicos implicados, los instrumentos de eva-luación a utilizar o el tratamiento más efi-caz para el problema de la astenia en laspersonas con cáncer.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA ASTENIA

María Antonia Lacasta*, Cristóbal Calvo**, Manuel González Barón*** y Amalio Ordónez***

*Unidad de Cuidados Paliativos. AECC/IMSALUD. Hospital Universitario La Paz. Madrid.**Servicio de Neurología del Hospital Central de Defensa. Madrid.

***Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

PSICOONCOLOGÍA. Vol. 1, Núms. 2-3, 2004, pp. 29-44

Correspondencia:

María Antonia LacastaServicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La PazPaseo de la Castellana, 261. 28046 MadridE-mail: marianlacasta@eresmas.es

Resumen

La astenia es un síntoma frecuente en losenfermos con cáncer y tiene importantes reper-cusiones sobre su calidad de vida. En este artí-culo se aborda este problema desde una pers-pectiva psicológica, basándonos en datos empí-ricos y aproximaciones teóricas y científicas delcampo de la psicología, con la finalidad de obte-ner un mayor conocimiento de este fenómenomultifactorial para poder ayudar en lo posible aafrontar mejor este problema de forma multidis-ciplinar y disminuir el sufrimiento que puedaproducir la astenia en los pacientes con cáncer.

Se concluye que el abordaje actual frente ala enfermedad subraya la necesidad de conser-var las actividades habituales a un nivel adecua-do sin provocar frustración. El descanso y faltade actividad física, como respuesta al cansan-cio, pueden (por separado o conjuntamente)inducir o aumentar la astenia. No sólo es nece-sario investigar en síntomas como la depresión,el dolor, o la astenia de forma independiente,sino también conjuntamente; un tratamientoeficaz de la depresión puede aliviar la astenia,pero inversamente el adecuado tratamiento dedolor puede aumentar la astenia. Es necesarioestablecer un instrumento de medida que seaválido, fiable, sensible a los cambios, con el quelos diferentes profesionales podamos compararresultados.

Palabras clave: astenia, Psicología, depre-sión y dolor.

Abstract

The asthenia is a frequent symptom in thepatients with cancer and has important reper-cussions on its quality of life. In this article eastproblem is approached from a psychologicalperspective, basing on empirical data and theo-retical and scientific approaches to us of thefield of psychology, with the purpose of obtai-ning a greater knowledge of this multifactorialphenomenon to be able to help as far as possi-ble to confront better east form problem to mul-tidiscipline and to diminish the suffering thatcan produce the in the patients with cancer.

One concludes that the present boardingfront to the disease emphasizes the necessity toconserve the habitual activities at a level adap-ted without causing frustration. The rest andlack of physical activity, like answer to the fati-gue, they can (separately or jointly) induce orincrease the asthenia. It is not only necessaryto investigate in symptoms like the depression,the pain, or the asthenia of independent form,but also jointly; an effective treatment of thedepression can alleviate the asthenia, but inver-sely the suitable treatment of pain can increa-se the asthenia. It is necessary to establish ameasurement instrument that is valid, trus-tworthy, sensible to the changes, with that thedifferent professionals we pruned to compareresults.

Key words: fatigue, Psychology, depressionand pain.

Por este motivo, consideramos impor-tante abordar este problema desde una pers-pectiva psicológica, basándonos en datosempíricos y aproximaciones teóricas y cien-tíficas del campo de la psicología, con lafinalidad de obtener un mayor conocimien-to de este fenómeno multifactorial y asípoder ayudar en lo posible a afrontar mejoreste problema de forma multidisciplinar ydisminuir el sufrimiento que pueda producirla astenia en los pacientes con cáncer.

DEFINICIÓN

Miaskowski y Portenoy consideran quela astenia es una de las quejas más comu-nes entre las personas diagnosticadas concáncer(1). La astenia (o fatiga) se da entre un14% y 96% de las personas con cáncer,especialmente en los enfermos que estáncon tratamiento(4-6). Otros autores estimansu prevalencia entre el 33% y el 100% deestos pacientes, dependiendo de la escalaempleada y la población estudiada; la pre-valencia aumenta cuando se emplean trata-mientos específicos como quimioterapia,radioterapia e inmunoterapia(7). Bruera afir-ma que la astenia probablemente es el sín-toma más prevalente en los pacientes concáncer terminal y avanzado(8).

La astenia se empezó a estudiar en el sigloXIX, por Mosso o Josefa Ioteyko en su tesisdoctoral de 1896. Desde entonces, en todoslos estudios e investigaciones se desarrollauna visión unitaria de la astenia o fatiga (tér-mino utilizado por estos autores), incluyendoen él tanto el aspecto físico como el intelec-tual (mental). Estos autores considerabannecesario establecer una distinción clara entre“fatiga” y “sensación de fatiga”, “cansancioobjetivo” y “subjetivo”, “fatiga” y “hastío”.

J. Ioteyko decía que una condición esen-cial para definir agotamiento era la sensaciónde “malestar”, conocido como “sensaciónde fatiga”(3). Así pues, y en el terreno de lapsicopatología, el énfasis se ha puesto defi-nitivamente en esta misma sensación de“malestar”, y ya a principios del siglo XX laastenia se definió como “laxitud o cansancioresultado de un esfuerzo físico o mental”(2).

Uno de los problemas con el que nosencontramos a la hora de definir la asteniaes la propia descripción o fenomenologíadel término. Algunos autores, como Her-nández Vidal y otros, dicen que la asteniaes una experiencia pobremente definida,cuyo reconocimiento puede incluso variarsegún el bagaje cultural(2). Estos mismosautores afirman que no está claro si la expe-riencia de la sensación de cansancio (laastenia) es primaria o se trata de una mez-cla de percepción-estado; o bien si susacompañantes somáticos, como por ejem-plo dificultad para respirar, náuseas, can-sancio muscular o dolor forman todos ellosparte del mismo concepto. Así pues, hayautores que definen la astenia como un sín-drome y otros que lo consideren más biencomo un síntoma (9, 11,1 3).

Para una mejor comprensión y defini-ción del problema de la astenia, creemosque se debería hacer la misma distinciónque hace la propia Clasificación Internacio-nal de las Enfermedades (CIE-10), desarro-llada por la Organización Mundial de laSalud(14), y que distingue entre 2 modalida-des de criterios:

• El campo clínico, en donde el estu-dio de la astenia se abarca principal-mente desde las descripciones clíni-cas y pautas para el diagnóstico, esdecir, principalmente como síndro-me. Las ventajas que presenta estecriterio pueden ser las siguientes:facilitar la comunicación entre losclínicos, mejorar la recogida dedatos y recuperar y compilar infor-mación estadística y epidemiológi-ca. Las limitaciones que puede pre-sentar son: la dificultad en el diag-nóstico de algunos “casos límite” ola gran heterogeneidad que se da enlas personas con este diagnóstico.

• El campo de la investigación, dondeobservamos que en los últimos añosel estudio de los fenómenos (o sínto-mas) tiene más ventajas que el siste-ma de clasificación categorial. Ladescripción de los fenómenos, lacuantificación de los atributos y la

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distribución continua de éstos, pro-ducen un mayor acercamiento almodelo psicológico que nosotrosdefendemos (modelo continuo deenfermedad) y, por tanto, ayudaríamás a una posible comprensión yexplicación de los trastornos. Ade-más, tal y como se puede comprobaren el amplio espectro de la psicopa-tología, hay muy pocos rasgos (sínto-mas o conductas) que sean patogno-mónicos de un trastorno en concre-to, por lo que está siendo más intere-sante que la investigación se centreprincipalmente en “fenómenos” (sín-tomas), que en muchos casos soncomunes a diferentes trastornos,como puede ocurrir también en elcaso de la astenia(15).

Teniendo en cuenta todo lo anterior,definiremos la astenia como “sensaciónsubjetiva de la persona, que se caracterizaprincipalmente por un cansancio significa-tivo que hace reducir el funcionamientofísico, psicológico y social que no se recu-pera con el descanso”. En el aspecto físicose incluyen debilidad generalizada, dismi-nución de la fuerza y mayor fatigabilidad.En el psicológico, la disminución del bien-estar personal y de la capacidad para acti-vidades intelectuales, labilidad emocionaly apatía. Y en el aspecto social, afecta a lasactividades cotidianas, el trabajo, las rela-ciones sociofamiliares y los recursos econó-micos. En general, esta sensación de can-sancio, que interfiere en el funcionamientodiario de la persona, produce una sensaciónde malestar en las personas que la padeceny también en las que le rodea.

Por otro lado, y centrándonos en el pro-blema de los pacientes con cáncer, defini-remos la astenia tumoral como “la sensa-ción inespecífica y subjetiva de cansanciosin necesidad de esfuerzo previo, que reper-cute de manera significativa en el funciona-miento físico, psicológico o social delpaciente, y que está asociada (por su histo-ria clínica) al diagnóstico de la enfermedadneoplásica. Es un cansancio que no se ali-via con el reposo”(9).

MODELOS EXPLICATIVOS

El mecanismo que causa la astenia enlos pacientes con cáncer se desconoce.Parece ser que la astenia de los pacientescon cáncer es un fenómeno multifactorial omultidimensional.

Se han propuesto varios modelos parael estudio de la astenia, entre los que nosencontramos los siguientes:

• Modelo neurofisiológico: Este mode-lo hace una distinción entre el com-ponente central (cerebro y médulaespinal) y el sistema periférico (ner-vios periféricos, sarcolema musculary otros factores). El deterioro enambos tipos puede incidir en la fati-ga crónica. El mecanismo centralpodría ser la clave para explicar elcansancio extremo de pacientes tra-tados con bioterapia(16); pero aún estápor demostrarse si los regímenes qui-mioterapéuticos potencialmenteneurotóxicos causan astenia a travésde este mecanismo. Además, muchosindividuos con cáncer pueden estarrecibiendo al mismo tiempo otros fár-macos (hipnóticos, analgésicos, anti-convulsivos, etc.) que también afec-tan al sistema nervioso central,pudiendo agravar el problema.

• Otra explicación en el estudio de laastenia se concentra en la reducciónde depósitos de proteínas en el mús-culo esquelético, que pueden serresultado del factor endógeno denecrosis tumoral. Esta debilidadmuscular precisaría que las personasutilicen una cantidad de energíaextraordinaria para realizar las tare-as necesarias (hacer ejercicio o alsentarse o pararse durante períodosprolongados)(17).

• Otra propuesta es un esquema paraexplicar la astenia que comprendefactores bioquímicos, fisiológicos yde conducta, entre los que seencuentran los siguientes: activi-dad/descanso, sueño/vigilia, acu-mulación de metabolitos, cambios

Aspectos psicológicos de la astenia 31

en la energía, modalidad de la enfer-medad, modalidad del tratamiento,modalidad de los síntomas, modali-dad psicológica, modalidad de oxi-genación, cambios en la modalidadde regulación y transmisión y otrasmodalidades relacionadas (ritmoscircadianos, sucesos de la vida,etc.). Además, este esquema defien-de que estos factores son modifica-dos por la propia percepción delcansancio(18).

• Por último, la tensión nerviosa pro-longada, que produce una respuestade estrés podría utilizarse comomodelo explicativo de la astenia. Deacuerdo con este modelo, las perso-nas con cáncer frecuentementesufren tensión nerviosa extraordina-ria durante un tiempo prolongado, loque les hace gastar energía y sufrirastenia(19).

A continuación presentamos una pro-puesta de “modelo psicológico de la aste-nia tumoral”, basada en la última perspec-tiva expuesta y que se centra en el factor psi-cológico del estrés. Este modelo siguehaciendo hincapié en los factores psicoló-gicos como determinantes en el fenómenode la astenia (especialmente el estrés), peroteniendo en cuenta también que existenotros factores influyentes o moduladores(nutrición, medicación, etc.).

Modelo psicológico de la asteniatumoral

El modelo explicativo que aquí propo-nemos (ver figura 1) sobre la astenia tumo-ral es un modelo adaptado del modelo pro-cesual de estrés que propone Sandín(20).

Las teorías basadas en la interacción,conciben el estrés como un proceso inter-activo entre el individuo y la situación. Lateoría originaria de esta aproximacióncorresponde a Richard S. Lazarus, que tien-de a maximizar la relevancia de los facto-res psicológicos que median entre los estí-mulos y las respuestas del estrés, pero con-siderando además al individuo como unelemento activo, que valora las demandasde la situación y los recursos de que dispo-ne para hacerle frente(28-30).

En este artículo se propone un modelopsicológico de la astenia tumoral tomandocomo referencia el modelo procesual delestrés, basado en el modelo interaccio-nal(20). Planteamos un modelo que incluye6 componentes, que desarrollan funcionesimportantes en el proceso del estrés y, con-secuentemente, también en el fenómeno dela astenia:

1. Suceso vital estresante:

Uno de los aspectos más importantes taly como recoge Sandín(20), es el que suponeun cambio radical respecto a la tradicional

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Figura 1. Modelo adaptado del modelo procesual del estrés

orientación médica, sustituyendo el clásicomodelo que entiende la causa de la enfer-medad unifactorialmente (agente patógeno)por un enfoque más complejo y multidisci-plinar (bio-psico-social).

Los sucesos vitales son definidos comoexperiencias objetivas que alteran (o ame-nazan con alterar) las actividades usualesdel individuo, causando un reajuste sustan-cial en la conducta de dicho individuo(31).Tales sucesos vitales pueden ser extraordi-narios y extremadamente traumáticos. Esdecir, las personas que padecen cáncerestán sufriendo un acontecimiento vitalaltamente traumático, y esto produce estrés.

Además, podríamos decir que el estadode estrés que vive un enfermo con cáncer noes único ni pasajero; existen diferentesmomentos y situaciones en el proceso de laenfermedad que hay que tener en cuenta, yque forman parte del mismo suceso vital; esdecir, el enfermo no sólo sufre estrés duran-te el tratamiento de la enfermedad, sino quetambién sufre estrés durante un período detiempo que puede abarcar desde antes desaber el diagnóstico, en que el paciente pien-sa, teme, intuye o anticipa que puede sufrirtal enfermedad (que puede ser de días, oincluso semanas antes, en las que el pacien-te debe someterse a las pruebas de evalua-ción y pruebas complementarias) hastamucho tiempo después del tratamiento.

Durante todo este tiempo, el pacientecon cáncer puede sufrir estrés, y un fenó-meno secundario al estrés podría ser la aste-nia. Los estudios demuestran que aunque laastenia existe en 14% al 96% de las perso-nas con cáncer, especialmente entre losindividuos que se encuentran bajo trata-miento(4,6), continúa siendo un asuntoimportante para aquellas personas que yano reciben tratamiento y que están libres deenfermedad(32).

En un estudio con 74 enfermas de cán-cer de mama en etapa temprana, sin histo-rial médico de trastornos afectivos, el 45%aproximadamente notaron índices de aste-nia que variaba de altos a moderados(33). Seconcluye que la astenia en estos casos pudoser el resultado secundario de un aumento

en la tensión cognoscitiva al tener queafrontar un diagnóstico. Considera que laastenia puede comenzar antes del trata-miento debido a las preocupaciones u otrosfactores cognoscitivos, tanto primarioscomo secundarios al insomnio.

Según los datos anteriores, podemosafirmar que cada una de las fases y situacio-nes por las que pasa el paciente con cáncer(prediagnóstico, diagnóstico, tratamiento,postratamiento, recidivas y fase terminal)puede provocar estrés; pero, a su vez, cadauna de estas situaciones es diferente ypodría implicar efectos diferentes en lasdemás fases de este modelo. Además, elsuceso vital (la enfermedad de cáncer) y elestrés diario contribuyen a su vez de formainteractiva(20).

2. Evaluación cognitiva:

Dependiendo de cómo sea la evalua-ción que hace el enfermo del suceso vital yde los sucesos menores se producirá o no larespuesta de estrés, en mayor o menorintensidad, y por tanto también la astenia.

Según Cox, la respuesta de estrés ocu-rrirá únicamente si la persona percibe queel suceso (o sucesos) supera sus recur-sos(34). En esta valoración que hace elenfermo, un factor psicológico de vitalimportancia es el “control percibido”; losexperimentos de Weiss ya demostraronque la respuesta de estrés depende delcontrol (o percepción de control) que elsujeto tiene sobre el estresor, más que lascaracterísticas físicas de éste(35).

Otros autores, como Rahe y Arthur, lle-garon a medir el estrés sobre la base dedimensiones psicológicas asociadas a laevaluación cognitiva, y afirmaban que“dependiendo de la forma en que el sujetoevalúe estas dimensiones (deseabilidad,controlabilidad, negatividad, predecibili-dad, novedad, y dependiente versus inde-pendiente) puede variar el efecto del suce-so vital; así, por ejemplo, cuando el sujetopercibe el suceso como negativo, incontro-lable, impredecible, independiente e inde-seable, suele perturbar la salud de formamás prominente” (36).

Aspectos psicológicos de la astenia 33

Todos los datos aportados hasta ahoradan una vital importancia a los factores psi-cológicos en el origen del estrés, y, desdenuestro punto de vista, cuanto mayor sea laprobabilidad de que un paciente con cán-cer sufra estrés, mayor será también la pro-babilidad de padecer astenia y de que éstapueda potenciar la respuesta de estrés. Asípues, lo que nosotros pretendemos defen-der en nuestro modelo explicativo de laastenia, desde la óptica de un modelo psi-cológico, es que ésta es secundaria a la res-puesta de estrés.

En esta segunda fase de nuestro mode-lo habría que distinguir también, tal y comohace Sandín(20), entre evaluación primaria yevaluación secundaria:

• En la evaluación primaria (caracterís-ticas de la demanda), el enfermo eva-lúa las demandas de la situación yanaliza qué daños o beneficios gene-ra el suceso estresante (la enferme-dad), tanto para su integridad biológi-ca como para sus valores u objetivos.

• En la evaluación secundaria (recur-sos de afrontamiento), el enfermovalora si puede hacer algo paraenfrentarse a la situación (la enfer-medad) y si puede llevar a cabo con-ductas para superar o prevenir unposible daño o aumentar los posiblesbeneficios. Es una evaluación de loque puede hacerse, o no, ante unadeterminada situación.

El resultado de esta evaluación estámuy determinado, en primer lugar, por laevaluación primaria (el que una personapiense que puede controlar, o no, la situa-ción de estrés depende directamente de lasdemandas percibidas), pero también estámuy determinado por las conductas o habi-lidades para afrontar la situación.

Por tanto, lo determinante es lo que elenfermo crea que puede hacer ante estasituación; si se considera capaz de afrontarla situación, la respuesta de estrés y las emo-ciones negativas asociadas serán muchomenores, que si piensa que no puede hacernada por controlarla.

Estas teorías están relacionadas con elconcepto de Chapman y Gravin sobre el sufri-miento. Estos autores definen el sufrimientocomo “un complejo estado afectivo, cogniti-vo y negativo caracterizado por la sensaciónque tiene el individuo de sentirse amenaza-do en su integridad, por el sentimiento deimpotencia para hacer frente a dicha amena-za y por el agotamiento de los recursos per-sonales y psicosociales que le permitiránafrontar dicha amenaza”. Podríamos decirque es la ruptura del equilibrio entre la per-cepción de amenaza y la evaluación derecursos para afrontarla lo que da lugar alestrés psicológico y éste es al sufrimiento(38).

Teniendo en cuenta todo lo dicho has-ta este momento, consideramos necesarioque en cada una de las fases de la enferme-dad de cáncer (prediagnóstico, diagnóstico,tratamiento y postratamiento) se lleve acabo una intervención multidisciplinar, queabarque los aspectos bio-psico-sociales dela enfermedad, para tratar y prevenir (en loposible) todos los síntomas primarios ysecundarios a la enfermedad, entre los quese encontrarían la respuesta de estrés, laastenia y el sufrimiento.

3. Respuesta de estrés y la conducta asténica:

Esta respuesta incluye respuestas fisio-lógicas y psicológicas (emocionales, cogni-tivas y conductuales). Este conjunto de fac-tores fisiológicos y psicológicos, que cons-tituyen la respuesta de estrés, configura latercera etapa de nuestro modelo explicati-vo de la astenia. En esta fase, y como con-secuencia de la propia respuesta de estrés,nosotros ubicamos la conducta asténica.

Según Sandín, las respuestas fisiológi-cas asociadas al estrés no se reducen a laactivación/inhibición de las variables neu-roendocrinas y del sistema nervioso, sinoque implican a múltiples componentes delorganismo; estos cambios en su mayor par-te son secundarios a las alteraciones produ-cidas por la actividad neuroendocrina(20).

Por otro lado, la principal respuestapsicológica asociada al estrés es de tipoemocional (la sensación subjetiva de

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malestar emocional o emociones negativasasociadas a la respuesta de estrés)(20). Entreestas emociones negativas destacan laansiedad y la depresión. Sandín tambiénafirma que las emociones acompañan ydeterminan en gran medida los procesos deestrés. Estos componentes emocionalestambién pueden variar en función de ladimensión agudo/crónico, dando lugar alos fenómenos antes mencionados; así, porejemplo, en circunstancias de estrés agudoes frecuente la experiencia subjetiva deansiedad, y cuando el estrés es crónico pre-domina la experiencia de estado de ánimodepresivo. Esto explicaría el paso de un sín-drome de ansiedad a un cuadro de tipodepresivo.

El estrés, por tanto, es una respuestadel organismo que se puede explicar bási-camente en términos de cambios fisiológi-cos y emocionales(39) que pueden ser pri-marios o secundarios a la propia respues-ta de estrés. La astenia, desde nuestro pun-to de vista, formaría parte de la mismarespuesta de estrés, es decir, sería una res-puesta asociada a la respuesta de estrés y,por tanto, la astenia tumoral, como “sen-sación inespecífica y subjetiva de cansan-cio” -tal y como la definíamos anterior-mente- formaría parte de la misma res-puesta de estrés (3ª parte del modeloexpuesto).

Esta sensación de cansancio incluiríatambién componentes emocionales, cogni-tivos y conductuales, derivados de la pro-pia respuesta de estrés. Entre los componen-tes emocionales de la astenia, además de lapropia sensación de cansancio y agota-miento, se pueden incluir también otrasemociones negativas, como por ejemplo:ansiedad y depresión. Entre los componen-tes cognitivos de la astenia, se puedenincluir también los fallos cognitivos vincu-lados a la propia respuesta de estrés (pérdi-da de memoria, pérdida de concentración,etc.). Y en el componente motor se incluirála principal respuesta derivada de la aste-nia, que sería la “no actividad” (dejar derealizar actividades sociales y de la vidadiaria, dejar el trabajo, etc.).

4. Tratamiento del cáncer y otros fármacos:

La astenia es el síntoma más frecuenteentre los pacientes de cáncer. Hay multitudde factores que se han intentado relacionarcon este fenómeno, como por ejemplo:deficiencia hormonal, deterioro pulmonar,anemia, trastorno del sueño, etc. Entretodos estos factores, sí queremos destacaruno, que está siempre presente en lospacientes de cáncer y que en la mayoría delos casos actúa como factor modulador (y aveces también causal) de la astenia: las tera-pias de cáncer y otros fármacos.

La astenia es un síntoma común queacompaña a la cirugía, la quimioterapia, laradioterapia y a los llamados moduladoresde la respuesta biológica. Además de losmedicamentos que se usan durante la qui-mioterapia, algunos otros medicamentospueden contribuir también a la astenia; porejemplo, los opioides que se utilizan en eltratamiento del dolor relacionado con elcáncer causan somnolencia; también cau-san somnolencia otros tipos de medicamen-tos como los antidepresivos, neurolépticos,benzodiacepinas o antihistamínicos; y, ade-más, tomar varios de estos medicamentos ala vez podría aumentar estos efectos.

5. Estado de salud:

Definíamos la astenia como “la sensa-ción subjetiva que se caracteriza principal-mente por un cansancio significativo, quehace reducir el funcionamiento físico, psi-cológico y/o social y no se alivia con el des-canso”. Si nos centramos en la segunda par-te de la definición, comprenderemos enton-ces cuáles son las consecuencias de la aste-nia, y que son derivadas también de lapropia respuesta de estrés. Tal y como seña-la Sandín, el estado de salud más que unafase del proceso de estrés se trata de unresultado del mismo(20). Nosotros tambiénparticipamos de esta idea, y suponemos quela astenia, como respuesta asociada a la res-puesta de estrés, tiene también sus conse-cuencias sobre la salud. Se han identifica-do múltiples factores que podrían ser resul-tado de la propia respuesta de estrés y que

Aspectos psicológicos de la astenia 35

también podrían contribuir a la astenia; losfactores físicos (anemia, factores de nutri-ción, ejercicio físico, trastornos del sue-ño...) y los factores psicológicos (ansiedad,depresión).

Por tanto, el estado de salud sería resul-tado, en parte, del proceso de estrés; pero,además (y como adaptación del modelo deSandín), este estado de salud influirá tam-bién en la propia respuesta de estrés, pormedio de su influencia en la primera fasedel proceso (el suceso vital -cáncer- ennuestro modelo) o en la segunda (evalua-ción cognitiva). En definitiva, es un proce-so de retroalimentación que tiende a laauto-perpetuación: estado de salud➛res-puesta de estrés➛astenia➛estado de salud.

Dejando a un lado los factores físicos,nos queremos centrar ahora en los factorespsicológicos. Hay múltiples investigacionesque han descubierto cuáles son los efectosde la ansiedad sobre la salud, pero entretodos los autores que se interesan por estacuestión, queremos destacar a Walter Can-non, que se interesó por el efecto que pue-de provocar la ansiedad hasta el punto dedar lugar a la muerte(40).

Cannon fue uno de los primeros cientí-ficos que se interesaron en las muertesabruptas que sobrevienen sin ninguna cau-sa médica aparente. Examinó incluso variosinformes sobre muertes vudú en diversaspartes del mundo y luego visitó África parainvestigar el mismo fenómeno; llegó a laconclusión de que las muertes vudú eranauténticas y que seguían un patrón prede-cible. Así pues, con este tipo de investiga-ciones se trató de explicar cómo los anima-les, e incluso los humanos, podían morir decausas psicológicas; y se llegaba a la con-clusión de que muchas de las muertesrepentinas son resultado de irregularidadescardíacas fatales, después de la activaciónprolongada del sistema nervioso simpáticoque suele acompañar al estrés.

6. Apoyo social:

En el modelo de Sandín, este aspecto serefiere también como un factor importantey modulador asociado al estrés, dado que

puede “amortiguar” el efecto de las deman-das estresantes sobre las respuestas deestrés, y parece que también puede actuardirectamente sobre la salud(20).

Se ha publicado abundante evidenciaque relaciona apoyo social con la salud físi-ca y psíquica(41), y se ha señalado que elapoyo social favorece también la salud(42).

Así pues, nosotros también defendemosen nuestro modelo de astenia que el apoyosocial puede amortiguar el efecto del estrésen un enfermo de cáncer, haciendo que seamenor también la incidencia del fenómenode la astenia en el propio enfermo; y, porotro lado, podría actuar también directa-mente sobre la salud, principalmente la psi-cológica, reduciendo la probabilidad deaparecer síntomas de ansiedad y depresiónen el enfermo. Esto será algo a tener muy encuenta en la fase de intervención.

Este modelo psicológico propuestodaría respuesta también a la evidencia deque el cuadro psicopatológico más frecuen-te en los enfermos de cáncer es el trastornode adaptación, con alteración mixta de lasemociones, es decir, presencia de síntomasansiosos y depresivos.

En el estudio, realizado por Derogatis ycolaboradores(43), se concluye que el 47%de los pacientes con cáncer cumplía crite-rios de DSM III para trastornos mentales yel 53% no. Del 47% antes visto, un 68%presentaba trastornos adaptativos en lasvariedades de ánimo deprimido, ansioso omixto; el 13% depresión mayor, el 8% tras-torno mental orgánico (delirium), el 7%trastorno de personalidad y el 4% trastornode ansiedad. Estas cifras son semejantes alas de España(44).

Hay que tener en cuenta que puedehaber enfermos que no presenten un tras-torno psiquiátrico de acuerdo al DSM-IV y,sin embargo, tener acentuada una sintoma-tología ansioso-depresiva, como expresióndel esfuerzo de adaptación, que puedeinterferir en su vida y requerir de interven-ciones psicoterapéuticas y/o farmacológi-cas, al igual que ocurre en el tratamientopsiquiátrico.

36 María Antonia Lacasta et al.

EVALUACIÓN DE LA ASTENIA

Se han utilizado diferentes técnicas ydesarrollado diversos instrumentos paraevaluar la astenia. Aunque muchos investi-gadores consideran que la astenia es unfenómeno multidimensional, el número ylas dimensiones siguen debatiéndose y elloqueda reflejado en los instrumentos utiliza-dos. Las escalas utilizadas para medir laastenia se detallan en la figura 2.

Al ser la astenia un síntoma multidi-mensional y subjetivo, será necesario rea-lizar una historia clínica completa queincluya:

– Descripción detallada de la asteniadel enfermo (inicio, duración, inten-sidad, factores que la acentúan y/oalivian).

– Factores que contribuyen a su des-arrollo (enfermedad, síntomas, trata-miento).

– Factores subyacentes (anemia,depresión, ansiedad, dolor, etc.).

– Tratamientos.– Fármacos actuales.– Alimentación y cambios en cuanto al

apetito y peso.– Información disponible sobre este

síntoma.– Impacto y consecuencias de la aste-

nia en las distintas actividades de suvida cotidiana (físico, psicológico ysocial).

– Hábitos de actividad y reposo.– El significado que el enfermo atribu-

ye a su cansancio y la percepción decontrolabilidad sobre el mismo.

Aspectos psicológicos de la astenia 37

POBLACIÓN GENERAL

• Pearson and Byars Fatigue Feeling Check-

list(47)

• Profile of Mood States (POMS) Fatigue

and Vigor subscales(48)

• Rhoten Fatigue Scale(49)

• Fatigue Severity Scale(50)

• Multidimensional Fatigue Inventory

(MFI)(51)

• Escala analógica visual

• The Profile of Mood States Fatigue/Inertia

Subscale(52)

• Lee’s Visual Anologue Scale for Fatigue(53)

• Fatigue Impact Scale(54)

PACIENTES ONCOLÓGICOS

• EORTC QLQ-C30(52-55)

• Fatigue Symptom Checklits of Kogi, adap-

ted by Kobashi(56)

• Piper fatigue Scale (PFS)(57-58)

• Edmonton Functional Assessment Tool.

EFAT(59)

• Escala de Moran(60)

• Schwartz Cancer Fatigue Scale(61-62)

• Functional Assessment of Cancer The-

rapy-Fatigue. FACT-F(63-64)

• Fatigue Sympton Inventory. FSI(65-66)

• Multidimensional Fatigue Sympton Inven-

tory. MFSI(67)

• Brief Fatigue Inventory. BFI(68-69)

• The Functional Assessment of Cancer

Therapy-Anemia(70)

• Cancer Fatigue Scale(71)

• Multidimensional fatigue Inventory(72)

• Fatigue Scale(73)

Figura 2. Escalas para evaluar la astenia

– Estado emocional del enfermo concansancio y las reacciones emocio-nales reactivas a un incremento en suintensidad.

– Recursos (personales, sociales, eco-nómicos).

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

El control del cansancio en el pacientecon cáncer implica fomentar la adaptación yel ajuste del paciente a su estado, favorecien-do la consecución del bienestar(37). La inter-vención psicológica, desde una perspectivacoadyuvante, tiene como objetivos: a) aliviarel síntoma ya sea por la disminución en lapercepción de intensidad como en el incre-mento de la tolerancia, b) aumentar el con-trol sobre la situación y c) normalizar el esta-do emocional del enfermo con astenia.

Los aspectos psicológicos incluyen fac-tores cognitivos, emocionales y conductua-les. Los factores cognitivos comprenden elsignificado que el enfermo da a su cansan-cio, la percepción de “amenaza-control” yel foco de atención mental sobre el cansan-cio; los emocionales comprenden el estadoemocional del enfermo y las reaccionesreactivas a su astenia; y los conductuales,aquellas conductas que aumentan o dismi-nuyen la intensidad de la astenia, que seadquieren por experiencias previas y estánrelacionadas con el soporte sociofamiliar.Algunas técnicas o estrategias abordarandirectamente el síntoma, tratando de modi-ficar la percepción y el control sobre éste;otras tratarán de normalizar el estado emo-cional. A continuación presentamos algu-nas técnicas o estrategias que se utilizan enla intervención psicológica:

A. Informar para disminuir la incerti-dumbre y que el enfermo tenga unpapel activo en el proceso terapéu-tico. Se trata de informar al enfermosobre:

– La posibilidad de que la enferme-dad subyacente o los tratamientosle produzcan astenia y diferentesformas de afrontarla.

– Las posibles causas de la asteniay tratamientos disponibles.

– La importancia de referir al médi-co este síntoma y pedir ayuda.

– La diferencia entre astenia ydepresión.

B. Identificar y reestructurar creenciaserróneas o pensamientos distorsiona-dos que hacen que: 1) El enfermo seenfrente a la situación desde una posi-ción derrotista 2) Generen reaccionesemocionales que influyan en la aste-nia 3) Interfieran en el tratamientomédico y en la percepción de control4) Favorezcan el procesamiento erró-neo de la información y patrones con-ductuales desadaptativos.

C. Favorecer la expresión y la elabora-ción de sus sentimientos, tales comola ira, la culpa, la tristeza, la rabia,la frustración, el miedo y la ansie-dad.

D. Enseñar a identificar posibles fuen-tes de estrés y a manejar sus pro-pias reacciones y emociones antehospitalizaciones, intervenciones,tratamientos y síntomas (a nivelcognitivo, fisiológico y conduc-tual).

E. Fomentar un afrontamiento positivoen contraposición a estrategias deafrontamiento basadas en la resigna-ción pasiva, fatalismo y conformis-mo que pueden conducir a la deses-peranza. Transmitir la utilidad decentrarse en lo que puede hacer, enlugar de lamentarse de lo que nopuede realizar, evaluando conjunta-mente qué tipo de logros y activida-des puede ir incorporando. Generaralternativas y suscitar estrategiasinternas de motivación. Planificarconjuntamente con el paciente unprograma de actividad y descanso,de acuerdo a su modalidad de aste-nia, para optimizar su energía, infor-mándole de que cualquier cambioen la rutina diaria requiere un con-sumo adicional de energía.

38 María Antonia Lacasta et al.

1. Actividad:

• Acordar objetivos reales y reali-zables dependiendo del estadode la enfermedad.

• Establecer prioridades en las dis-tintas actividades.

• Enseñar a identificar aquellasactividades que le producen can-sancio y desarrollar estrategiaspara modificarlas o contrarrestarel cansancio.

• Mantener un horario regular yadecuado de actividades.

• Programar las actividades coti-dianas más importantes durantelas horas de menos fatiga y elimi-nar aquellas que no sean necesa-rias y las nocivas para su salud.

• Mantener o desarrollar habilida-des de autocuidado.

• Determinar el uso de actividadesque favorezcan la atención.

• Planificar actividades gratifican-tes.

• Realizar ejercicio físico de acuer-do a las limitaciones individuales.Algunos estudios sugieren que elejercicio moderado (como porejemplo el caminar) y la rehabili-tación pueden mejorar los aspec-tos físicos y psicológicos en elenfermo con cáncer durante el tra-tamiento o al finalizar éste. Tam-bién sugieren la realización de lasactividades cotidianas en aquellosenfermos con cáncer avanzadoque reciben fisioterapia.

2. Descanso:

• Una buena “higiene del sueño”:Establecer unos buenos hábitosque puedan ayudar a mejorar elsueño y los ciclos de actividad,como procurar no acostarse en lacama si no es para dormir, redu-cir las siestas a no más de unahora y evitar dormir con la radioo con la televisión encendidas.

F. Enseñar a desfocalizar la atenciónmental en el cansancio. Se hacereflexionar al paciente que la focali-zación excesiva en la sensación decansancio la amplifica, y la desfoca-lización de ésta la disminuye. Elaprender a focalizar su atención,cuando aparezca el cansancio, enalgún otro pensamiento o actividadle ayudará a controlar sus reaccio-nes.

G. Favorecer la relajación. Se ha com-probado(75) que en pacientes onco-lógicos la relajación aumenta elumbral del dolor, reduce la disnea,el temor, la ansiedad, la tensiónmuscular y normaliza el ritmo res-piratorio. Por lo tanto, podría ayu-dar a normalizar el estado emocio-nal reactivo al cansancio, a mejorarla percepción subjetiva de astenia y,lo más importante, a potenciar elsentimiento de autocontrol delpaciente, disminuir la respuesta deestrés y aliviar el sufrimiento. Conlos enfermos oncológicos se hanutilizado distintas técnicas, adap-tándose a la situación de cada per-sona, como son la relajación mus-cular progresiva de Jacobson, elentrenamiento autógeno deSchultz, la meditación, ejerciciosde respiración abdominal o en trestiempos, visualización e imagina-ción guiada. Los tranquilizantesgeneralmente intensifican la fatigay, quizás, por esta razón pueda sermás útil la relajación.

H. Utilizar la “Desensibilización Siste-mática” para suprimir náuseas yvómitos condicionados que puedenpotenciar la astenia.

I. Favorecer las relaciones sociales. Elapoyo social percibido disminuye losefectos adversos de estrés. Diversosestudios(76-78) muestran que es un ele-mento crucial en la adaptación psico-lógica y constituye un importante fac-tor protector ante las enfermedades.

Aspectos psicológicos de la astenia 39

CONCLUSIONES

• El conocimiento actual de la asteniaes limitado. Es necesario conocer laincidencia, prevalencia y factoresimplicados en pacientes con cánceren España. Al igual que el poder mos-trar resultados sobre la efectividad delas estrategias y los tratamientos uti-lizados.

• Un mejor conocimiento de la asteniadesde los diversos campos y unadefinición adecuada podrían mejo-rar nuestras intervenciones, y estonos ayudaría aliviar el sufrimientodel enfermo.

• No sólo es necesario investigar ensíntomas como la depresión, el doloro la astenia, de forma independien-te, sino también conjuntamente. Untratamiento eficaz de la depresiónpuede aliviar la astenia, pero inver-samente el adecuado tratamiento dedolor puede aumentar la astenia(33).

• Abordar la astenia como un síntomasencillo es simplificar el problema;creemos que sería adecuada unaintervención interdisciplinaria.

• Es necesario establecer un instru-mento de medida que sea válido, fia-ble, sensible a los cambios, con elque los diferentes profesionalespodamos comparar resultados.

• El abordaje actual frente a la enfer-medad subraya la necesidad de con-servar las actividades habituales a unnivel adecuado, pero sin provocarfrustración. Para la persona con aste-nia puede parecer paradójico elénfasis en la actividad, ya que la aste-nia muchas veces se interpreta comouna señal para descansar. Los datosempíricos apoyan fuertemente laterapia del ejercicio progresivo. Eldescanso y falta de actividad física,como respuesta al cansancio, pue-den (por separado o conjuntamente)inducir o aumentar la astenia(33).

• Es importante preguntar al pacientesobre este síntoma, aceptar su expe-

riencia, facilitar un tratamiento efi-caz y su adaptación. Todos lospacientes con cáncer tienen dere-cho a: a) Un adecuado control desíntomas (incluida la astenia), desdeel diagnóstico, tratamiento, recidi-vas, postratamiento y fase terminal,independientemente de las caracte-rísticas personales y culturales, y b)Estar tratados por profesionalescompetentes.

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