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SESION INTERACTIVACasos clínicos

Jornadas Nacionales del Centenario de la SociedadArgentina de Pediatría

28 al 30 abril 2011

Hospital de Niños de CórdobaServicio de Emergencias.

Servicio de Terapia Intensiva.Dra. Claudia Curi

Dra. Patricia Capocasa

NiNiñño de o de 33 aañños de edad, que al cruzar la calle os de edad, que al cruzar la calle es atropellado por automes atropellado por automóóvil.vil.

Tras el impacto, estTras el impacto, estáá quejumbroso sin pquejumbroso sin péérdida rdida de conocimiento ni otra sintomatologde conocimiento ni otra sintomatologíía.a.

Es asistido en el lugar del accidente por un Es asistido en el lugar del accidente por un servicio de Emergencias , siendo trasladado servicio de Emergencias , siendo trasladado con collar cervical y tabla rcon collar cervical y tabla ríígida. gida.

A su ingreso a EmergenciasA su ingreso a Emergencias

NiNiñño con sensorio alternante, somnoliento, Glasgow o con sensorio alternante, somnoliento, Glasgow 1313, pupilas , pupilas isocisocóóricasricas y normo reactivas.y normo reactivas.

Compensado Compensado hemodinamicamentehemodinamicamente..

Erosiones en cara y cuello, sin sangrado activo ni Erosiones en cara y cuello, sin sangrado activo ni hematomas.hematomas.

No se objetivan lesiones en miembros ni en columna.No se objetivan lesiones en miembros ni en columna.

««El paciente se quita las medias a si mismoEl paciente se quita las medias a si mismo»»

Injuria Traumática Raquimedular

Se realiza Rx. de cráneo, cervical,tórax y pelvis


Radiografía: cráneo, cervical, tórax y pelvis: sin alteracionesPermanece en Unidad de Observación en Emergencias

A las 2 hs. del ingreso

Disminuye el Glasgow a 11Disminuye el Glasgow a 11


Que estudios solicitaría en esta instancia?

a)a) TAC cerebral, mTAC cerebral, máás s RxRx. cervical de frente y. cervical de frente ytransoraltransoral

b) TAC cerebral. No requiere TAC cervical porb) TAC cerebral. No requiere TAC cervical portener tener RxRx. cervical normal. cervical normal

c) TAC cerebral y cervicalc) TAC cerebral y cervical


TAC CEREBRAL

TAC CERVICAL Injuria Traumática Raquimedular

Unidad de Observación en EmergenciasA las 6 hs del ingreso

•• Tendencia a deprimirse y persistencia de vTendencia a deprimirse y persistencia de vóómitos. Pupilasmitos. Pupilasnormales. Glasgow 12.normales. Glasgow 12.

•• Presencia de globo vesical.Presencia de globo vesical.•• Ausencia de motilidad y sensibilidad en MMII.Ausencia de motilidad y sensibilidad en MMII.•• ROT abolidos en MMII. CutROT abolidos en MMII. Cutááneo abdominales negativos.neo abdominales negativos.•• Tacto rectal : tono anal disminuido.Tacto rectal : tono anal disminuido.•• Nivel sensitivo difNivel sensitivo difíícil de definir, pcil de definir, péérdida de la sensibilidadrdida de la sensibilidad

hasta la lhasta la líínea mamilar.nea mamilar.•• FR 25 x FR 25 x min. Aceptable mecmin. Aceptable mecáánica respiratoria .nica respiratoria .•• Se decide internaciSe decide internacióón en UTI, previa realizacin en UTI, previa realizacióón de nuevos n de nuevos

estudiosestudios.

Cuál es su diagnóstico presuntivo y que estudios solicitaría ?

a) Lesión medular incompleta. Solicita RMN espinal

b) SCIWORA. Solicita nueva TAC cervical conreconstitución axial

c) Lesión medular completa. Solicita RMN espinal


RMN MEDULA ESPINAL


•• C7 a D1 cambios de intensidad de seC7 a D1 cambios de intensidad de seññal de al de mméédula espinal, la cudula espinal, la cuáál es l es hiperintensahiperintensa en en T2 con cierto grado de irregularidad en cara T2 con cierto grado de irregularidad en cara anterior de manterior de méédula.dula.

•• No evidencia de lesiNo evidencia de lesióón n intraduralintradural ni ni extraduralextradural.Diagnóstico: Mielopatía Traumática , no pudiéndose descartar sección medular completa

RMN Médula Espinal


A su ingreso a UTIP, considerando el diagnóstico delesión medular y posibles complicaciones en el pacienteUd. indicaría:

a) Metilprednisolona, si no hay mejoría clínica durante las primeras 24 hs.

b) Metilprednisolona más heparinización en combinación con vendaje elástico de MMII.

c) Realizaría hipotermia mediante perfusión local con soluciones frías más Gánglisodos GM1.


Evolución en UTIP

Se indica bolo de Metilprednisolona y posterior goteo por 48 hs. Comienza con heparina de bajo peso y vendaje intermitente de MMII.A la 36 hs. presenta mayor dificultad respiratoria , con patrón respiratorio diafragmático, tos débil , por lo cual se decide su intubación, aspirándose abundantes secreciones sanguinolentas por TET . Crepitantes diseminados a la auscultación pulmonar .Se constata TA 85/35 PAM 50, presenta episodio de bradicardia, indicándose atropina.


Cuál es su diagnóstico y que conducta seguiría ?

a) Shock medular, indicaría infusión líquida.

b) Shock neurogénico, indicaría expansores más vasopresores.

c) Shock cardiogénico, indicaría volumen más inotrópicos.


Se diagnostica shock neurogénico, realizándose expansión líquida sin respuesta, por lo cual se comienza con goteo de noradrenalina.Se conecta a ARM modo control Presión , Pico 22 Peep 6 , FR 20 ,FIO2 100%, requiriendo incremento de PEEP hasta 10 , alcanzando saturaciones de 91-92%.Rx de tórax: infiltrado alveolointersticial bilateral. Atelectasia en vértice derecho. Gases PH 7.34 CO2 41 PO2 118 BIC 22.8 EB -2 PAFI 118.ECG : normal.Se solicita Ecocardiograma : buena contractilidad, sin anomalías estructurales FA 31 FE 61.

Metilprednisolona en UTI (48HS).Se realizó traqueostomía al 7° día de internación.ARM : 25 días, realizándose para el destete, ventilación con Presión Soporte.Sostén Nutricional Enteral Temprano.Vendaje intermitente de MMII y profilaxis con Heparina.Prevención de escaras.Complicaciones: infecciones urinarias a Pseudomona , Cándida, Citrobacter.Alta hospitalaria: a los 2 meses y 12 días persistiendo ausencia de motilidad y sensibilidad en MMII.

Internación en UTIP : 35 días



MUCHAS GRACIAS

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