CAMBIOS PSICOSOCIALES

Kathy Ryals Simpson y Jeannette Lancaster

SUMARIO DEL CAPÍTULO

• Contenido • Objetivos • Visión multidisciplinar del envejecimiento • Teorías sociales del envejecimiento • Envejecimiento : posición y cambios de función social

Tópicos relacionados con el envejecimiento Valor social Estrés

• Cambios cognitivos / psicosociales que se producen durante el proceso de envejecimiento.

Tiempo de reacción Capacidad de acción Agudeza sensorial Inteligencia Aprendizaje Resolución de problemas Memoria Motivación Actitudes, intereses y valores El concepto personal Personalidad

• Efectos perjudiciales del entorno en los mayores • Intervenciones de la enfermería que promueven la adaptación psicosocial • Resumen • Preguntas de autoevaluación • Referencias

Contenido En este capítulo se presentan varias teorías sociales importantes sobre el envejecimiento. Algunos de los cambios psicosociales de esta etapa se relacionan con cambios en la función social, en el tiempo de reacción, en la forma de actuar, en la agudeza sensorial, en la inteligencia, en el aprendizaje, en la resolución de problemas, memoria, motivación, actitudes, intereses, valores, en el concepto de sí mismo y en la personalidad. Por tanto, cuando se cuide de personas mayores será importante comprender estos cambios frecuentes.

Objetivos

1. Analizar cinco teorías sociales sobre el envejecimiento. 2. Identificar los cambios de función social más comunes en la última etapa de la vida. 3. Evaluar las razones de que existan tópicos relacionados con los ancianos. 4. Estudiar los cambios cognitivos que se producen durante este proceso. 5. Explicar en que medidas cambian en la vejez la inteligencia, el aprendizaje, la

resolución de problemas y la memoria. 6. Evaluar si cambia o no la personalidad a medida que uno envejece. 7. Estudiar en que medida afecta el entorno al funcionamiento psicosocial del mayor. 8. Idear las intervenciones adecuadas que desarrolla la enfermería en favor de los cambios

psicosociales de los ancianos. Desde los años 50 se vienen produciendo cambios sociales y tecnológicos a un ritmo

mucho más rápido de lo que nunca antes se había conocido. Y posiblemente afecten mucho más al anciano que a las personas que se hallan en otras etapas del ciclo evolutivo. Aunque los avances médicos han incrementado significativamente la vida del ciudadano de los países industrializados, el cambio, el estrés, la creciente urbanización y los rápidos avances tecnológicos provocan generalmente muchas más víctimas en este grupo de población. Además, los cambios psicosociales que se asocian con esta etapa pueden presentar tareas que supongan un reto y un gran nivel de exigencia para este colectivo. Debido a estos cambios, los ancianos deberán adaptarse a situaciones nuevas y con frecuencia estresantes en un momento de su vida en que se encuentra mermada la capacidad de adaptación y de cambio. El hecho de exponerse continuamente a circunstancias que requieren la adaptación del paciente junto con el efecto acumulativo de múltiples situaciones de estrés durante un prolongado período de tiempo puede obrar contra una eficaz adaptación psicosocial.

Se ha suscitado una gran polémica sobre las causas que provocan los cambios

psicosociales en las personas mayores. Algunos investigadores sostienen que los cambios de percepción y de conducta se deben a alteraciones fisiológicas características del proceso de envejecimiento como, por ejemplo, un menor suministro de oxigeno a las células provocado por el estrechamiento arterioesclerótico de los vasos. Otros investigadores afirman que los cambios en el comportamiento son consecuencia de no poder hacer frente a múltiples pérdidas sufridas como resultado de este proceso (Brocklehurst, 1985; Hampton, 1992).

Sin embargo, pese a que algunos cambios psicosociales coinciden con la vejez, para la

mayoría de los ancianos esta etapa es una experiencia positiva y una parte del ciclo vital que no deja de tener sus compensaciones. Como esta etapa se considera extremadamente compleja y variable, debe tratarse con una perspectiva multidisciplinar. Dicha perspectiva ayuda a incorporar la influencia de los factores fisiológicos, sociales, emocionales y ambientales y ayuda a centrarse en el carácter único de cada persona individual. VISIÓN MULTIDISCIPLINAR DEL ENVEJECIMIENTO

Ya que esta etapa es un proceso sumamente complejo y variable deberá verse desde

perspectivas diferentes para explicar así los cambios de conducta. Birren y Cunningham (1985) manifiestan que las personas envejecen conforme a tres dimensiones: biológica,

psicológica y social. El envejecimiento biológico se relaciona con los cambios físicos y con frecuencia se concibe como el punto en el cual los individuos "agotan" su potencial biológico. La edad psicológica de una persona se define por el nivel de capacidades de adaptación que estén en funcionamiento. La capacidad de adaptarse al medio depende de la precisión, de la velocidad de percepción, memoria, aprendizaje y capacidad de razonamiento, de la imagen de sí mismo, de la motivación y de la energía. La edad social de una persona se puede definir por las diferentes funciones sociales que asuma.

Para tener un envejecimiento adecuado conforme a las tres dimensiones se requiere una

adaptación constante al medio. En general, cada persona debe cubrir las siguientes necesidades básicas:

• Los parámetros fisiológicos como oxigeno, comida, bebida, temperatura adecuada,

descanso, sueño y evacuación. • Seguridad. • Una sensación de individualidad y un reconocimiento del propio valor personal. • Una sensación de pertenecer y ser valorado por los demás. • Un sentimiento de resolución. • Una sensación de que la vida vale la pena. En el caso de las personas mayores, con frecuencia estas necesidades básicas resultan

especialmente difíciles de cubrir debido a las carencias fisiológicas, a la posición del anciano en la sociedad y a la existencia de tópicos que afectan a este período de la vida. Las carencias fisiológicas están relacionadas con los aspectos específicos del envejecimiento psicosocial como el pensamiento, la memoria y el razonamiento que afectan a la adaptación psicosocial. En la visión social de la vejez influyen la posición, los valores sociales y los tópicos.

TEORÍAS SOCIALES DEL ENVEJECIMIENTO

Se han desarrollado varias teorías sociales para investigar este fenómeno. Cummings

(1976) propone que el envejecimiento normal es una "renuncia" mutua entre el individuo mayor y la sociedad y postula que este distanciamiento constituye un fenómeno universal que se produce en todas las culturas.

En contraposición, se desarrolló la teoría de la actividad e implica que la adaptación al

envejecimiento se basa en la capacidad de mantener el nivel de actividad de la madurez (Atchley, 1991). El anciano sigue las funciones de esa etapa y desarrolla otras nuevas y "útiles" a fin de seguir social y psicológicamente apto (Berghom et al, 1978). Un estudio longitudinal dirigido por investigadores de la Duke University parece confirmar esta teoría, pues demuestra que cuando existe un alto nivel de actividad o ésta aumenta, el grado de satisfacción por la vida también es alto o se incrementa (Palmore, 1969).

La teoría de la continuidad, que no comparte una perspectiva evolutiva, se cimenta sobre

el supuesto de que el individuo desea mantener durante toda la existencia un modelo de vida con el que está familiarizado aunque pudiera modificarlo en cualquier sentido (Berhom et al., 1978). Es decir, la persona joven que es activa tiene más tendencia a convertirse en un anciano activo, y el joven tímido y retraído, a ser un anciano desplazado. Atcheley ha señalado que esta teoría también abarca las complejas interrelaciones entre los cambios

biológicos y psicológicos. Otra teoría que ha de estudiarse es aquella que concibe el envejecimiento como una

subcultura. Rose (1976) destaca que las tendencias más importantes de nuestra sociedad favorecen que existan condiciones bajo las cuales la población anciana puede desarrollar una subcultura, aunque no todos los mayores tomen parte en ella. Una subcultura se desarrolla cuando cualquier grupo de la sociedad interactúa con sus propios componentes más que con otros grupos sociales. Este tipo de interacción selectiva se produce cuando se manifiesta cualquiera de las dos circunstancias siguientes. Según Rose, una circunstancia parte de la base de que "los miembros tengan una afinidad positiva los unos con los otros" y la otra de que "hasta cierto punto estén excluidos de interacciones con otros grupos de población" (48-49). Y en el caso de muchos ancianos, se cumplen ambas circunstancias. Además, la tendencia a relegar a los ancianos en residencias contribuye a intensificarías.

Una de las teorías sociales más recientes propuesta por Lawton (1982) es aquella que

interrelaciona a la persona con el medio. Esta teoría se centra en aquella demanda procedente del entorno que mejor se adapte al nivel de funcionamiento que caracterice a la persona mayor. El entorno tiene un impacto mucho más grande a medida que disminuye la funcionalidad de una persona.

Estas diversas teorías demuestran la dificultad que se encuentra al estudiar cualquier

fenómeno humano o al trabajar con cualquier persona. La interrelación de numerosas variables hace casi indispensable que cualquier estudio que verse sobre el comportamiento humano sea multivariable. Por tanto, se recuerda constantemente al personal de enfermería los problemas sociales, físicos, emocionales y psicológicos que se presentan al trabajar con estas personas. Ningún otro grupo le ofrecerá tantos retos, frustraciones y gratificaciones.

ENVEJECIMIENTO: POSICIÓN Y CAMBIOS DE FUNCIÓN SOCIAL Durante las últimas etapas de la vida es difícil que el anciano experimente una sensación

de resolución. A menudo se producen ciertos sucesos durante esa fase evolutiva que lo impiden. Un ejemplo de ello lo constituyen la jubilación y las posteriores sanciones económicas derivadas de que la persona sólo gane una cantidad mínima durante la jubilación. Esto puede reducir la autoestima y generar un alto grado de estrés (Neuhs, 1990). Por otra parte, esa sensación de resolución y valía del anciano puede verse dañada por el ostracismo al cual lo someten los miembros más jóvenes de la sociedad. El joven siente la inevitable amenaza de la vejez y los evidentes obstáculos que ésta presenta para alcanzar las metas. No parecen darse cuenta de que éstas se pueden modificar a medida que cambian los recursos fisiológicos con la edad.

Además, la pérdida de amigos o cónyuge por fallecimiento puede cambiar

significativamente la posición del anciano en la sociedad. La viudez puede entrañar dependencia, depresión, dificultades económicas y cambios en las relaciones con los hijos casados y amigos (Porcino, 1985; Miller, 1990).

Otro acontecimiento frecuente en la vida de los ancianos será el cambio de lugar de

residencia, que también afectará significativamente al reajuste psicosocial. Incluso cuando se trate de un cambio deseado, se sufre estrés y los individuos pueden tener dificultades con la

posición social y la autoestima (Ebersole, 1990). Snyder, Pyrek y Smith (1976, 491) sostienen que el deterioro mental y las subsiguientes

alteraciones en el comportamiento que se observan en los mayores son consecuencia de una "relación compleja y recíproca entre los factores biológicos, sociales y ambientales". Afirman que las conductas atribuidas a los ancianos pueden conducir a dos series de circunstancias. Primera, debido a que la sociedad espera que los mayores muestren un menor funcionamiento fisiológico y psicológico, el subsiguiente comportamiento que muestre el paciente puede deberse al hecho de aceptar la función que la sociedad le asigna. Segunda, el anciano responde mal a las indicaciones que le ofrece el medio, debido no a una disminución de la inteligencia, sino a los daños que sufre en el oído o en la vista. El hecho de ofrecer respuestas adecuadas en cuanto al comportamiento depende en gran medida de la correcta interpretación de los estímulos ambientales.

A la hora de planificar las medidas de la enfermería ha de tomarse en cuenta la

probabilidad de que el anciano tenga una percepción defectuosa. Actuaciones tales como verificar con los pacientes lo que éstos oyen o ven puede reducir la incidencia de un comportamiento que sea una respuesta oportuna a un estimulo.

El personal de enfermería debería intentar mantener constantemente una funcionalidad

óptima de los ancianos contrarrestando la falsa, pero frecuente idea, de que las personas que han llegado a los 65 años automáticamente se convierten en ineptas. Es importante que el personal de enfermería espere que la persona mayor realice diversas actividades. Con demasiada frecuencia, las instituciones encargadas de la asistencia sanitaria animan a una mayor dependencia de la indicada por la situación física y psicológica del paciente. Se debería animar y permitir hacer a los enfermos por sí mismos todo lo que pudieran. La clave de una valoración esmerada está en determinar la capacidad máxima de cada paciente.

Se fomenta así una sensación de aislamiento entre estas personas, debido a que cada vez

disponen de menos oportunidades para tomar decisiones y para elegir la persona y el modo en que se cuida de ellos, a lo que se une, además, la falta de opciones en cuanto a los servicios que pueden utilizar. A medida que se hacen menos activas, tienden a sentirse apáticas e inútiles, porque raras veces se solicita su ayuda. La práctica de la enfermería debe aceptar el reto de mantener a estas personas lo más activas posibles.

Tópicos relacionados con el envejecimiento

Es especialmente importante comprender los cambios psicosociales que se producen

durante esta etapa, porque los tópicos exageran muchos de ellos. Buena parte de tópicos, estereotipos y prejuicios que rodean el concepto de envejecimiento versan sobre la adaptación social, por ejemplo, sobre la supuesta rigidez mental de la vejez, la inteligencia que se reduce progresivamente, la falta de capacidad para aprender y beneficiarse de las propias experiencias y sobre la impresión general de que todos los ancianos son "seniles".

Estos mitos y estereotipos son especialmente agresivos en lo referente al lenguaje y el

humor. Términos como "viejo lobo", "cabra vieja", "viejo verde", "vieja bruja loca", junto con refranes como "perro viejo no aprende trucos nuevos" influyen en la forma de pensar en este grupo social. La misma palabra viejo evoca una serie compleja de imágenes que comprenden un cabello gris y escaso, arrugas, una postura encorvada, un andar lento y falta de memoria (French, 1990). Un tópico firmemente arraigado asegura que los ancianos se

resisten al cambio y no pueden aprender conceptos nuevos (Butler y Lewis, 1982). Los tópicos del envejecimiento son perjudiciales tanto para la gente que tiene estas

opiniones como para quienes dependen de ellas, en la medida que aumentan el alejamiento entre las generaciones y el temor social de hacerse viejos (Butler y Lewis, 1982). Por otra parte, en el nivel de actuación de los pacientes influye también la actitud que mantenga el personal de enfermería hacia ellos.

Valor social

Aunque algunos cambios son parte del proceso fisiológico del envejecimiento, muchos

otros se pueden evitar modificando el entorno y fortaleciendo la capacidad de la persona para desenvolverse. Sin embargo, no debería subestimarse la interacción que existe entre los cambios físicos y psicosociales, ya que muchos mayores parecen mentalmente ineptos debido a carencias fisiológicas que se manifiestan como daños psicológicos. Un ejemplo de ello lo constituye el enturbiamiento de los sentidos debido a una progresiva falta de agudeza en la percepción de los estímulos del entorno que motiva una menor sensibilidad a la luz, al ruido, al olor y al dolor. Los ancianos pueden parecer retraídos cuando en realidad no han visto, oído ni sentido el estímulo.

Dado que el ciudadano considera el envejecimiento como un deterioro psicosocial, tanto

los ancianos como quienes interactúan con ellos siguen el papel asignado perpetuando esta imagen. El clima social en el que se desenvuelve el anciano tiene un efecto considerable en su forma de actuar, influyendo varios aspectos del entorno en la conducta de esta persona, así que ello se convierte en una profecía que por su propia naturaleza contribuye a cumplirse. Se espera de estas personas que tengan dificultad para recordar, pensar y cuidar de si mismos en general, así que se vuelven inclinados a vivir de acuerdo con las expectativas de quienes les rodean (Labouvie-Vief, 1985; French, 1990).

Las normas socialmente aceptadas que marcan la forma diaria de actuar pierden

importancia de forma espectacular a medida que se aproxima la jubilación. Y lo que es más importante aún, cuando no se pide consejo al mayor ni se le responde como una persona sexualmente atractiva disminuye el grado de reforzamiento y de recompensa por desempeñar satisfactoriamente la función. La investigación de la enfermería tiene un campo fértil en todo el área de las demandas sociales y del reconocimiento social en relación a factores como la autoestima y la ansiedad.

Estrés

El estrés afecta a la calidad de la interacción de un individuo con el medio, dañando la

capacidad que tiene la persona para percibir los estímulos correctamente y responder de forma adecuada. Unos niveles altos de estrés tienden a dificultar la visión clara de todos los aspectos de una situación. Un nivel excesivo de estrés puede acelerar el proceso de envejecimiento porque "conduce a una enfermedad física que se manifiesta o interactúa con el envejecimiento incrementando la degeneración" (Eisdoríer y Wilkie, 1977, 251).

El estrés se produce a consecuencia de demandas, bien internas o externas, localizadas en

el individuo, y que abruman o exceden los recursos disponibles (Whitbourne, 1985). Con frecuencia, los estímulos que provocan una respuesta de estrés se desconocen, no se esperan y cambian rápidamente. Asimismo, el contexto ambiental determina que cualquier estímulo

dado se perciba como estresante. Es decir, que en la cantidad de estrés que se percibe influyen los recursos con que cuenta la persona, tales como las experiencias pasadas que haya vivido para enfrentarse al estrés, los sistemas de apoyo, la agudeza perceptual, la inteligencia y la capacidad de pensar con claridad y lógica, así como la personalidad y el estado general de salud. A menudo, el origen del estrés que se observa en el anciano se relaciona con cambios rápidos que requieren una reacción inmediata, cambios en el estilo de vida como consecuencia de la jubilación o de incapacidad física, enfermedades crónicas o graves, pérdida de seres queridos, apuros económicos y una falta generalizada de sentido en la vida (Ebersole y Ress, 1990).

Entre las conductas que obedecen al estrés se incluyen un ritmo de acción irregular,

descoordinación, errores que van en aumento y un comportamiento repetitivo. Específicamente se sugiere el estrés como un factor clave que causa problemas con el alcohol y con el abuso de drogas entre los mayores. Otros factores que provocan una reacción de estrés son la soledad, el aislamiento y los sentimientos producidos por la pérdida de capacidades, de personas y de objetos. Al igual que las personas que se hallan en todas las etapas del ciclo vital, los mayores utilizan con frecuencia las drogas para intentar hacer frente al estrés. La forma más común de dependencia en este colectivo es el alcoholismo. Véase el capítulo 10 para estudiar más a fondo el abuso del alcohol en las personas mayores.

En general, cuanto más incapacitada esté una persona fisiológicamente, o se perciba en

mayor grado su posición social baja, más propensa será a padecer presiones y ataques del medio externo. Aunque sea necesario realizar un esfuerzo social conjunto para contrarrestar los agentes que producen estrés en la población anciana, los enfermeros que trabajen en la comunidad, así como aquellos que trabajen en instituciones, deberán afrontar un reto especial para prevenir este estrés indebido. Por ejemplo, los enfermeros de la comunidad tienen la oportunidad de enseñar, a las familias y a otros ciudadanos, cómo ha de disminuir el impacto de estos agentes en el mayor. Puede que los familiares no sean conscientes de que con frecuencia los ancianos son menos capaces de procesar la estimulación sensorial.

CAMBIOS COGNITIVOIPSICOSOCIALES QUE SE PRODUCEN DURANTE EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

Es importante recordar que, aunque ciertas pautas de conducta sean comunes a este

proceso, dentro de las concomitancias psicosociales de esta etapa evolutiva se advierten, no obstante, amplias diferencias individuales. La posición social, las creencias religiosas y las diferencias culturales, económicas, educativas e intelectuales influyen en la adaptación psicosocial. Una de las funciones más importantes de cualquier organismo es que pueda interactuar tanto con su medio interno como externo. La interacción eficaz con el medio depende, en gran medida, de la capacidad de recibir una información precisa a través de los receptores sensoriales situados en los extremos nerviosos específicos que se hallan en los ojos, los oídos, la piel y los músculos.

El punto principal que se ha de tener presente cuando se estudian los cambios

psicosociales que se producen en esta etapa, es la acentuada diversidad que existe entre los individuos, ya que el envejecimiento es un proceso muy individual que motiva esta gran diversidad. De este modo, resulta extremadamente difícil generalizar sobre los cambios en la función psicosocial. Los cambios significativos de la personalidad no se producen con el

envejecimiento normal. Y aquellos que afectan a las pautas de comportamiento son resultado de factores físicos, socioeconómicos o culturales (Shock, 1984). Tiempo de reacción

Con la vejez se responde más lentamente a los estímulos sensoriales. Pero poco se sabe

sobre el mecanismo que justifica esa disminución en el tiempo de reacción. Un modo de enfocar la cuestión es explicar el tiempo de reacción en función de la teoría de sistemas. Según esta teoría se parte de la percepción sensorial. A continuación se procesa la información. Es decir, se comprende el contenido de la misma, se integra lo comprendido en la mente de la persona, se toma una decisión sobre la misma, se envían señales que activan los músculos y, por último, se ejecutan las acciones para producir una respuesta en el sistema sensorial. Pero en algún punto de esta cadena de acontecimientos la acción psicomotora se ve afectada por algún tipo de debilidad. Por tanto, cuando se trabaja con ancianos es importante aceptar su ritmo más pausado y ayudarles a comprender la necesidad de proceder a este ritmo para evitar así daños físicos y el impacto psicológico que supone sentirse incapaces.

Por lo general, el tiempo de reacción se retarda con la edad, pero es importante advertir

que, a medida que se envejece, varía más la velocidad con que actúan unos individuos u otros (Welford, 1984). El tiempo de reacción no sólo se ve afectado por el estímulo, sino por las interrelaciones de la percepción, la memoria, el movimiento y la elección. Otros factores que influyen en el tiempo de reacción son la motivación, la familiaridad con la tarea, la cantidad de estimulación ajena que distraiga del estimulo primario y el grado de bienestar que siente la persona con su entorno.

Por todo ello, es útil simplificar el contexto en el cual se espera que reaccione la persona.

Por ejemplo, si a un individuo se le enseña una nueva tarea o procedimiento, las distracciones del entorno, tales como ruidos de radio, televisión o conversaciones, deberían reducirse al mínimo o, si es posible, evitarse totalmente. También se aprenden cosas nuevas con más facilidad en un ambiente familiar donde el paciente sólo tenga que responder a una actividad enseñanza-aprendizaje, sin las distracciones de un entorno ajeno. El ritmo de enseñanza debería ajustarse al propio ritmo que tiene el paciente para absorber la información. La persona debe oír, comprender, procesar y reaccionar al estimulo nuevo. El procesamiento y la posterior reacción son más eficaces cuando se limita la cantidad de información nueva y cuando se introduce sólo una cantidad mínima de información nueva en cada momento dado. Es importante valorar si se ha producido el aprendizaje, observando sagazmente la reacción del paciente para proceder entonces con el siguiente paso. Hay gestos, como por ejemplo fruncir el ceño, hacer muecas o hablar entre dientes, que indican que el mayor tiene dificultades para aprender al ritmo en el que se proporciona la información. Capacidad de acción

Aunque una de las características más destacadas del envejecimiento es la lentitud de

acción, este rasgo no se limita a la población mayor de 65 años. Por ejemplo, un futbolista profesional se considera viejo pasados los 30 años y también los padres reaccionan más despacio que los hijos. Así pues, la lentitud se manifiesta muy pronto y simplemente se acentúa con los años. Por esa razón, se advierte más en las personas mayores.

Pero la disminución de la acción obedece a varias causas. Implica el hecho de que los

procesos sensoriales son cada vez menos eficaces; el sistema nervioso central procesa los

estímulos con menos eficacia, produciendo un tiempo de respuesta más lento. Y no sólo se ve afectado el tiempo de procesamiento, sino también la eficacia y, por último, la precisión. La información procesada que se recibe del entorno es más pobre en calidad y en intensidad. Por tanto, cuando el anciano afronta tareas complicadas tiende a trabajar despacio y con cuidado y puede que divida la tarea en unidades más pequeñas para poder tratarlas de forma secuen-cial. A la hora de planificar las acciones de enfermería, los ancianos tienen que cambiar el ritmo de la realización de la tarea. Apresurar a un anciano provoca frustración y la consi-guiente ineficacia en la acción que realice.

La percepción se refiere a la capacidad que tiene la persona de recibir un estímulo así

como de registrar y procesar la información (Weinberg, 1976). Las personas no son receptoras pasivas de información, sino que organizan y procesan activamente la información recibida del entorno en forma de estímulos para posteriormente volver a descargar esa información en el entorno en forma de respuesta. La actividad perceptual se produce en los puntos psicológicos de contacto entre una persona y los medios interno y externo. "Los procesos sensorial, cognitivo, motor, conceptual y afectivo se hallan todos unidos en cualquier acto perceptual que se produzca" (Weinberg, 1976, 8). Los cambios en la percepción influyen más directamente en el comportamiento que los cambios en la sensación. Mientras que los cambios estructurales y sensoriales se pueden modificar o adaptar, la forma en que el sistema nervioso central organiza los datos nuevos es mucho más rígida.

La percepción es la forma que tiene el receptor de entender, experimentar a través de los

sentidos y comprender la comunicación verbal y no verbal así como otros estímulos del entorno. Cada persona recibe información del entorno basada en un marco único de referencias determinadas por experiencias pasadas, capacidades, la calidad de los órganos sensoriales, actitudes, prejuicios y creencias culturales, religiosas y sociales. En las intervenciones de la enfermería debería valorarse la claridad de percepción que tenga el anciano de la situación. El personal de enfermería podría recibir indicaciones verbales o no verbales que muestren si la persona ha percibido la situación de una forma bastante diferente de lo que se esperaba, así como la forma en que se ha desarrollado el proceso. El personal de enfermería debe estar consecuentemente alerta a las reacciones de miedo, duda, escepticismo o daño, que indiquen falta de exactitud perceptual en el paciente. Si parece haber ambigüedades en su significado, el profesional debería preguntar al paciente lo que ha oído o lo que piensa que ha pasado. Si la percepción del paciente difiere de la del enfermero o enfermera, es útil repasar la situación para aclarar lo que se ha percibido mal.

Es frecuente que los ancianos teman lo desconocido. Tienden a preocuparse ante nuevas

situaciones, porque no están seguros de poder valorarlas de forma correcta y de reaccionar de una manera socialmente a~eptable. El personal de enfermería debe vigilar constantemente ante la posibilidad de que aparezcan signos de temor y preocupación, porque estas emociones dificultan la forma de actuar, alterando la percepción y concentración del momento. Agudeza sensorial

Aunque las alteraciones en la agudeza sensorial son de naturaleza fisiológica, influyen en

los mecanismos psicosociales que ayudan a mantener el equilibrio al reducir o distorsionar la información que está disponible para que la procese la persona. Los aspectos cognitivos del funcionamiento como el pensamiento, la inteligencia, la capacidad de resolver problemas, la comunicación y, hasta cierto grado, la imagen que el individuo tiene de si mismo, se hallan influidos por la calidad de la agudeza sensorial, y posteriores acciones que se basen en una

reserva de información incompleta están destinadas a fracasar o a tener resultados por debajo de un nivel óptimo de productividad. Cuando la gente toma decisiones basadas en información incompleta, pueden ser propensos a las críticas de las personas que les rodean; tales críticas pueden debilitar una imagen personal ya pobre. Véanse los capítulos 3 y 6 sobre los cambios sensoriales. Inteligencia

La inteligencia es difícil de definir y de medir. Hay quien dice que es la capacidad de

"comunicar, comprender y cuidar de uno mismo" (Eisdorfer, 1977, 212). También se describe como "la capacidad que tiene una persona de adquirir y utilizar información con el propósito de alcanzar alguna meta apropiada" (Eisdorfers, 1977, 212). Una dificultad que se plantea a la hora de medir la inteligencia es que la "parte de vida" que se observe no caracterice el comportamiento habitual de la persona.

Edad e inteligencia

Se ha demostrado que la inteligencia media es la integración de muchos factores

independientes, tanto endógenos como exógenos, con efectos colaterales y con un estado de salud que probablemente vaya más allá de la edad cronológica (Woods y Britton, 1985). El anciano medio, física y mentalmente sano, no muestra, por lo general, síntomas de que su inteligencia disminuya. Antes bien, dicha reducción se relaciona con el estado de salud, sobre todo, con enfermedades vasculares que afectan a la corteza cerebral y disminuyen la capacidad del cerebro para almacenar información. (Schawnllliaus, 1991).

En la actualidad, no existen formas totalmente satisfactorias de valorar los cambios

normales del envejecimiento en relación a la función cognitiva. La principal preocupación es distinguir entre los cambios que reflejan un proceso madurativo y aquellos que se atribuyen a influencias colaterales o del entorno (Woods y Britton, 1985).

En general, hay dos tipos de metodologías de estudio que han ofrecido resultados

discrepantes. Los estudios transversales comparan diferentes segmentos de la población de forma simultánea. La principal crítica a este método es que compara las diferencias que hay entre los diversos grupos de edad, más que examinar los cambios que se producen en un grupo de individuos a lo largo del tiempo (estudio longitudinal). Por lo general, la investigación transversal se considera menos válida, ya que es imposible emparejar los casos correctos en cada grupo. Uno de los problemas de los estudios longitudinales es el elevado índice de agotamiento que se aprecia en los ancianos. Los individuos que perseveran y están dispuestos a realizar tests frecuentes durante un largo período de tiempo pueden diferir dentro de su grupo de edad en factores como la motivación y el estado de salud (Birren y Cunningham, 1985).

Tests de inteligencia

Los tests de inteligencia se desarrollan originalmente para aplicarse a la población que

estaba en edad escolar. Los primeros tests de inteligencia para población adulta utilizaban medidas unidimensionales y sugerían que el punto máximo de actividad intelectual se situaba entre los 25 y 30 años, con un descenso progresivo y constante según se acercaba la vejez. Los avances en investigación han puesto en duda estos descubrimientos y ha sido absolutamente necesario desarrollar tests válidos y fidedignos adaptados especialmente a la

población mayor (Woods y Britton, 1985). Al evaluar los resultados de los tests de este grupo social deben tomarse en cuenta muchos factores. Primero, puede que deba modificarse la técnica que se siga. La actitud del anciano hacia el test puede afectar a los resultados, ya que con frecuencia estas personas los realizan con menos confianza y más recelo que las jóvenes. Suele ser habitual que se vea esta situación como una prueba de memoria y empiecen a preocuparse sobre su realización, que se inquieten y se pongan tensos y posteriormente se bloqueen en muchas preguntas que no habrían presentado dificultad en situaciones menos estresantes.

Además de la inquietud y el miedo de hacerlo mal, existen otros factores que pueden

dificultar que el test arroje unos resultados correctos. Entre ellos se encuentran la fatiga, el breve lapso de atención, las dificultades auditivas y el deterioro visual. Por otra parte, al tener el anciano un tiempo de respuesta más lento, es necesario que se imprima un ritmo más pausado a la prueba, que se repitan instrucciones, que se concedan frecuentes períodos de descanso y que se den oportunidades de formular preguntas y aclarar puntos. El anciano también tiende a realizar el test con más eficacia cuando no hay límite de tiempo; los limites de tiempo aumentan el estrés y pueden llevar a un sujeto que realiza este tipo de tests a no revelar respuestas. Otro factor es que los individuos intenten hacer frente a cambios físicos y sociales causados por el proceso de envejecimiento y que no quieran gastar sus energías en tests psicométricos inútiles para su situación actual (Woods y Britton).

En general, el descenso de las capacidades cognitivas no empieza hasta los 65 años o

incluso después. Esta disminución se encuentra en los elementos que miden la velocidad de acción, en la capacidad de resolver problemas y en la capacidad organizativa (Labouvie-Vief, 1985). Las diferencias que existen entre los individuos justifican que varien tanto los cambios intelectuales. Hacia los 70 años la capacidad verbal, el vocabulario y la comprensión siguen siendo semejantes a los de los jóvenes (Woods y Brittón, 1985).

La precisión que pueda tener cualquier test en este tipo de población esta abierta a

discusión. La Escala de Inteligencia de Adultos Wechter (EIAW) es el instrumento más popular del que se dispone para valorar los cambios en la inteligencia relacionados con la edad. Se ha incorporado un factor edad en las puntuaciones para establecer una comparación entre los resultados de las personas mayores y de las jóvenes. A pesar de este factor de corrección, los ancianos tienden a puntuar más bajo que los jóvenes. Los críticos de la EIAW se quejan de que el test es parcial, ya que mide el conocimiento de un material que se enseña en la actualidad en las escuelas.

El personal de enfermería puede desarrollar nuevas técnicas para proporcionar asistencia a

los ancianos sirviéndose de la información adquirida en la realización de estos tests sobre inteligencia. Se evaluará el ambiente, la forma de medir el tiempo, el tipo de test y el procedimiento seguido para administrarlo a fin de establecer un formato factible para examinar la inteligencia de este grupo de población. Por ejemplo, los pacientes mayores actúan más concienzuda-mente y tienen mejor dominio de sus procesos cognitivos cuando no perciben una limitación de tiempo. Los plazos, los parámetros temporales y la sensación general de apresuramiento dificultan el funcionamiento eficaz del anciano. Es útil que el personal de enfermería transmita una sensación de paciencia y de que no hay topes de tiempo cuando trabajan con ellos.

Aunque en realidad muchas situaciones enfermero-paciente se caracterizan por la falta de

tiempo, el personal de enfermería debería guardarse de que tales presiones afecten a la forma

de actuar del paciente. Y también, ya que se fatigan con más facilidad que los jóvenes, es decisivo fijar un horario de actividades. Las horas de la mañana son las más convenientes para dedicarías a procedimientos, tratamientos y actividades, aunque no todas las cosas importantes se puedan realizar en esta parte del día. Los períodos de descanso se incorporarán a las actividades, de modo que el paciente reponga fuerzas y proceda posteriormente con las tareas y actividades restantes. La investigación de la enfermería puede estudiar también las variables que afectan a la forma de medir la inteligencia en los mayores.

Aprendizaje

Es sumamente difícil valorar si el envejecimiento afecta directamente a la capacidad de

aprendizaje debido al número y complejidad de interrelaciones manifiestas en este proceso. La salud, el tiempo de reacción y la motivación influyen en la capacidad de aprender que tiene una persona, así como en las vacilaciones que caracterizan al anciano para implicarse en demasiadas "cosas nuevas" de una vez. Para Arenberg (1983, 42), hay pruebas de que "el rendimiento en relación a la memoria y aprendizaje disminuye al final de la vida incluso en aquellos tests donde la velocidad no es un factor a tener en cuenta". Incluso en individuos sanos y bien educados se produce un ligero descenso de aprendizaje relacionado con la edad. Sin embargo, estas reducciones se producen muy al final de la vida y varían mucho según los individuos. Se cree con frecuencia que las diferencias en la capacidad de aprendizaje obedecen a factores externos como la motivación, las actitudes, la percepción y a componentes determinadas por la situación.

Estas personas aprenden mejor cuando pueden medir el aprendizaje en unidades pequeñas

para controlar así el ritmo y la cantidad de estímulos nuevos. Tienden a ser cautelosos, se muestran indecisos ante nuevas situaciones de aprendizaje y cometen errores, principalmente por omisión, reflejando la necesidad de estar seguros del resultado de sus actividades antes de ejecutarías. Además, los ancianos están motivados para aprender y se ocupan de actividades a las que encuentran sentido; tienden a no desenvolverse bien en actividades que juzgen irrelevantes o innecesarias.

Kim y Grier (1981) estudiaron si el hecho de explicar la medicación a un ritmo más lento

disminuiría el número de errores en las respuestas e incrementaría el rendimiento del postest respecto al pretest. Los resultados indicaron que si se reducía el ritmo al hablarles, utilizando entre 159 y 106 palabras, resultaban más provechosas las explicaciones y disminuía el número de errores en las preguntas formuladas durante la prueba. En un posterior estudio sobre tiempo de respuesta y aprendizaje en la asistencia sanitaria de los mayores, Kim (1986) halló que los ancianos a quienes se enseñaba nutrición respondían más eficazmente a situaciones de aprendizaje en las que seguían su propio ritmo que a otras en las que el ritmo era más lento o más rápido.

Rendon et al. (1986) animan al personal de enfermería que enseña a estos pacientes a

recordar que, no sólo deben tener en cuenta los posibles cambios en la visión y en la audición, sino que también deben proporcionar un entorno que no distraiga y presentar las experiencias de aprendizaje con tranquilidad. Deben transmitir una expectativa optimista y crear un medio en el que el mayor se sienta capaz de acertar, de tener libertad para arriesgarse y de estar dispuesto a aprender nuevas tareas.

Las habilidades organizativas tienden a disminuir en la vejez, lo cual puede afectar en gran

medida a la capacidad que se tiene de aprender nuevos conceptos. El ritmo que se utilice para

presentar los conocimientos también afecta a la capacidad de aprender del individuo mayor. El aprendizaje resulta especialmente deficiente si el material que se presenta se ofrece con rapidez. Arenberg (1983) sugiere que la investigación debería ir dirigida a desarrollar la nemotécnia y de otros instrumentos de aprendizaje diseñados específicamente para cubrir las deficiencias de este grupo de población.

En el caso de los ancianos, todo el tema del aprendizaje ofrece un campo rico para la

investigación de la enfermería. Además, el resultado de cualquier investigación sobre el aprendizaje en este colectivo proporcionaría datos valiosos para ser utilizados cuando se dirija la asistencia a pacientes de este sector de población. Por ejemplo, se necesita investigar bajo qué condiciones se produce con más eficacia el aprendizaje. Al ocuparse de los problemas de salud, los ancianos se enfrentan con muchas situaciones nuevas de aprendizaje. Tras los accidentes cerebro vasculares, a menudo los pacientes deben volver a aprender muchas habilidades básicas, que durante tanto tiempo se han dado por sentadas. Por tanto, será importante conocer el método más eficaz para enseñar a esas personas. Parece probable que utilizando un ritmo lento, mucha repetición, un estrés mínimo y mucho apoyo y ánimo se proporcionen los estímulos más eficaces para volver a aprender. Sin embargo, se han llevado a cabo pocas investigaciones para confirmar estas teorías.

También resulta importante determinar si el aprendizaje en los mayores está influido por

la personalidad básica de cada individuo. ¿Aprenden con más facilidad y menos estrés los extrovertidos que los introvertidos? ¿O es justamente al contrario? Y también cabe preguntarse si en el caso de las personas mayores el aprendizaje se relaciona con la autoestima. Parece probable que las personas seguras de sí mismas se sienten menos amenazadas en una situación que requiera aprender cosas nuevas que aquellas que tienen una imagen más frágil de si mismas, ya que si fracasan en esa experiencia su seguridad puede verse menos afectada. Resolución de problemas

El anciano acomete el problema de forma distinta al joven; en vez de avanzar rápidamente

desde el principio hasta el final, tiene tendencia a remitirse a experiencias previas buscando soluciones para el problema actual. La gente que se encuentra en este grupo adopta un enfoqué literal, más que hipotético, para resolver los problemas. Si no pueden inspirarse en las experiencias pasadas para solucionarlos, la situación representará un reto aplastante. Se cree que los mayores tienen una dificultad creciente para solucionar los problemas, debido a su ineficacia para organizar un material complejo, para hacer sutiles discriminaciones entre los múltiples estímulos y también por su memoria a corto plazo.

Son personas más precavidas para resolver problemas, tardando así más tiempo en realizar

estas tareas. Están menos dispuestos a arriesgarse, así como a cambiar de estrategias, incluso cuando sus respuestas sean incorrectas (Reese y Rodeheaver, 1985). Los problemas tienden a resolverse utilizando soluciones que anteriormente fueron satisfactorias en situaciones similares. Y además la sobrecarga de información afecta a la capacidad que tienen los ancianos de resolver problemas complejos; por tanto, las instrucciones de aprendizaje deben ser muy precisas (Arenber, 1983).

Las actuaciones de la enfermería debieran reflejar una valoración esmerada de la

capacidad que tiene cada paciente para resolver problemas. Si en una situación compleja el

paciente parece abrumado por los estímulos, el personal de enfermería fragmentará el problema en partes pequeñas y manejables y ayudará a la persona a ocuparse de cada una de ellas secuencialmente, hasta que el mayor pueda hacer frente a todo el problema. El enfermero puede ofrecer también rutas alternativas para contribuir a su solución. Puede que el paciente esté mejor dotado intelectualmente para seleccionar entre un número determinado de posibilidades, que para imaginar su propia solución a un problema que en principio pareciera complicado y espantoso. Sería recomendable que el personal de enfermería transmitiera la sensación de que va a ayudara solucionar el problema. Con ese tipo de apoyo, la persona mayor estará en condiciones de hacer uso de sus propios recursos.

Memoria

Los estudios han demostrado que se producen cambios en la memoria relacionados con la

edad, pero varía mucho la disminución de la función que, en general, se traduce en un deterioro mínimo. Normalmente, la memoria se divide en inmediata, reciente y remota (La Rue, 1982). La memoria inmediata implica un recuerdo durante un período de varios segundos y con frecuencia se mide pidiendo a los pacientes que repitan una serie de números. Esta función raras veces se ve dañada significativamente por la edad. La memoria remota se define como el recuerdo de cosas aprendidas hace muchos años. Esta función tampoco se ve afectada por el envejecimiento normal. La memoria reciente, que consiste en recordar cosas expuestas hace unos minutos, sí disminuye por lo general en las personas mayores. Esta función de la memoria también puede mermarse debido a las influencias fisiológicas y psicológicas. En una persona que tenga la memoria reciente ligeramente dañada y que pueda desenvolverse normalmente en la vida diaria, un problema fisiológico como la hipoxia, o incluso psicológico, como la muerte de un ser querido, puede motivar pérdida grave de la capacidad de memoria. Por último, los ancianos, con frecuencia, tienen dificultades para transferir datos de la memoria reciente o a corto plazo a la memoria a largo plazo a fin de recuperarlos después.

La memoria remota implica el hecho de recordar viejas historias. En contra de la opinión

general, los estudios empíricos demuestran que los mayores no piensan más en el pasado que en el presente. Sin embargo, el recordar historias pasadas puede ser una valiosa fuente de información para completar la valoración que hace la enfermería de la persona mayor. Como se estudió en la sección sobre personalidad, estas personas no se diferencian mucho en personalidad, hábitos, emociones y valores de cuando eran jóvenes. Animándole a hablar sobre sus experiencias pasadas, intereses y preocupaciones, así como sus maneras de enfrentarse con éxito a las situaciones, se ganará información valiosa en la que basar las actuaciones de la enfermería. A menudo, resulta menos amenazante hablar sobre temas que conllevan una gran emoción si se los recuerda, que si se habla de ellos desde el presente. Por ejemplo, una discusión sobre las pérdidas que se produjeron en una etapa anterior de la vida puede llevar a otra sobre las pérdidas actuales, con las consiguientes sensaciones de depresión, cólera, culpa o miedo. También la descripción de actividades agradables en el pasado conducirá, o bien a una explicación de cómo podrían modificarse estas actividades para utilizarlas en la actualidad, o bien a actividades alternativas que proporcionen una satisfacción similar. Estos recuerdos no sólo proporcionan información sobre el mayor sino que, con frecuencia, contribuyen a crear una sensación de autoestima, pues la persona revela cosas llevadas a cabo en el pasado (Buttler y Lewis, 1982).

En cuanto a la memoria remota, la gente tiene la tendencia a recordar mejor aquellos

acontecimientos que fueron especialmente importantes para ellos. Tales acontecimientos,

situados en la juventud, cuando el funcionamiento neuronal se encuentra en su punto máximo de eficacia, y utilizados frecuentemente a lo largo de los años, son los que tienen más probabilidades de conservarse.

Es típico que la persona consulte a sus médicos y enfermeros en relación a los fallos de

memoria, sobre todo por la dificultad de recordar nombres de personas, especialmente si las ha conocido hace poco. Puede que diga: "Recuerdo claramente lo que pasaba cuando yo era pequeño, pero le aseguro que no soy capaz de recordar lo que hice el jueves pasado". Otros olvidan hechos momentáneamente pero luego los vuelven a recordar. Estos caos se describen como "falta de memoria senil benigna" y es general entre las personas mayores (Miller, 1990). Debería asegurarse al paciente que estos cambios son normales y no llegan a deficiencias graves de memoria.

Algunas sugerencias para ayudar a los mayores en el uso eficaz de las funciones de su

memoria son seguir un ritmo lento en los nuevos aprendizajes, proporcionar oportunidades a la persona que aprende para que practique la nueva actividad, así como repetir las demostraciones que se hagan de la misma. Tales ejercicios, efectuados paso a paso, son especialmente útiles para enseñar técnicas de tratamiento o procedimientos de automedicación. Por ejemplo, si el personal de enfermería enseña a una persona a quien se acaba de diagnosticar diabetes cómo ha de audoadministrarse la insulina, la demostración debería realizarse despacio, con precisión de acción. Después de haber realizado una cuidadosa demostración el enfermero debe pedir a la persona que "recorra" el procedimiento verbalmente para determinar el nivel de comprensión que existe en esta etapa de la sesión de enseñanza y aprendizaje. Si es correcta la minuciosa descripción verbal de la actividad, entonces el paciente podría demostrar al enfermero la manera de proceder con la inyección de insulina. Si se detectan incorrecciones siguiendo la técnica verbal, el personal de enfermería debería repetir el procedimiento y evolucionar de nuevo desde la prueba verbal hasta la demostración. Los recursos visuales, que incluyen pósters, folletos y otros materiales audiovisuales, aumentarán el aprendizaje intensificando la memoria. Estos deberían confeccionarse con grandes letras de molde y colores amarillos y naranjas procurando que el brillo se reduzca (Jinks y Baker, 1986).

El ritmo de presentación de cualquiera de estas actividades debe ser más lento del

empleado con otros grupos de población. Por lo general, los mayores necesitan más tiempo para comprender el material que se les presenta, debido a su disminución en el uso de estrategias organizativas (Craik y Rabinowitz, 1985). Así pues, si el material se agrupa o clasifica presentándose de forma organizada, se intensifica el aprendizaje. Como es más probable que se deteriore la memoria reciente que la remota, el enfermero proporcionará unas pistas que refresquen la memoria del paciente sin llamar la atención sobre su despiste. Por ejemplo, si intenta recordar la fecha de una cita pasada se le podría "pasear" verbalmente por las actividades de los últimos días para estimular el recuerdo de los acontecimientos específicos. También es importante evitar poner a la persona en un aprieto presionándole para que dé unas respuestas que ha olvidado. Sobre todo, es decisivo no dar mucha importancia delante de otras personas a las deficiencias de memoria que sufre el paciente; tal exposición pública puede tener un impacto contundente en su autoestima.

Motivación

Los cambios en la motivación que se producen durante el proceso de envejecimiento

pueden afectar en gran medida a la forma de actuar del mayor. Estudios recientes sugieren

que estos individuos son los que están más faltos de tareas de aprendizaje que no sean útiles para su situación, y los que menos carecen de actividades que tengan sentido y estén relacionadas con la vida diaria (Ebersone y Hess, 1990). Esto significa que están más motivados para llevar a cabo algo cuando se manifiesta el objetivo y éste tiene sentido para ellos. Con frecuencia, el anciano se halla motivado por un temor al fracaso, como lo demuestra el hecho de que se arriesgue menos y sea más precavido al tomar decisiones.

Se debería permitir a estas personas medir sus actividades paso a paso, así como animarlas

y apoyarlas pero nunca obligarlas a realizar actividades que motiven rechazo o miedo. Muchos ancianos vacilan en intentar realizar una nueva actividad. Es muy útil animarlos, ofreciéndose a realizar la actividad con ellos y apoyarlos en su intento, pero el punto esencial es valorar correctamente dónde acaba el estimulo y dónde empieza la coacción.

Cuando verdaderamente parezca que el paciente tiene miedo de la nueva actividad -algo

que es muy frecuente debido al miedo al fracaso y el consiguiente desconcierto- y si la discusión sobre el temor y las dudas no alivian el miedo del paciente, debería entonces pensar-se en realizar otra actividad.

Actitudes, intereses y valores

Las actitudes, valores e intereses tienden a seguir constantes a lo largo del ciclo vital. Las

diferencias observadas en la población mayor no se deben al envejecimiento sino a las variaciones que existen entre esta generación y la generación más joven. Es mucho más probable que las diferencias de valores, intereses y actitudes estén influidas por la clase social, la ocupación, la región geográfica, la educación religiosa y las características étnicas. Considérese por ejemplo a la persona que tiene más de 65 años. Esta persona ha presenciado enormes cambios sociales y tecnológicos y ha vivido dos guerras mundiales así como el rigor de una depresión nacional. Una persona que tenga esta edad valorará especialmente la seguridad, un hogar propio y el consuelo de saber que tendrá una comida caliente todos los días. Los jóvenes que siempre han tenido cubiertas estas necesidades puede que las consideren algo natural.

No es fácil cambiar las actitudes ni los valores. En general, el cambio es más fácil en el

conocimiento, seguido de las actitudes y, por último, en el comportamiento. De este modo, serían muy eficaces las actividades de enseñanza y aprendizaje dirigidas a proporcionar nueva información, antes que a alterar las actitudes y creencias existentes. Es importante respetar las actitudes y creencias de los pacientes, que pueden diferir de las propias. Igual importancia tiene el reto de intentar comprender los valores y creencias que sirven de base a las decisiones sobre las que se forman las conductas de estas personas. Tal actitud nace de observar, preguntar y escuchar con sagacidad lo que la persona dice y omite de la conversación.

El concepto personal

El concepto o imagen propia consiste en lo que una persona piensa o siente de sí mismo.

Las actitudes y opiniones forman una abstracción reconocida como el yo. Esa imagen incluye valoraciones físicas y psicológicas. Cada persona tiene valoraciones positivas y negativas de sí mismo como criatura física y como persona emocional e interactiva.

La imagen personal del anciano está determinada por una combinación de factores, que

interactúan con otros factores significativos, durante las etapas evolutiva y de primer crecimiento, y también con las experiencias pasadas y la naturaleza de las interacciones actuales. No debería subestimarse el significado de tener un concepto positivo de sí mismo. Adler (1924) subraya este punto en sus primeros estudios cuando afirma que la baja autoestima representa el problema central de las personas que padecen enfermedades mentales. También ve a los seres humanos como animales sociales cuya principal tarea en la vida es encontrar un lugar en el grupo social. La sensación de pertenecer y ser valorado es esencial para alcanzar el bienestar social y emocional. Para la mayoría de la gente el no pertenecer a un grupo supone una vida solitaria.

Para Labenne y Oreen (1969) lo que la gente cree de si misma se relaciona con su

interpretación de las reacciones ajenas. Nadie puede saber con exactitud cómo lo ven los demás; una persona deduce cómo piensan y sienten los demás evaluando su comportamiento hacia ella. Entonces, el concepto de uno mismo depende hasta cierto punto de lo que las personas creen que los demás piensan de ellas.

El concepto positivo de sí mismo es uno de los valores más importantes que puede tener

una persona. La gente que piensa bien de sí misma tiene más recursos para hacer frente a los problemas diarios, ya que la autoestima tiene un profundo efecto en los procesos de pensamiento, emociones, deseos, valores, objetivos y comportamientos.

La autoestima se relaciona con el yo social según dos campos de información que están a

disposición de las personas: autoestima por una tarea específica y autoestima influida socialmente (Korman, 1970). Una persona alcanza autoestima por una tarea específica al tener una sensación de éxito o de consecución en una actividad dada. Al anciano rara vez se le conceden oportunidades de completar una tarea porque siempre hay una persona más joven que lo hará más rápido, con menos esfuerzo y no tan metódicamente. También puede ser que el mayor no esté familiarizado con la información necesaria para completar la tarea, debido a que ésta se haya desarrollado precisamente porque la persona realizaba la tarea de una forma rutinaria. Las intervenciones de la enfermería para promover la autoestima por tareas específicas comienzan dando al anciano una oportunidad de acabar una tarea que tenga sentido para él, asegurándose de que dispone de todos los instrumentos y materiales necesarios y de que estas instrucciones, si es que las hay, estén claramente explicadas o sean de fácil lectura.

La autoestima influida socialmente se refiere a la medida en que un individuo cubre las

expectativas de los demás. Cuando se piensa que una persona es competente en una función en particular (como, por ejemplo, amigo, pariente, ciudadano o miembro de un grupo) y ello se comunica a esa persona, entonces esta autoestima social es elevada. Con demasiada frecuencia las personas mayores se ven obligadas por la presión social a representar el papel de enfermos. La sociedad espera de ellos que sean incompetentes, incapaces e inútiles (Labouvie-Vief, 1985).

Los ancianos experimentan a menudo alteraciones en el concepto que tienen de sí mismos

debido a enfermedades agudas o crónicas; a cambios en su entorno físico, social o económico; a la muerte del cónyuge o del animal de compañía; o incluso a la pérdida temporal de sus gafas o audífono (Harris, 1986). Las intervenciones para acrecentar la autoestima incluyen el añadir un animal de compañía, que proporcione una acogida incondicional al anciano; animar a la persona a hacerse voluntario de su comunidad como, por ejemplo, en hospitales, trabajando con niños en centros de día o como abuelos adoptivos;

o también gracias a empleos especiales, como es el caso de algunas tiendas que ofrecen trabajos a tiempo parcial para los mayores.

Al personal de enfermería le corresponde trabajar con estas personas para favorecer el que

exista una imagen positiva de ellas. Si el paciente tiene una autoestima baja y la sensación de valer poco, los esfuerzos de la enfermería deberían dirigirse a motivar a la persona para adquirir una visión positiva de si misma a través de experiencias que le animen a sentirse capaz y valorada. Las intervenciones de la enfermería, tanto sobre la autoestima por tareas específicas como sobre la influida socialmente, estarán al servicio de una función motivadora. Debiera centrarse la atención en proporcionar un entorno en el que los ancianos alternen con otras personas que compartan intereses similares y donde experimenten el reforzamiento que eso conlleva.

Por ejemplo, en el hospital o residencia se les animará a que pasen algún tiempo con otras

personas de similares aficiones o intereses profesionales, que sean de la misma zona geográfica o que tengan los mismos antecedentes religiosos o étnicos. Esto desde luego no significa que los mayores sólo disfruten en compañía de otras personas de edad afín. Sus intereses y actividades pueden ser más compatibles con personas bastante más jóvenes. Así los enfermeros que utilicen una valoración precisa de las diferencias personales del paciente ayudarán a incrementar la autoestima influida socialmente presentando estas personas a grupos compatibles de gente. Por lo general, en las residencias de ancianos existe una posibilidad de elección limitada, pero esto no niega la importancia de ayudar a los ancianos a conocer personas con intereses similares.

Se pueden hacer entrevistas a los mayores que viven en sus casas para averiguar sus

intereses, sus grupos preferidos (pasados y actuales) y su iglesia o club, para animarlos a que participen o para introducirlos en nuevas áreas a fin de que se produzca una interacción social. Algunos tienen poco interés por desarrollar actividades fuera del hogar. En este caso, el personal de enfermería animará al paciente y a las otras personas que compartan el hogar a albergar esperanzas de que el anciano contribuya al mantenimiento de la casa. Este compromiso diario refuerza la sensación que tienen estas personas de sentirse valoradas y necesitadas por su familia. Por ejemplo, una anciana había trabajado en una lavandería durante su juventud. Cuando se instaló en casa de su hija, asumió la responsabilidad de hacer la colada familiar. Lavaba muchas prensas a mano que se podrían haber lavado mejor en la lavadora. A su hija a menudo le resultaba difícil ver a su madre "esclava" de la colada, aunque obviamente la madre pensaba que ninguna máquina podría hacerlo tan bien como ella. Esta mujer creía que representaba una ayuda inestimable para la familia.

Personalidad

La personalidad es una de las variables psicológicas más difíciles de medir, definir y

clasificar (Shock, 1984). Es un producto de la herencia y del entorno y constituye la forma propia y única que tiene la persona de percibir, pensar, actuar y sentir. Muchos de estos conceptos previamente estudiados -como la motivación, autoestima y los valores- son componentes integrales de la personalidad interna; mientras que sus dimensiones externas están determinadas por las características que cada persona muestra a los demás.

La personalidad y el envejecimiento se interrelacionan de diversas formas. En general, la

personalidad de un individuo es una clave que varía a la hora de determinar las reacciones al envejecimiento. Las pérdidas personales y la necesidad de adaptarse son aspectos inherentes

a esta etapa. Una persona hará frente a las pérdidas, crisis y los muchos cambios que acom-pañan a la edad avanzada tan bien como lo hiciera durante las etapas evolutivas anteriores. Aunque algunas características de la personalidad pueden cambiar a lo largo del envejeci-miento, se ha demostrado que sus rasgos principales se mantienen relativamente estables con el tiempo (Schulz, 1985). La forma que tiene una persona de hacer frente a una situación de éstas, en cualquier momento dado, se asemeja más a sus propios patrones de personalidad que a los de aquellas personas que tienen la misma edad.

En este grupo de población, las respuestas de conducta se hacen más obvias y exageradas,

pero se parecen más a la forma anterior que tenía cada persona de hacer frente a las situaciones. El mayor se enfrenta con las acusadas tensiones de unos recursos biológicos que van a menos y pérdidas simultáneas de amigos, familia e ingresos que influyen en los patrones que seguirá para hacer frente a las situaciones. Como el tiempo de reacción, el aprendizaje y la percepción se hacen más lentos, muchos ancianos se vuelven introvertidos y conservadores.

Pero aunque la personalidad siga siendo la misma, no puede exagerarse el impacto de las

tensiones y los cambios psicosociales. No obstante, un anciano puede mostrar un miedo y una inquietud desproporcionados ante una situación. En estos casos, las actuaciones de la enfermería debieran dirigirse a evaluar los mecanismos que utilizaba la persona en el pasado para afrontar las situaciones y determinar entonces el alcance de la situación de estrés. Si se reaccionaba llorando a una crisis durante la edad madura probablemente lo haga igual en la vejez. Sin embargo, sigue siendo importante determinar con exactitud lo que son las tensiones. Los primeros mecanismos para enfrentarse a las situaciones pueden resultar suficientes frente a las tensiones acumulativas. El personal de enfermería descubrirá cómo afrontaba el estrés el paciente en el pasado haciéndole preguntas directamente o hablando con la familia y amigos, así como estudiando también el impacto total que causan las tensiones en la persona.

EFECTOS PERJUDICIALES DEL ENTORNO EN LOS MAYORES En las personas mayores el hecho de tener unos sentidos que pierden progresivamente la

eficacia crea el efecto global de que es mucho más sutil y difícil ocuparse de ellos en conjunto que hacerlo de las consecuencias de cada deficiencia sensorial específica. Estas personas son menos conscientes que antes de lo que pasa dentro y fuera de ellas. En cualquier momento específico, los individuos jóvenes o de mediana edad, son conscientes de una tarea específica como, por ejemplo, leer un libro, así como de una diversidad de elementos que distraen, como la radio, conversaciones de otras personas, el teléfono o la televisión. Las personas mayores de sesenta años disponen de menos recursos para atender a los estímulos ambientales, ya que deben concentrar casi toda su atención en la acción principal que les ocupe. Con la vejez, el campo de conciencia se estrecha y la periferia se apaga gradualmente, dificultando que el individuo sea consciente de una realidad distinta al estimulo principal.

El entorno de cada individuo está formado por unos componentes físicos, unas reglas y

otras personas cercanas. Para quienes tengan sus capacidades físicas o mentales disminuidas es importante el tipo y calidad del entorno. Al reducirse las capacidades visuales y auditivas y tener deteriorado el tiempo de reacción, las nuevas situaciones del entorno motivan retos especiales a los que con frecuencia acompañan el estrés y la ansiedad.

Esa tendencia a mostrarse abstraídos, y que frecuentemente hemos apuntado, posiblemente se explique mejor si se comprende la falta de adaptación al medio, característica de estas personas. La atención se centra casi totalmente en la tarea que realiza, excluyendo todos los demás estímulos del entorno. De ese modo, los ancianos adoptan un comportamiento rígido y olvidadizo, cuando en verdad no se trata tanto de que sus procesos mentales estén paralizados como de que dispongan de menos energía para centrarse en las sutiles indicaciones del entorno.

A causa del descenso en las funciones sensorial y perceptual que se produce según avanza

la edad se interceptan menos estímulos ambientales, con una consiguiente conducta inadaptada que simplemente obedece a unas indicaciones reducidas para ayudar a determinar las acciones socialmente relevantes (Weinstein y Ventry, 1982). La percepción defectuosa de los contornos puede provocar que haya unas indicaciones inadecuadas a los estímulos, con un tiempo de respuesta mal calculado y que pueden motivar una conducta que parezca fruto de un pensamiento trastornado. Por ejemplo, puede ser que el anciano no sea capaz de distinguir entre una botella urinaria y una botella de agua, ya que ambas tienen forma similar y un color igual o parecido. También el mayor que se despierte en un hospital o residencia en mitad de la noche puede confundir una fuente de porcelana con un recipiente para la orina. Tal comportamiento se clasificaría de "senilidad" antes que como un error de percepción motivado por una falta de visión.

Debe prestarse una atención especial al entorno de los pacientes que se encuentran en

hospitales y residencias de ancianos a fin de ayudarlos a mantener un nivel de funcionalidad y una salud mental óptimos. Cada persona necesita un cierto espacio personal como, por ejemplo, un armario, un ropero, una mesilla de noche o su silla preferida. Tiene que participar a la hora de decidir cómo se dispondrán las cosas en su espacio, por ejemplo, dónde se situará la mesilla de noche. Esa participación en la toma de decisiones ayuda a contrarrestar los efectos perjudiciales que tiene la institucionalización como, por ejemplo, la sensación de no tener competencia en nada. También tienen que mantener cerca los objetos personales para hacer que el centro parezca más familiar y confortable.

La iluminación tiene una importancia especial para que exista una agudeza visual óptima,

así como para la seguridad. Puede afectar al humor, a la orientación y a la capacidad funcional. Aunque la luz fluorescente es eficaz y barata, tiende a provocar deslumbramiento y fatiga en la vista. En los centros a menudo resulta difícil proporcionar una iluminación satisfactoria ya que muchas habitaciones tienen usos múltiples para comidas, artesanía o actos sociales. A menudo, las luces de techo se complementan con lamparillas durante los actos sociales.

INTERVENCIONES DE LA ENFERMERÍA QUE PROMUEVEN LA ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL

Para promover la adaptación psicosocial positiva del paciente es primordial que el

personal de enfermería contrarreste los estereotipos y tópicos tan abundantes relacionados con los ancianos. Es importante darles la oportunidad de ser productivos y de cuidar de sí mismos así como de otras personas, para que no se llegue a producir un deterioro psicológico. Por ejemplo, cuando se espera que las personas no cuiden de si ni de otros, entonces empiezan a vivir de acuerdo a estas expectativas y sólo hacen aquello que parece

ajustarse a su función de "persona mayor". El personal de enfermería debe evaluar concienzudamente las capacidades e intereses particulares del mayor y dar a cada uno responsabilidades que tengan sentido para ellos, así como permitir que sigan desarrollando esta capacidad.

A través de las entrevistas se obtendrá una abundante información sobre lo que interesaba

a la persona en el pasado, sobre sus esquemas de trabajo, aficiones y oportunidades de realizar salidas sociales. Estas preferencias no tienden a cambiar con la edad, si bien disminuye cuantitativamente el grado de implicación real en las actividades preferidas. El personal de enfermería usará esta información para implicar al paciente en actividades responsables dentro de hospitales, en el hogar o en la comunidad. Por ejemplo, si en otro tiempo fue un ávido aficionado a los rompecabezas, podría proporcionársele alguno que tuviera unas piezas de un tamaño acorde con su capacidad visual. Después de haber unido el rompecabezas, el anciano podría pegarlo con cola para formar un mural que se podría regalar a alguien o utilizarse para decorar el hospital, la casa o la residencia.

El entorno puede alterarse para incrementar la agudeza sensorial y la percepción de estas

personas. La falta de agudeza sensorial provoca un alejamiento del medio. A menudo, los ancianos tienen dificultades para leer letras pequeñas, para hacer trabajos manuales o para unir piezas que tengan partes diminutas. La oscuridad también tiende a reducir la agudeza visual e incrementar la confusión. Por tanto, una luz por la noche será muy útil para mantener la orientación.

El funcionamiento mental sano se define como la capacidad de responder a los estímulos

de forma adecuada, tanto en contenido como en reacción emocional, partiendo de una base de continuidad. Al trabajar con los mayores es esencial reconocer que para demostrar un comportamiento adecuado, el anciano debe interpretar y comprender los estímulos recibidos del entorno. El descenso sensorial, sobre todo las pérdidas de visión y audición, contribuye significativamente a que exista una disminución en la percepción de los estímulos y puede motivar respuestas inadecuadas (Hampton, 1991). La pérdida de audición debida a la degeneración de los mecanismos auditivos periféricos, así como la mayor rigidez de la membrana basilar conducen con frecuencia a cambios de la personalidad. El carácter receloso, la irritabilidad y el pensamiento paranoide son comportamientos que pueden derivar de una audición defectuosa; puede que la persona oiga murmuraciones en vez del discurso normal. Los mensajes inaudibles pueden interpretarse como que los demás siempre están hablando de uno. La persona se volverá más temerosa y huidiza del entorno. Pocos ancianos tienen el valor de hacer frente a aquellos que parecen murmurar por miedo al ostracismo y al posible rechazo.

Es importante orientar al paciente hacia nuevas actividades o expectativas. Además, es

esencial que el personal de enfermería escuche con atención a la persona y a su familia para recoger indicaciones en cuanto al grado de comprensión. Al dar instrucciones y apoyo será útil que exista un contacto físico.

Las necesidades cognitivas y emocionales pueden cubrirse de diversas formas. Las

comunicación clara y concisa, las demostraciones y las instrucciones escritas incrementan la comprensión de procedimientos y sucesos habituales. Antes de que se enseñe un procedimiento, debe explicarse su propósito y necesidad utilizando un lenguaje comprensible. Deberían darse las instrucciones en pequeñas cantidades para que se asimilen fácilmente e incorporar la práctica en cualquier situación de aprendizaje. Es necesario dar a la

persona mayor bastante tiempo para que responda a las preguntas y las plantee. Todos los contactos con la persona deberían reflejar respeto y aliento por la independencia del paciente.

La autoestima y la sensación de competencia se fomentarán animando al paciente a

mantener todo el control posible sobre su propia vida para participar, siempre que se disponga de oportunidades, en la toma de decisiones. Es importante valorar de forma continua y concienzuda la competencia del paciente, de modo que pueda elegir correctamente. Al anciano no se le debería dar más información de la que necesita; por tanto, de ello se deduce que la persona es incapaz o incompetente.

Como el papel de las relaciones cambia con la vejez, puede disminuir también la

autoestima. Cuando se reducen los papeles de padre, cónyuge, trabajador y ama de casa, los mayores con frecuencia asumen un nuevo papel caracterizado por la ambigüedad. No hay una función social clara y fácilmente definible para el 'jubilado" o "persona mayor".

Puesto que en esta etapa evolutiva se desdibuja la función social y las personas no pueden

confiar en las experiencias pasadas para ayudarles a determinar las expectativas actuales, se hacen especialmente dependientes de indicaciones externas para mantener así una sensación de valía y se adaptan a un papel de conformidad. A menudo, estas indicaciones implican que el anciano no está en efecto valorado. La sociedad espera que los mayores sean maniáticos, lentos, ineptos y duros de oído. Por su parte, el personal de enfermería refuerza con frecuen-cia esa sensación de inutilidad haciendo cosas por los pacientes que éstos podrían hacer con un poco de ayuda. Muchas personas son capaces de bañarse, mantener limpio su hogar o el lugar que ocupen en el hospital y comer solas. Desgraciadamente, muchas veces son recom-pensados con sonrisas y alabanzas simplemente por ser dependientes y estar "enfermos", tal como espera la sociedad. Es tan frecuente que digan los enfermeros: "Señor Juan, no haga eso usted solo, yo le ayudo" o lo que es aún peor "¿lo hago yo por usted?". La enfermería de salud mental sostiene el principio de que nunca debería hacerse por los pacientes lo que éstos puedan hacer por sí mismos. Este principio puede aplicarse a personas de todas las edades, pero es especialmente relevante en la asistencia a los ancianos. Los enfermeros o enfermeras no deberían privar a ningún paciente del derecho a sentirse competentes y capaces de realizar todas las tareas posibles.

RESUMEN

El adulto mayor que envejece se puede describir como un organismo que experimenta lentamente cambios en los recursos físicos y cuyo comportamiento es una función de la capacidad de adaptarse a los recursos disponibles para satisfacer las demandas del entorno cada vez más apremiantes. Durante esta fase de la secuencia evolutiva los cambios de conducta son las respuestas de un organismo menos energético y físicamente ineficaz, aunque sumamente experimentado, que intenta hacer frente a un mundo en continuo cambio.

Los cambios psicosociales que se producen de acuerdo con el proceso de envejecimiento

son multifactoriales y varían mucho según los individuos. El estado de salud, la motivación, las múltiples pérdidas y las habilidades para hacer frente a las situaciones pueden contribuir a los cambios de conducta. Adicionalmente, las expectativas sociales de dependencia e inutilidad conducirán a una baja autoestima y a una consiguiente adaptación social inadecuada.

Debido a la menor eficacia de las capacidades sensoriales, al deterioro de la memoria (sobre todo de la reciente) y los recursos y capacidades físicas devaluados, la postura motivacional básica de la persona se orienta hacia la sencillez de actividad. Frecuentemente se decanta por ella para conservar la energía evitando cualquier excitación innecesaria. También debido a una agudeza sensorial y perceptual menguada prefieren lo sencillo y lo familiar, que refuerza su capacidad para hacer frente a las situaciones, y no llama continuamente la atención sobre sus deficiencias. La capacidad de realizar tareas y cubrir las expectativas del grupo social propio refuerza la autoestima y es otra razón de que prefiera la sencillez, la economía de esfuerzos y lo conocido.

Varias manifestaciones de la conducta reflejan su preferencia por lo sencillo. La primera

es evitar situaciones o ideas nuevas o complicadas; al actuar así, la persona parece reprimida, cautelosa, con estrechez de miras. Segunda, el anciano permanece totalmente preocupado por repetir modelos de conducta conocidos, como realizar rituales o contar historias del pasado. Tal comportamiento repetitivo tiende a ser satisfactorio porque la persona tiene el mando de la situación. Una tercera forma de preferir la sencillez consiste en estructurar una situación básicamente desestructurada. Esto se puede apreciar porque el individua añade reglas innecesarias o una forma de pensar absoluta en relación a un tema cuando ya existen diversas variaciones posibles. El personal de enfermería que trabaje con estas personas debería valorar su necesidad de planteamientos sencillos y hacerse cargo de que eso ayuda al paciente a estructurar la vida para mantener un nivel máximo de competencia.

La estructura de la personalidad del individuo parece ser el único determinante que influye

más en la forma de afrontar el proceso de envejecimiento. La personalidad hacer referencia a la forma única que tiene cada persona de percibir y responder a los acontecimientos de la vida e incluye tanto la dimensión interna como externa. Los aspectos internos comprenden la autoestima, el humor, los valores, las reacciones hacia la gente y los acontecimientos; mientras que los aspectos externos son esencialmente el rostro que uno presenta a los demás, que puede ser maniático, triste o feliz. Mientras que la estructura básica de la personalidad influye de manera importante en la adaptación al proceso de envejecimiento, las intervenciones de la enfermería pueden reforzar la dimensión interna y alterar, por tanto, su apariencia externa.

Las actuaciones de la enfermería que se enumeran a continuación refuerzan los aspectos

positivos del funcionamiento de la personalidad interna. 1. Evítese apresurar a la persona mayor: esta actitud tiende a desembocar en errores y en

la consiguiente sensación de fracaso. 2. Explíquensen todos los procedimientos despacio y concienzudamente antes de solicitar

la cooperación del paciente. La comprensión tiende a incrementar la conformidad y la cooperación.

3. Mantenga un entorno tranquilo, la confusión y los estímulos ajenos dificultan la actuación sobrecargando un sistema que ya trabaja a pleno rendimiento.

4. Manténgase una rutina fija, los esquemas y el orden dan a la persona una sensación de familiaridad y seguridad.

5. Hable con los ancianos como si realmente esperara que comprendieran. Use un lenguaje claro, conciso y adecuado a su inteligencia y nivel educativo; tenga presente que no existen pruebas definitivas de que la inteligencia y nivel educativo; tenga presente que no existen pruebas definitivas de que la inteligencia disminuya automáticamente con los años.

6. Anime a la persona a que cuide de sí; hacer por un paciente lo que éste pueda hacer solo, reduce la sensación de competencia y valía y aumenta la probabilidad de que la persona pierda estas capacidades.

7. Diríjase al paciente de forma amistosa y por el nombre que la persona haya elegido; dirigirse a una persona con un nombre dado sin habérselo pedido ella, mina la sensación de competencia y autoestima.

8. Dé instrucciones claras y directas y use soportes visuales con letras grandes y en negrita cuando se considere conveniente (Links y Baker, 1996).

9. Identifique las funciones que tienen sentido para los ancianos, reconociendo las contribuciones y el grado de implicación en tareas productivas.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 1. Explicar por qué es importante comprender la diversidad de este sector de población al

estudiar los cambios psicosociales en el aciano. 2. Estudiar cinco teorías sociales del envejecimiento. 3. Estudiar los principales mitos relacionados con este período. 4. Relacionar este proceso con los cambios psicosociales. 5. Explicar por qué la visión que tiene la sociedad de la vejez puede perpetuar el declive

psicológico en los mayores. 6. ¿Por qué es la salud física un factor importante a considerar cuando se debe valorar la

situación psicosocial de una persona mayor? 7. Describir algunos de los problemas asociados con los métodos actuales de evaluar la

capacidad intelectual de los ancianos. 8. Estudiar los cambios sensoriales que se produzcan con frecuencia en esta etapa y

pueden afectar a la forma en que los individuos responden a su entorno. 9. Definir la falta de memoria senil benigna y explicar qué información debería darse al

paciente que sufra tal diagnóstico. 10. Explicar por qué el contar las historias pasadas puede ser a menudo un instrumento

importante para ser utilizado por el personal de enfermería en la valoración de los pacientes.

11. Describir cinco intervenciones de la enfermería que puedan resultar útiles para promover la adaptación psicológica.

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