Cardiopatías y embarazo

5/14/2018 Cardiopatías y embarazo - slidepdf.com

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CARDIOPATÍAS

Y

EMBARAZO

Dra. T. CARLES



EPIDEMIOLOGÍA:Las cardiopatías complican aproxima-

damente al 1% de los embarazos.La mortalidad materna es de 0,3 por cada 100000 nacidos

vivos.Se encuentran lesiones cardiovasculares congénitas enhasta un 3% de los neonatos.

U.S.A y paises desarrollados las cardiopatías congénitasrepresentan la causa más común (40-50%).

En los paises subdesarrollados la cardiopatía reumáticaes la causa principal (67%).



€ Disminución de la resistencia vascular periférica.

€ Disminución de la resistencia vascular pulmonar.

€ Disminución de la presión coloidosmótica.

€ Aumento del gasto cardíaco.

€Aumento de la frecuencia del pulso.



No gestante Gestante

Gasto cardíaco (l/min) 4.3 +/- 0.9 6.2 +/- 1.0Frecuencia cardíaca (lpm) 71 +/- 10 83 +/- 10Resistencia vascular sist. 1530 +/- 520 1210 +/- 266Resistencia vascular pulm. 119 +/- 47 78 +/- 22

Presión arterial media (mmHg) 90.3 +/- 5.8 86.4 +/- 7.5Eyección del ventrículo izq. 41 +/- 8 48 +/- 6



Durante el trabajo de parto el gasto cardíacoaumenta en un 50% por encima de lo ya aumentado.

Este aumenta a casi el 80% por encima de losvalores previos en el puerperio normal.

Y en un 50% después de una cesárea.

Las hormonas esteroideas del embarazo disminuyenla resistencia vascular sistémica y uterina. Parecen afectardirectamente el miocardio.



EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA CARDIOPATÍA MATERNA

Las modificaciones CV durante el embarazo puedenexceder la limitada capacidad funcional de un corazón

enfermo. Cuando esto ocurre puede producirse muertesúbita o, más frecuentemente, una insuficiencia cardíacacongestiva y edema pulmonar.

La mortalidad puede alcanzar cifras de hasta el 10 %de todas las pacientes cardíopatas.



EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA CARDIOPATÍA MATERNA

1° PERIODO CRITICO es el que va de la semana 28 ala 32 de la gestación, en el cual las modificaciones

hemodinámicas alcanzan su pico y la demanda cardíacaes máxima.2° PERÍODO CRÍTICO : Labor de parto. Cada con-

traccion aumenta el gasto cardíaco 15-20%.

3° PERIODO CRITICO: Puerperio. Redistribución delIntravascular y disminución de la RVP que aumenta la precarga



EFECTOS DE LA CARDIOPATÍAMATERNA SOBRE EL EMBARAZO

Parto pretérmino 20-30% (2-3 veces lo normal)

RCIU 10% (3 veces que poblacion general)

Mortalidad perinatal se da a expensas de la pre-maturez ( 15-30% NYHA III y IV).

En casos de ICC la morbimortalidad fetal ha alcanzado

hasta 50% en algunos estudios( insuf. Uteroplacentaria)

Si alguno de los padres es portador de malf. cardíaca,El feto tiene un riesgo de 50% de presentar cardiopatia.



EFECTOS DE LA CARDIOPATÍAMATERNA SOBRE EL EMBARAZO

La muerte fetal puede producirse por un deterioromaterno grave, agudo o crónico.La morbilidad fetal se debe sobre todo a partos prematuros

y al crecimiento intrauterino retardado.

La incidencia de estos problemas se correlaciona conla gravedad de la cardiopatía, la limitación funcional queesta produzca y el grado de hipoxia crónica que exista.



CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA ENFERMEDAD CARDÍACA DURANTE EL EMBARAZO SEGÚN LA

NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA).

Clase I asintomática.

Clase II La sintomatología aparecesólo con esfuerzos intensos.

Clase III La sintomatología aparece

con esfuerzos ligeros.Clase IV La sintomatología aparece

en reposo.



INDICADORES DE CARDIOPATÍADURANTE EL EMBARAZO

SÍNTOMAS:Disnea severa progresiva.Ortopnea progresiva.Disnea paroxística nocturna.

Hemoptisis.Síncope ante el esfuerzo.Dolor torácico relacionado con el esfuerzo o emoción

SIGNOS:Cianosis.Ingurgitación persistente de las venas cervicales.Soplo sistólico de intensidad mayor que grado 2 a 6.Soplo diastólico.Cardiomegalia general o localizada.Criterios de hipertensión pulmonar.



INDICADORES DE CARDIOPATÍADURANTE EL EMBARAZO

• Anamnesis completa que precise antecedentes reumáticoscongénitos o familiares, así como la existencia de actividadreumática y si han existido episodios de insuficienciacardíaca aparente.

• Exploración del aparato cardiovascular y respiratorio queincluye pruebas para estimar la reserva funcional cardioresp.

• Examen de fondo de ojo.

• Analisis de laboratorio: BHC, glicemia, creat., NU, tipaje Rh,

urinalisis, antiestreptolisinas y proteína C reactiva.

• EKG.(poco sensible)

• Otros estudios de acuerdo a la cardiopatía (Ecocardiograma,

Cateterismo, Doppler de flujo, etc.).



ANORMALIDADES CV QUE EXPONEN A UN RIESGO EXTREMADAMENTE ALTO A LA MADRE Y EL HIJO.

Aconsejar evitar o interrumpir el embarazo.Hipertensión pulmonar.Miocardiopatía dilatada con insuficiencia congestiva.

Síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica.Cardiopatía congénita cianótica.Lesiones obatructivas sintomáticas.

Requerimiento de seguimiento clínico estricto.

Válvula protésica.Coartación de la aorta.Síndrome de Marfan.Miocardiopatía dilatada en pacientes asintomáticas.Lesiones obstructivas.



CORAZÓN HUMANO



TIPOS DE CARDIOPATIA

Valvulopatías: Insuficiencias, estenosis.

Cardiopatias adquiridas: Fiebre Reumática,Hipertensión Pulmonar, Sd. Eisenmenger,Reemplazos valvulares.Cardiopatias congénitas:Shunts I-D (CIA,CIV, DAP)

Shunts D-I (T. De Fallot, Est. Pulm. Coart.aort)Otras: Miocardiopatías hipertrofica, dilatada,Restrictiva, Sd. Marfan, arritmias.



RIESGO DE MORTALIDAD EN LA CARDIÓPATAEMBARAZADA SEGÚN CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

(NYHA)

Mortalidad < 1% Clases I y II

- CIA- CIV- Conducto arterioso persistente.- Enfermedad Pulmonar Tricuspídea.

- Estenosis mitral.- Válvula cardíaca porcina.




(NYHA)

Mortalidad del 5 al 15% Clases III y IV

- Estenosis mitral con fibrilación auricular.- Estenosis aórtica.- Valvula protésica metálica.- Coartación de la aorta.

- Tetralogía de Fallot no corregida.- Síndrome de Marfan con aorta normal.- Antecedente de infarto miocárdico.




(NYHA)

Mortalidad del 25 al 50%

- Hipertensión pulmonar- Sindrome de Eisenmenger- Síndrome de Marfan con aorta afectada.



CARDIOPATÍA REUMÁTICA:

Causa más frecuente de CPdetectada en el embarazo.

La miocarditis y endocarditis

resultante se asociacon mortalidad fetal y materna.

Estreptococo del grupo A.



DEFORMIDADES VALVULARES:

ESTENOSISMITRAL

Asociada a la fiebre reumática.Produce congestión pulmonar.Riesgo de formación de trombos y endoc.Pérdida fetal puede alcanzar el 33%.

INSUFICIENCIAMITRAL

Puede provocar ICC clínica.Suele ser bien tolerada en el curso delembarazo.

Riesgo de endocarditis bacteriana.

ESTENOSISAORTICA

Fatiga e isquemia cerebral.Tasas de mortalidad mat. de hasta 17%. Tasas de mortalidad fetla del 32%



ESTENOSIS VALVULAR



DEFORMIDADES VALVULARES:

INSUFICIENCIAAORTICA

Puede producir cardiomegalia.Es bien tolerada durante el embarazoPuede producir congestión pulmonar.

CIRUGÍAVALVULAR

Pacientes embarazadas se manejancon antibióticos profilácticos.

VÁLVULAPROTÉSICA

Contraindicación relativa para el emb.Produce tromboemb., endocarditis.

Anticoagular y antibióticos profilácticos.



CARDIOPATÍA CONGÉNITAY EMBARAZO

SHUNTS

IZQ. - DER.

Se observa en el CIA, CIV. No hay alteración significativa delgrado de shunt secund. a la gest.

En la CIV puede darse ICC y endo. El conducto arterioso persistentees bien tolerado en el emb.; lapérdida fetal se acerca al 7%.

SHUNTSDER. - IZQ.

En el síndrome de Eisenmenger,por hipert. Pulm. Indicación paraevitar o interrumpir el embarazo.En la tetralogía de Fallot no

corregida.



COMUNICACIÓN INTERAURICULAR



COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR



CARDIOPATÍAY EMBARAZO

COARTACIÓN DE AORTA

Expuestos a disección aortica, endoc.Bact. Tiene una tasa de mortalidadmaterna del 3 al 8% y una pérdida fetal

del 11%. Durante el emb. tratar la HTA.

SND. DE MARFAN

Debilidad peligrosa de la raiz y pared dela aorta.Gran riesgo de ruptura y disección de laaorta durante el embarazo.Interrupción del emb. Y cesárea de llegaral término en ambas patologias.



SINDROME DE MARFAN




MIOCARDIOPATÍADILATADA

El embarazo normal puedeprovocar ICC.

Se aconseja evitar el embarazoy anticoagulación profiláctica.Alta mortalidad materna (50%) ypérdidas fetales.




MIOCARDIOPATÍAPERIPARTO

Se da en 1 de cada 4 - 5 milnacimientos con feto vivo.Es una cardiopatía dilatada quese desarrolla en mujeres conun corazón normal en

cualquier momento duranteel último trimestre deembarazo yhasta 5 meses después del

parto.Etiología desconocida.





Factores de riesgo:Edad mayor de 35 añosMultiparidadHIEEmbarazo múltiple

Raza negra

Teorías etiológicasInfeccion viral

mecanismo autoinmuneDeficiencia nutricional- anemiamecanismo genetico





Pronostico:Mortalidad materna de 25-50%.Mortalidad fetal 10-30%

La evolución dependerá de la

regresión de la cardiomegalia.

Tratamiento: sostén

Contraindicación para futurosembarazos.



TETRALOGÍADE

FALLOT



El manejo de una embarazada cardiópata debeser por equipo multidisciplinario y aquellas de las

clases III y IV deben manejarse en un III nivel deatención.



FÁRMACOS CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

Digitálicos(Digoxina): No existe contraindicación para su uso.Pasa barrera placentaria y a leche mater.No tiene efecto teratogénico ni arrítmico

en el feto ni en el RN.La embarazada suele requerir dosismayores por la hipervolemia y VFG.Nivel terapéutico 1-1,5 ng/ml

Puede producir un trabajo de parto corto.




Diuréticos: Furosemida, Tiazídicos.No indicar profilácticamente.Solo indicados en el Tx de la ICC (lasix)

Las tiazidas se han relacionado con Hiponatremiafetal, ictericia, trombocitopenia y arritmias fetales.reducen el flujo sanguíneo uterino.

Antiarrítmicos: Disopiramida está contraindicado.La amiodarona produce alteración tiroidea fetal.Lidocaína atraviesa la barrera UP pero no es terat.Uso de quinidina y procainamida es seguro(FDA).Pueden producir arritmias fetales.




Betabloqueadores(Atenolol): Indicados principalmente entaquiarritmias.

Pueden causar deterioro del flujo UP y aumentar la

contractilidad uterina.Efectos fetales: RCIU, prematuridad, hipoglicemia,

Depresion respiratoria, bradicardia.Efectos maternos: hipotensión, bradicardia.

Antagonistas de calcio: Nifedipina y verapamilo son seguros.No hay estudios con diltiazem.Pueden causar relajación uterina




Vasodilatadores.Nitritos, hidralazina y aldomet sin contraindicaciones.IECA proscritos en el embarazo.

Anticoagulantes:Indicados en la prevencion y Tx de enf. tromboembólica.Principalmente en valvulopatías, prótesis y ciertas arrit.

Cumarínicos: -Causan embriopatía entre la 6-9 semanas-Hipoplasia nasal, nariz en silla de montar, cuello corto,agenesia de cuerpo calloso, atrofia óptica, hemorragia SNC-Hemorragia materna.Heparina:-No atraviesa barrera UP ni se asocia a malform.-Puede producir osteoporosis y trombocitopenia materna.



INDICACIONES DE PROFILAXIS PARAENDOCARDITIS BACTERIANA

Válvula cardíaca protésica.

Endocarditis bacteriana previa.Comunicación intraventricular.Ductus arterioso persistente.

Insuficiencia o estenosis valvular.Coartación de la aorta.

Estenosis aórtica bicuspídea.Comunicaciones intracardíacas.Prolápso de valvula mitral con insufic.

Cardiomiopatía hipertrófica.



ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOTERAPIA

Ampicilina 2g IV + Gentamicina 1,5mg/kg.

(no exeder de 120 mg)

Vancomicina 1g IV + Gentamicina 1.5mg IV (noexeder de 80 mg) 1hr antes del procedimiento.

Puede repetirse cada 8 horas después de la primera.



ANTICOAGULACIÓN

Indicaciones:> Válvula protésica.

> Estenosis mitral con fibrilación atrial.Dosis de carga: Heparina sódica 5000-10000 U en bolo.Dosis continua: 1000 a 2000 U/h.Se recomienda 25000 U/500 cc SSN por bomba de inf.

Iniciando de 20 a 40 cc/h.

Se considera terapeutico un TPT 1.5-2.0 veces el control.Suspensión de la heparina 4h antes de la interrupción delembarazo. Cambiar a warfarina en el puerperio.



MEDIDAS ESPECÍFICAS

Grados I y II

Limitación de la actividad física.Citas semanales hasta la s.37

Hospitalizar y permitir inicio espontáneo.

Grados III y IV

Reposo absoluto; citas semanales hastalas 27 sem. Inducción de madurez e

interrupción lo antes posible.




Insuficiencia

cardíaca

Edema pulmonaragudo

Hospitalización en UCI.Medidas generales señaladas.

Digitalización (IV, oral).Diuréticos y restricción de líquidos.

Oxígeno por máscara a 6lpm.Furosemida.Digitalización IV.Restricción de líquidos.



EDEMA PULMONAR




ABORTOTERAPÉUTICO

Snd de Eisenmenger.

Hipertensión pulmonar.Cardiomiopatía dilatada.

Estenosis mitral avanzada.Disfunción V. Izq.grave.

Snd de Marfan agravadoAntec. De miocardiopatiaperiparto.



ATENCIÓN DEL PARTO

• Parto espontáneo .• Cesárea por indicación obstétrica y enpacientes con alto riesgo de mortalidad porla prematuridad.• Labor en DLI y Fowler.• Restricción de líquidos 75ml/h.• Preferible anestesia regional. No utilizar

en estenosis aortica severa.

• Evitar drogas taquicardizantes.• Uso de oxígeno.• Uso de forceps profiláctico.• Evitar grandes pérdidas de sangre.•

Uso de oxitocina con precaución.



PUERPERIO

• Contraindicado uso de derivadosde la ergonovina.

• Vigilar por ICC, edema pulm.,choquesobre todo en las primeras 24 a 48h.

•Las clases III y IV bajo vigilanciaestrecha por 10 a 15 días.



ANTICONCEPCIÓN

• Esterilización quirúrgica a las6 sem. posparto.

• No utilizar AC con estrógenos.

• DIU si no hay riesgo de

Endocarditis bacteriana.

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