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CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE

SOMOS NUEVA EPS Y TRABAJAMOS POR LA CONFIANZA DE UN PAÍS

Apreciado afiliado:

Para cada uno de los colaboradores de NUEVA EPS es un gran orgullo que usted y su familia pongan en nuestras manos la promoción, prevención y cuidado de su salud, por esa razón, hoy les damos una cordial y efusiva bienvenida.

En NUEVA EPS, comprometidos con la confianza que usted nos brinda, ponemos a su disposición el conocimiento y la experiencia de todo un equipo humano de trabajo, con el cual podremos alcanzar juntos a través de hábitos saludables, una vida plena. Es así como hemos venido fortaleciendo para los afiliados día a día, programas especiales y de Promoción y Prevención y de salud a su medida, contado además con una amplia cobertura de oficinas de atención al afiliado en todo el territorio nacional.

A continuación encontrará la Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente, donde está toda la información de acceso a los servicios de salud y la red de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) de NUEVA EPS. De la misma manera podrá ubicar la normatividad vigente en salud, el modelo de atención y los canales de comunicación para que usted y su familia pueda hacernos llegar sus sugerencias y comentarios.

NUEVA EPS cuenta con un grupo de asesores comerciales que los guiará si presentan alguna inquietud o puede hacerlas llegar a través de nuestro sitio web www.nuevaeps.com.co, también puede llamar a la línea de atención en Bogotá 3077022 o a la línea gratuita nacional 01 8000 954400.

Cordialmente

Sandra Tribin MoraVicepresidente Comercial

ÍNDICE1. GLOSARIO

2. PLAN DE BENEFICIOS

3. PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

4. PAGOS PARA UTILIZAR LOS SERVICIOS

5. RED DE PRESTACION DE SERVICIOS

6. RED DE URGENCIAS

7. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

8. TRANSPORTE Y ESTADÍA

9. DERECHOS

10. DEBERES

11. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO

A. Línea de información al afiliado.

B. Oficinas de atención al afiliado.

C. NUEVA EPS EN LÍNEA.

12. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

13. LIBRE ELECCIÓN

14. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS

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1. GLOSARIOAFILIACIÓN: es el acto jurídico, que requiere de la inscripción a una EPS, por medio del cual el usuario y su grupo familiar adquieren los derechos y las obligaciones derivados del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

AFILIADO: la persona con o sin capacidad de pago (cotizante o familiar beneficiario) que tiene derecho a la cobertura de riesgos en salud.

ALIANZAS O ASOCIACIONES DE USUARIOS: es una agrupación de afiliados del Régimen Contributivo y Subsidiado, del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que tienen derecho a utilizar unos servicios de salud, de acuerdo con su sistema de afiliación, que velarán por la calidad del servicio y la defensa del usuario.

ALTO COSTO: son los tratamientos y servicios de salud que reciben las personas que padecen enfermedades ruinosas o catastróficas, como sida y sus complicaciones, diálisis por insuficiencia renal y trasplantes de riñón, corazón, médula ósea o córnea, entre otros.

ASEGURAMIENTO EN SALUD: es la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS: todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia consistentes en las actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para la estabilización de sus signos vitales; la realización de un diagnóstico de impresión y la definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

ATENCIÓN INTEGRAL: conjunto de servicios de promoción, prevención y asistenciales (diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y readaptación), incluidos

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los medicamentos requeridos, que se prestan a una persona o un grupo de ellas en su entorno biopsicosocial, para garantizar la protección de la salud individual y colectiva.

AUTOCUIDADO: observancia particular y determinada que una persona hace para sí misma de un conjunto de principios, recomendaciones y precauciones, destinadas a conservar la salud.

BDUA (BASE ÚNICA DE AFILIADOS): es la base que contiene la información de los afiliados plenamente identificados, de los distintos regímenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Régimen subsidiado, contributivo y regímenes especiales).

BENEFICIARIOS: son las personas afiliadas, que no hacen aporte de cotización, pertenecientes al grupo familiar del cotizante al sistema, quienes reciben beneficios en salud luego de ser inscritos por su parentesco y/o dependencia económica.

CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR (CCF): las Cajas de Compensación Familiar son entidades privadas, sin ánimo de lucro, organizadas como corporaciones de carácter civil, vigiladas por la Superintendencia del Subsidio Familiar, cuya principal función es redistribuir una parte del ingreso de toda la fuerza laboral, entre los trabajadores de menores ingresos. El Subsidio Familiar es una prestación social pagadera en dinero, especie y servicios, a los trabajadores de medianos y menores ingresos, en proporción al número de personas a cargo, siendo su objetivo fundamental el alivio de las cargas económicas que representa el sostenimiento de la familia como núcleo básico de la sociedad (Asocajas). La Ley 100 de 1993 las faculta para crear y prestar servicios de salud.

CERTIFICADO DE FUNCIONAMIENTO: es la autorización que otorga la Superintendencia Nacional de Salud a las Entidades Promotoras de Salud para que puedan adelantar operaciones.

CERTIFICADO DIGITAL: es un mensaje de datos u otro registro firmado por la entidad de certificación que identifica, tanto a la entidad de certificación que expide, como al suscriptor del certificado y contiene la clave pública de este.


COBERTURA: es la garantía para los habitantes del territorio nacional de acceder al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Plan Obligatorio de Salud.

COMITÉ DE ÉTICA HOSPITALARIA: cuerpos multidisciplinarios, que se desempeñan en las Instituciones Prestadoras de Salud; su función principal es la de asesorar, apoyar y formular recomendaciones sobre los aspectos éticos de casos presentados por personal de la salud involucrado en la toma de decisiones clínicas.

COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO (CTC): organismo o junta cuya función primordial es analizar, para su autorización, las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos, solicitudes médicas y prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

CONTRA REFERENCIA: la respuesta que las instituciones prestadoras de servicios de salud que reciben la referencia, dan al organismo, IPS o a la unidad familiar o persona. La respuesta puede ser la contra remisión del usuario con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención recibida por el usuario en la institución donde fue recibido el afiliado, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

CONTROL: consiste en la atribución para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.

COPAGO: es el aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio requerido por el beneficiario; tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. Se cobra sólo a los afiliados beneficiarios.

COTIZACIÓN: es la fuente de financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Contributivo y corresponde al monto del descuento que se le hace al pensionado, trabajador (dependiente e independiente) y del aporte que le corresponde al empleador. Corresponde al 12.5% del ingreso base de cotización.

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COTIZANTE: las personas, nacionales o extranjeras residentes en Colombia, que por estar vinculadas a través de un contrato de trabajo, ser servidores públicos, pensionados o jubilados o trabajadores independientes con capacidad de pago, aportan un porcentaje de los ingresos para recibir los beneficios del sistema de salud.

CUOTAS MODERADORAS: son los aportes en dinero que se cobra a todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) por servicios que éstos demanden que tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular el buen uso del del mismo.

DEFENSOR DEL USUARIO EN SALUD: es el vocero de los afiliados ante las respectivas Entidades Promotoras de Salud en cada departamento o en el Distrito Capital, con el fin de conocer, gestionar y dar traslado a las instancias competentes de las quejas relativas a la prestación de servicios de salud.

DISTINTIVO DE HABILITACIÓN: símbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el prestador está inscrito en el registro especial de prestadores de servicios de salud. Debe ser visible a los usuarios en los servicios habilitados.

EJE DE ACCIONES Y MEDIDAS ESPECIALES: su objetivo es adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplen funciones de explotación u operación de monopolios rentísticos cedidos al sector salud, Empresas Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Salud de cualquier naturaleza, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud.

Tratándose de liquidaciones voluntarias, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los derechos de los afiliados y los recursos del sector salud. En casos en que la Superintendencia Nacional de Salud revoque el certificado de autorización o funcionamiento que le otorgue a las Empresas Promotoras de Salud o Administradoras del Régimen Subsidiado, deberá decidir sobre su liquidación.

EJE DE ASEGURAMIENTO: su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud.


EJE DE ATENCIÓN AL USUARIO Y PARTICIPACIÓN SOCIAL: su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud.

EJE DE FINANCIAMIENTO: su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud.

EJE DE FOCALIZACIÓN DE LOS SUBSIDIOS EN SALUD: vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales.

EJE DE INFORMACIÓN: vigilar que los actores del Sistema de Salud garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia.

EJE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN EN SALUD PÚBLICA: su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO (ESE): es una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, cuyo objeto es la prestación de servicios de salud.

ENTIDAD DE CERTIFICACIÓN DIGITAL: es aquella persona jurídica que, autorizada normas electrónicas de las personas, ofrece o facilita los servicios de registro y estampado cronológico de la transmisión y recepción de mensajes de datos, así como cumplir otras funciones relativas a la seguridad de comunicaciones basadas en las firmas electrónicas.

Entidades Promotoras de Salud (EPS): son las entidades responsables de la afiliación, registro de los usuarios, del recaudo de las cotizaciones y de

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organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Obligatorio, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía.

EPS-S: son las entidades responsables de la afiliación y prestación del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado a los beneficiarios de éste.

ESTÁNDARES: conjunto de normas y condiciones indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos que amenazan la vida ó la salud de los usuarios. Deben ser de obligatorio cumplimiento por los prestadores de servicios de salud.

EXCLUSIONES: son todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, excluidas del Plan Obligatorio de Salud.

FIRMA DIGITAL: se entenderá como un valor numérico que se adhiere a un mensaje de datos y que, utilizando un procedimiento matemático conocido, vinculado a la clave del iniciador y al texto del mensaje permite determinar que este valor se ha obtenido exclusivamente con la clave del iniciador y que el mensaje inicial no ha sido modificado después de efectuada la transformación.

FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA (FOSYGA): es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, de conformidad con lo establecido en el Estatuto General de la Contratación de la Administración Pública (Ley 80 de 1993), compuesto por cuatro (4) subcuentas a saber:Compensación, solidaridad, promoción de la salud y enfermedades catastróficas y accidentes de tránsito. Tiene por objeto garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito y demás funciones complementarias señaladas en la ley.


HABILITACIÓN: cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema único de habilitación, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud.

INSPECCIÓN: es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia. Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas.

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD (IPS): son entidades oficiales, privadas, mixtas, comunitarias o solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los habitantes del territorio colombiano. Pueden ser clínicas, hospitales, centros de salud, grupos de profesionales que ofrecen un servicio, instituciones de rehabilitación, consultorios, entre otros.

INTEGRIDAD: significa que la información enviada a través de un mensaje de datos no carece de alguna de sus partes, como tampoco ha sido transformada.

INTERVENCIÓN: se entiende por intervención las acciones y medidas especiales de intervención forzosa para administrar o liquidar las entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud; tendientes a garantizar la prestación de los servicios de salud y los derechos de los usuarios, y la generación y flujo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, con eficiencia y eficacia.

LIBRE ESCOGENCIA: es el principio del Sistema General de Seguridad Social en Salud que le da al afiliado la facultad de escoger entre las diferentes Entidades Promotoras de Salud la que administrará la prestación de sus servicios de salud derivados del POS. A su vez, la Entidad Promotora de Salud garantizará al

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afiliado la posibilidad de escoger, entre un número plural de prestadores, la o las Instituciones Prestadoras de Salud a través de las cuales accederá al POS.

LISTADOS CENSALES: es el mecanismo para identificar la población con características especiales, tales como; indígenas, desplazados, desmovilizados, población infantil abandonada, habitantes de la calle, personas de la tercera edad en protección de ancianatos, entre otras.

MENSAJE DE DATOS: es la información generada, enviada, recibida, almacenada o comunicada por medios electrónicos, ópticos o similares, como el correo electrónico e internet.

MUNICIPIOS CONURBADOS: son aquellos municipios que se encuentran cerca al área metropolitana de las principales ciudades del país. Estos municipios son (Soledad, Soacha, Bello, Envigado, Itagüí y Sabaneta).

NO REPUDIO: cuando un mensaje de datos se encuentra firmado a través de una firma digital el iniciador del mensaje de datos no podrá negar su conocimiento y los compromisos adquiridos a partir de este.

PARTE CONFIANTE: persona que recibe, hace uso o confía de cualquier manera en los certificados digitales emitidos por una Entidad de Certificación y que por lo tanto se vincula jurídicamente por los términos de la Declaración de Prácticas de Certificación de la Entidad.

PARTICIPACIÓN: en las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la participación es la interacción de los usuarios con los servidores públicos y privados para la gestión, evaluación y mejoramiento en la prestación del servicio público de salud.

PARTICIPACIÓN CIUDADANA: es el ejercicio de los deberes y derechos del individuo, para propender por la conservación de la salud personal, familiar y comunitaria y aportar a la planeación, gestión, evaluación y veeduría en los servicios de salud.

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud.


PARTICIPACIÓN SOCIAL: proceso de interacción social para intervenir en las decisiones de salud respondiendo a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos en la búsqueda de bienestar humano y desarrollo social. Comprende la participación ciudadana y comunitaria.

PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB): es un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad, el cual se realiza con participación social donde se tienen en cuenta la capacidad efectiva del ciudadano y sus organizaciones para que influyan en las decisiones que le afectan en especial aquellas que contribuyen al desarrollo social y al bienestar humano, con base en los principios de Equidad, Solidaridad y Universalidad consagrados en las constitución.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS): son los servicios de salud determinados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a que tienen derecho todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

PLANILLA INTEGRADA DE PAGO DE APORTES: es un formato electrónico que facilita a los aportantes realizar el pago integrado de los aportes a la Seguridad Social y demás parafiscales, a través de transferencias electrónicas de fondos.

POS-S (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-SUBSIDIADO): es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, servicios, insumos y medicamentos al que tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado.

PROFESIONAL INDEPENDIENTE: toda persona natural reconocida por la Ley como profesional, con facultades para actuar de manera autónoma en la prestación del servicio de salud, para lo cual podrá contar con personal de apoyo en los niveles técnico y/o auxiliar.

REFERENCIA: el envío de usuarios o elementos de ayuda diagnóstica por parte de las unidades prestatarias de servicios de salud, a otras instituciones de salud para atención o complementación diagnóstica, que de acuerdo con el grado de complejidad den respuesta a las necesidades de salud.

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RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través de un aporte o cotización

RÉGIMEN SUBSIDIADO: conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Este régimen fue creado con el propósito de financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de pago de cotizar.

REGÍMENES DE EXCEPCIÓN: son los sistemas de salud, que por decisión del legislador, cuentan con unas normas y una administración para la prestación de los servicios de salud diferente a sus beneficiarios diferente a la establecida para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: base de datos de entidades departamentales y distritales de salud, en la cual se efectúa el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud que se encuentren habilitados.

REMISIÓN: envío de usuarios o elementos de ayuda diagnóstica por parte de las IPS a otras IPS para atención o complementación diagnóstica, que de acuerdo con el grado de complejidad, den respuesta a las necesidades de salud.

SALUD PÚBLICA: está constituida por el conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la comunidad.

SEGURIDAD SOCIAL: es un servicio público esencial y obligatorio, cuya dirección, coordinación y control está a cargo del Estado y que será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidas en las leyes que regulan la materia.


SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES SGP-SALUD: es la participación de Salud en el Sistema General de Participaciones de los municipios y departamentos, esta a su vez está dividida con los recursos del Régimen Subsidiado, Salud Pública y prestación de servicios a la población pobre no atendida con subsidios a la demanda.

SISBEN (SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE POTENCIALES BENEFICIARIOS): es una herramienta de identificación, que organiza a los individuos de acuerdo con su estándar de vida y permite la selección técnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios de los programas sociales que maneja el Estado, de acuerdo con su condición socioeconómica particular.

SISTEMA DE INFORMACIÓN: es todo sistema utilizado para generar, enviar, recibir, archivar, conservar o procesar de alguna otra forma mensajes de datos.

SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL: conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales.

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS): es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias que menoscaban la salud de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y colectivo.

SITIO WEB: es el sitio (s) o página (s) web, ubicada (s) en la red pública de internet, que utilice la Superintendencia Nacional de Salud para cumplir con lo dispuesto frente a las comunicaciones electrónicas con sus vigilados.

SUSPENSIÓN DE LA AFILIACIÓN: es el acto de separar temporalmente al afiliado del acceso a los servicios de salud a través de su EPS. Sólo procederá la desafiliación a una EPS, en los siguientes casos; a). Cuando el trabajador dependiente pierde tal calidad e informa a la EPS que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado como independiente, b). Para los afiliados

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beneficiarios, cuando transcurran tres meses de suspensión y no se entreguen los soportes de la afiliación requeridos por la EPS, c). En caso de fallecimiento del cotizante, también se producirá la desafiliación de sus beneficiarios, salvo que exista otro cotizante en el grupo familiar, caso en el cual quedará como cabeza de grupo, d). Cuando la EPS compruebe la existencia de un hecho extintivo de la calidad de afiliado, cuya novedad no haya sido reportada, e). Cuando la Superintendencia Nacional de Salud defina quejas o controversias de multiafiliación.

TRASLADO: es el derecho que tienen los afiliados para cambiarse a otra Entidad Promotora de Salud, una vez se cumpla con el período mínimo de permanencia exigido o se configuren las causales definidas para tal fin por las disposiciones legales vigentes.

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC): es la prima que se reconoce a las EPS por cada uno de los afiliados al Régimen contributivo, con el fin de garantizar el acceso a los servicios contemplados en el POS.

VERIFICACIÓN: procedimiento establecido mediante plan de visitas para verificar el cumplimiento de condiciones exigibles a los prestadores de servicios de salud. Es responsabilidad de las entidades departamentales y distritales de salud.

VIGILANCIA: vigilancia, consiste en la atribución para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este.


2. PLAN DE BENEFICIOS¿Cuáles servicios cubre NUEVA EPS?

- Para afiliados nuevos. Trabajadores dependientes:

A partir del primer día y durante los 30 días siguientes a la fecha de afiliación, los nuevos afiliados tendrán derecho a:

• Atención de urgencias.• Programas de Promoción y Prevención.• Atención dentro del Plan Obligatorio de Salud - POS a la materna y el recién nacido.(El recién nacido quedará automáticamente afiliado a la EPS a la cuál esté afiliada la madre en el momento del nacimiento, siempre y cuando se hagan los trámites dentro del mes siguiente para la formalización de la afiliación, mediante la presentación del registro civil).

Posterior a los 30 días iniciales, nuestros afiliados tendrán acceso a los servicios contemplados en el POS, en su IPS primaria. Trabajadores independientes y pensionados:

A partir de la fecha de afiliación y pago, los afiliados tendrán derecho a atención en salud dentro del Plan Obligatorio de Salud - POS.

- Para afiliados en proceso de traslado entre EPS. El traslado:

Es el proceso que se efectúa cuando el afiliado desea cambiar de Entidad Promotora de Salud - EPS. Entra en vigencia el primer día del mes subsiguiente a la radicación del traslado. Por lo tanto, la EPS de la cual se retira el afiliado, tendrá a su cargo la prestación de los servicios hasta el día anterior al que se haga efectivo el traslado.

Para mayor claridad al respecto tenemos a continuación un ejemplo: si usted solicita el traslado entre el 1 y el 30 de enero su traslado se hará efectivo el

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1 de marzo, una vez efectuado el traslado, los afiliados tendrán la cobertura integral en salud en la EPS a la cual solicitaron el traslado, teniendo en cuenta la normatividad vigente en el POS.

El traslado aplica de conformidad con los procedimientos, tiempos límites, condiciones y efectos que en su momento determine la Ley.

- Para beneficiarios.

Recuerde que usted puede afiliar a su grupo familiar primario que corresponde a cónyuge e hijos si se encuentra casado o en unión libre y a sus padres si se encuentra soltero, siempre y cuando presente la novedad en NUEVA EPS junto con los documentos requeridos y consignados en el Decreto 1703 de 2002. Así mismo puede incluir como beneficiarios adicionales a parientes hasta tercer grado de consanguinidad, acreditando el parentesco, que dependan económicamente del cotizante pagando UPC adicional.

- Protección laboral.

Junto con su grupo familiar, se pueden recibir los servicios de urgencias y continuidad de tratamientos en curso, durante el periodo de protección laboral (tiempo de “gracia” de la afiliación, posterior al reporte de la novedad de retiro de la EPS, por parte del empleador o trabajador independiente) así:

• Durante 30 días más contados a partir de la fecha de la aplicación del retiro, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mínimo los 12 meses anteriores.

• Durante 3 meses, contados a partir de la fecha de la aplicación del


retiro, si lleva 5 años o más de afiliación continúa a una misma EPS. Los beneficiarios de un cotizante fallecido, tendrán los mismos derechos establecidos anteriormente para los periodos de protección laboral.

- Interrupción o cambios en la afiliación.

Interrumpir la afiliación, sin pérdida de la antigüedad, ni pago de los periodos por los cuales ésta se interrumpe, cuando el afiliado cotizante o pensionado, vaya a residir temporalmente en el exterior, informando dicha novedad a la EPS con suficiente anticipación y reanudando el pago de sus aportes, dentro del mes siguiente a su regreso al país pagando el punto de solidaridad (1,5%), correspondiente a cada mes que estuvo fuera del país.

Recuerde que si cambia de trabajo su nuevo empleador puede realizar su reingreso a nuestra EPS a través de nuestro Portal Transaccional NUEVA EPS EN LÍNEA en www.nuevaeps.com.co.

- Servicios que cubre la EPS en el Plan Obligatorio de Salud-POS.

De acuerdo con lo definido por la Resolución 5261 de 1994, Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y sus demás normas concordantes, NUEVA EPS cubre dentro del POS, entre otros, los servicios de:• Atención inicial de urgencias

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• Hospitalización y cirugías.• Medicamentos esenciales de denominación genérica.• Exámenes de diagnóstico.• Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.• Consulta médica general.• Consulta médica especializada.• Maternidad.• Odontología básica.• Terapias.• Nutrición.• Psicología.• Optometría.

Para los afiliados cotizantes, excepto los pensionados, obtener el reconocimiento de las incapacidades originadas por enfermedad general, licencias de maternidad o paternidad, siempre y cuando cumplan con todos los requisitos establecidos por la ley para dicho reconocimiento: tiempos de permanencia en la EPS y pagos completos y oportunos.

- Periodos de carencia.

Acorde con la normatividad actual los periodos de carencia ya no son requeridos.


3. PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓNPara que los afiliados a NUEVA EPS se mantengan saludables o puedan manejar adecuadamente una enfermedad crónica, mejorando su calidad de vida, evitando hospitalizaciones y visitas a urgencias, se diseñaron programas de Promoción y Prevención que se brindan en la Institución Prestadora de Salud -IPS- primaria, a los que los usuarios pueden acceder sin costo alguno.

- ADULTO MAYOR DE 45 AÑOS: las enfermedades que aparecen en estas edades generalmente son crónicas y tienen complicaciones no deseables. En nuestros programas de promoción y prevención se pueden detectar a tiempo y darles el tratamiento oportuno.

- VACUNACIÓN: las enfermedades que se pueden prevenir con una vacuna son la causa de muchas muertes de niños menores de 5 años y adultos mayores de 45 años. Este servicio estará disponible para usted en su IPS primaria, todos los días y en las jornadas nacionales de vacunación que el Ministerio de Salud y Protección Social dispone anualmente. Vacune a sus hijos en las edades exactas y hágalo cuando las campañas estén dirigidas directamente al grupo de edad al cual pertenezca.

- SALUD ORAL: puede acudir a consulta odontológica e higiene oral para prevenir la caries y la enfermedad gingival. Se le explicará sobre la indicación correcta del cepillado y el retiro oportuno de los cálculos dentales.

- CONTROL DEL NIÑO MENOR DE 10 AÑOS: padres de familia o cuidadores de niños menores de 10 años, en este programa podrán evaluar el nivel de crecimiento y desarrollo que tiene su hijo frente a otros niños de la misma edad y aprenderá trucos acerca de cómo estimularlos adecuadamente para asegurar un crecimiento sano y fuerte.

-SALUD VISUAL (4, 6, 11, 45, 55 y 65 años): bservar el mágico mundo en el que vivimos depende de tener unos ojos saludables, por eso se

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crearon programas para detectar oportunamente enfermedades de los ojos que pueden aparecer en edades específicas de crecimiento.

- JOVEN: los servicios médicos están preparados para atender las inquietudes de los jóvenes frente a los cambios en su vida y cuerpo, detectando a tiempo cualquier enfermedad. Ofreciendo una consulta médica, con profesionales capacitados para tal fin.

- EMBARAZO Y RECIÉN NACIDO: futuros padres y madres si han planeado tener un hijo permitan que el embarazo se controle desde el inicio y lograr así en lo posible un sano y feliz nacimiento.

- PLANIFICACIÓN FAMILIAR: en este programa el equipo de salud brinda información y educa sobre la planeación del mejor momento saludable para tener los hijos que el grupo familiar desea, así como sobre los métodos de planificación acordes, según condición de salud y edad. El programa también orienta a los jóvenes que lo soliciten.

- TOMA DE CITOLOGÍA Y MAMOGRAFÍA: para asegurar la detección temprana de enfermedades de la matriz y el cáncer de seno en las IPS primarias se podrá realizar la citología y la mamografía de forma oportuna.


4. PAGOS PARA UTILIZAR LOS SERVICIOSEl Plan Obligatorio de Salud - POS ha estimado un aporte en dinero, con el fin de regular la utilización del servicio y ayudar a subsidiar el sistema. La no cancelación de los pagos moderadores no es barrera de acceso al servicio de salud. Se trata de lss llamadss cuotas moderadoras y copagos.

Cuota moderadora:

Es un aporte en dinero que debe ser cancelado directamente en la Institución Prestadora de Salud - IPS - cuando el afiliado cotizante o beneficiario asiste a médico general, especialista, odontólogo, consulta de servicios terapéuticos o también cuando recibe medicamentos o requiere exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios. El valor de la cuota moderadora depende del ingreso base de cotización (IBC), de acuerdo con los rangos establecidos por ley. Este valor será cobrado en la IPS que preste el servicio, teniendo en cuenta la categoría en que se encuentre clasificado así:

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Copagos:Es un aporte en dinero que debe realizar el afiliado beneficiario para acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud Contributivo - POS-C, en los que no se cobra cuota moderadora. El valor del copago depende del Ingreso Base de Cotización de acuerdo con los rangos establecidos por Ley y corresponde a una parte del valor del servicio así:

El copago se cancela directamente en la IPS al recibir los siguientes servicios:

• Tratamiento odontológico.• Lentes para anteojos.• Exámenes de laboratorio de II nivel.• Hospitalización y cirugía.• Todos los demás servicios del POS, excepto los que están sujetos a cuotas moderadoras.• Cirugía, hospitalización y apoyos terapéuticos y diagnósticos de los niveles de atención II y III.


Excepciones al cobro de cuota moderadora o copago:

Se exoneran aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades de alto costo y los servicios de:

• Promoción y prevención.• Programas especiales.• Programas de atención materna infantil y de atención en enfermedades transmisibles.• La atención inicial de urgencias.

Pacientes en programas especiales, en promoción y prevención se exoneran únicamente para los servicios que hacen parte de los programas, siempre que el usuario esté inscrito en los mismos.

5. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOSLa red completa a la cual puede acudir si necesita un servicio puede consultarla en www.nuevaeps.com.co, sección Red de atención, red completa.

Para conocer las IPS en su ciudad o donde se encuentre, marque a la línea de atención en Bogotá 3077022 y en el resto del país sin costo al 018000 954400.

6. RED DE URGENCIASAcuda a la IPS más cercana de acuerdo con el listado que puede consultar en www.nuevaeps.com.co. sección Red de atención, ubicando el departamento y municipio, luego el servicio que requiere: urgencia adultos, prediátricas, obstétricas y odontológicas.

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7. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUDEl modelo de prestación de servicios de salud de NUEVA EPS busca que la atención a los afiliados sea más ágil en la realización de los servicios solicitados, los cuales deben brindarse de forma oportuna, continua y con la racionalidad médica debida. El modelo de prestación de servicios está diseñado para satisfacer las necesidades del afiliado, disminuir trámites administrativos y facilitar el acceso a los servicios.

Todos los afiliados a NUEVA EPS tienen una IPS primaria asignada desde el momento de la afiliación y ésta le brindará los servicios ambulatorios que requiera el usuario. El afiliado podrá cambiar de IPS una vez por año si así lo desea o cuando cambie de lugar de residencia o trabajo.

NUEVA EPS brinda los servicios que se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud dentro del Régimen Contributivo (POSC) de manera integral.

Los servicios cubren: promoción, educación y prevención; información, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; suministro de medicamentos; citas médicas; hospitalización y atención de urgencias.

Para el acceso a los servicios usted debe presentar el documento de identidad. Usted y su grupo familiar serán atendidos en la red de prestación de servicios escogida al momento de realizada la afiliación.

- Citas y autorizaciones médicas en la IPS primaria.

En la Institución Prestadora de Servicios de Salud -IPS- el usuario podrá acceder a consulta de medicina general, consulta de promoción y prevención, odontología y consulta especializada de pediatría (para niños menores de siete años) y obstetricia (mujeres embarazadas de alto riesgo), previa solicitud de cita a través del número telefónico de su IPS que aparece en su carné o directamente en la IPS primaria.


En la IPS primaria también se podrá acceder a consulta no programada. Este servicio será prestado a los afiliados de acuerdo con su condición de salud. Los servicios derivados de la consulta médica tales como: medicamentos, exámenes de laboratorio clínico o de imágenes, procedimientos menores y terapias serán autorizados directamente por el médico en el consultorio o en las líneas de atención al usuario de las IPS y serán prestados dentro de la IPS primaria o en su área de influencia.

La vigencia o vencimiento de cada orden de servicio expedida aparecerá en la parte inferior del formato. Es importante tener en cuenta esta fecha para hacer uso del servicio a tiempo. Los servicios adicionales como: cirugías programadas y los incluidos para la atención de patologías especiales como: VIH, cáncer e insuficiencia renal, entre otros, serán ordenados por el médico de la IPS primaria a la red especializada contratada que aparece en el directorio de NUEVA EPS

Para la atención de pacientes con patologías especiales NUEVA EPS ha diseñado programas enfocados al seguimiento continuo e impacto positivo en las condiciones de salud de estos grupos.

- Servicios no programados.

Para acceder a servicios no programados como: urgencias vitales, hospitalización, el afiliado debe dirigirse a la red más cercana que aparece en el directorio de instituciones clínicas de NUEVA EPS. La institución clínica se comunicará con el Call Center de autorizaciones médicas o ingresará vía internet a NUEVA EPS, para realizar los trámites administrativos.

- Programas especiales de promoción.

NUEVA EPS ofrece programas especiales de promoción en salud para usuarios con tensión alta, diabetes, oxígeno requirientes, usuarios con enfermedad renal crónica, pacientes oncológicos, mujeres embarazadas, adultos mayores y VIH, entre otros.

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- Acceso al servicio médico.

A continuación se describe el procedimiento que debe tener en cuenta al momento de requerir algún servicio de salud. ¡Recuerde! es importante cumplir con los siguientes pasos y requisitos para evitar contratiempos a la hora de utilizar el servicio.

Cómo acceder a los servicios médicos:

• Servicio:Consulta médico general.

¿Cómo acceder?Es necesario que se comunique telefónicamente al número que se encuentra en el carné o se dirija a su IPS primaria donde nuestros colaboradores le asignarán una cita.

Requisitos:

*Asista a la IPS donde tiene su cita 15 minutos antes de la hora asignada.*Presente su documento de identidad.

• Servicio:Consulta de medicina especializada.

¿Cómo acceder?Luego de asistir a la cita con medicina general, será remitido de ser necesario a alguna especialidad. La IPS primaria emitirá la orden al lugar donde le atenderán de acuerdo con la solicitud hecha por el médico tratante.

Requisitos:

*Asista a la IPS donde tiene su cita 15 minutos antes de la hora asignada.*Presente su documento de identidad y hoja de remisión.

Recuerde solicitarle al especialista que diligencie la nota de contra-referencia o lleve una copia de la nota elaborada por él a su médico general tratante.

• Servicio:Consulta de odontología.

¿Cómo acceder?Es necesario que se comunique telefónicamente al número que se encuentra en el carné o se dirija a su IPS primaria donde nuestros colaboradores le asignarán una cita.

Requisitos:



• Servicio:Consulta de P y P.

¿Cómo acceder?Luego de asistir a la cita con medicina general, de ser necesario será remitido para que se inscriba en uno de los Programas de Promoción y Prevención en los cuales le asignaran su cita de control mensual o en la periodicidad requerida.

Requisitos:


• Servicio:Consulta de urgencias.

¿Cómo acceder?Puede acercarse a una IPS que se encuentra adscrita a nuestra red de prestadores o de ser posible comuníquese con nuestra línea nacional 018000 954400 donde le informarán un lugar cercano de atención dependiendo donde se encuentre ubicado.

Requisitos:

Presente su documento de identidad.

NOTA: la IPS se comunicará a nuestro call center donde emitirán un número de autorización para la prestación de

los servicios.

• Servicio:Cirugía programada.

¿Cómo acceder?Cuando el médico especialista hace entrega de la solicitud de cirugía, usted debe acercarse al punto de atención al usuario donde radicará los documentos, posteriormente se hará entrega de la autorización correspondiente, luego el usuario debe consultar con el médico en la IPS donde se remitió el servicio, el lugar y fecha del procedimiento.

Requisitos:

*Orden médica.*Historia Clínica.El día del procedimiento debe presentarse con un acompañante.*Presente su documento de identidad.*Autorización del procedimiento a realizar.

• Servicio:

Procedimientos, medicamentos e insumos correspondientes a prestaciones no incluidas en el POS.

¿Cómo acceder?En los casos ambulatorios el usuario debe acercarse a la oficina de atención al afiliado con los soportes establecidos actualmente (fórmula

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o solicitud del médico, formato de justificación de solicitud de servicios no incluidos en el POS) correctamente diligenciados y copia de la epícrisis o Historia Clínica de la atención. La solicitud ingresará a evaluación del Comité Técnico Científico, y en la semana siguiente a la sesión del mismo, se emitirá la autorización correspondiente. En los casos hospitalarios la IPS será la encargada de la solicitud de estos servicios a

través de nuestro portal y call center, con los mismos soportes.

Requisitos:

Fórmula o solicitud del médico tratante (Debe cumplir lo definido en el Decreto 2200 de 2005).Justificación de solicitud de servicios no incluidos en el POS.Epícrisis o Historia Clínica de la atención.

8. TRANSPORTE Y ESTADÍATal como lo establecen las leyes, los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de remisión inter-institucional en urgencia debidamente certificados o en los pacientes hospitalizados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de lo anterior las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor (Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y la región de Urabá) en donde los gastos de transporte estarán a cargo de la EPS.

Si la EPS asume estos servicios, dispondrá lo necesario para el desplazamiento e informará la hora de las citas y la IPS donde será atendido. Así mismo, entregará las autorizaciones de servicios y los tiquetes.


9. DERECHOSTodo afiliado o paciente sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social, tiene derecho a:

• Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restricción a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios.• Acceder a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios y que sean requeridos con necesidad.• Acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud.• A que la Entidad Promotora de Salud autorice los servicios que requiera y aquellos que requiera con necesidad, incluso si no se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud. El acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, de calidad y eficiente.• Protección especial a niñas y niños. Indicar que los derechos a acceder a un servicio de salud que requiere un niño o una niña para conservar su vida, su dignidad, y su integridad así como para desarrollarse armónica e integralmente, están especialmente protegidos. Se entiende por niña o niño, toda persona menor de 18 años.• Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una institución prestadora de servicios de salud de la red definida por la Entidad Promotora de Salud. Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de acuerdo con la estratificación socioeconómica de soportar el pago del mismo.• Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud, apropiada a sus condiciones sicológicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve.• El derecho a que los familiares o representantes, en caso de

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inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores o curadores promoverán la adopción de decisiones autónomas por parte de los menores de edad.• Mantener la confidencialidad y secreto de su información clínica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorización o por parte de las autoridades competentes en las condiciones que la ley determine.• Recibir durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, respetando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible.• Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos.• Aceptar o rechazar procedimientos, por sí mismo o, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad, por sus familiares o representantes, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisión.• Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que respete sus creencias y costumbres, su intimidad, así como las opiniones personales que tenga, sin recibir trato discriminatorio.• Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad.• Recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta oportuna.• Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad y a recibir, durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible por personal de la salud debidamente competente y autorizado para su ejercicio.• Recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno.• Elegir libremente el asegurador, el médico y en general los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida dentro de la oferta de red disponible de la EPS. Los cambios en la oferta de prestadores por parte de las Entidades Promotoras de Salud no podrán disminuir la calidad o afectar la continuidad en la provisión del servicio y deberán contemplar mecanismos


de transición para evitar una afectación de la salud del usuario. Dicho cambio no podrá eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionales.• Ser respetado en su voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar.• Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.• Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.• Recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda.• Recibir la valoración científica y técnica por parte de la Entidad Promotora de Salud, cuando del concepto médico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio.• Recibir las prestaciones económicas por licencia o incapacidad, aún ante la falta de pago o cancelación extemporánea de las cotizaciones cuando la Entidad Promotora de Salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados.• Recibir protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas o de alto costo. Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibición de que ‘bajo ningún pretexto’ se pueda dejar de atender a la persona, ni puedan cobrársele copagos.• Acceder a los bienes y servicios de salud con continuidad. El acceso a un servicio de salud debe ser continuo y en ningún caso puede ser interrumpido súbitamente.• Toda persona tiene derecho a que las Entidades Promotoras de Salud o autoridades públicas no obligadas a autorizar un servicio de salud solicitado, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos, (i) suministrar la información que requiera para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (ii) entregarle al afiliado por escrito las razones por las cuales no se autoriza el servicio, (iii) indicar específicamente cuál es la institución prestadora de servicios de salud

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que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas que requiere y una cita con un especialista, y (iv) acompañarla durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos.• Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las razones por las cuales el servicio no será prestado, cuando se presente dicha situación.• Acceder a los servicios de salud sin que la Entidad Promotora de Salud pueda imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su Entidad Promotora de Salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite.• Para la verificación de derechos se solicitará únicamente el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrar el derecho. No podrá exigirse al afiliado copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento.• Acceder a los servicios de salud de acuerdo con el principio de integralidad.

------------------------------------------------------------------------------------------------ARTICULO 2º, RESOLUCIÓN 5261 DE 1994. DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO Y ACCESO A LOS NIVELES DE COMPLEJIDAD. En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada EPS.

PARÁGRAFO. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos. Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con el. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la EPS.


10. DEBERESSon deberes del afiliado y del paciente, los siguientes:

• Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad.• Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.• Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.• Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud. • Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud, así como los recursos del mismo. • Cumplir las normas del sistema de salud.• Actuar de buena fe frente al sistema de salud.• Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos de recibir el servicio.• Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.• Informar cuando nazca un niño (a), presentando copia del Registro Civil (antes de 45 días).• Informar cuando cambie su dirección de domicilio.• No estar afiliado a dos o más EPS al mismo tiempo ni pertenecer a otro Régimen de Salud.• Informar inmediatamente la muerte de familiares que se encuentren afiliados presentando el acta de defunción.• Acudir cumplidamente a las citas, controles médicos, talleres, charlas y diferentes Programas de Promoción y Prevención.• Pagar oportunamente UPC adicionales, copagos y cuotas moderadoras.

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11. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTOTanto las Entidades Promotoras de Salud como las instituciones prestadoras de servicios de salud deben contar con oficinas de atención al usuario y otros mecanismos y canales presenciales y no presenciales a los cuales puede acudir el afiliado para que le sea brindada la información que demande en torno a la prestación de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos o no en el plan de beneficios, reciba las quejas y formule soluciones concretas y ágiles o se direccione al afiliado o paciente a donde efectivamente puedan brindarle una solución. Las entidades deberán asegurar que la persona será atendida.

Los afiliados a NUEVA EPS cuentan con los siguientes canales a través de los cuales pueden contactarse ante cualquier inquietud o solicitud:

• Línea de atención en Bogotá 3077022.• Línea gratuita nacional 018000 954400.• Oficinas de atención al afiliado.• Página web: www.nuevaeps.com.co• NUEVA EPS EN LÍNEA.

A. Línea de información al afiliado:

En NUEVA EPS contamos con una línea de atención al afiliado con más de 70 asesores expertos que reciben en promedio 125.000 llamadas mensuales de manera cálida y oportuna. Desde su hogar u oficina comuníquese en Bogotá al número 3077022 o a nivel nacional a la línea gratuita 018000954400 las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sin filas ni demoras usted podrá:

• Recibir información general de NNUEVAEPS• Realizar actualización de datos.


• Consultar nuestra red de servicios.• Recibir información de su estado de afiliación.• Solicitar información del estado de sus autorizaciones.• Consulta de pre autorizaciones de medicamentos o insumos CTC.• Conocer nuestros horarios de atención y teléfonos de contacto. • Recibir soporte técnico acerca de nuestro Portal Transaccional NUEVA EPS EN LÍNEA.• Enviar fax para acreditación de documentos.• Solicitar cambio de IPS primaria.• Recibir información sobre trámite de incapacidades. • Solicitar visita de asesor comercial.• Adicionalmente radicamos sus sugerencias para mejorar nuestro servicio.

No olvide que para solicitar citas, debe comunicarse directamente al call center de su IPS primaria.

B. Oficinas de atención al afiliado:

El afiliado cuenta con 79 oficinas de atención a nivel nacional, en las cuales puede obtener información, realizar trámites administrativos y presentar inquietudes o sugerencias.

C. NUEVA EPS EN LÍNEA:

Pensando en facilitarle el acceso a los servicios a nuestros afiliados contamos con NUEVA EPS EN LÍNEA un dinámico y actualizado portal en internet en el que podrán realizar trámites y acceder a múltiples servicios sin tener que salir de su casa, ingresando a www.nuevaeps.com.co y seleccionado el link TRANSACCIONES NUEVA EPS EN LÍNEA el cotizante podrá acceder a los servicios para él y su grupo familiar, como: Impresión de:

• Pre autorizaciones.• Duplicados de carné.

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• Certificados de afiliación.• Certificados de semanas cotizadas.• Certificados de pago.• Certificados de incapacidades para trámites de pensión.

Además pueden realizar:

• Actualización de datos.• Consulta y envío de documentos pendientes.• Consulta de la información de afiliación y de cartera.• Consultar los programas de P y P a los que puede acceder a través de nuestro simulador de riesgo.

12. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROLLa inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, del cual hace parte NUEVA EPS, se encuentra radicada en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con lo establecido en el Decreto 2165 de 1992 en concordancia con el Decreto 1018 de 2007.

La Superintendencia Nacional de Salud es la entidad a la cual pueden acudir los usuarios del sistema para dirimir controversias relacionadas con:

• Cobertura del plan de beneficios.

• Reconocimiento y pago de prestaciones económicas (reembolsos, pago de licencias, pago de incapacidades).

• Multiafiliación.

• Libre elección y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (traslado de una EPS a otra).

• Desafiliación, etc.


13. LIBRE ELECCIÓNNUEVA EPS garantizará al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de los servicios que integran el Plan Obligatorio de Salud entre un número de prestadores. Para este efecto, la EPS tendrá a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios y los ofrecerá en el momento de la afiliación. La Entidad Promotora de Salud - EPS podrá establecer condiciones de acceso del afiliado a los prestadores de servicios de acuerdo con la forma de atención que se haya decidido implementar y que debe ser del conocimiento de las IPS. Es así como NUEVA EPS decidió que cada usuario tuviera una IPS primaria asignada, a través de la cual se brindan los servicios ambulatorios (consultas médicas y odontológicas generales y especializadas, exámenes de apoyo diagnóstico, servicios de apoyo terapéutico y entrega de medicamentos) que el usuario necesite.

La atención intrahospitalaria será realizada a través de las IPS de la red y el proceso de autorización de servicios será interno entre IPS y EPS sin que tenga que mediar el usuario. Las cirugías programadas, requieran hospitalización o no, serán autorizadas en los puntos de servicio al cliente y entregadas a los usuarios que a su vez las llevarán a las IPS donde van a ser realizadas y ésta les informará la fecha, hora y condiciones que deben cumplirse para poder realizar el procedimiento.

14. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS

a). ENTIDADES DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL:

El Ministerio de Salud y Protección Social.La Superintendencia Nacional de Salud.Las direcciones seccionales, distritales y locales de salud.El Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA.

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Ministerio de Salud y Protección Social.http://www.minsalud.gov.co/Dirección: Cra. 13 # 32-76 Bogotá D.C.Horarios de atención: Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m.PBX: (57-1) 3305000 Fax: 3305050Línea Gratuita de Atención al Usuario:Desde Bogotá: (57-1) 3305000 ext. 3380/81Desde otras ciudades del país: 018000-910097Correo electrónico de atención al ciudadano: [email protected]

Superintendencia Nacional de Saludwww.supersalud.gov.coDirección: Cra. 7 No. 32-16 San Martín Piso 3Horarios de atención: Lunes a Viernes de 8:15 a.m. a 4:15 p.m.Conmutador: 330 0213 - 330 0240Teléfono: 3300210Ext.3147ó3015

b): DEFENSOR DEL USUARIO:

Los afiliados tienen la posibilidad de acudir para la defensa de sus derechos en salud al Defensor del Usuario en Salud, a la Defensoría del Pueblo y a las Veedurías.

VEEDURÍAS CIUDADANAS:

¿Qué son?

Es el mecanismo democrático de representación que le permite a los ciudadanos o a las diferentes organizaciones comunitarias, ejercer vigilancia sobre la gestión pública, respecto a las autoridades, administrativas, políticas, judiciales, electorales, legislativas y órganos de control, así como de las entidades públicas o privadas, organizaciones no gubernamentales de carácter nacional o internacional que operen en el país, encargadas de la ejecución de un programa, proyecto, contrato o de la prestación de un servicio público.


¿Quiénes y cómo se conforman las veedurías ciudadanas?

Las pueden conformar las organizaciones civiles o los ciudadanos, quienes procederán a elegir de una forma democrática a los veedores, luego elaborarán un documento o acta de constitución en la cual conste el nombre de los integrantes, documento de identidad, el objeto de la vigilancia, nivel territorial, duración y lugar de residencia.

La inscripción de este documento se realizará ante las personerías municipales o distritales o ante las Cámaras de Comercio, quienes deberán llevar registro público de las veedurías inscritas en su jurisdicción.

- Veeduría en salud para el ejercicio del control social.

Las asociaciones de usuarios de NUEVA EPS, podrán conformar Comités de Veeduría en Salud para el seguimiento de los Planes de Beneficios y para la prestación del servicio de Salud.

NUEVA EPS, facilita el ejercicio del control social, acorde con la normatividad vigente, por lo anterior analizará las propuestas o recomendaciones para el mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio de salud que hagan los miembros de las veedurías y dará respuesta oportunas a sus requerimientos.

NUEVA EPS dispone de las siguientes formas de información:

• Página web www.nuevaeps.com.co, en el link; Asociaciones de Usuarios.• Correo electrónico: participació[email protected]

c). MECANISMOS DE PROTECCIÓN:El afiliado podrá hacer uso de los siguientes mecanismos de protección:

• Presentar derecho de petición en los términos de la Ley 1437 de 2011, o la norma que la sustituya, tanto a la Entidad Promotora de Salud como

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a la institución prestadora de servicios de salud y a las demás entidades del sector salud. Este derecho incluye el de pedir información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias y reclamos y deberá ser resuelto de manera oportuna y de fondo.• El derecho a la atención prioritaria de las peticiones que formule cuando se trate de evitar un perjuicio irremediable de acuerdo con lo previsto en el Artículo 20 de la Ley 1437 de 2011 o la norma que la sustituya.• La solicitud de cesación provisional ante la Superintendencia Nacional de Salud cuando un vigilado por acción u omisión ponga en riesgo la vida o la integridad física de la persona, de conformidad con el Artículo 125 de la Ley 1438 de 2011.• El recurso judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud en los términos de los artículos 41 de la Ley 1122 de 2007 y 126 de la Ley 1438 de 2011 y la práctica de medidas cautelares.

CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL … DE DERECHOS... · carta de derechos del afiliado y del...

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