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ÍNDICE GENERAL

COLABORADORES

PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

Capítulo 1. ANATOMÍA CLÍNICA Javier García García

Capítulo 2. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Pedro Fernández de la Fuente

Capítulo 3. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE PÁRPADOS Y CEJAS Ramón Medel Jiménez

Capítulo 4. NUEVOS INSTRUMENTOS DE CORTE - RADIOFRECUENCIA Manuel Cervera Taulet - LASER CO2 Mariano Vélez González, Mario Trelles Salazar, Luisa García Solana

Capítulo 5. ELIMINACIÓN DE CICATRICES INESTÉTICAS. Z. PLASTIA. COLGAJOS LIBRES Pablo Zaragoza García, Pablo Zaragoza Casares

Capítulo 6. LAXITUD HORIZONTAL DEL PÁRPADO INFERIOR. EXPOSICIÓN ESCLERAL. REPOSICIÓN DEL CANTO EXTERNO Pedro Fernández de la Fuente

Capítulo 7. LAXITUD DEL TENDÓN CANTAL MEDIAL Ramón Medel Jiménez

Capítulo 8. ASIMETRÍA EN LA HENDIDURA PALPEBRAL: PTOSIS PALPEBRAL OPERACIÓN TRANSCONJUNTIVAL. SUTURAS AJUSTABLES Markus Pfeiffer

Capítulo 9. PTOSIS POR DESINSERCIÓN DE LA APONEUROSIS DEL ELEVADOR Javier García García

Capítulo 10. BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO SUPERIOR Pedro Fernández de la Fuente

Capítulo 11. BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR. VÍA TRANSCONJUNTIVAL Guillermo Salcedo Casillas

Capítulo 12. BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR CUTÁNEA. TRANSPOSICIÓN DE GRASA Markus Pfeiffer

Capítulo 13. MANEJO DEL MÚSCULO ORBICULAR EN BLEFAROPLASTIA INFERIOR TRANSCUTÁNEA Gertrudis Bernal, Guillermo Salcedo Casillas

Capítulo 14. COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Frank A. Nesi

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Capítulo 15. PTOSIS DE LA CEJA. CIRUGÍA CONVENCIONAL Guillermo Salcedo Casillas

Capítulo 16. PTOSIS DE LA CEJA. ABORDAJE ENDOSCÓPICO Markus Pfeiffer

Capítulo 17. VAPORIZACIÓN CONTROLADA DE LA PIEL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARRUGAS: LÁSER RESURFACING Mario Trelles Salazar, Mariano Vélez González, Luisa García Solana

Capítulo 18. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS Teresa Solans Barri

Portal Medico Moderno. http://medicomoderno.blogspot.com

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COLABORADORES

Gertrudis Bernal Doctora en Medicina

Adjunto del Servicio de Oculoplástica Hospital Luis Sánchez Bulnes. México (DF)

Manuel Cervera Taulet Doctor en Medicina

Adjunto del Servicio de Oftalmología Hospital Provincial. Castellón

Javier García García Doctor en Medicina

Oftalmólogo de la Clínica El Pilar. Zaragoza

Luisa García Solana Licenciada en Medicina

Instituto Médico Vilafortuny. Cambrils Tarragona

Ramón Medel Jiménez Licenciado en Medicina

Departamento de Cirugía Oculoplástica Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO)

Frank A. Nesi Doctor en Medicina F.A.C.S.

Assistant Clinical Professor of Ophthalmology and Otolaryngology. Department of Ophthalmology.

Kresge Eye Institute Wayne State University, School of Medicine, Detroit, Michigan.

Director, Oculoplastic Surgery. Departament of Ophthalmology, Beaumont Eye Institute

William Beaumont Hospital, Royal Oak Michigan

Markus Pfeiffer Doctor en Medicina

Jefe Servicio de Oculoplastia Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich

Oftalmólogo. Cirujano Oculoplástico. Madrid

Guillermo Salcedo Casillas Doctor en Medicina

Jefe del Servicio de Oculoplástica Hospital Luis Sánchez Bulnes. México (DF)

Teresa Solans Barri Doctora en Medicina

Jefe Unidad. Servicio de Oftalmología Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

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Mario Trelles Salazar Doctor en Medicina Cirujano Plástico

Director del Centro Médico Vilafortuny Cambrils. Tarragona

Mariano Vélez González Licenciado en Medicina

Dermatólogo. Universidad Autónoma de Barcelona

Pablo Zaragoza García Doctor en Medicina

Jefe del Servicio de Oculoplástica Hospital Clínico Universitario.

Madrid

Portal Medico Moderno

http://medicomoderno.blogspot.com

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PRÓLOGO

La Naturaleza es bella cuando se asemeja al Arte, y el Arte es bello cuando se asemeja a la Naturaleza

J.W. Goethe

La generosa disposición del Dr. Pedro F. de la Fuente para interpretar la amistad, su entrañable estima personal y su aptitud para comprometer a sus amigos en tareas siempre meritorias, justifican mi incorporación a esta obra dedicada a la cirugía de los anejos del globo ocular.

El objetivo de la Cirugía Plástica y Reparadora consiste en modelar una realidad anatómica de acuerdo con un canon estético adecuado al caso concreto que se trate y ajustado a sus peculiaridades. Tales objetivos relacionan la Cirugía con el Arte, si bien la diferencia consiste en que, para el artista, la naturaleza con la que trabaja no le merece respeto, ya que se trata de un instrumento considerado apto para recibir el impacto de su imaginación creadora, mientras que el cirujano condiciona los objetivos de su labor a la realidad anatómica, a las limitaciones propias de las técnicas quirúrgicas e incluso a las expectativas del sujeto-objeto de la acción.

Tres son los objetivos prioritarios para el cirujano de plástica ocular:

1. Reconstrucción satisfactoria. 2. Reintegración funcional. 3. Adecuada protección del globo ocular.

Es lógico que las premisas de orden estético, dadas las limitaciones de orden individual que se establecen en cada caso, entrañen ciertas dificultades para establecer criterios de coordinación entre el paciente y el médico.

Desde los tiempos más remotos, la cirugía de los anejos del globo ocular ha recibido una especial consideración en función de su trascendencia cosmética en el entorno social isocrónico.

En el párrafo 215 del Código de Hammurabi (1800 a.C.), se establecen los honorarios correspondientes a una intervención quirúrgica supuestamente correcta y que se presume corresponde tanto al globo ocular como a sus anejos (nakkaptu), según traducen los expertos.

En la sección 218 se declara que, en el caso de fracaso quirúrgico, la pena correspondiente supone la amputación de las manos del cirujano. Es curioso señalar que el Código hace responsable de los resultados exclusivamente al que utiliza el escalpelo, sin mencionar compromisos derivados de los tratamientos específicos médicos, ni de sus resultados.

En el apartado 10 del Papiro Smith (1650 a.C), primer texto de cirugía práctica y, con toda probabilidad, transcripción de textos correspondientes al período arcaico de la historia de Egipto, se relata el episodio lesivo referente a una herida en la ceja. Consecutivamente se describe el tratamiento adecuado y ajustado a un protocolo concreto:sutura de la herida y vendaje, control de la evolución durante varios días y, en caso de dehiscencia o infección, adición de las suturas precisas y oclusión de la herida con un apósito impregnado en miel cuya acción cicatrizante y antibacteriana era bien conocida por la medicina egipcia.

Si para los griegos el Dios de la Luz y del Arte era Apolo y el de la Medicina su hijo Asclepio, cercanas a él se encuentran las Musas, hijas de Mnemósine y Zeus, y que en conjunto presiden el Pensamiento, dictando las palabras elocuentes, adecuadas y precisas en cada situación.

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Representan y ofrecen singularmente el conjunto de dones y virtudes a los que aspira el médico-plástico. El asclepiade asume la conjunción fiduciaria de la Medicina y el Arte bajo el resplandor apolíneo de la Retórica.

Ya desde las meditaciones de Hesiodo, lo Bello es un objetivo de permanente nostalgia y a su consecución en Cirugía se instrumentalizan los medios adecuados y precisos. Los exige la labor rigurosa de una profesión que precisa un dominio notable de técnicas quirúrgicas determinadas, gran destreza y acopio de una experiencia que garantice su solvencia.

Frente a la supeditación del artista a la Naturaleza, al determinismo propuesto por Goethe y Emerson, plantea Santayana una concepción hedonista de la belleza que supone el intuirla como percepción antes que juicio, lo que induce a afirmar que la vida tiende a la belleza y la belleza al humanismo.

Es obvio que el valor estético de la simetría (sun metrón:con medida), tanto estática como dinámica, domina los fines de la acción quirúrgica y, por tanto, no resulta suficiente la definición de Pascal, en la que supone que la simetría tiene lugar en "lo que carece de razón para estar configurado de manera diferente". La ausencia de la perspectiva dinámica priva a la proposición pascaliana de un elemento fundamental en los objetivos anatómico-funcionales.

En el texto que prologamos se estudian los diversos problemas quirúrgicos que plantean los anejos del globo ocular y se describen y critican las técnicas quirúrgicas indicadas en cada circunstancia.

Los colaboradores son expertos en los temas que analizan y sus opiniones aportan criterios particularmente valiosos, avalados por una inestimable experiencia personal. Estoy seguro de que durante mucho tiempo estos textos serán cita y referencia imperativa en la cirugía plástica ocular.

Termino insistiendo en una cuestión que considero prioritaria en la práctica de la especialidad que tratamos. La evolución técnica, las ofertas publicitarias, las demandas de una sociedad dominada por el culto hedonístico de la imagen, criterio que se ha incorporado ya a los requerimientos del mercado laboral, junto con la creciente incidencia judicial en la Medicina, imponen una revisión constante de los parámetros éticos y legales que delimitan la actividad del profesional médico y lo emplazan frente a sus responsabilidades.

Resulta, en mi opinión, una acertada y prudente adición la del capítulo 18, así como la elección de su gentil redactora. Estoy seguro de que será de suma utilidad a todos los profesionales, ya que cada cirujano plástico requiere a su lado un poeta gnómico para dar preferencia a su conciencia. Así, para concluir, recurro a F. Hölderlin que fascinado por el mundo clásico imaginó la respuesta poética de Sócrates a un anónimo interlocutor:

Y muy a menudo los Sabios terminan prendados de lo Bello. (Sokrates and Alcibiades)

Dr. José Luis Munoa Profesor Titular de Oftalmología de la Universidad del País Vasco

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INTRODUCCIÓN

La Sociedad Española de Oftalmología en el pasado Congreso celebrado en Granada me hizo el honor de confiarme la organización y moderación de la Mesa Redonda sobre "Cirugía Estética de Párpados y Cejas", que se presenta este año en el Congreso de Alicante.

Por ello es mi deseo manifestar a la Sociedad Española de Oftalmología mi agradecimiento por la confianza que ha depositado en mí.

La Cirugía Plástica Ocular viene siendo practicada con éxito desde hace años por muchos Oftalmólogos Españoles, en gran parte integrados en la Sociedad Española de Cirugía Plástica Ocular y Orbitaria, y que han merecido prestigio internacional. Sin embargo, hasta hace poco, la Oculoplastia, en su faceta estética no había cobrado gran auge entre nosotros. Han sido los Cirujanos Plásticos y Maxilofaciales los que primordialmente se han ocupado de este tipo de intervenciones.

El Oftalmólogo por su especial conocimiento de los anejos oculares y de la relación de éstos con el globo ocular, debe de estar en condiciones de practicar la Cirugía Estética de párpados y cejas. Además, en muchas ocasiones, alteraciones aparentemente solo estéticas conllevan transtornos visuales. Tal es el caso de una dermatochalasis, que puede limitar el campo visual superior o provocar fatiga ocular por la presión de la piel redundante sobre las pestañas, una laxitud de los tendones cantales origina un síndrome de exposición escleral y a la vez lagrimeo por dificultad en la evacuación de la lágrima, etc.

El cambio de costumbres en la sociedad española y su mayor preocupación por el aspecto y cuidado del cuerpo, han contribuido a solicitar del médico la solución a problemas estéticos, derivados en muchas ocasiones del natural proceso de envejecimiento corporal, de secuelas de accidentes con afectación facial o simplemente de alteraciones inestéticas de diversa categoría, muchas veces existentes desde el nacimiento. De ahí que la presente Monografía intente dar respuesta a esta demanda, describiendo los cambios más frecuentes que afectan a la estética facial provocados por alteraciones en los anejos oculares, describiendo las técnicas quirúrgicas más habituales para su tratamiento. Hemos querido también incorporar en esta Monografía las últimas técnicas de remodelación facial mediante el empleo de los láseres de CO2 y Erbium YAG, en sustitución de los peelings mecánicos y químicos, empleados hasta hace poco tiempo y aún vigentes en algunos casos.

Finalmente deseo expresar mi agradecimiento a cuantos compañeros han colaborado en esta Monografía, excelentes Cirujanos Oculoplásticos todos ellos e incondicionales amigos, a mis secretarias Marlene López y Dori Laguna, a don José y doña Carolina García Sicilia, así como a su equipo de colaboradores en la empresa Audiovisual y Marketing, S. L. y al Laboratorio Ciba, S. A., patrocinador de esta obra.

Pamplona, junio de 1998 Pedro Fernández de la Fuente

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Capítulo 1

ANATOMÍA CLÍNICA

Javier García García

Doctor en Medicina Oftalmólogo. Clínica Ntra. Sra. del Pilar. Zaragoza

Los párpados son unas estructuras móviles que intervienen en la protección del globo ocular así como en la producción y mantenimiento del film lagrimal. Hay que tener presente que en poco más de 2 mm de espesor se localizan siete diferentes estructuras que proporcionan al párpado una complejidad anatómica muy particular. Por este motivo, en este capítulo sólo se intentará describir la anatomía aplicada a la cirugía cosmética de los párpados pasando por alto otros conceptos, no menos importantes, pero de poca utilidad práctica en el campo que nos ocupa.

Desde un punto de vista quirúrgico, dichas estructuras se pueden agrupar en una lámina anterior y otra posterior. La denominada "línea gris", línea imaginaria que corresponde a la desembocadura de las glándulas de Meibomio en el borde libre palpebral, representaría la demarcación teórica entre las dos. La lámina anterior estaría formada por piel y protectores (músculo orbicular), quedando integrada la posterior por la conjuntiva, tarso y retractores (aponeurosis del elevador y fascia capsulopalpebral). El septum orbitario y grasa palpebral completarían el resto de capas.

Antes de describir la anatomía palpebral es importante reconocer la especial configuración de los párpados y tejidos perioculares, fundamentalmente en cuatro apartados. 1) La hendidura palpebral: espacio comprendido entre ambos párpados, con una altura central de aproximadamente 8-10 mm y una longitud aproximada de 30 mm. El párpado superior está 1-2 mm por debajo del limbo esclerocorneal superior, mientras que el párpado inferior queda tangente al limbo inferior. 2) El canto externo: normalmente queda 2 mm por encima del canto interno, lo que facilita la eliminación de la lágrima por el sistema excretor. 3) El surco palpebral: situado normalmente a 10 mm del borde libre del párpado superior. 4) Disposición de las cejas en relación a los párpados.

Con una diferente variabilidad individual se van a producir cambios en la anatomía de los tejidos perioculares que van a condicionar la apariencia estética del tercio superior de la cara. La cirugía cosmética del párpado o blefaropatía, se encargaría de corregir las tres principales alteraciones de las estructuras perioculares que se presentan aislada o conjuntamente. 1) Aparición de las arrugas y exceso de piel o dermatocalasia, por fenómenos de elastosis en la piel. 2) Prolapso de la grasa palpebral ("bolsas"), supuestamente por debilidad del septum. 3) Descenso del párpado inferior o laxitud horizontal, por pérdida del soporte tendinoso, fundamentalmente del tendón cantal lateral.

A continuación pasamos a describir la anatomía de los párpados y anejos oculares (Figs. 1.1 y 1.2).

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Fig. 1.1. Corte sagital del párpado superior:1-piel. 2-orbicular. 3-septum. 4-grasa palpebral. 5-tarso. 6-músculo elevador. 7-músculo de Müller. 8-

aponeurosis. 9-arcada vascular periférica.

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Fig. 1.2. Corte sagital del párpado inferior: 1-piel. 2-orbicular. 3-septum. 4-grasa palpebral. 5-tarso. 6-conjuntiva. 7-fascia capsulopalpebral. 8-

oblicuo inferior.

1. PIEL

La piel de los párpados y especialmente la del superior, tiene la particularidad de ser la más fina de nuestro organismo (0,6-1 mm), estando constituida por numerosos folículos pilosos y glándulas sebáceas que se localizan en mayor número en la zona nasal. Dependiendo de su localización podemos considerar: a) Piel pretarsal, con poca movilidad debido a las firmes adherencias existentes entre las fibras del elevador con el tarso y músculo pretarsal. b) Piel preseptal: descansa sobre el septum orbitario y su mayor movilidad representa una localización potencial para el depósito de líquidos en diversas patologías (alergias,...).

Entre la piel pretarsal y preseptal se encuentra el surco supratarsal (1) constituido por la inserción de las fibras anteriores de la aponeurosis del elevador al músculo orbicular y tejido subcutáneo. Dicho pliegue se encuentra situado a 8-10 mm del borde libre en su zona central y por su configuración curvilínea, la región nasal y temporal del pliegue están 2 y 1 mm respectivamente por debajo de la zona central. En las razas orientales, por una fusión más inferior entre el septum y la aponeurosis, dicho pliegue se encuentra solamente a unos 3 mm del borde libre.

Aunque los mecanismos fisiopatológicos de los cambios cutáneos no se han definido completamente, existen dos procesos que contribuyen a su degeneración (2): 1) los cambios intrínsecos asociados la edad y 2) diversos factores extrínsecos, entre los que se encuentran el sol y el tabaco. En ambos se produce una disminución importante en las funciones elementales de la piel, que son entre otras: protección, excreción, secreción, absorción, termorregulación, pigmentación, percepción sensorial, producción de vitamina D y regulación de diversos

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procesos inmunológicos. Las alteraciones histológicas en la piel relacionadas con la edad se localizan en los diferentes estratos de la misma. En la epidermis, se produce un adelgazamiento en la unión dermo-epidérmica que da lugar a un aumento de su fragilidad. Disminuyen el número de melanocitos, apareciendo palidez e irregularidades en la pigmentación. En la dermis se producen cambios en el colágeno y elastina, lo que motiva un exceso y laxitud de la piel (dermatocalasia) con la aparición de las primeras arrugas.

El entendimiento en la orientación de estas arrugas nos va a permitir optimizar los resultados de la cirugía cosmética y reconstructiva. Éstas se distribuyen en la cara bajo diferentes términos: líneas de Lange o de Kocher, líneas dinámicas faciales o líneas de tensión de la piel relajada (3). Normalmente quedan situadas perpendicularmente al eje longitudinal del músculo subyacente, a excepción de las que pueden visualizarse en la piel pretarsal y preseptal, que se localizan en un plano paralelo.

2. PROTACTORES

Los músculos protectores están integrados principalmente por el músculo orbicular y en menor medida por los músculos procerus y corrugador. Además de intervenir en la expresión facial, su función principal es la de favorecer la oclusión palpebral y secundariamente, facilitar el drenaje de la lágrima a través del sistema excretor.

El músculo orbicular se divide en tres porciones: 1) Orbitaria: constituida por fibras de control voluntario. Las más superficiales se funden con las de los músculos frontal, temporal y de la mejilla, insertándose en la periórbita, mientras que las más profundas se insertan medialmente en el tendón cantal medial y lateralmente en el reborde orbitario externo sobre el periostio de la rama frontal del hueso maxilar. Las porciones 2) Preseptal y 3) Pretarsal son haces musculares de control involuntario que intervienen de una manera importante en la configuración del tendón cantal medial y lateral como se detallará más adelante. Algunas fibras del músculo orbicular localizadas en el borde libre palpebral han sido descritas como una entidad propia, recibiendo la denominación de músculo de Riolano.

Los músculos corrugador y procerus son prolongaciones del músculo frontal que se insertan en el reborde orbitario superointerno y en el hueso nasal respectivamente. Actúan sinérgicamente con el músculo orbicular, ocasionando un desplazamiento de las cejas en dirección medial y hacia abajo. La resección de los mismos, que eliminaría las arrugas de la zona proximal de las cejas, puede considerarse por una incisión coronal o incluso a través de la incisión de una blefaroplastia (4).

Se debe mencionar en este apartado el sistema aponeurótico submuscular (SMAS) (5) que consiste en una fina capa fibromuscular compuesta por el músculo platisma, fascia de la glándula parótida y fascia fibromuscular que cubre la mejilla. Toma un papel relevante en otras técnicas quirúrgicas cosméticas más complejas (ritidectomías) e interviene activamente en los fenómenos de detención o difusión de infecciones.

En el plano pre, intra y postorbicular, pueden ser visibles durante la cirugía la presencia de fibras que discurren perpendicularmente al borde libre palpebral (Fig. 1.3): son fibras sensitivas de la primera rama del nervio trigémino (6). Las del nervio facial toman una disposición paralela al borde libre, situándose exclusivamente en el plano postorbicular.

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Fig. 1.3. Fibras sensitivas de la primera rama del trigémino, distribuidas en el plano del músculo orbicular del párpado superior.

Las fibras terminales del músculo orbicular intervienen en la formación del tendón cantal lateral o externo (TCL) que merece una consideración especial en la cirugía cosmética (7). El debilitamiento progresivo de sus inserciones da lugar a una laxitud horizontal que precisa ser reparada para evitar una de las complicaciones postoperatorias que con más frecuencia se observa en el párpado inferior: el ectropión o exposición escleral. Dicho tendón está integrado por una porción tendinosa (músculo orbicular pretarsal) y otra ligamentosa (tarso) que se ancla a la altura del tubérculo orbitario de Whitnall. Es importante puntualizar que la inserción anatómica quedaría situada en la pared interna de la órbita, a una distancia de 1,5-2 mm del reborde orbitario por su cara interna (Fig. 1.4), permitiendo una perfecta aposición del párpado con el globo ocular. Superiormente, el TCL se continúa con el "cuerno o alerón" de la aponeurosis del elevador e inferiormente recibe contribuciones fibrosas desde el ligamento suspensorio de Lockwood. En algunas disecciones se ha podido describir la existencia de un acúmulo de grasa por delante del tendón, denominado paquete de Eisler, así como de conexiones fibrosas entre el TCL y el músculo recto externo, permitiendo un pequeño desplazamiento temporal de 2 mm al canto externo cuando realizamos la abducción.

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Fig. 1.4. Inserción del tendón cantal lateral en la cara interna del reborde orbitario.

3. SEPTUM

Constituido por una fina capa fibrosa, su función primordial es servir de "barrera" para la progresión de infecciones y hemorragias. La atrofia del mismo, atribuible a fenómenos degenerativos por la edad y factores constitucionales, daría lugar al prolapso de la grasa palpebral. En el párpado superior tiene su origen a nivel del periostio del "arcus marginalis" del hueso frontal y extendiéndose a lo largo de la superficie posterior del músculo orbicular preseptal, se funde con la aponeurosis del elevador de 2 a 5 mm por encima del borde superior del tarso (8). En el inferior, partiendo del periostio del "arcus marginalis" del hueso malar y siguiendo el plano postorbicular, se funde con la fascia capsulopalpebral a unos 5 mm

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del borde inferior del tarso (Fig. 1.5). Este punto de referencia es esencial si se plantea un abordaje transconjuntival en el párpado inferior. Dependiendo de la altura de la incisión, se puede localizar la grasa por un plano preseptal (inciones altas, cerca del tarso) o retroseptal (incisiones bajas, cerca del fórnix).

Fig. 1.5. Tejido conectivo que corresponde al septum del párpado inferior; inmediatamente por debajo se localiza la grasa.

4. GRASA

El volumen de la cavidad orbitaria es de aproximadamente 20-22 cc, siendo 8-10 cc el que corresponde al total del tejido graso en la población normal. Clásicamente se ha aceptado que la grasa palpebral situada en el espacio retroseptal, se distribuye en compartimentos bien definidos: 2 paquetes en el superior (nasal y temporal) y 3 en el inferior (nasal, central y temporal). Esta teoría de la compartimentalización (9), que ha sido rebatida últimamente en numerosas publicaciones, presenta una utilidad más práctica que anatómica, pues nos sirve a la hora de cuantificar la lipectomía en la cirugía (Figs. 1.6 y 1.7).

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Fig. 1.6. Grasa palpebral retroseptal del párpado superior.

Fig. 1.7. Grasa palpebral retroseptal del párpado inferior: obsérvese que no existe compartimentalización.

En ambos párpados la grasa de localización medial está relacionada con los músculo oblicuos superior e inferior, siendo más pálida, granular, fibrosa y vascular que la de otros compartimentos. En el superior, dicha grasa puede estar distribuida (aproximadamente en el S0% de los casos) en dos paquetes individuales, el medial superior y medial inferior, que están unidos en su base por tejido fibroareolar, mostrando el llamado "signo del pantalón". En el párpado inferior el paquete central y medial, correspondería a un mismo compartimento que queda separado por el músculo oblicuo inferior. En relación a la grasa del compartimento lateral, en el párpado superior es el menos voluminoso, estando en íntima relación con el

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lóbulo palpebral de la glándula lagrimal. En el inferior adquiere un mayor volumen pero carece de relaciones con otras estructuras.

Obsérvese que la grasa retroseptal adquiere importancia desde el punto de vista quirúrgico por sus relaciones con estructuras anatómicas fundamentales para la funcionalidad palpebral y visual. Es el caso de los músculos oblicuos superior e inferior, glándula lagrimal, retractores de ambos párpados, fibras nerviosas y vasos ciliares. Por este motivo, la manipulación intempestiva durante la lipectomía podría ocasionar lesiones tan diversas como: diplopías, sequedad ocular, ptosis, alteraciones pupilares y amaurosis.

En estos últimos años se han añadido nuevos conceptos en la distribución de la grasa palpebral. El primero es la llamada fascia orbicular posterior o tejido fibroadiposo suborbicular (10), integrada por una capa de tejido conectivo y grasa entre el orbicular y septum orbitario. Se origina debajo de la ceja y desciende hasta situarse a nivel de la unión del septum con la aponeurosis, facilitando el movimiento de las cejas y párpados. Si predomina el componente graso, al ser éste de localización preseptal, no nos debe confundir con la grasa palpebral, cuya situación es siempre retroseptal. Se recomienda ser prudente durante la manipulación de este tejido fibroadiposo durante la blefaroplastia: la resección de venas y nervios que discurren por su superficie favorecería la anestesia postoperatoria y persistencia de edema de párpado superior.

En segundo lugar la grasa ocular retro-orbicular (11), conocida con el término anglosajón de ROOF, es un acúmulo de tejido fibrograso localizado entre el músculo orbicular y el septum (preseptal). Descrito inicialmente en el párpado superior (a nivel del reborde orbitario superoexterno), también puede visualizarse en el inferior (reborde orbitario inferoexterno). Su presencia está relacionada directamente con la edad y con el peso del paciente, siendo característica principal de este depósito de grasa preseptal, la existencia de un importante componente fibroso en comparación con la grasa retroseptal proporcionando a los párpados un aspecto de cierto engrosamiento y dureza como se demuestra con el test del pinzamiento.

5. RETRACTORES

Tienen la finalidad de favorecer la apertura palpebral y están representados en el párpado superior por el músculo del elevador y su aponeurosis, y por la fascia capsulopalpebral en el inferior. Potenciando dicha acción ambos párpados disponen de otro músculo retractor de menor importancia, el músculo de Müller.

El músculo elevador se inserta en el ala menor del esfenoides y dirigiéndose hacia la porción orbitaria anterior, toma una disposición acampanada a la altura del reborde orbitario, perdiendo gradualmente el número de fibras musculares para convertirse en un verdadero tendón: es la denominada aponeurosis del elevador (12), que con una longitud de aproximadamente 15-18 mm se inserta en el tercio inferior de la cara anterior del tarso (Fig. 1.8). Sus prolongaciones anteriores hacia el músculo orbicular y tejido subcutáneo dan lugar a la formación del surco palpebral. En la zona de transición entre el músculo y su aponeurosis, se identifica una condensación de tejido fibroso denominado ligamento transverso orbitario o ligamento de Whitnall (Fig. 1.9) que se inserta en la periórbita: medialmente, a nivel de la polea del oblicuo superior y lateralmente en la glándula lagrimal. Su inserción medial, más importante que la lateral es la que da lugar a que el contorno del párpado superior sea ligeramente más elevado en su tercio interno. También emite unas prolongaciones inferiores hacia la conjuntiva configurando el llamado ligamento del fórnix superior, y otras que atravesando la grasa preaponeurótica terminan en la periórbita superior. La función de este tejido conectivo, además de facilitar un cambio del vector de fuerzas del músculo elevador, es servir como un ligamento suspensorio del párpado.

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Fig. 1.8. Variante anatómica de la aponeurosis:infiltración grasa en el sector nasal y en el ligamento transverso.

Fig. 1.9. Ligamento de Whitnall sujetado con fórceps, visualizándose sus inserciones inferiores con la aponeurosis. A la derecha de la imagen

queda situada la glándula lagrimal.

La fascia capsulopalpebral es el retractor principal en el párpado inferior (13) (Figs. 1.10 y 1.11). Tiene una estructura análoga a la aponeurosis del elevador e interviene en el desplazamiento del párpado (aproximadamente 4 mm) durante los movimientos de infraversión. Sus escasas inserciones anteriores, en el músculo orbicular y tejido subcutáneo, justifican que el pliegue palpebral sea rudimentario o esté ausente. A nivel de la inserción distal del recto inferior con el globo ocular, parte un tejido fibroso conectivo que se dirige

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anteriormente y que se divide en dos fascículos que rodean al músculo oblicuo inferior. Por delante de éste, se vuelven a fundir para formar el llamado ligamento de Lockwood (análogo al ligamento de Whitnall), pasando a denominarse fascia capsulopalpebral, el tejido fibroso que partiendo de este ligamento se inserta principalmente en el borde inferior del tarso, emitiendo otras prolongaciones hacia el fórnix conjuntival y cápsula de Tenon. Interviene en la estabilidad del tarso, siendo su desinserción o debilitamiento el motivo de la aparición de entropión e incluso de ectropión del párpado inferior.

Fig. 1.10. Fascia capsulopalpebral del párpado inferior señalada con fórceps; anteriormente se sitúa la grasa palpebral.

Fig. 1.11. Fascia capsulopalpebral localizada por abordaje transconjuntival.

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Músculo de Müller. Músculo retractor integrado por fibras musculares involuntarias no estriadas y de inervación simpática (14). En el párpado superior presenta una longitud de 10 mm y una anchura de 15 mm, teniendo su origen en las fibras terminales del músculo elevador a nivel del fórnix conjuntival superior. Desciende en un plano retroaponeurótico y preconjuntival para llegar a insertarse en el borde tarsal superior por medio de un pequeño tendón que tiene una longitud comprendida entre 0,5 y 1,5 mm. En el párpado inferior se origina a nivel del ligamento de Lockwood y situándose igualmente en un plano preconjuntival se inserta en el borde inferior del tarso. La estimulación de este músculo determinan una elevación o un descenso palpebral de 1,5-2 mm en el párpado superior e inferior respectivamente.

6. TARSO

Tejido conectivo denso que constituye el "esqueleto" palpebral y lugar de anclaje para los retractores. En el párpado superior tiene forma de semiluna y una altura en el punto máximo central de 10 mm. En el inferior, toma una disposición rectangular, siendo su altura de unos 4 mm. Contiene glándulas secretoras, por lo que adquiere un papel relevante en la composición y mantenimiento del film lagrimal.

7. CONJUNTIVA

Es una membrana mucosa transparente que se extiende por las superficies internas de los párpados, reflejándose sobre la parte anterior de la esclerótica. Se encuentra íntimamente adherida al tarso y de una forma más laxa al músculo de Müller. Contiene glándulas secretoras de mucina y glándulas lagrimales accesorias que contribuyen a la formación del componente mucoso de la lágrima.

El fondo de saco conjuntival o fórnix del párpado superior, línea de reflexión de la conjuntiva palpebral sobre el globo ocular, queda posicionado por el ligamento suspensorio del fórnix, que presenta diversos anclajes fibrosos con el recto superior y el ligamento de Whitnall. En el párpado inferior el fórnix quedaría posicionado por las prolongaciones posteriores de la fascia capsulopalpebral. Estas inserciones evitarán su prolapso en los movimientos de ascenso y descenso del globo ocular.

CEJAS

Para el completo estudio y valoración de los tejidos perioculares en la cirugía no debe olvidarse la importancia de la disposición de las cejas, área especializada de la frente que funciona como parte integral con los párpados y los músculos de la cara y que participa activamente en la expresión facial. Están formadas por piel, folículos pilosos con una distribución característica, tejido conectivo, grasa y prolongaciones musculares del frontal, orbicular, procerus y corrugador que permiten movimientos de ascenso y descenso de las mismas.

Se sitúan en el reborde supraciliar del hueso frontal y se extienden nasalmente por encima de los senos frontales hasta la sutura cigomaticofrontal en el lado temporal. La situación ideal de la ceja (15) estaría representada por un triángulo donde los vértices se localizarían en el punto más nasal y temporal de la ceja y el ala de la nariz. Las líneas imaginarias que parten de este último punto, llegarían a los otros vértices pasando por el canto interno y externo. El punto más alto de la ceja quedaría en línea con el limbo esclerocorneal temporal (Fig. 1.12).

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Fig. 1.12. Disposición de las cejas y sus puntos de referencia.

Morfológicamente forman parte del cráneo relacionándose con la galea aponeurótica, la cual se divide en una capa superficial y profunda, constituyendo una vaina que rodea al músculo frontal y orbicular. Posteriormente está conectada al músculo occipital. En el lado temporal de la ceja, la galea profunda tiene pocos anclajes al hueso lo que explicaría que la ptosis de ceja sea más manifiesta en esa localización.

El paquete de grasa de la ceja queda limitado posteriormente por la capa muscular del frontal y orbicular y anteriormente por la galea aponeurótica. En ocasiones puede ser muy manifiesto este componente graso, descendiendo por el párpado superior y quedando situado en el espacio preseptal (no confundir con la grasa palpebral localizada en el espacio retroseptal).

VASCULARIZACIÓN-INERVACIÓN

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El aporte vascular proviene principalmente de vasos de la arteria oftálmica, rama de la carótida interna, aunque existen numerosas anastomosis entre ambas carótidas. Resaltaremos la importancia de las arcadas vasculares marginal y periférica como punto de referencia en la cirugía y que están formadas por anastomosis entre las arterias palpebrales internas y externas. La marginal se localiza entre el tarso y el músculo orbicular, a unos 4 mm del borde libre en el párpado superior y a 2 mm en el párpado inferior. La periférica se localiza entre el retractor y el músculo de Müller (Fig. 1.13). Comprenderemos que estas zonas son potencialmente causa de hemorragias intraoperatorias que pueden dificultar la visualización de las estructuras.

Fig. 1.13. Arcada vascular periférica del párpado superior:queda limitada anteriormente por la aponeurosis y posteriormente por el tarso.

El drenaje venoso corresponde fundamentalmente a las venas oftálmicas, temporales y facial. El drenaje linfático nace de un plexo superficial existente por debajo de la piel y otro profundo situado a nivel tarsal. Dichos plexos se comunican entre sí y de ellos nacen grupos de vasos internos y externos. Los primeros drenan al grupo ganglionar submandibular siguiendo el curso de la vena facial. Los externos se dirigen hacia el canto externo para desembocar en los ganglios parotídeos.

La inervación está representada por nervios motores (III par y facial), sensitivos (I y II ramas del trigémino) y vegetativos (fibras parasimpáticas del músculo de Müller).

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Capítulo 2

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Pedro Fernández de la Fuente

Doctor en Medicina Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Navarra. Pamplona

Director del Centro Oftalmológico Dr. de la Fuente

Formosa facies mutua comendatio est. Un rostro hermoso es una muda recomendación.

Publio Siro. Sententiae

EL ENVEJECIMIENTO FACIAL

El deseo de ofrecer un aspecto físico agradable no es simple vanidad, sino algo consustancial con la naturaleza humana. La sociedad valora el culto a la imagen y la buena presencia, el buen parecido físico forman parte del bagaje del hombre moderno. El aspecto juvenil es apreciado a la hora de presentar un currículum, como si detrás de aquél se adivinara un dinamismo y una energía vital necesarios para desarrollar la tarea profesional. Una persona de edad avanzada puede parecer sensiblemente más joven tras una intervención de cirugía estética, que mejore el aspecto de sus párpados o sus cejas.

De ahí que sea perfectamente comprensible el interés de las personas por mitigar el natural proceso de envejecimiento, que produce cambios en los tejidos de la región faciaI.

Los cambios que se presentan con el paso de los años incluyen el adelgazamiento de la piel con disminución de su elasticidad y la consiguiente flaccidez, así como la acentuación de los surcos de gravitación y de expresión (Figs. 2.1a y 2.1b). La piel alterada se atrofia y distiende, originando la dermatochálasis (Figs. 2.2a y 2.2b). La pérdida de elasticidad de los tejidos afecta también a otras estructuras, como el septo orbitario, dando lugar a la herniación de grasa orbitaria, formando bolsas inestéticas (Figs. 2.3a y 2.3b).

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Figs. 2.1a y 2.1b. Envejecimiento facial. Adelgazamiento de la piel, flaccidez. Acentuación de los surcos de gravitación y expresión.

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Figs. 2.2a y 2.2b. Envejecimiento facial. Dermatochálasis.

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Figs. 2.3a y 2.3b. Envejecimiento facial. Bolsas de grasa.

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El proceso de envejecimiento puede afectar también a los tendones cantales, originando laxitud palpebral con exposición escleral (Fig. 2.4), al tejido celular subcutáneo, permitiendo el desplazamiento de las fibras del músculo orbicular o al tejido graso, originando depresiones de la superficie por atrofia de la grasa.

Fig. 2.4. Envejecimiento facial. Laxitud palpebral. Exposición escleral.

Otras veces lo que se produce es una hipertrofia de las fibras musculares del orbicular, dando lugar a un abultamiento cercano al borde del párpado inferior, alteración que puede estar ya presente en personas relativamente jóvenes (Fig. 2.5).

Fig. 2.5. Hipertrofia de las fibras del orbicular.

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Las cejas tienden a descender arrastrando también hacia abajo a los párpados superiores, a lo que se puede añadir una verdadera ptosis palpebral, por desinserción de la aponeurosis del músculo elevador. Estos cambios involutivos definen al "rostro envejecido" (aging face).

EL IDEAL ESTÉTICO

El ideal estético conlleva la existencia de áreas de superficies planas (flat surfaces), aunque sectorialmente se marquen zonas ligeramente convexas o cóncavas, con un mínimo de elevaciones y depresiones (Fig. 2.6), superficies planas que aparecen alteradas con la edad y cuyo restablecimiento es objeto de la Cirugía Estética.

Fig. 2.6. Rostro joven. Áreas de superficies planas con zonas ligeramente convexas o cóncavas.

Hemos de tener en cuenta que los patrones de belleza son significativamente distintos en el hombre que en la mujer. Así, en el hombre las cejas tienden a ser rectilíneas y perpendiculares a la nariz, el surco palpebral superior es poco profundo y el pliegue palpebral poco intenso (Fig. 2.7). En la mujer las cejas tienen una posición alta y una forma arqueada, el surco palpebral superior es más profundo y el pliegue bien definido (Fig. 2.8).

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Fig. 2.7. Patrón masculino. Cejas rectilíneas.

Fig. 2.8. Patrón femenino. Cejas altas y arqueadas.

En ambos sexos el eje de la hendidura palpebral es ligeramente oblicuo de forma que el canto externo se encuentra aproximadamente 2 mm por encima del canto interno. En posición primaria el borde del párpado superior debe cruzar la córnea a las 12.00 horas aproximadamente 2 mm por debajo del limbo corneal, mientras que el borde del párpado inferior debe ser tangente al limbo corneal a las 6.00 horas (Fig. 2.9).

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Fig. 2.9. Hendidura palpebral ligeramente oblicua. Ideal estético. Posición de los párpados.

SELECCIÓN DEL PACIENTE

Ante todo, un paciente que va a ser sometido a Cirugía Estética de los párpados o las cejas debe demostrar un claro y bien definido deseo de que se le practique esta cirugía. Deben ser rechazados pacientes poco decididos o aquellos que presenten problemas psicológicos. El cirujano debe disipar con objetividad falsas expectativas por parte del paciente, evitando que éste espere resultados irrealistas, que originarían una decepción post operatoria y que pueden dar lugar a situaciones conflictivas. El paciente debe aprender que el proceso reparador conlleva un tiempo, evitando enjuiciar el resultado demasiado pronto y que caso de precisar una reintervención, ésta debería practicarse a su debido tiempo.

EXAMEN PREOPERATORIO

Antes de realizar cirugía estética de párpados y cejas es preciso practicar una exploración oftalmológica completa, que incluya la determinación de la agudeza visual, refracción ocular, tonometría, examen a la lámpara de hendidura, fondo de ojo y valoración de la película lagrimal. En caso de existir ptosis de las cejas, dermatochálasis o ptosis palpebral es conveniente la exploración del campo visual.

Se debe analizar el tipo de piel, medir la distancia de la pupila al párpado superior, la posición del surco y pliegue palpebrales y caso de existir una ptosis palpebral involutiva descartar la existencia de una miastenia gravis (test del tensilón). A veces será conveniente practicar una exoftalmometría para descartar una exoftalmopatía de Graves. Es preciso prestar atención para no confundir una posible ptosis de la glándula lagrimal con una hernia grasa en la parte externa del párpado superior y cuya extirpación originaría un síndrome de ojo seco.

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Bajo el punto de vista general se debe practicar una exploración cardiovascular que incluya la determinación de la tensión arterial, realizar una analítica de la sangre para conocer el valor de la glucemia, los niveles de colesterol, ácido úrico, urea y hemoglobinas e indagar la existencia de posibles reacciones alérgicas. Es importante conocer si el paciente se encuentra en tratamiento con anticoagulantes y caso positivo consultar con el internista la posibilidad de su reducción o supresión temporal. Lo mismo se aplicará en relación con el uso de derivados del ácido acetil salicílico, siendo precisa su supresión aproximadamente una semana antes de la intervención y durante un período de una semana después de la operación, a fin de evitar hematomas en el postoperatorio.

REALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Las intervenciones de cirugía estética de párpados y cejas son generalmente practicables bajo anestesia local y en régimen ambulatorio, si bien se aconseja vigilar al paciente durante al menos una hora después de la operación. Es conveniente la monitorización del paciente durante la operación, así como la colocación antes y después del acto quirúrgico de bolsas de hielo o un antifaz refrigerado sobre la piel en la zona a intervenir, para reducir el sangrado intraoperatorio o la formación de hematomas (Fig. 2.10).

Fig. 2.10. Antifaz refrigerado en nevera para reducir el sangrado y prevenir hematomas.

DOCUMENTACIÓN

Tanto la situación preoperatoria como el resultado obtenido después de la operación deben ser registrados mediante fotografías en posición frontal, lateral y oblicua que incluyan el rostro completo, así como la zona periorbitaria (Figs. 2.11, 2.12a, 2.12b y 2.12c). Resulta también muy ilustrativo el realizar fotografías con sistema digital, que guardadas en un sistema informatizado puedan ser impresas, a fin de comentar con el paciente las posibles alteraciones a corregir.

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Fig. 2.11. Fotografía de retrato del rostro completo.

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Figs. 2.12a, 2.12b y 2.12c. Fotodocumentación. Fotografías de la región periorbitaria en posición frontal lateral y oblicua.

Las tomas fotográficas pueden servir como documento comparativo, pues los pacientes tienden a olvidar pronto su aspecto anterior a la cirugía, y así ahorrarán discusiones y situaciones conflictivas y servirán de apoyo para demostrar los resultados ante un paciente insatisfecho.

Finalmente, queremos recalcar la gran importancia de una buena información objetiva sobre la operación y los resultados a esperar, que no dé lugar a falsas expectativas, explicando

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claramente al paciente las posibilidades y los límites de la cirugía, así como la existencia de eventuales complicaciones tanto locales como generales inherentes a la Cirugía o a la Anestesia aplicada. A este respecto se debe contar también con la posibilidad de una cicatrización anómala, que pueda dar lugar a la formación de queloides, situación poco frecuente pero no descartable de antemano.

Una vez que el paciente haya sido debidamente instruido es imprescindible que exprese su conformidad y dé su consentimiento por escrito a la intervención programada. (Consentimiento informado, véase capítulo 18).

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Capítulo 3

ANESTESIA EN CIRUGÍA OCULOPLÁSTICA

Ramón Medel Jiménez

Licenciado en Medicina Departamento de Cirugía Oculoplástica

Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO)

La anestesia local ambulatoria es el procedimiento de elección en la cirugía oculoplástica, como ocurre en la mayoría de las disciplinas de la oftalmología. Los procedimientos en la cirugía oculoplástica son relativamente de corta duración y por lo general de poco riesgo para la salud general del paciente, por este motivo se intenta siempre evitar los riesgos de la anestesia general. Una de las grandes ventajas de la anestesia local es que permite la colaboración activa del paciente durante la cirugía, necesaria en algunos procedimientos, como la corrección de la ptosis del adulto.

Antes de comenzar es necesaria una venoclisis y la monitorización de la Tensión Arterial, ECG y Saturación arterial de Oxígeno.

Dependiendo de cada paciente y del tipo de procedimiento, 30 minutos antes de la círugía nuestro anestesista puede realizar una premedicación con antieméticos para evitar los vómitos en el postoperatorio, atropina para evitar el reflejo oculo-cardiaco, ansiolíticos de acción rápida para sedar y potenciar el efecto residual del hipnótico y mantener así al paciente sedado y colaborador durante la mayor parte de la cirugía, y tambien, mórficos con la finalidad de evitar el dolor en el postoperatorio inmediato.

Como inductor de la anestesia podemos utilizar sustancias hipnóticas del tipo del Propofol (0,5-2 mg/kg) que nos facilitará la infiltración del anestésico. Su administración debe ser lenta para evitar la depresión respiratoria.

AGENTES ANESTÉSICOS

Las características más importantes de los anestésicos más difundidos estan representadas en la tabla 3.I.

A. Tópicos

El anestésico tópico más utilizado en nuestro medio es la tetracaína que aunque más irritante y más epiteliotóxico que otros anestésicos como la proparacaína, tiene una mayor penetración corneal y un efecto más prolongado.

A. Locales

Los fármacos más utilizados para la infiltración local son la lidocaína, mepivacaína, procaína y la bupivacaína.

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La lidocaína es la menos dolorosa en la inyección, pero la toxicidad y efectos secundarios, sobre todo a nivel cardiovascular, son más frecuentes que el resto de fármacos de este grupo.

La mepivacaína químicamente es muy similar a lo lidocaína, pero su efecto es más inmediato y duradero que ésta, teniendo menos efectos indeseados que la lidocaína.

La procaína es un anestésico de acción rapida, similar a la lidocaína.

La bupivacaína es el anestésico más potente y de acción más duradera. Frecuentemente es mezclada con un anestésico de corta acción, como la lidocaína o la mepivacaína, para intentar sumar las ventajas de los dos anestésicos. Esto es útil tanto para la anestesia retro o peribulbar, bloqueos nerviosos o infiltración subcutánea, aunque en esta última se ponen de manifiesto dos desventajas de esta mezcla: Primero, la mepivacaína es mucho más dolorosa que los anestésicos de corta duración, y segundo, la mepivacaína puede retrasar el tiempo de inicio del anestésico de acción más inmediata, tanto por interacción como por dilución. Así, solo está justificado la adición de bupivacaína cuando el procedimiento dura más de 90 minutos.

Sustancias asociadas

La epinefrina además de tener un efecto vasoconstrictor, decrece el grado de absorción sistémica de la solución anestésica, aumentando considerablemente la duración del efecto anestésico. No obstante la absorción sistémica de epinefrina puede provocar efectos secundarios a nivel del sistema cardiovascular como hipertensión arterial, taquicardia o disritmias. Debido a estos efectos, intentaremos evitar la utilización de epinefrina en pacientes con enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus o tirotoxicosis. En estos pacientes podemos conseguir el mismo efecto vasoconstrictor con una concentración de 1:400.000 en lugar de 1:200.000.

La hialuronidasa facilita la difusión del anestésico mediante la despoliomerización del ácido hialurónico, habiendo demostrado una importante mejora en la rapidez de inicio y en la calidad de las anestesias retro y peribulbar. En otro tipo de tejidos como en el subcutáneo mejora el inicio de la anestesia y dobla la superficie de influencia del anestésico, aunque disminuya significativamente la duración del efecto del mismo. Además, la hialuronidasa permite una menor distorsión del tejido por la inyección del anestésico, manteniendo más normales los contornos anatómicos oculares.

La queja más frecuente sobre la cirugía por parte del paciente es el dolor durante la inyección del anestésico. Existen varios factores relacionados con este dolor como pueden ser el pH, la solubilidad y la osmolaridad de la solución así como la rapidez de la inyección. Morris et al. en 1987 estudiaron el dolor producido por los diferentes anestésicos, resultado que queda reflejado en la tabla 3.I, ordenados de 1 a 5 de menor a mayor dolor en la infiltración.

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El bicarbonato sódico añadido a la solución anestésica disminuye considerablemente el dolor de la inyección, aunque hay que tener en cuenta que disminuye la vida media del anestésico y degrada la epinefrina que pueda existir en la solución.

No debemos olvidar otras medidas para minimizar el dolor en la inyección, como explicar al paciente que va a dolerle, ya que el paciente bien informado tolera mejor el dolor que si este dolor es por sorpresa. También es interesante utilizar agujas de pequeño diámetro (27 a 30 gauges), así como inyectar lentamente la solución anestésica.

INFILTRACIÓN LOCAL

Esta es la técnica de elección para la exéresis de pequeñas lesiones del párpado como papilomas, chalacion, etc. También cuando se quiere aprovechar el efecto vasoconstrictor de la adrenalina para disminuir la intensidad de la hemorragia durante la cirugía.

ANESTESIA REGIONAL

La sensibilidad de los párpados y región periorbitaria viene a cargo del V p.c. (Fig. 3.1). El bloqueo anestésico de las diferentes ramas del mismo nos va a interesar cuando trabajamos sobre áreas extensas, en caso de tejidos infectados o para prevenir la distorsión de los tejidos que causa la infiltración local.

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Fig. 3.1. Áreas de sensibilidad de los diferentes nervios de las divisiones oftálmica y maxilar del V p.c.: N. supraorbitario (NSO), N. supratroclear (NST), ambas son divisiones del N. frontal (NF). N Infratroclear (NIT), N. Lagrimal (NL). El N. Infraorbitario (NI) y la rama Zigomaticofacial (RCF)

pertenecen a la división maxilar del V p.c.

Los bloqueos nerviosos más utilizados son:

N. Lagrimal

Da la sensibilidad al tercio externo del párpado superior y a la glándula lagrimal. Se localiza sobre el ángulo supero-externo de la órbita y la inyección la debemos realizar sobre el reborde orbitario para evitar la arteria lagrimal que pasa bajo éste.

N. Supraorbitario

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Éste emerge en la escotadura supraorbitaria, en el tercio medial del reborde orbitario superior. Da sensibilidad al centro del párpado superior, conjuntiva, ceja, frente y cuero cabelludo.

N. Supratroclear

Es una rama del nervio frontal que pasa por encima de la troclea y da sensibilidad a la parte nasal del párpado superior y ceja.

N. Frontal

El nervio frontal puede ser bloqueado antes de su división en el nervio supraorbitario y nervio supratroclear, insertando la aguja 20 mm por debajo del centro del reborde orbitario superior siguiendo el techo orbitario.

N. Nasociliar

Da la sensibilidad al canto interno, saco lagrimal, piel y mucosa de la nariz a través de sus ramas etmoidal anterior y posterior e infratroclear. Lo vamos a localizar justo por encima del ligamento cantal medial entre 10 y 20 mm posterior a éste. Su bloqueo es especialmente útil cuando realizamos una dacriocistorrinostomia bajo anestesia local.

N. Infraorbitario

El nervio infraorbitario es una rama de la división maxilar del V p.c. Da sensibilidad al párpado inferior y conjuntiva y contribuye a la inervación del canto medial y área del saco lagrimal. Emerge por el foramen infraorbitario que está situado un centímetro por debajo del reborde orbitario inferior a la misma altura de la escotadura supraorbitaria.

N. Zigomaticofacial

También es rama de la división maxilar y emerge por un orificio situado 10 mm bajo el canto lateral. Da sensibilidad al tercio externo del párpado inferior y a la región del canto lateral.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

La inyección accidental intravascular del anestésico puede provocar efectos tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel cardiovascular. Por estimulación o depresión del SNC se puede provocar ansiedad, temblor y agitación que puede llegar a convulsiones, coma y depresión respiratoria. A nivel cardiovascular puede causar bradicardia, arritmia, hipotensión y síncope.

La adición de epinefrina a nivel local puede producir isquemia tisular en el lugar de la inyección, así como taquicardia e hipertensión arterial por su absorción sistémica.

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Para minimizar los efectos indeseados son útiles algunas medidas como: La historia preoperatoria sobre alergias medicamentosas, utilizar la dosis mínima efectiva, aspirar antes de inyectar el anestésico para descartar la inyección intravascular y contar con la ayuda de un equipo de anestesia y reanimación para controlar y tratar las posibles complicaciones en que sean necesarios.

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Capítulo 4

NUEVOS INSTRUMENTOS DE CORTE

Manuel Cervera Taulet

Doctor en Medicina Médico Adjunto Servicio Oftalmología

Unidad de Oculoplástica y Órbita Hospital Provincial de Castellón

Mariano Vélez González*,1-2, Mario Trelles Salazar**,1, Luisa García-Solana*,1

* Licenciado en Medicina. ** Doctor en Medicina 1) Instituto Médico Vilafortuny

1) FUNDACIóN ANTONI DE GIMBERNAT (Tarragona) 2) Servicio de Dermatología, Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital del Mar

RADIOCIRUGÍA EN LA CIRUGÍA PLÁSTICA OCULAR

Manuel Cervera Taulet

CONCEPTO DE RADIOCIRUGÍA

La radiocirugía consiste en el paso de ondas de radio de alta frecuencia a través de un tejido blando, que permite cortar, coagular o extirpar tejido. El paso de ondas de radio de frecuencia de 3.8 MHz puras y continuas crea una resistencia en los tejidos, resistencia que produce una energía en forma de calor. Dicho calor volatiliza el líquido intracelular solamente en el punto de contacto del electrodo, evitando el daño en otros estratos celulares.

DIFERENCIAS ENTRE EL CAUTERIO ELÉCTRICO Y LA RADIOCIRUGÍA

La electrocirugía utiliza una frecuencia mucho más baja, oscilando entre 300 KHz y 1.6 MHz. Debido a esta frecuencia menor, el electrodo se calienta debido a la resistencia que se produce al paso de la corriente eléctrica, calor que se transmite directamente por contacto al tejido provocando cicatrizaciones irregulares por la quemadura producida. En radiocirugía, el electrodo permanece frío al transmitir las ondas de alta frecuencia. Dichas ondas se transmiten directamente al tejido provocando su vaporización y destrucción al expandir el contenido líquido de las células.

El calor lateral que produce un electrodo es directamente proporcional al tamaño del mismo, a la intensidad de la corriente y al tiempo de contacto e inversamente proporcional a la frecuencia.

DESCRIPCIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN INSTRUMENTO RADIOQUIRÚRGICO

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El instrumento radioquirúrgico, denominado Surgitron® (Ellman), es un aparato portátil, que presenta las siguientes características físicas:

1. Voltaje de salida: variable desde 100 a 260 ± 5%. 2. Potencia de salida: 140 Watts ± 10%. 3. Frecuencia de salida: 3.8 MHz.

Se activa mediante un pedal interruptor, y presenta conexiones tanto para el electrodo activo como para el electrodo pasivo o placa de antena. El electrodo activo transmite la corriente al paciente, la cual retorna a la máquina a través de la placa antena. La placa de antena optimiza la energía transmitida por el instrumento quirúrgico al focalizar el flujo de electrones. De ahí la importancia de su colocación lo más próxima al área quirúrgica del paciente, para que consigamos un mayor efecto con la menor energía posible, aunque no es necesario que dicha placa quede en contacto directo con la piel del paciente. En el caso de la cirugía cosmética palpebral el lugar indicado se encuentra debajo de la cabeza.

Fig. 4a.1. Aparato de radiofrecuencia, SURGITRON® (Ellman). Se observa el modulador de potencia y el interruptor de los diferentes tipos de

corriente.

La unidad puede producir cuatro tipos distintos de corriente con diferentes aplicaciones en cirugía. Una de ellas es la fulguración, no válida en cirugía cosmética con gran pérdida de calor lateral y provocando destrucción excesiva de los tejidos. Existe la llamada corriente parcialmente rectificada, que sirve para coagulación y es útil en telangiectasias y triquiasis. La corriente totalmente rectificada con un efecto de corte y de coagulación similar (50%), que es muy útil en cirugía sobre la conjuntiva. Y por último, la corriente totalmente rectificada y filtrada con un 90% de corte y 10% de coagulación. La pérdida de calor lateral en este tipo de corriente es casi nula y el corte que se consigue es muy fino.

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Fig. 4a.2. Terminal o mando con diversos electrodos utilizados en la cirugía cosmética.

Diferentes electrodos se pueden utilizar en la cirugía cosmética, con diferentes formas y diámetros, aunque el más utilizado es el Vari-tip, donde el alambre, fabricado con tungsteno, puede ser modificado en su longitud dependiendo del espesor del tejido a excindir (puede alcanzar hasta un cm de altura). La pieza manual y los electrodos son reutilizables y fácilmente esterilizables con gas o cualquier otro tipo de método esterilizante.

Fig. 4a.3. Cauterización de vasos sangrantes aplicando el electrodo activo sobre la pinza en el lugar del sangrado.

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RADIOBLEFAROPLASTIA COSMÉTICA

Para la blefaroplastia del párpado superior utilizamos la técnica referida como "cielo abierto". Después del marcaje de la incisión, infiltramos todo el espesor del párpado con lidocaína al 2% y epinefrina, con dos o tres puntos de inyección a modo de peribulbar, bloqueando el nervio supraorbitario, con aguja de insulina, sin profundizar completamente la aguja, para conseguir un efecto anestésico completo, lo que nos permitirá trabajar la grasa orbitaria sin molestias para el paciente.

Fig. 4a.4. Radiolipectomía, utilizando forceps y el electrodo seccionando la base del paquete graso, evitando tracciones y cauterizando la base

del forceps para asegurar la coagulación completa.

Traccionando cirujano y ayudante la piel para evitar pliegues, utilizando el electrodo fino Vari-tip con 3 mm aprox. de alambre y una potencia de 2-2,5 en modo corte/coagulación (preferimos normalmente este tipo de corriente por permitir un buen corte y además coagular correctamente), realizamos una incisión en piel y la disecamos del músculo orbicular. Tras coagular algún capilar sangrante en el músculo (con unas pinzas cerradas sobre el capilar y tocando la pinza con el electrodo activo), y con tracción de dos pinzas se incide orbicular y septum orbitario en todo su trayecto longitudinal para exponer la grasa, facilitando su exposición la presión digital que realicemos al globo ocular. Se debe liberar la grasa de la cápsula que la rodea, maniobra sencilla con el electrodo, evitando tracciones. Pinzamos con forceps primeramente el paquete nasal, incidiendo el paquete graso y tras la sección completa de éste (podemos aumentar un punto la potencia del Surgitron®) antes de abrir el forceps coagularemos bien la base y lo abriremos lentamente y sin traccionar para observar así cómo evitar sangrados de la grasa. Seguidamente haremos la misma maniobra con la grasa preaponeurótica. Finalmente suturamos la herida con seda o prolene 6/0 de forma continua retirando la sutura a los 5-6 días.

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Fig. 4a.5. Marcaje de la incisión en piel, en una blefaroplastia inferior transcutánea.

Para la realización de la blefaroplastia inferior utilizamos indistintamente la vía transcutánea y la transconjuntival, aunque creemos que esta última es más directa, rápida y produce menos complicaciones postoperatorias. La anestesia del párpado inferior para realizar la blefaroplastia se realiza inyectando en tres puntos (nasal, central y temporal) lidocaína con epinefrina usando una aguja de insulina, a modo de peribulbar, ya que la manipulación de la grasa inferior es muy dolorosa. Tras dar un punto en borde palpebral con seda 4/0 para traccionar inferiormente el párpado, colocamos una placa plana de párpado de Jaeger presionando el globo ocular (se debe proteger la superficie corneal continuamente con pomadas lubricantes), provocando el prolapso de la grasa contra la conjuntiva. Con el Vari-tip con potencia 3-3,5 y en modo corte-coagulación incidimos longitudinalmente la conjuntiva paralela al borde orbitario, donde vemos que prolapsa la grasa, más o menos a 5 mm del borde libre del párpado inferior. Seccionamos los retractores del párpado inferior y situamos una seda 4/0 en el borde distal de la incisión que traccione conjuntiva y retractores. Disecamos los paquetes grasos comenzando por el temporal, realizando presión digital continua (si no comenzamos por el temporal, luego es difícil encontrarlo) y los resecamos de la misma forma que en el párpado superior, vigilando en este caso al músculo oblicuo inferior que se encuentra entre los paquetes medial y central. Para asegurarnos que hemos extirpado toda la grasa, realizaremos masajes sobre el globo y tracción sobre la piel y retractores. Cuando así sea, situaremos todas las estructuras del párpado en su posición anatómica, finalizando así la intervención sin suturar la conjuntiva.

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Fig. 4a.6a. Paciente previa a blefaroplastia bilateral de ambos párpados.

Fig. 4a.6b. Postoperatorio de dicha paciente, al día siguiente.

Si necesitamos realizar un abordaje transcutáneo (por exceso de piel), marcamos la incisión infraciliar y resecamos con el Vari-tip, disecando piel de orbicular para incidir posteriormente orbicular y septum en toda su longitud. Disecamos la grasa como en la técnica transconjuntival, resecando finalmente piel y músculo orbicular sobrante y cerrando la incisión con puntos sueltos.

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Fig. 4a.7a. Paciente previo a blefaroplastia bilateral de párpado superior.

Fig. 4a.7b. Postoperatorio del mismo paciente a la semana.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA RADIOCIRUGÍA

La utilización de instrumentos de radiofrecuencia ofrece las siguientes ventajas:

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1. Proporciona resultados quirúrgicos atraumáticos al no lesionar tejidos subyacentes. 2. Permite una fácil manipulación de los tejidos. 3. Fácil rehabilitación postoperatoria. 4. Asepsia máxima al esterilizar el campo quirúrgico. 5. Fácil obtención de piezas quirúrgicas para biopsia.

Por el contrario, tiene pocos inconvenientes o contraindicaciones el uso de radiocirugía. Solamente evitar su uso en pacientes que lleven marcapasos y evitar proximidad del aparato a depósito de gases.

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ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO: SU TRATAMIENTO CON LÁSER DE CO2 Y ER:YAG

Mariano Vélez González, Mario Trelles Salazar, Luisa García Solana

INTRODUCCIÓN

El concepto resurfacing se refiere al tratamiento estético mediante láser, de diversas alteraciones de la piel como cicatrices y pigmentaciones y de aquéllas causadas por el envejecimiento. La piel de la cara es la de mayor aplicación, ya que es aquí donde se persigue recuperar principalmente las características de juventud y/o estética.

El resurfacing se presenta como alternativa a la dermoabrasión mecánica y a los peeling químicos. El tratamiento láser puede a su vez complementarse con los peeling químicos y con otras intervenciones quirúrgicas como blefaroplastias (1,2) y lifting faciales (3).

Los sistemas láser empleados para el resurfacing tienen diferentes modalidades de emisión y sistemas de automatización. Estos últimos están programados para desplazar el haz láser de emisión continuo en forma de barrido o en parrilla de puntos (como es el caso de los láser pulsados), con lo cual se incrementa el control y eficacia del efecto térmico durante la vaporización de la piel. A la vez, gracias a esta tecnología, los posibles efectos secundarios se reducen al máximo.

MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS

El resurfacing láser produce vaporización de la piel. La difusión del calor durante la vaporización crea fenómenos inflamatorios que conducen a compactar y reorganizar el colágeno, depositándose nuevas fibras que "estiran" la piel consiguiendo borrar las arrugas (4-9).

El control de la conducción térmica se obtiene por el principio de fototermólisis selectiva el cual persigue eliminar con precisión finas capas de tejido blando rico en agua, limitando al máximo la acción a las capas superficiales de la piel (Fig. 4b.1).

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Fig. 4b.1. Grado de penetración en la piel de varias longitudes de onda de emisión láser.

El tiempo de relajación térmica de la piel es de alrededor de 1 milisegundo (ms), en consecuencia, la irradiación del láser en el momento del resurfacing no debe exceder este tiempo (4,5,14). Otros factores que delimitan y permiten el control del efecto térmico se deben a:

a) Limitada penetración de la longitud de onda del láser utilizado, debida a la eficaz absorción por el contenido de agua del tejido (Fig. 4b.2).

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Fig. 4b.2. Espectro de absorción de los láseres de emisión en la banda infrarroja con particular referencia al láser de Er-YAG y CO2.

b) La densidad de potencia y densidad de energía, que se relacionan con el umbral y eficacia del resurfacing, respectivamente. El umbral del resurfacing se refiere a la mínima potencia por unidad de superficie, necesaria para conseguir la vaporización eficaz del tejido. La eficacia del tratamiento, en cuanto a la cantidad de tejido vaporizado se relaciona con la mayor o menor densidad de energía irradiada.

La forma de distribución de la energía irradiada por el haz láser se define por el modo transverso de la energía (TEM), siendo el TEM 0000 el de mayor homogeneidad (Fig. 4b.3). Este detalle tiene importancia en cuanto está relacionado con la vaporización homogénea del tejido que debe ocurrir al máximo durante el resurfacing.

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Fig. 4b.3. Sección transversal comparativa del modo TEM0000 del haz láser no gaussiano (en meseta) y gaussiano. Abajo, representación

sobre área de tratamiento.

El diámetro del haz láser se relaciona también con la calidad de la vaporización. Los láseres de CO2 continuos, de potencias de emisión relativamente pequeñas, utilizan para el resurfacing la tecnología de barrido. En estos casos, el haz del láser se focaliza en un diámetro muy pequeño a fin de conseguir gran concentración de la energía. Como el haz láser no debe permanecer más que el tiempo justo sobre el tejido, deberá desplazarse rápidamente permaneciendo en cada lugar menos de 1 ms, a fin de conseguir vaporizar la piel por igual, respetando su tiempo de relajación térmica.

Los láseres pulsados, tanto de CO2 como de Er:YAG, son capaces de emitir altas potencias en pulsos de microsegundos (µs). Gracias a esto es posible abrir el diámetro del haz conservando altas densidades de potencia, con lo que se consigue vaporizar áreas más extensas de tejido con cada pulso. Esta forma de vaporización, de excelente calidad, se conoce como efecto ablativo ya que la enorme densidad de energía conseguida sobre la piel consigue eliminarla limpiamente con mínima difusión térmica.

SISTEMAS LÁSERES EMPLEADOS EN EL RESURFACING CUTÁNEO

El objetivo común de los láseres en el resurfacing es eliminar finas capas de la piel con mínimo daño térmico en los tejidos vecinos (4-6). Los más comúnmente utilizados son los láseres de CO2 de emisión en 10.600 nanómetros (nm) y el láser de Er:YAG de 2.940 nm.

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En todos los sistemas láseres empleados para el resurfacing, la tendencia ha sido obtener pulsos muy cortos para delimitar el efecto de necrosis y coagulación, manteniendo limitado la difusión térmica. Con ello se obtendrían buenos resultados terapéuticos, reduciendo los efectos secundarios y complicaciones. Hoy en día están el mercado sistema de pulsos ultracortos de duración entre 60 a 100 µs, manteniendo altas densidades de potencia de emisión.

LÁSER DE CO2

El láser de CO2 emite en el espectro infrarrojo y es usado para el resurfacing por su poca penetración en la piel debido a que es altamente absorbido por el agua (Figs. 4b.5 y 4b.6). Cuando el láser de CO2 se programa para el resurfacing, al irradiar sobre la piel limita su acción hasta una profundidad de 150 µ (4,5). Si se compara a los 300 a 500 µ que es lo que este láser profundiza en la piel cuando emite en continuo, nos da idea de la importancia de los parámetros de irradiación de los cuales el tiempo de irradiación es un factor crítico. En el resurfacing el número de pases delimitará la profundidad de acción en el tejido de acuerdo a los resultados que se desea obtener (4) (Fig. 4b.4).

Fig. 4b.4. Representación del efecto térmico del láser de CO2 sobre la piel (programado para resurfacing) (Ref. 27).

Los láseres de CO2 más comúnmente utilizados para el resurfacing se describen con sus características en las figuras 4b.5a y 4b.5b. Se describen primero los láseres de emisión pulsada (Ultrapulse, Trupulse, Novapulse), y después de los de emisión continua que acoplan un sistema de barrido (scanner): Silktouch, Feathertouch, Dermascan, Novascan, Surescan, que programan irradiaciones de un tiempo inferior a 1 ms.

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Figs. 4b.5 a y 4b.5b. Características de los láseres de CO2 más comunes.

LÁSER DE ER:YAG

Este láser que emite en el espectro infrarrojo es capaz de vaporizar la piel en límites de penetración inferiores a los del láser de CO2. Su acción llega en la piel a profundidades entre 5

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a 15 µ. Para ello emplea pulsos ultracortos de altas densidades de potencia, inferiores al tiempo de relajación térmica de la piel (Fig. 4b.6).

Fig. 4b.6. Representación del efecto térmico del láser de Er-YAG sobre la piel (programado para resurfacing) (Ref. 27).

Los pulsos ultracortos del láser de Er:YAG al tocar la piel con una alta densidad de energía producen muy pequeño daño térmico en los tejidos adyacentes, que se estima entre 20 y 50 µ (25,27). Esto es debido a que el coeficiente de absorción del agua, en correspondencia con su longitud de onda de emisión, es 10 veces superior a la absorción del láser de CO2. Esta eficaz absorción limita la transmisión de calor a los estratos profundos, lo que da consecuencia a que exista riesgo de sangrado durante el resurfacing, al no producirse la coagulación por insuficiente conducción térmica (16,25).

En el resurfacing, el láser de Er:YAG se aplica usando un puntal de mano o un sistema de automatización parecido en su concepto a los empleados por el láser de CO2. El umbral de ablación del láser de Er:YAG se sitúa en 1,6 J/cm2 (25,26), aunque generalmente se utilizan dosis superiores (entre 2,5 a 25 J/cm2) en la práctica clínica (15,24). En el caso del láser de CO2 la dosis mínima requerida para obtener una vaporización eficaz se sitúa alrededor de los 5 J/cm2 (4,5,9,14).

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

La introducción del láser de Er:YAG ha reducido el número de efectos secundarios y complicaciones observadas con el láser de CO2: eritema persistente, alteraciones de la pigmentación, cicatrices, etc. (28-35). El láser de Er:YAG reduce el tiempo de recuperación tras el resurfacing, en cuanto al eritema, edema y la reepitelización cutánea.

En la práctica del resurfacing la decisión para emplear un sistema u otro estriba en las ventajas y desventajas inherentes a las características de los láseres Er:YAG y CO2. Cabe distinguir entre ellas, la indicación del láser de Er:YAG cuando se desea efectuar el resurfacing en pacientes jóvenes o cuando se trata de vaporizar muy superficialmente la piel y contar con un postoperatorio corto y con bajo riesgo de complicaciones. El láser de CO2, en cambio,

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habrá de seleccionarse cuando se requiera mayor difusión térmica y mayor grado de retracción cutánea (18).

SISTEMAS LÁSER COMBINADOS

Hoy día contamos con nuevos sistemas que combinan los láseres de CO2 y Er:YAG. Se ha ampliado así la oferta de efectos y ventajas. Estos sistemas combinados buscan tener la capacidad de ablación del láser de Er:YAG, y los efectos de coagulación y de retracción de la dermis del láser de CO2 que tiene acción más drástica debido a que produce mayor difusión térmica (27) (Fig. 4b.7).

Fig. 4b.7. Representación del efecto térmico del láser de Er:YAG y CO2 combinados, cuando se utilizan para resurfacing cutáneo (Ref. 27).

En la práctica, el sistema combinado utiliza los parámetros propios del Er:YAG para obtener la ablación del tejido, y los del láser de CO2 que, operando a potencias muy bajas, origina calor en el tejido para obtener el fenómeno de difusión térmica no destructiva. La combinación al unísono de ambos láseres, de acuerdo con los estudios histológicos y clínicos realizados (27, 36), se muestra clínicamente muy eficaz (Fig. 4b.8). Sobre la acción de ambos láseres actuando uno a continuación del otro, también se han comunicado resultados interesantes (38,39).

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Fig. 4b.8. Efectos de los láseres de Er:YAG, CO2 y de ambos combinados (Ref. 27).

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Capítulo 5

CICATRICES EN PÁRPADOS Y CEJAS

Pablo Zaragoza García1, Pablo Zaragoza Casares2

1 Doctor en Medicina. 2 Licenciado en Medicina Jefe del Servicio de Oculoplástica

Hospital Clínico Universitario. Madrid

Las cicatrices que afectan a estas áreas pueden estar producidas por diferentes entidades nosológicas, y así tenemos las causas médicas, quirúrgicas, traumáticas, etc., y también las producidas por la aplicación de tratamientos entre los que está la cirugía y la radioterapia. Estas cicatrices pueden afectar exclusivamente a la estética y, además, a la estática-dinámica de ambas estructuras.

En algunos casos como en las reconstrucciones de la cara y cráneo que afecten a los párpados, se hace necesario el realizar cicatrices según arte para simular, concretamente, los surcos palpebrales que guardarán simetría con los adelfos del lado contrario.

Se cuidará que esta simetría sea la mayor posible en la reparación de las cicatrices de los párpados y cejas por ser órganos pares y simétricos ya que siempre existe una posibilidad de comparación con el otro, circunstancia que no se da cuando se localizan aquéllas en un órgano impar. La ceja tiene un valor estético notable y en cirugías mutilantes como la exenteración orbitaria se valorará, cuidadosamente, el respeto a la misma.

¿Se puede actuar preventivamente sobre la presentación y la extensión de las cicatrices a nivel de estas estructuras anatómicas?

Veremos más adelante que actuando médicamente y yugulando la lenta evolución de una tuberculosis, de una sífilis, en fin, de una lepra o de un car-bunco se puede lograr la reducción de las cicatrices en la "restitutio ad integrum" de una manera evidente.

Asimismo en los casos en los que se trate una etiología tumoral o traumática con un procedimiento quirúrgico adecuado y realizado correctamente, los resultados serán incomparablemente mejores.

Una vez que las cicatrices estén presentes se debe siempre esperar un tiempo prudencial a que éstas se consoliden, pues la experiencia enseña que se reducen con el pasar del tiempo, además de ser más fácil su tratamiento quirúrgico.

CEJA

La ceja tiene una importante función, en la expresión facial. Fundamentalmente su participación es estática modificando la expresión, incluso, con pequeños movimientos de elevación. De esta manera, la actuación con procedimientos médico-quirúrgicos es más fácil que en los párpados en los que siempre se deba contar con su compleja estática-dinámica. Cicatrices en la evolución de las infecciones que afectan a la ceja.

Rara vez se ve en la actualidad el impétigo si bien el forúnculo, a consecuencia de la depilación estética de los pelos de la ceja empleando unas pinzas no precisamente limpias, es motivo de alguna visita en los Servicios de Urgencia y más cuando la paciente, pues suele pertenecer al

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sexo femenino, no se ha tratado éste con la debida premura y consulta, cuando se ha convertido en un abceso de la ceja y le molesta el dolor del mismo.

El impétigo estafilocócico o estreptocócico de la ceja, lo tratan por lo general los pediatras por afectar a niños, acompaña al de los párpados y se descostra lavándolo con suero templado y en la mayoría de los casos, es suficiente la aplicación varias veces al día de una pomada antibiótica de amplio espectro, durante varias semanas, si no, hay que recurrir a los toques con violeta de genciana. La zona en tratamiento no debe mojarse con agua una vez que se ha descostrado convenientemente. El tratamiento debe ser insistente por tratarse de una afección crónica.

El forúnculo se trata con fomentaciones húmedas templadas y con la depilación del pelo que centra aquél. Normalmente se resuelve sin más, salvo que como en dos casos nuestros, asiente en pacientes inmuno deprimidos y se trasforme en un abceso de la ceja que necesita insistentes fomentaciones, antibioterapia sobre el antibiograma logrado en el pus que mana del abceso al retirar el pelo y posible drenaje quirúrgico amplio y profundo con legrado cuidadoso, previo rasurado de la ceja lo que evitará el cierre incorrecto de la incisión con alguno o parte de los bordes hacia adentro (umbilicado de los labios de la herida). Esta complicación se sospechará al no resolverse correctamente y en escaso tiempo el drenaje del abceso. LA INCISIÓN SE REALIZARÁ PARALELA A LA ESTRUCTURA DE LA CEJA Y NUNCA VERTICAL A LA MISMA, si deseamos una mínima cicatriz que sea inaparente al crecer de nuevo el pelo de la ceja.

En algunos casos nuestros, hemos añadido al tratamiento pomada de óxido amarillo de mercurio en dos aplicaciones diarias al encon- trar en el pelo depilado el ácaro "Demodex folliculorum".

Una vez tratado el impétigo y el forúnculo, correctamente, ambas afecciones curan sin dejar rastro. No así, el abceso que una vez "frío", recidiva con alguna frecuencia si no ha sido tratado convenientemente con la cucharilla de bordes cortantes, lo que habrá que realizar de nuevo evitando la umbilicación de los bordes quirúrgicos al cerrar el segundo abordaje. LA NUEVA INCISIÓN SE REALIZARÁ SOBRE LA ANTIGUA PARA EVITAR DOS CICATRICES, AUNQUE MÍNIMAS, PARALELAS.

El diagnóstico diferencial de estas afecciones se debe hacer con un mucocele anterior del seno frontal o con una periostitis sifilítica del reborde orbitario anterior (esta última patología ha desaparecido, prácticamente, en nuestro medio).

Hay dos afecciones infecciosas cuyas secuelas están presentes en nuestros mayores como expresión de una patología que floreció entre los años cuarenta y cincuenta; nos referimos a la lepra y al carbunco que afectan a los anejos oculares y concretamente a la ceja.

La enfermedad de Hansen, producida por la Mycobacterium leprae (Gram positivo y ácido-alcohol resistente), provoca la atrofia, primero y la caída después, de los pelos de la ceja dando lugar, concretamente, a la madarosis del tercio externo de la misma e incluso del medio en los casos abandonados o tratados incorrectamente, llegando en algunos leprosos a la pérdida completa de la misma. La afección es bilateral aunque no simétrica, DEJANDO COMO SECUELA UNA ZONA CICATRICIAL EN EL ÁREA DONDE SE PRODUCE LA PELADA Y QUE NO TIENE UNA SOLUCIÓN EFECTIVA.

El carbunco del que es resposable el Bacillus anthracis (Gram positivo y encapsulado), produce al ser inoculado en la piel por el diptero que lo vehicula, la pústula maligna con el correspondiente edema de características notables en cuanto a volumen, duración, etc. Si el tratamiento con penicilina a grandes dosis por vía intravenosa no se instaura inmediatamente acompañado con suero específico, o no se cauteriza la pústula, urgentemente como hemos visto hacer a los tuareg en África, las consecuencias son dramáticas para el área donde el anthracis ha sido inoculado. Si es en la ceja parece como si se hubiese licuado la zona de la pústula PRESENTÁNDOSE CICATRICES AMPLIAS EN EXTENSIÓN Y EN PROFUNDIDAD,

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deturpantes, que deforman el área y que obligan a un penoso trabajo en su tratamiento, no siempre recompensado por el éxito.

Cicatrices por afecciones de vecindad

Las fistulizaciones de una sinusitis frontal o de una osteo-periostitis que, generalmente, fistulizan cerca de la unión del tercio medio con el externo, representaban una patología poco frecuente hasta hace pocos años pero se vuelve de nuevo a ver en paciente inmunodeprimidos.

Cicatrices producidas por procesos tumorales

En la ceja es rara la localización tumoral. Solamente la del quiste graso de la misma, acapara en la práctica, la incidencia de los tumores que afectan a la ceja. Una cuidadosa incisión seguida de una completa extracción hace que la cicatriz producida pase desapercibida, sobre todo cuando la localización es en la cola y en el cuerpo. Aquellos localizados en la cabeza dejan cicatrices más aparentes. Creemos que la locución "quiste de la cola de ceja" no es válida genéricamente pues los quistes se localizan tanto en la cola como en la cabeza y cuerpo de la ceja (Fig. 5.1).

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Fig. 5.1. Sarcoma de Kaposi que involucra la cabeza de la ceja izquierda y la cola de la derecha.

Las invasiones de las cejas por tumores localizados primitivamente en la vecindad, como en el caso de las epiteliosis generalizadas, requieren exéresis amplias y llegan a nosotros, por lo general, una vez realizadas; no es raro ver, invasiones de la cabeza de la ceja a partir de un epitelioma descuidado, cuya localización primitiva, ha sido el ángulo interno de la hendidura palpebral (Figs. 5.2 y 5.3).

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Fig. 5.2. Tumoración epitelial que involucra cabeza de la ceja, ángulo interno palpebral y cabeza de la ceja.

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Fig. 5.3. Xantomatosis palpebral con nódulos y cicatrices.

Cicatrices por traumatismos que afectan a la ceja

Los traumatismos que afectan a la ceja aconsejan su reparación lo más rápido posible cuanto más extensa sea la pérdida de sustan- cia. En las proximidades o en la misma cabeza de ésta, se produce, cuando la piel avulsionada no se sustituye, una típica UVE INVERTIDA EN LOS TERCIOS INTERNO Y MEDIO DEL PÁRPADO que retrayendo el borde libre de éste da lugar, en algunos casos, a graves complicaciones por falta de protección corneal. Las consecuencias de esta cicatrización característica son tanto más graves cuanto mayor es el área lesional palpebral que acompañe a la lesión de la ceja.

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Los traumatismos que se localizan en el cuerpo de la ceja hacen que ésta pierda su perfil característico y son característicos en ciertos deportes como el boxeo y el motociclismo. Su reparación llevará, incluida, una cuidadosa búsqueda y retirada de cuerpos extraños.

Las quemaduras del rostro engloban a la ceja la mayoría de las veces y son tratadas conjuntamente por las Unidades de Quemados.

En los traumatismos cerrados que han actuado contra la ceja exploremos SIEMPRE la estanquidad del seno frontal por si se ha producido una fractura de su tabla anterior. Así nos ahorraremos postoperatorios tórpidos, muchas veces inexplicables. El TAC nos lo aclarará siempre. En los abiertos la búsqueda de cuerpos extraños se impone siempre; hay cuerpos extraños que animados de una extraordinaria energía cinética pueden abrir la ceja, atravesar el seno y localizarse endocrane almente.

Tratamiento de las cicatrices localizadas en la ceja

En aquellas patologías infecciosas que producen secuelas cicatriciales moderadas como son las debidas a estafilos y estreptococos, el mejor tratamiento es el profiláctico con un tratamiento antibioterápico si es posible apoyándonos en el antibiograma. El tratamiento será local y general en sus comienzos, complementando el realizado en el área afecta, que será mantenida limpia de secreciones, empleando toques de solución alcohólica de genciana, povidona o de yodo. Una vez realizada esta limpieza, se aplica en seco la pomada antibiótica elegida. En estas afecciones que tienden a la cronicidad se mantendrá el tratamiento el tiempo necesario.

Si a pesar del tratamiento elegido se produce el abceso por la presencia de un forúnculo, se extrae el pelo que centra éste, si se encuentra y, además, se procede a la aplicación de fomentos templados y húmedos. La mayor parte de las veces se necesitará drenar el abceso lo que se realiza con una incisión PARALELA AL EJE MAYOR DE LA CEJA, UNA VEZ DE- PILADA ÉSTA. Un drenaje colocado en posición nos asegurará su curación. Si no queremos una CICATRIZ IRREGULAR EN LOS CASOS CRÓNICOS será necesario a los pocos días de una relativa tranquilidad del abceso retirar la membrana piógena con la cucharilla. El cierre de la incisión cuidará el no umbilicar uno o los dos bordes de la incisión para evitar que el abceso recidive.

El carbunco no se ve ya en estado agudo en nuestro medio, pero algunos casos de secuelas del mismo, sí pueden aparecer, aunque raramente. Aquí, en sus cicatrices, están indicadas las plastias en "Z" y en casos en que sea necesario la extirpación en extensión y en profundidad, los colgajos biológicos serán los únicos que nos proporcionen un relativo éxito. Los injertos que se coloquen en tan pésimo terreno están condenados, irremisiblemente, al fracaso.

Es preferible aunque la CICATRIZ SEA POCO EXTENSA, intentar reconstruir toda la ceja y no sólo en la producida por el anthracis, sino también, en las causadas por las quemaduras. HEMOS TENIDO PÉSIMOS RESULTA- DOS CON LOS INJERTOS DE CUERO CABELLUDO POR LO QUE EMPLEAMOS EN NUESTROS PACIENTES UN COLGAJO BIOLÓGICO TIPO MONK-ESSER, como vemos en la iconografía que adjuntamos.

La fístula proveniente del seno frontal, se tratará adecuadamente cuando se controle la sinusitis del seno y la osteoperiostitis, asimismo, se instaurará el tratamiento conservador que imponga su etiología; NO OLVIDEMOS LA FACILIDAD CON QUE ESTA AFECCIÓN SE HACE CRÓNICA.

El tumor prácticamente único de la ceja, es el quiste dermograso, que como se ha dicho más arriba no sólo asiente en la cola de la ceja sino que también, se localiza en el cuerpo y en la cabeza de la misma. Generalmente son niños de ambos sexos y de corta edad cuyos padres los traen a consulta. Así exploramos una tumoración dura, rodadera, no dolorosa y que no está adherida a planos profundos. Se extraen realizando una insisión limpia, a poder ser de una

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vez, paralela al eje mayor de la ceja, y que supere, ligeramente, por ambos lados el eje mayor del quiste que es el paralelo a la ceja QUE COMO EN TODOS LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE SE APLIQUEN SOBRE ELLA, REQUERIRÁ SU AFEITADO. Una vez incisa la piel se dislaceran las fibras del orbicular con una tijera curva y roma de Wescott disecando las que unen el morbicular al quiste. Sólo queda separar la base de éste y así, lo extraemos con facilidad. Resta suturar los labios de la incisión cuidando no quede umbilicado alguno de éstos. Puntos de seda 6/0 con aguja triangular TB/8 en el adulto, o un absorbible delgado para los niños. Se cierra, simplemente, la piel con puntos sueltos en ambos casos, los cuales irán COLOCADOS SEGÚN LA LEY DEL MEDIO: TODOS A LA MISMA PROFUNDIDAD, CON LA MISMA SEPARACIÓN Y ANUDADOS A LA MISMA PRE- SIÓN. Si seguimos estas elementales normas en la incisión, en la disección y en la sutura, además de lograr la completa extirpación del quiste, que será examinado por el patólogo para confirmar su benignidad, permanecerá al cabo de pocos días una imperceptible cicatriz.

Hay un traumatismo que producido al arrastrar el ciclista o motorista la cabeza, desprotegida por el casco, por el suelo, produce una abrasión en la cabeza de la ceja de la que desaparece en la práctica la piel y orbicular que la recubre. Esta pérdida de tegumentos produce una muesca que, interesando parte de la cabeza de la ceja y del área que corresponde con el párpado superior, da lugar a un lagoftalmo cicatricial de este último, que deja desprotegida la córnea, la mayoría de las veces con grave compromiso de la misma. Se tratará su solución, en el apartado que interesa a los párpados.

Los impactos directos que afectan al cuerpo de la ceja, como los producidos en el boxeo, al ser cortada interiormente, la piel de ésta contra el borde óseo ciliar superior, producen al cicatrizar, la pérdida de la alineación de los fragmentos, adquiriendo con el tiempo, su aspecto típico. Su solución es la realización de una plastia en "Z", como se explica en el esquema.

PÁRPADOS

Cicatrices en la evolución de las infecciones que afectan a los párpados

Al igual que la piel sobre la que se asienta la ceja, la de los párpados puede sufrir aquellas infecciones que afectan al resto de la economía humana. Y no solamente la piel, sino el tarso, con sus afecciones, puede dar lugar a cicatrices en la evolución de las mismas. En la primera las infecciones clásicas por bacterias, virus y hongos tienen cumplida representación y el segundo, también participa con afecciones que interesan su tejido conjuntivo denso y las glándulas que asientan en él. La mucosa que tapiza la cara interna palpebral se afecta, en algunos ambientes por el tracoma, afecciones autoinmunes, quemaduras, etc. (Fig. 5.4).

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Fig. 5.4. Abceso palpebral.

TODAS ESTAS CICATRICES MODIFICAN DE UNA MANERA SUSTANCIAL LA ESTÁTICA-DINÁMICA PALPEBRAL, FUNDAMENTALMENTE LA POSICIÓN DE SUS BORDES LIBRES PALPEBRALES Y DEBEN SER CORREGIDAS EN SU MOMENTO, YA QUE EL NO HACERLO PUEDE REPERCUTIR GRAVEMENTE SOBRE EL GLOBO OCULAR (Figs. 5.5 y 5.6).

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Fig. 5.5. Accidente de tráfico. Cicatrices en ambos párpados izquierdos que producen sendos entropiones. Lagoftalmos secundario con

hipopión.

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Fig. 5.6. Tratamiento de urgencia hasta valorar completamente el caso.

Hay determinadas afecciones que afectan a la piel de ambos párpados y que por su poca penetración, por estar alejadas de los bordes libres o porque el tratamiento es muy efectivo producen escasas y poco profundas cicatrices. Así encontramos forúnculos y abcesos que asientan sobre las glándulas de la piel del párpado o sobre las satélites de la raíz de las pestañas. El tratamiento es el mismo que el aconsejado en las cejas. En este caso nos referimos concretamente a las afecciones que asientan en la cara anterior de aquéllos. Éste es, también, el caso de la tuberculosis, aunque puede localizarse en la mucosa de la posterior. La sífilis tiene un comportamiento muy silente y "atraviesa" todas las capas que forman los párpados, dando lugar a una cicatriz irregular en el área corresponiente al goma sifilítico (obviamente cuando no se instaura el tratamiento adecuado), a una miositis específica, a una tarsitis y finalmente a una inflamación de la mucosa interna en forma de sacabocados. Es realmente difícil, hoy en día y en nuestro ambiente, pensar que un supuesto "chalazión" es una lesión sifilítica o un granuloma tuberculoso o producido por una sarcoidosis. Estas afecciones que producen tarsitis al cicatrizar el tarso reducen el radio de curvatura colocando el borde libre en posición de ENTROPIÓN CICATRICIAL. Hay afecciones granulomatosas como la sarcoidosis de la piel de los párpados que producen mínimas modificaciones en el borde libre palpebral.

El carbunco, ya descrito en la ceja, produce como secuelas notables cicatrices en los párpados y se ven, actualmente, ancianos con serias complicaciones. Estas cicatrices, las del carbunco, TIENEN PÉSIMA SOLUCIÓN QUIRÚRGICA. Nunca se sabe en qué proporción las lesiones oculares están producidas por el carbunco o por la falta de protección del globo. PRODUCEN UN IMPORTANTE ECTROPIÓN CICATRICIAL.

Cicatrices producidas por afecciones de vecindad

Las infecciones o procesos tumorales del párpado o de la ceja, tanto monta, pueden afectar en conjunto ambas estructuras; a su vez, pueden verse involucradas por la vecindad de infecciones o neoformaciones próximas (Figs. 5.12 y 5.13).

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Fig. 5.12. Cicatriz consecutiva a una D.C.R.

Fig. 5.13. Aspecto quirúrgico cicatricial de dos colgajos con plastias en "Z".

Cicatrices por afecciones tumorales

LOS PÁRPADOS SON LOS ÓRGANOS OCULARES MÁS PROCLIVES A SUFRIR LOCALIZACIONES TUMORALES; por tanto toda neoformación aparecida en ellos en un sujeto de más de cuarenta

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años, debe ser tratada comenzando con la oportuna biopsia. La experiencia enseña, fundamentalmente, dos conceptos importantísimos: que la incidencia tumoral está a favor de la benignidad y segundo, que no se puede continuar incluyendo los basaliomas en el grupo de los benignos, precisamente (Figs. 5.7 y 5.8).

Fig. 5.7. Comienzo de un xeroderma pigmentario.tarsorrafias. Se coloca además un injerto en la parte alta de la ceja izquierda.

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Fig. 5.8. El caso anterior a los siete años en el momento de ser extirpadas tumoraciones de diferentes estirpes anatomopatológicas y de su

sustitución con los oportunos injertos.

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Es en la piel donde asientan los epiteliomas, tratándose la mayor parte de ellos, afortunadamente para el género humano, de basaliomas que tienen un buen tratamiento quirúrgico. Tambien lo tienen los espinocelulares que se extirpan completamente con borde de seguridad más amplio que los basaliomas. Afortunadamente entre los tumores que afectan a los párpados, el melanoma, los derivados del xeroderma pigmentoso, etc, tienen escasa incidencia. Las cicatrices que sus amplias resecciones producen, serán evitadas con el desplazamiento de colgajos, a poder ser biológicos. De todas maneras el resultado no es satisfactorio (Fig. 5.9).

Fig. 5.9. Cicatriz en los tercios externos de ambos párpados y del ángulo externo con madarosis ciliar, por una incorrecta radioterapia para tratar

un epitelioma del ángulo externo.

La xantomatosis y la neurofibromatosis, con sus diferentes modalidades de presentación en los párpados, puede que sean las afecciones que mayor número de cicatrices presenten, después de la exéresis de las neoformaciones que las caracterizan.

No es el momento de exponer aquí las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las tumoraciones palpebrales (Figs. 5.10 y 5.11).

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Fig. 5.10. Injerto biológico con el que se ha reconstruido el párpado inferior.

Fig. 5.11. El caso anterior a mayor aumento.

Cicatrices por agresiones autoinmunes

No son este tipo de afecciones los que más alteraciones cicatrizales producen, por lo menos en el momento actual. El lupus eritematoso, el grupo de las dermatomiositis, por citar solamente

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las más importantes, correctamente tratadas no producen cicatrices, por lo menos a simple vista.

Cicatrices por traumatismos que afectan a los párpados

Si la ceja hay que considerarla estructura importantísima en la estética, el párpado no sólo participa en la belleza del rostro sino en el metabolismo corneal y en la protección del globo ocular, fundamentalmente. Es por ello que hay que cuidar su reconstrucción al máximo para intentar restablecer primero su mejor estática-dinámica, evitando las cicatrices que el párpado, abandonado a su suerte, puede generar, y segundo cuidando las yatrogénicas que una mala técnica quirúrgica, pueda generar (Figs. 5.14 y 5.15).

Fig. 5.14. Cicatriz en el párpado inferior que produce un grave ectropión.

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Fig. 5.15. El caso anterior adecuadamente intervenido.

La reconstrucción del o de los párpados, se debe realizar a las pocas horas de haberse producido el traumatismo, naturalmente si las condiciones vitales del paciente lo permiten. Muchas veces será preferible, por ser lo más útil y razonable, realizar una simple blefarorra- fia en la UVI a un paciente en coma barbitúrico para proteger su córnea, que recurrir a una cirugía mucho más compleja, que más adelante se realizará con mayor tranquilidad y con mejores resultados (Figs. 5.16 y 5.17).

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Fig. 5.16. Se ha reparado una muesca en V invertida.Tercio interno del párpado superior con un injerto de piel. Vista general.

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Fig. 5.17. El caso anterior a mayor aumento.La recostrucción de la cabeza de la ceja no se ha estimado.

En los traumatismos palpebrales en los que participa un globo abierto no es válido el axioma de Soria. Se tratará el párpado una vez que se haya restablecido la estanquidad de aquél Y NUNCA AL REVÉS (Figs. 5.18 y 5.19).

Fig. 5.18. Cicatriz horizontal en el párpado superior resultante de un traumatismo por cristales del parabrisas.

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Fig. 5.19. El caso anterior en el que se plantea su resolución con una plastia en "Z".

No olvidar en las roturas del párpado inferior y en las que asientan en el tercio interno, VALORAR SIEMPRE la integridad de la vía lagrimal excretora.

Tratamiento de las lesiones localizadas en los párpados

No es el momento de exponer aquí las técnicas de reconstrucción de un párpado oncológico o traumatizado, ya que cada cirujano tiene sus preferencias; solamente enfatizaremos algunos conceptos quirúrgicos generales.

NO ES NECESARIO reconstruir un párpado a las cuatro de la mañana. Puede esperar hasta el día siguiente y hacerlo por un cirujano que domine el tema o bajo su dirección. La excepción a esta afirmación está en la estanquidad del globo ocular, situación esta última que entra en el escaso número de las urgencias oftalmológicas. Se puede, incluso, suturar la córnea primero y reparar el párpado en otra ocasión. Creemos que la anestesia general prima sobre otras técnicas anestésicas.

ESTÁ DEMOSTRADO que el retardar excesivamente la reconstrucción complica ésta, aumentando las tensiones de los injertos o colgajos que se coloquen y cuantitativamente la cantidad y calidad de las cicatrices. En nuestra experiencia 3/4 días es el tope máximo de espera. Sería un tiempo excesivo para recanalizar un conducto lagrimal inferior, aunque se emplee una técnica de Esterman. En nuestra opinión, la más fácil y cómoda.

Si como en algunos casos ocurre, actuamos conjuntamente con otras especialidades, para solucionar un politraumatizado de cara, ACTUAREMOS SIEMPRE LOS ÚLTIMOS EN EL ÁREA PALPEBRAL.

En los procedimientos quirúrgicos que se indiquen, tienen preferencia aquellos que empleen incisiones horizontales, paralelas al borde libre, sobre aquellos cuyos abordajes sean verticales. De esta forma, se reducen notoriamente la cantidad y calidad de las cicatrices. La cirugía palpebral intentará, siempre, obtener un borde libre lo más correcto posible. Para ello

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SE SUTURARÁN LAS INCISIONES VERTICALES, tanto las realizadas al extirpar una neoformación, como las producidas por un traumatismo, colocando los puntos desde el borde libre hacia la periferia, o sea, corneófugos y anudándoles en sentido contrario. Las incisiones paralelas al borde libre se pueden dejar sin suturar. En las pérdidas triangulares con bordes regularizados y con una pérdida de substancia en la base de un cuarto, en longitud, se pueden cerrar en el anciano sin tensión, mientras que en el joven será mínima. Si esta pérdida es alrededor de un tercio, se añadirá una cantotomía de relajación, que no se suturará (Figs. 5.20 y 5.21).

Fig. 5.20. Carbunco cicatricial que involucra ambos párpados, el ángulo externo, el cuerpo y la cabeza de la ceja.

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Fig. 5.21. El mismo caso en el que se ha colocado un injerto de gran superficie para combatir el lagoftalmos.

El punto del borde libre, cuya colocación es la más difícil, se situará de tal manera que los labios de la incisión queden inosculados ligeramente, anudándolo con una suave presión.

Cuando un politraumatizado proceda de otro Centro y luego de un cuidadoso examen, comprobemos que las suturas no han sido realizadas correctamente y que sobre todo, no se han respetado los planos palpebrales, SE RETIRARÁN DICHAS APROXIMACIONES Y SE VALORARÁN DE NUEVO, SUTURANDO CUIDADOSAMENTE TARSO Y MUCOSA CON SU HOMÓLOGO, ORBICULAR CON ORBICULAR Y PIEL CON PIEL.

Siempre se extirparán los esfacelos al tiempo que se retiran los cuerpos extraños. No importa el "ahorro de piel", pues para suplirla están los injertos y los colgajos. Estos serán generosos, sobre todo los que se coloquen en el párpado inferior, en donde el ECTROPIÓN RETRÁCTIL aparece con facilidad. Una tarsorrafia, en la mayoría de los casos, nos ayudará a luchar contra éste.

En los traumatismos del párpado se combinan las pérdidas de substancia triangulares y estrelladas que se suturan adecuadamente, según las técnicas al uso.

Cuando el párpado quede abierto de delante atrás, se cerrará éste por planos; primero se acerca el tarso con puntos de aproximación NO TRANSFIXIANTES empleando absorbible. Si los labios de la herida no se aproximan con facilidad, lo lograremos con una cantotomía de relajación y si la pérdida de substancia fuera importante, se valorará un colgajo del otro párpado, de tarso y mucosa o completo. La reconstrucción con mucosa yugal y esclera conservada, es más penoso, aunque los resultados son superponibles. Si se incluye en la sutura del tarso el m. orbicular, no será necesario suturar el plano del orbicular, lo que resulta siempre difícil por su delgadez; finalmente, se cierra la piel desplazándola unos milímetros para cumplir el principo de Duverger y evitar las suturas superpuestas en profundidad.

Cuando el tendón del elevador resulte arrancado de su inserción tarsal, hay que intentar recolocarlo por vía anterior, cuidando la sutura del abordaje para evitar una cicatriz arqueada. Asimismo, cuando se intente solucionar el arrancamiento de los tendones, en el

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desplazamiento del canto interno, con técnicas de las llamadas "a cielo abierto", se suturarán los labios de los abordajes con suma atención, para evitar las hundidas cicatrices que dejan aquéllos.

Sobre la profilaxis de las cicatrices, tiene mucho que decir la terapia fotodinámica, que posiblemente, es la técnica que controla las neoformaciones de los anejos, en ausencia de aquéllas.

La nueva técnica del tratamiento de los tumores de los anejos oculares con terapia fotodinámica, según J. G. Álvarez y R. Ruíz de la Unidad Dermatológica Ruber de Madrid, produce la eliminación de los tumores palpebrales, sin cicatrices perceptibles.

Ésta, consiste en administrar un medicamento en el tumor palpebral, que produce toxicidad selectiva para las células malignas cuando es activado por una luz determinada (Figs. 5.22 y 5.23).

Fig. 5.22. En la espectrofotometría se objetiva en rojo, la masa tumoral que capta el ácido 5-aminolevulínico.

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Fig. 5.23. Después del tratamiento se manifiesta la ausencia de emisión de energía.

Se utiliza como fotosensibilizante el ácido 5-aminolevulínico, que es aplicado o inyectado sobre la lesión tumoral. Las células neoplásicas captan de forma selectiva dicha sustancia. Posteriormente se irradia la lesión con una luz de onda determinada, produciéndose radicales libres y toxicidad tumoral, respetándose las células sanas.

Esta técnica no requiere quirófano ni anestesia, consiguiéndose unos resultados oncológicos y estéticos excelentes.

En la actualidad la terapia fotodinámica se utiliza para el tratamiento de cánceres de piel, lesiones premalignas, linfomas cutáneos y metástasis cutáneas.

Una vez instaurada la cicatriz, si la causa ha sido la radioterapia que se ha aplicado sobre una tumoración ciliopalpebral, aquélla no tiene tratamiento alguno, pues hoy en día el perfecto control de esta terapia llega, a lo más, a producir una radiodermitis. Únicamente en el tratamiento de los tumores del tercio interno del párpado inferior, la estenosis del conductillo lagrimal inferior es la norma, con pésima solución funcional. Además, la filosofía actual sobre el empleo de los procedimientos curativos, aconseja usar uno sólo de ellos, aceptando sus consecuencias. En contadas ocasiones se empleará la radioterapia para complementar un procedimiento quirúrgico, o viceversa.

En determinadas técnicas quirúrgicas, es preciso realizar una cicatriz líneal, generalmente un pliegue en la piel del párpado, que remede un pliegue fisiológico. Este tiempo quirúrgico se realiza después de ejecutar una blefaroptosis, la ablación de una tumoración... etc. Simplemente se labra una incisión simétrica al pliegue del párpado contralateral y se cierra empleando una sutura "en almena" que umbilique los labios de la incisión.

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Capítulo 6

LAXITUD HORIZONTAL DEL PÁRPADO INFERIOR. EXPOSICIÓN ESCLERAL. REPOSICIÓN DEL CANTO EXTERNO

Pedro Fernández de la Fuente

Doctor en Medicina Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Navarra. Pamplona

Director del Centro Oftalmológico Dr. de la Fuente

Los tendones cantales laterales proporcionan una firme unión lateral de los párpados. Se extienden desde las fibras pretarsales del músculo orbicular hasta el periostio, insertándose en el tubérculo orbitario lateral. De esta manera el tendón cantal está directamente unido al tarso, sujetándolo lateralmente. Cuando aparece laxitud del párpado inferior, debemos pensar en un estiramiento o dehiscencia de los tendones cantales, pudiendo incluso existir su desprendimiento de la inserción ósea.

La evaluación del tono del párpado inferior y de la función de los tendones cantales tiene capital importancia y debería realizarse siempre antes de practicar una blefaroplastia cosmética del párpado inferior. De otra manera podemos correr el riesgo de provocar un ectropión del párpado inferior, si los tendones cantales funcionan deficitariamente.

La consecuencia de la laxitud horizontal del párpado inferior y de la insuficiencia del tendón cantal lateral será el redondeamiento del ángulo palpebral externo y la aparición de un síndrome de exposición escleral. Pero la laxitud del párpado inferior no es sólo una alteración puramente cosmética, sino que conlleva con frecuencia la presencia de una epífora, a causa de la concavidad hacia arriba que se origina en el borde palpebral inferior, máxime si se combina, como es frecuente, con una insuficiencia cantal interna.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Para evaluar el tono del párpado inferior contamos con dos tests. El conocido en la literatura anglosajona con el nombre de snap-back test y el test de tracción del párpado inferior.

El snap-back test consiste en traccionar el párpado inferior hacia abajo (Fig. 6.1), separándole del globo ocular; si al soltar el párpado, éste permanece sin contacto con el globo o retorna solo lentamente a su posición primitiva el test tiene un resultado patológico. Se debe indicar al paciente no parpadear mientras se tracciona el párpado.

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Fig. 6.1. Snap-back text.

Mediante el test de tracción medimos la distancia que el párpado inferior puede ser separado del globo ocular. Una distancia superior a los 6-8 mm indica laxitud del párpado inferior (Fig. 6.2).

Fig. 6.2. Test de tracción.

Para conocer si existe una insuficiencia del tendón cantal externo medimos la distancia entre el reborde orbitario y el canto lateral. En condiciones normales ambas coinciden. Una separación

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de la anchura de un dedo entre el reborde orbitario y el canto lateral indica estiramiento o desinserción del tendón cantal (Fig. 6.3). La insuficiencia del tendón cantal medio la calculamos ejerciendo una tracción lateral del párpado inferior (Fig. 6.4). El desplazamiento del punto lagrimal debe ser mínimo en condiciones normales. Si este se desplaza hasta el nivel del limbo esclerocorneal indica que existe laxitud del tendón cantal medio (véase capítulo 7).

Fig. 6.3. Evaluación del tendón cantal externo.

Fig. 6.4. Evaluación del tendón cantal interno.

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SÍNDROME DE EXPOSICIÓN ESCLERAL

En situación normal con el ojo abierto el borde palpebral superior cubre aproximadamente 2 mm del iris, mientras que el borde palpebral inferior es tangente al limbo a las 6.00 horas. Por tanto no debe verse esclera en esa zona. Cuando un área de esclerótica es visible entre el límite inferior del iris y el párpado inferior existe "exposición escleral" (Fig. 6.5).

Fig. 6.5. Exposición escleral.

Sin embargo, es importante no confundir la exposición escleral con el ectropión. En el ectropión se aprecia eversión del párpado inferior o al menos eversión del punto lagrimal inferior, causando epífora. La epífora, si existe, es ligera y más ocasional en la exposición escleral y se debe a la concavidad del borde palpebral inferior que impide el libre curso de la lágrima hacia el lago lagrimal, como ya se ha indicado anteriormente. La exposición escleral puede ser preliminar al ectropión y constituir un ectropión subclínico.

La exposición escleral puede ser constitucional por hipotonicidad congénita del orbicular, adquirida en pacientes de edad, a veces combinada con hipofunción del elevador del párpado superior y ptosis involucional. Puede tener también un origen endocrino, en el hipertiroidismo con síndrome de Graves o ser de causa yatrogénica consecutiva a una blefaroplastia del párpado inferior, por resección excesiva de piel, por sutura inapropiada de la fascia o por no haberse tenido en cuenta una insuficiencia cantal externa.

CANTOPLASTIA EXTERNA

Para la eliminación de la laxitud del párpado inferior se práctica el acortamiento horizontal del párpado inferior con tensado del canto lateral mediante la cantoplastia externa. Existen varias técnicas quirúrgicas para conseguirlo. La técnica de la tira tarsal que es hoy la más frecuentemente practicada.

Se infiltra el párpado inferior y la zona cantal externa con Lidocaína al 2% con epinefrina al 1:200.000 (Fig. 6.6a). Se practica una cantotomía externa hasta el reborde orbitario (Fig.

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6.6b), procurando realizar una buena hemostasia. Se realiza la preparación del reborde orbitario externo, levantando una pequeña lengüeta de periostio en el mismo (Fig. 6.7). Se excinde una tira del párpado paralela al borde a nivel de la línea gris en dos láminas (Fig. 6.8), una externa que incluye piel y músculo y otra interna tarsoconjuntival para formar la tira tarsal. Mediante raspado con un cuchillete se consigue la despitelización del lado tarsal. Se elimina la parte resecada de la lámina externa (Fig. 6.9a) y se acorta convenientemente la tira tarsal en una longitud estimada para conseguir el apropiado tensado del párpado (Fig. 6.9b). Se sutura la tira tarsal a la lengüeta perióstica con 2 suturas de material no reabsorvible 5-0 (Fig. 6.9c). En esta técnica es fundamental el haber comprobado antes de colocar las suturas la correcta posición del párpado inferior, de manera que las suturas no estén demasiado tensas para provocar un entropión, ni demasiado sueltas para no conseguir el correcto tensado horizontal del párpado inferior.

Fig. 6.6a. Anestesia del canto externo.

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Fig. 6.6b. Cantotomía externa.

Fig. 6.7. Preparación de una lengüeta en el periostio.

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Fig. 6.8. Tira de párpado inferior. Se divide por la línea gris.

Fig. 6.9a. Se extirpa la parte externa de la tira.

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Fig. 6.9b. Acortamiento de la tira tarsal.

Fig. 6.9c. Sutura de la tira tarsal a la lengüeta de periostio.

Como habitualmente suele existir un exceso de piel, es preciso removerla a nivel del tejido subcutáneo y tensarla, practicando una excisión triangular de piel ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera, remodelando el canto externo hasta conseguir que éste quede aproximadamente 2 mm por encima de la horizontal que pasa por el canto interno, tal como sucede en condiciones anatómicas normales (Fig. 6.10a). La reforma del canto externo exige suturar de nuevo el tejido celular subcutáneo para reparar la cantolisis.

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Finalmente en algunas ocasiones la intervención se completará reduciendo el exceso de piel horizontal, practicando la resección de una tira de piel paralela al borde del párpado (Fig. 6.10b). La sutura de la piel se realiza con suturas 6-0, que se retiran 5 días después (Fig. 6.10c). Es convenientemente colocar un vendaje por veinticuatro horas. La posición del párpado inferior debe de quedar tangente al limbo a las 6.00 horas (Figs. 6.11a y 6.11b).

Figs. 6.10a, 6.10b y 6.10c. Acortamiento horizontal y vertical de la piel con reconstrucción del canto externo.

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Figs. 6.11a y 6.11b. Exposición escleral pre y postoperatoria con intervención mediante la tira tarsal.

BIBLIOGRAFÍA

· Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol 1979; 97: 2192. · Hornblass A. Oculoplastic, Orbital and Reconstructive Surgery. Williams and Wilkins. Baltimore, 1988. · Nesi FA, Waltz KL. Ophthalmic Plastic Surgery. Mosby. St. Louis 1994.

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Capítulo 7

RECONSTRUCCIÓN DEL CANTO MEDIAL

Ramón Medel Jiménez

Licenciado en Medicina Departamento de Cirugía Oculoplástica

Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO)

Las características anatómicas y funcionales del canto medial hacen que la patología del mismo y su reconstrucción tengan un interés especial. Las lesiones de las estructuras que allí se encuentran, como el aparato lagrimal escretor o el tendón cantal medial (TCM), pueden comportar un transtorno funcional importante. Por otro lado, procesos relativamente benignos, como un carcinoma basocelular, pueden extenderse por simple crecimiento local hacia el aparato lagrimal, senos paranasales y hacia otras estructuras cercanas, dificultando su resección y agravando considerablemente su pronóstico. Por último, la reconstrucción del canto medial se ve dificultada por su localización en una depresión anatómica de difícil acceso.

Se puede encontrar patología muy variada en el canto medial, como la tumoral, alteraciones del TCM o el epicanto. En cada una de éstas, la actuación del cirujano será diferente.

RECONSTRUCCIÓN TUMORAL

La exéresis de tumores representa la primera causa de pérdida de sustancia del canto medial.

La extracción completa del tumor es un principio de la cirugía tumoral que debe respetarse en particular cuando el tumor asienta en el canto medial, debido a la proximidad de estructuras como el aparato lagrimal, el ala nasal o incluso los senos paranasales que pudieran ser invadidas, dificultando en ese caso la resección del tumor y aumentando la morbilidad del mismo. Excepcionalmente los tumores del canto medial pueden alcanzar la fosa craneal media con el resultado de muerte. Por tanto la exéresis tumoral debe ser completa antes de comenzar la reconstrucción.

Los tumores cutáneos suelen tener prolongaciones y raíces cutáneas no visibles. La extracción halo de tejido visualmente sano alrededor del tumor da una mayor probabilidad de incluir estas prolongaciones en la pieza operatoria (Fig. 7.1). Por esto, se requiere una gran precisión para marcar y extraer 4 mm de halo con el tumor. Ésta es una medida que incrementa considerablemente el tamaño del defecto que se produce, haciendo más difícil su reconstrucción.

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Fig. 7.1. Examen histológico de un carcinoma basocelular con tinción de hematoxilina eosilina. Nótese a la izquierda de la pieza, la parte visible del tumor. En el centro de la pieza una de sus prolongaciones subcutáneas no visibles, y a la derecha, el margen quirúrgico no afectado por el

tumor.

El examen histológico de la pieza da la confirmación diagnóstica y la existencia o no de tumor en los márgenes de la pieza quirúrgica. Cuando se dispone de anatomía patológica peroperatoria se remite la pieza extraída junto con un esquema de la exacta ubicación de la misma para orientar al anatomopatólogo. Es útil, también marcar la pieza, mediante una sutura en una de sus caras. Con estas medidas, el anatomopatólogo podrá informar telefónicamente y localizarar exactamente el lugar donde se debe ampliar la resección en caso de que fuera necesario. Cuando no se dispone de estudios peroperatorios, una buena opción es aplicar en el defecto una pomada antibiótica y un apósito, difiriendo la reconstrucción 24 horas, hasta que se obtengan los resultados histológicos.

Técnicas quirúrgicas

Cuando el defecto es pequeño (<5 mm de diámetro) se debe considerar siempre el cierre directo como primera opción terapéutica. Ya que es la técnica más sencilla y rápida. Además, los tumores cutáneos se suelen presentar en pacientes entre la 5.ª y la 7.ª década de la vida, siendo frecuente encontrar piel redundante en las proximidades del defecto, propia de la edad, por lo que se puede aproximar los bordes sin crear ninguna tensión.

Cuando la superficie a reconstruir es grande se utilizan colgajos cutáneos vascularizados y de injertos cutáneos libres.

El canto medial es una zona muy bien vascularizada lo cual favorece la buena aceptación de injertos cutáneos libres. Por esta razón es mejor cuando se injerta sobre un lecho de tejido subcutáneo cruento que cuando se hace directamente sobre el hueso. Con la utilización de injertos cutáneos libres se pueden cubrir defectos cutáneos muy amplios, lo que representa una ventaja sobre otras técnicas; pero sin embargo existe la posibilidad de producirse necrosis del tejido injertado, con más frecuentes en los injertos libres que con otras técnicas. Además, estéticamente, pueden haber diferencias entre la piel injertada y la de su alrededor, por eso se intenta utilizar piel con características similares a la del canto medial, siendo la elección la piel

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de otro párpado o de la zona retroauricular. La técnica quirúrgica no presenta variación con respecto a injertos de cualquier otra zona periocular, pero en el canto medial es útil el uso de suturas reabsorbibles para fijar el injerto a los tejidos subyacentes, especialmente al TCM, para preservar la depresión fisiológica del canto interno (Fig. 7.1').

Fig. 7.1'. Esquema gráfico de un injerto libre del canto medial. Es muy útil el uso de suturas reabsorbibles para fijar el injerto a planos

subyacentes, y preservar la depresión fisiológica del canto medial.

Los colgajos o flaps cutáneos vascularizados tienen la ventaja de utilizar tejido adyacente al defecto y por lo tanto de características similares, con lo que se consigue mejores resultados estéticos, además, se minimiza el riesgo de necrosis que se obtendría con la utilización de injertos libres.

Cuando el defecto del canto medial no es central, sino superior o inferior, es posible avanzar la piel del párpado superior o inferior sobre el mismo. Si el colgajo cutáneo no llega a cubrir totalmente el defecto, se deben utilizar los colgajos miocutáneos que permiten un mayor deslizamiento del tejido para cubrir el lecho, sin crear excesiva tensión (Fig. 7.2).

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Fig. 7.2. En la imagen de la izquierda se observa el defecto cutáneo tras la resección de un tumor de canto medial inferior. En la imagen de la

derecha, vemos el postoperatorio inmediato, tras realizar un colgajo miocutáneo por avanzamiento del párpado inferior.

Para la reconstrucción de tumores del canto medial superior es recomendable la utilización del flap glavelar con el que se desliza la piel de la glavela para cubrir el canto medial superior, reconstruyendo la zona frontal mediante una técnica en V-Y (Fig. 7.3).

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Fig. 7.3. En la izquierda se observa la imagen operatoria, del lecho quirúrgico, tras la resección de un carcinoma basocelular en el canto medial

superior. En el centro, el deslizamiento del colgajo glabelar que cubre el defecto, y en la parte derecha, el aspecto en el postoperatorio inmediato, en el que se ha asociado un colgajo por avanzamiento del párpado superior al flap glabelar, para cubrir totalmente el defecto.

Cuando los defectos son tan grandes no es posible cubrirlos mediante colgajos y/o injertos y no se encuentran afectados los párpados, se puede dejar que el tejido granule espontáneamente hasta repararlo por segunda intención. El aspecto de la piel después de la granulación espontánea es bastante similar a la piel circundante. Además, suele mantenerse la depresión propia del canto medial y las características del resto de las estructuras del ángulo cantal medial. La desventaja más importante de esta técnica es el largo proceso de curación, que suele durar algunas semanas. También el proceso de cicatrización puede hacer migrar el ángulo cantal medial tanto superior, inferior como medialmente. En ocasiones la granulación es escasa dando un canto interno más deprimido o bien sobreelevado cuando la granulación es excesiva. Por otro lado, podemos encontrar tejido de granulación conjuntival en el canto medial, que puede ser extraído fácilmente.

En los grandes defectos se deberán asociar varias de las técnicas comentadas (Figs. 7.3 y 7.3'), individualizando cada caso, en función de la localización del defecto, del tamaño y forma de éste y del tejido de que se disponga para la reconstrucción.

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Fig. 7.3'. Colgajo glabelar asociado a colgajo cutáneo por avanzamiento del párpado inferior. De izquierda a derecha, se observa la imagen

postoperatoria tras la exéresis tumoral, el resultado postquirúrgico inmediato y a los 3 meses de la cirugía. Nótese la conservación de la depresión fisiológica del canto medial.

Cuando la lesión afecta al sistema de drenaje lagrimal, se intentará en la medida de lo posible, evitar un exéresis. Como las vías lagrimales son criorresistentes a 30·C y esta temperatura es letal para las células epiteliales, se puede utilizar la crioterapia para tratar pequeños tumores pericanaliculares o asociarla a cirugía cuando los tumores son mayores. No obstante, si no fuera posible excluir el sistema lagrimal en la pieza operatoria, es preferible diferir la reconstrucción del drenaje lagrimal seis meses.

ALTERACIONES DEL TENDÓN CANTAL MEDIAL

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La laxitud del tendón cantal medial (TCM) es la alteración más frecuente que encontramos en la clínica; la desinserción y la malposición del mismo son alteraciones menos habituales.

Laxitud del TCM

La laxitud del TCM constituye un componente más de la laxitud horizontal de los párpados, que es característica del ectropión del párpado inferior o del síndrome de flacidez palpebral.

Una maniobra que indica laxitud del TCM es la tracción lateral del párpado. Si se mide el recorrido del punto lagrimal con respecto al contrapuesto (superior versus inferior), el movimiento lateral del punto lagrimal de 1 a 1,5 mm es considerado como normal. Existe laxitud del TCM cuando se logra desplazarlo más allá de esta distancia, a veces, podemos llevar este punto lagrimal hasta debajo de la pupila, hablando en estos casos de desinserción del TCM.

El debilitamiento del fascículo anterior del TCM produce habitualmente una laxitud leve del TCM, pudiendo ser reparado mediante una plicatura del mismo, suturando la inserción nasal del TCM al reborde interno del tarso. Esta técnica, cuando se utiliza aisladamente, suele dejar el punto lagrimal ligeramente evertido. Así es una técnica ideal para utilizarse junto a otros procedimientos para la corrección de la laxitud horizontal y del ectropión del punto lagrimal.

Cuando también está afectado el fascículo posterior del TCM, la laxitud suele ser más importante, siendo la técnica de elección será la plicatura posterior del mismo, mediante una sutura no reabsorbible entre el tarso y el periosteo de la cresta lagrimal posterior.

Fig. 7.4. Diagrama esquemático de la posición normal del TCM. Se remarca el ángulo formado entre el fascículo anterior del TCM y su

prolongación con el párpado inferior (a), y la posición normal del punto lagrimal inferior (b).

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Fig. 7.4'. Diagrama esquemático del TCM en el Sdr. del Centurión. La inserción ósea del fascículo anterior del TCM es más anterior, llevando

las estructuras del canto medial hacia delante. Se pierde el ángulo entre el fascículo anterior del TCM y su prolongación con el párpado inferior (a'). El punto lagrimal inferior se proyecta anteriormente de b hasta b'.

Malposición del TCM

Sullivan y colaboradores describieron un grupo de pacientes jóvenes, en su mayoría varones, que presentaban epífora secundaria a un desplazamiento anterior idiopático del fascículo anterior del TCM. En estos pacientes debido a esta malposición del TCM se observaba el párpado inferior adelantado lejos del lago lagrimal. Las vías lagrimales permanecían permeables, existiendo un bloqueo funcional de la lágrima a nivel del canto medial, visible en la escintilografía.

Los autores llamaron a esta situación Síndrome del Centurión, este nombre es debido a que estos pacientes tienen un puente nasal muy desarrollado anteriormente y presentan un perfil que recuerda a las descripciones de los centuriones romanos.

Mediante la desinserción del fascículo anterior del TCM, se consigue la aposición normal del párpado inferior junto al globo ocular y del punto lagrimal junto al lago lagrimal, y por tanto la resolución de la epífora.

El Síndrome del Centurión tiene un tratamiento específico, sencillo, curativo y diferente al que requieren el resto de pacientes con epífora, por eso debe ser reconocido en la consulta clínica.

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Fig. 7.5. En el Sdr. de Centurión hay un desplazamiento anterior de las estructuras del canto medial, que hace que exista una separación entre

el párpado y el globo ocular.

Fig. 7.5'. El mismo paciente de la figura 5, 3 meses después de la desinserción del fascículo anterior del TCM. Se observa una buena aposición

párpado-globo que permite acercar el punto lagrimal inferior al lago lagrimal, favoreciendo el drenaje lagrimal.

RECONSTRUCCIÓN DEL EPICANTO

El epicanto es el pliegue cutáneo vertical a nivel del canto interno. Existen 4 tipos de pliegues epicánticos (Fig. 7.6):

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Fig. 7.6. Los cuatro tipos de epicanto: a) supraciliar; b) palpebral; c) tarsal; d) inversus.

1. E. Supratarsalis: el pliegue va desde la región de la ceja hasta la región del saco lagrimal.

2. E. Palpebralis: se dirige desde el párpado superior hasta el margen orbitario inferior.

3. E. Tarsalis: es una continuación interna del pliegue palpebral superior que va a morir en la piel del canto interno inferior. Se trata de una variante fisiológica de los párpados en pacientes de raza asiática.

4. E. Inversus: el pliegue va desde el párpado inferior hacia arriba, para cubrir parcialmente el canto interno, terminando en el párpado superior. Éste es el tipo de pliegue que suele presentarse en las anomalías congénitas, como ocurre en el Sdr. de Blefarofimosis.

El Sdr. de Blefarofimosis es una entidad congénita relacionada con una anomalía del cromosoma 3, que asocia diversas alteraciones faciales como fimosis palpebral (estrechamiento en la hendidura palpebral), ptosis bilateral, epicantus inversus y telecanto. Otras alteraciones menos frecuentes son el puente nasal poco desarrollado, anomalías del pabellón auricular, ectropión, así como infertilidad en algunas pacientes.

Existen muchas técnicas descritas para la corrección del epicanto. Clásicamente diversos autores desde Von Ammon en 1860, Khunt, Rogman en 1904 y posteriormente Callahan, Hughes, Roveda, etc., contribuyeron al desarrollo y perfeccionamiento de algunas ideas y procedimientos que han sido cruciales para el desarrollo de las técnicas más actuales. Verwey fue el primero en utilizar una plastia de V a Y en el canto interno para corregir el epicanto, técnica muy utilizada en la actualidad por su sencillez y buen resultado, tanto utilizada aisladamente como asociada a otras plastias (Fig. 7.7). Mustardé describió una técnica en la que se realizan unas plastias con un meticuloso juego de ángulos, que aunque compleja, muestra buenos resultados desde hace décadas (Fig. 7.7). Más recientemente, en 1989, Anderson describió la técnica de los 5 flaps en la que asocia una doble Z-plastia con un flap de V a Y con la que describe un menor grado de cicatrización postoperatoria (Fig. 7.8).

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Fig. 7.7. Arriba, plastia en V-Y para la cirugía del epicanto. Abajo, técnica de Mustardé.

Fig. 7.8. Técnica de los 5 flaps de Anderson.

Todas estas técnicas no sólo consiguen modificar el epicanto, mejorando así la estética del paciente, sino que también permiten mejorar considerablemente el telecanto (Figs. 7.9 y 7.9'). Así técnicas mucho más agresivas y difíciles como el alambrado transnasal, descritas para el tratamiento del telecanto, sólo están indicadas en la actualidad en casos muy seleccionados.

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Fig. 7.9. Imagen clínica de una paciente con Sdr. de blefarofimosis. La ptosis ha sido corregida mediante una suspensión al frontal con fascia

lata autóloga, según la técnica de Crawford. Obsérvese el epicanto inverso y el telecantos propios de este síndrome.

Fig. 7.9'. La misma paciente de la figura 9, 1 año después de la corrección del epicanto mediante una plastia en V-Y. Nótese la mejoría del

telecanto después de la cirugía del epicanto.

BIBLIOGRAFÍA

110

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Williams & Wilkins, 1988; 651-658.

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Capítulo 8

ASIMETRÍA EN LA HENDIDURA PALPEBRAL: PTOSIS PALPEBRAL OPERACIÓN TRANSCONJUNTIVAL. SUTURAS

AJUSTABLES

Markus Pfeiffer

Doctor en Medicina Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich

Jefe del Servicio de Oculoplastia. Oftalmólogo. Cirujano oculoplástico. Madrid

INTRODUCCIÓN

El acceso habitual para la corrección de la ptosis del párpado superior suele ser el acceso transcutáneo o anterior. Éste ofrece la ventaja de poder corregir un exceso de piel y de músculo orbicular al mismo tiempo. Además permite una exposición más amplia del septo, de la grasa orbitaria y de la extensión medial y lateral de la aponeurosis. ¿Por qué entonces necesitamos un acceso transconjuntival o posterior a la aponeurosis cuando ya podemos corregir todo con el acceso anterior? El acceso posterior tiene la ventaja de ser más directo, de causar menos trauma y de facilitar el ajuste. Es especialmente útil cuando no tenemos que corregir la piel o el músculo orbicular como en casos que ya han tenido una blefaroplastia o casos sin alteración de la lamela anterior.

PTOSIS, SURCO PALPEBRAL Y BLEFAROPLASTIA SUPERIOR

Una ptosis mínima e inadvertida de sólo un milímetro puede causar un resultado bastante asimétrico después de una blefaroplastia. Con la blefaroplastia destapamos el surco palpebral. El surco se encuentra donde la superficie pretarsal forma un ángulo con la superficie preseptal (Fig. 8.1). La posición de este ángulo depende primero de la posición del párpado abierto en relación al globo ocular (distancia margen palpebral-reflejo corneal), segundo de la posición de la ceja (distancia ceja-surco) y tercero del tejido como piel, músculo y grasa que rellena este ángulo (Fig. 8.2). La resección de tejido como se efectúa en una blefaroplastia expone el ángulo del surco. Una ptosis mínima no se nota tanto por la pequeña distancia entre el centro corneal y el margen palpebral, sino mucho más por la elevación del surco (el aumento de distancia entre el margen palpebral y el surco). En muchos casos una pequeña ptosis induce además una elevación ipsilateral de la ceja que multiplica la elevación del surco. Hay casos en que una pequeña ptosis de un milímetro provoca una elevación del surco de cinco milímetros. En estos casos hay que corregir selectivamente el factor causante, la ptosis. Como acceso se ofrece la vía más directa, la transconjuntival.

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Fig. 8.1. Bases: la aponeurosis (A) se expone retrayendo el músculo de Müller (M) y se transpone en el espacio entre el tarso (T) y el músculo

orbicular (O). Las suturas emergen en el margen palpebral.

Fig. 8.2. El párpado está evertido sobre un retractor de Desmarres y fijado con una sutura que se pasa por el margen palpebral. La anestesia se

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aplica por vía subconjuntival. La conjuntiva se incide verticalmente con una distancia de 3 mm encima del borde superior del tarso (T). Se divide el músculo de Müller (M) para exponer la aponeurosis (A).

PTOSIS COMO COMPLICACIÓN DE BLEFAROPLASTIA

Se pueden dar: la ptosis transitoria por edema o hematoma o la ptosis permanente por un defecto de la aponeurosis.

Un hematoma en el músculo de Müller, que se que puede formar cuando se produce una hemorragia en la parte lateral del septo, causa una ptosis marcada que se resuelve después de una o dos semanas.

Igual que la cirugía de catarata, una blefaroplastia puede afectar a una aponeurosis débil y provocar una ptosis permanente. En estos casos se ofrece el acceso directo a la aponeurosis por vía posterior.

FUNDAMENTO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

1. Usar el acceso más directo a la aponeurosis por vía transconjuntival (Fig. 8.1).

2. Operar con pequeña incisión vertical y sin resección de tarso y conjuntiva para no alterar la superficie tarsoconjuntival (Fig. 8.2).

3. Mantener el orden natural de las láminas anatómicas y el músculo de Müller (Fig. 8.4).

4. Movilizar exclusivamente la aponeurosis para avanzarla a la superficie anterior del tarso (Fig. 8.9).

5. Fijación con suturas ajustables (Fig. 8.10).

TÉCNICA QUIRÚRGICA (ver Figs. 8.1-8.12)

114

Fig. 8.3. Incisión vertical de la conjuntiva para causar el mínimo trauma a las glándulas conjuntivales. División vertical del músculo de Müller

para mantener su función.

Fig. 8.4. Se separan las fibras del músculo de Müller en el centro y se retraen con suturas de seda 2-0 para exponer la aponeurosis.

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Fig. 8.5. Se expone el espacio pretarsal donde se va a transponer la aponeurosis.

Fig. 8.6. El aspecto posterior aponeurosis (A) se incide para llegar a su aspecto anterior.

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Fig. 8.7. La aponeurosis se identifica como la primera lamela detrás del músculo de Müller. Se levanta con una pinza para la incisión.

Fig. 8.8. La incisión de la aponeurosis nos expone el espacio preaponeurótico. Se sigue hasta la altura apropiada del elevador, abriendo el

septo, si fuera necesario.

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Fig. 8.9. El margen inferior de la aponeurosis se fija con 3 suturas de seda 5-0 con doble aguja para avanzarla hacia abajo en el espacio

pretarsal.

Fig. 8.10. Las suturas se llevan a través el espacio pretarsal para perforar el margen palpebral.

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Fig. 8.11. Las suturas emergen en la línea gris del margen palpebral. La altura del párpado se ajusta tensando o relajando las suturas.

Fig. 8.12. Para una fijación ajustable y para evitar el contacto con la córnea, las suturas penetran unos trocitos de cinta de silicona. La incisión

conjuntival se sutura con 6-0 catgut.

BIBLIOGRAFÍA

119

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2. Collin JRO. A Manual of Systematic Eyelid Surgery. London: Churchill Livingstone 1989.

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5. Pfeiffer MJ. Modificación de la técnica de Blaskovics con incisión vertical de la conjuntiva y suturas ajustables. Arch Soc Esp

Oftalmol 1995; 69: 207-210.

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Capítulo 9

PTOSIS POR DESINSERCIÓN DE LA APONEUROSIS DEL ELEVADOR

Javier García García

Doctor en Medicina Oftalmólogo. Clínica Ntra. Sra. del Pilar. Zaragoza

En un número indeterminado de pacientes de edad avanzada con dermatocalasia, podemos observar un descenso del párpado superior o ptosis palpebral secundaria a un debilitamiento progresivo de los retractores. La importancia de esta entidad radica en el reconocimiento preoperatorio de esta patología y su posterior reparación en el mismo acto quirúrgico de la blefaroplastia. Este término no debe prestarse a confusión con la "pseudoptosis", donde existe un importante componente de exceso de piel, estando el párpado superior en su posición anatómica, es decir, a 1-2 mm del limbo esclerocorneal superior.

La fisiopatología de este proceso está relacionada íntimamente con las alteraciones anatómicas localizadas en la aponeurosis (1), que representa la porción distal del músculo del elevador comprendida entre el ligamento de Whitnall y el tarso, donde disminuyen progresivamente el número de fibras musculares. Se sospecha que existe una predisposición familiar, aunque pueden influir ciertos factores precipitantes como la cirugía ocular (2) previa y procesos inflamatorios recurrentes.

Las ptosis de tipo involutivo aparecen en personas de más de 60 años de edad y se encuentran incluidas en el grupo de las denominadas ptosis aponeuróticas de la clasificación más reciente propuesta por Callahan y Beard (3). Clínicamente se reconocen por su tendencia a la bilateralidad, con funciones del elevador generalmente por encima de 8 mm y con una disminución de la hendidura palpebral del párpado ptósico en la infraversión (Fig. 9.1), en contraposición a las ptosis musculares, donde aparece un aumento de la misma. También pueden acompañarse de otros signos: importante adelgazamiento palpebral que nos permite visualizar las estructuras anteriores del globo ocular y localización de un surco palpebral anormalmente alto (Fig. 9.2), debido a que se han perdido las inserciones tarsales, quedando el párpado "sujetado" por sus inserciones más anteriores (4).

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Fig. 9.1. Ptosis de párpado superior derecho: disminución de la hendidura palpebral en infraversión.

Fig. 9.2. Ptosis de párpado superior derecho con surco palpebral elevado.

Antes de la cirugía valoraremos fundamentalmente el grado de descenso palpebral, bilateralidad del proceso, función del músculo elevador, estado del film lagrimal y del músculo de Müller con fenilefrina, así como la cantidad de exceso de piel, orbicular y grasa a extirpar. El abordaje transcutáneo para la corrección quirúrgica de la ptosis nos ofrece la posibilidad de

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efectuar en el mismo acto quirúrgico una blefaroplastia acompañante, siendo recomendable, si lo precisa, cirugía bilateral para obtener resultados lo más simétricos posibles.

ANESTESIA

Previamente marcamos con un rotulador estéril toda la longitud del surco palpebral, teniendo presente que en los casos en que no se visualice, éste debe ser lo más simétrico posible con el párpado contralateral, o quedar situado en su posición anatómica, es decir, a 8-10 mm del borde libre. Con unas pinzas sin dientes valoramos el exceso de piel a extirpar entre el surco y la ceja, tomando como referencia un primer punto central, otro nasal y un último lateral. Una vez diseñado el tamaño del colgajo cutáneo, inyectamos debajo de la piel 2 cc de una mezcla anestésica de bupivacaína y mepivacaína con vasoconstrictor, siendo aconsejable esperar diez minutos para el comienzo de su acción. Instilamos colirio de anestésico en fondo de saco conjuntival e introducimos un protector corneal. En pacientes con un importante componente de nerviosismo o ansiedad puede efectuarse una sedación muy ligera con fármacos que no alteren el estado vigil, para permitirnos valorar la altura palpebral intraoperatoria.

INCISIÓN

Con un bisturí de 15· comenzamos la incisión de la zona previamente marcada, cauterizando minuciosamente todos los puntos sangrantes. Continuaremos con una sección completa de piel y músculo orbicular de espesor total con unas tijeras Wescott o Stevens comenzando a nivel del surco palpebral. Esta maniobra se ve facilitada mediante la tracción inferior del párpado mediante un punto de sutura a través del borde libre.

IDENTIFICACIÓN DE LA APONEUROSIS

Una vez abierto el orbicular localizaremos el septum orbitario. Dos sencillas maniobras nos permitirán asegurarnos de que estamos en el plano correcto: la primera, realizar pequeñas tracciones en sentido inferior; si corresponde al septum, apreciaremos una resistencia motivada por su inserción a la periórbita. La segunda, si presionamos ligeramente el globo ocular a través del párpado inferior se producirá una protusión de la grasa palpebral contenida por el septum.

Lo abrimos en toda su longitud con una incisión paralela al tarso, teniendo cuidado de no realizarla muy inferiormente, pues podemos lesionar inadvertidamente la aponeurosis. En ese momento se producirá un prolapso de la grasa palpebral, estructura que constituye un punto de referencia muy importante en esta cirugía, ya que se encuentra inmediatamente por encima de la aponeurosis (Fig. 9.3). Extirparemos la grasa (lipectomía) sobrante sin traccionarla en exceso, estando seguros de que no existen puntos sangrantes que puedan favorecer posteriormente la aparición de hemorragias orbitarias. Se recomienda comenzar la lipectomía de la grasa nasal, teniendo precaución de no lesionar la polea del oblicuo superior. El paquete de grasa central suele ser más voluminoso, pero en ocasiones puede confundirnos con el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal.

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Fig. 9.3. Se visualiza el paquete de grasa palpebral, e inmediatamente por debajo de ésta, se encuentra la aponeurosis del elevador.

Con un retractor de Desmarres separamos en un plano superior lo que queda de grasa palpebral, localizándose la aponeurosis del elevador inmediatamente inferior a la misma y que adquiere un color blanco-grisáceo con finos vasos sanguíneos que discurren en dirección perpendicular al borde libre del tarso (Fig. 9.3). Tiene una longitud aproximada de 15-20 mm, siendo el ligamento de Whitnall (Fig. 9.4) el límite superior anatómico y de máxima resección, motivo por el cual interesa identificar esta condensación blanquecina con íntimas relaciones con la polea del oblicuo superior y la glándula lagrimal (5).

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Fig. 9.4. Aponeurosis del elevador sujeta con forceps. En la parte superior se encuentra el ligamento de Whitnall (condensación blanca por

debajo de la grasa).

Si planeamos un acortamiento, debemos liberar la aponeurosis de sus inserciones a nivel del tercio medio-inferior de la cara anterior del tarso mediante disección roma, así como en su plano posterior con el músculo de Müller. Para respetar su integridad funcional nos será muy útil inyectar una solución salina con aguja muy fina en el plano postaponeurótico a modo de una hidrodisección (4), con lo que obtenemos un campo quirúrgico más exangüe al no lesionar la arcada vascular periférica, importante zona de anastomosis de vasos sanguíneos dispuestos en este plano (3).

Hay que tener presente que pueden presentarse diversas alteraciones anatómicas que nos pueden dificultar la cirugía. Una de las más frecuentes es la desinserción de la aponeurosis (Fig. 9.5), entidad descrita en el año 1975 y que revolucionó la fisiopatología de las ptosis palpebrales (6). Se produce una "ruptura" en su punto más débil, que normalmente se encuentra a unos 5 mm del borde tarsal superior, por debajo de su fusión con el septum (7,8). Otras aponeurosis muestran un importante componente infiltrativo de grasa que puede alcanzar el espacio retroaponeurótico (9) e incluso el músculo elevador (11), lo que no sólo nos dificulta su localización, sino que también nos impide obtener un buen resultado estético por una mayor incidencia de hipocorrecciones o hipercorrecciones temporales (fenómeno de "desplazamiento tarsal") (12).

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Fig. 9.5. Desinserción de la aponeurosis: entre ésta y el borde superior del tarso se visualiza el músculo de Müller y arcada vascular periférica.

Basándose en estos hallazgos anatómicos se pueden establecer dos diferentes mecanismos patogénicos para este tipo de ptosis (12): en el primer grupo (pliegue supratarsal elevado y buena función del elevador) la alteración residiría en la misma aponeurosis, mientras que en el segundo el problema estaría localizado en el músculo elevador (proceso similar a una distrofia muscular). En este último grupo se puede objetivar en la exploración un pliegue supratarsal normal, una función del elevador algo disminuida, desplazamiento tarsal temporal, reducción de la función lagrimal, aspecto voluminoso del párpado superior y ptosis más acentuada en el lado nasal. Aconsejan un abordaje anterior para optimizar los resultados, e incluso son partidarios de intentar una ligera hipocorrección (por el problema de la hiposecreción). Para evitar el fenómeno de desplazamiento tarsal se desplaza medialmente la aponeurosis cuando se sutura al tarso, modificando de esta manera los vectores de fuerza.

ALTURA PALPEBRAL. FORMACIÓN DEL SURCO

Para cuantificar la resección, situamos un punto central con sutura de Vicryl® 5/0 entre la aponeurosis y el punto medio del tarso, a unos 2-3 mm de su borde superior, verificando que dicha sutura es de espesor parcial para no ocasionar lesiones corneales. Solicitamos al enfermo que se reincorpore en la mesa de quirófano, pudiendo valorar el contorno palpebral y su altura final, intentando una pequeña hipercorrección de 1 mm (Fig. 9.6). Una vez alcanzada la posición deseada, añadimos otros dos puntos de sutura, uno temporal y otro nasal a unos 5 mm del central. El límite superior de la resección estaría delimitado por el ligamento de Whitnall, que puede ser el lugar de anclaje de las suturas en ciertas ptosis con mala función del elevador (13).

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Fig. 9.6. Contorno y altura palpebral intraoperatoria conseguida con sutura provisional.

Desde el punto de vista cosmético es muy importante la formación del surco supratarsal. Para ello situamos tres suturas de material absorbible entre el colgajo inferior del músculo orbicular y la aponeurosis del elevador (14). Posteriormente cerramos piel con sutura no absorbible de 6 ó 7/0 que retiramos a los 5 días y ocluimos el ojo durante las primeras 24 horas. La altura final palpebral se valora a la semana del postoperatorio, momento en el que se recomienda una reintervención si hay evidencia de una hipo o hipercorrección manifiesta (15,16). Aunque entraña cierta dificultad técnica, algunos autores preconizan las suturas ajustables para evitar este tipo de complicaciones (17).

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17. Berris CE. Adjustable sutures for the correction of adult-acquired ptosis. Opthalmic Plast Reconstr Surg 1988; 4: 171-

173.

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Capítulo 10

BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO SUPERIOR

Pedro Fernández de la Fuente

Doctor en Medicina Profesor Asociado de Oftalmología Universidad de Navarra. Pamplona

Director del Centro Oftalmológico Dr. de la Fuente

Al referirnos a la evaluación preoperatoria del paciente candidato a cirugía cosmética de los párpados recordábamos la necesidad de descartar alteraciones que puedan simular o complicar la presencia de una dermatochálasis (capítulo 2).

Así, un paciente con una ptosis de ceja puede dar la impresión de presentar un exceso de piel en el párpado superior. Será preciso distinguir bien estas dos situaciones, pues en el caso de existir una ptosis de la ceja, ésta deberá ser primeramente elevada quirúrgicamente antes de evaluar una posible blefaroplastia. De no ser así, no solamente fracasaremos en el intento de mejorar el aspecto del párpado, sino que por el contrario la estética empeorará claramente, pues al excindir piel en el párpado superior acercaremos el borde palpebral a la línea de la ceja, dando la impresión de haber suturado la ceja a la línea de pestañas.

Igualmente, ante la presencia de un abultamiento en el tercio externo del párpado superior con piel redundante, debemos cerciorarnos de que no estamos confundiendo una posible ptosis de la glándula lagrimal con una hernia de grasa. El correcto tratamiento sería la elevación y reposición de la glándula en la fosa correspondiente. De otra manera al extirpar la glándula lagrimal originaríamos un síndrome de ojo seco, difícilmente reversible.

Dos son las modificaciones estéticas que se observan en el párpado superior por efectos de la edad: la dermatochálasis y la hernia de grasa.

DERMATOCHÁLASIS

La piel del párpado superior es la más fina del organismo humano. En condiciones anatómicas normales destacan en ella dos formaciones, que son el surco y el pliegue palpebral. El surco palpebral es la consecuencia de la inserción de las fibras de la aponeurosis del elevador en la dermis, pasando a través de los haces del músculo orbicular. Inmediatamente por encima de la interdigitación de la aponeurosis, ésta se adhiere al septo orbitario. Más arriba queda un espacio entre aponeurosis y septo en el que se aloja la grasa preaponeurótica (ver capítulo 1). El tarso no cumple ninguna misión en la formación, altura y configuración del surco palpebral.

En condiciones normales en la raza caucásica el surco palpebral superior se encuentra entre 8 y 12 mm por encima del borde palpebral medido en el eje pupilar, en la zona nasal desciende hasta 6 a 8 mm por encima del punto lagrimal y en la zona temporal se sitúa entre 7 y 9 mm por encima del canto externo (Figs. 10.1a y 10.1b). En la raza oriental el surco se encuentra entre 2 y 5 mm por encima del margen palpebral o incluso más bajo y es una consecuencia de la inserción sensiblemente más baja de la aponeurosis en la piel.

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Figs. 10.1a y 1b. Surco palpebral y pliegue palpebral normales.

La altura y forma del surco es primordial en la evaluación estética, siendo muy importante la simetría bilateral, como condición esencial de la belleza (Fig. 10.2).

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Figs. 10.2. Simetría de los párpados en ambos lados.

El pliegue palpebral guarda relación con las características del surco y con el posible exceso de piel. En el individuo joven el pliegue se sobrepone al surco, desapareciendo al mirar abajo. En las personas con dermatochálasis el pliegue es intenso y persiste en la mirada abajo (Figs. 10.3a y 10.3b).

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Figs. 10.3a y 3b. Dermatochálasis. Persisten pliegues en el párpado superior al mirar abajo.

El exceso de piel (dermatochálasis), originado como consecuencia de la pérdida de elasticidad de la misma, es ordinariamente más marcado en los dos tercios externos del párpado superior. La piel distendida da lugar a un aumento del pliegue palpebral, formando en algunos casos una especie de segundo párpado que descansa sobre la línea de las pestañas, siendo responsable de fatiga visual.

En casos extremos puede originar un obstáculo visual con amputación del campo visual en la zona súpero-temporal. Estas dos situaciones convierten la mera alteración estética en un déficit funcional, a tener en cuenta a la hora de valorar la indicación quirúrgica.

La dermatochálasis puede aparecer con un surco palpebral de posición normal o de posición descendida. Esta segunda situación exigirá la elevación del surco al realizar una blefaroplastia cosmética.

HERNIA DE GRASA

Con frecuencia la dermatochálasis se asocia a una elevación de la piel en el tercio interno del párpado superior, que corresponde a una hernia de grasa (Fig. 10.4). En el párpado superior existen solamente una bolsa de grasa nasal y una bolsa de grasa media. Una elevación en el tercio temporal no corresponde por tanto a grasa herniada y habrá que pensar en un descenso de la glándula lagrimal, como ya se ha indicado anteriormente.

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Fig. 10.4. Pliegue palpebral anormal. Exceso de piel, más marcado en los dos tercios externos del párpado superior.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO SUPERIOR

Se aplica hielo o un antifaz refrigerado durante los 15 minutos antes de la intervención.

1. Marcado de la incisión

Las líneas de incisión en la piel deben ser marcadas antes de realizar la infiltración anestésica y después de la limpieza de la piel con Betadine. El marcado debe realizarse con el paciente sentado, indicándole mirar hacia abajo y utilizando un lápiz marcador o un punzón con azul de metileno. La línea inferior debe seguir el trazado normal del surco palpebral, teniendo en cuenta las características antes indicadas, comenzando aproximadamente 3 ó 4 mm por fuera del canto externo y continuando hacia la zona interna hasta 4 mm por encima del punto lagrimal. Usando una pinza sin dientes se pinza la piel redundante marcando un punto coincidente con la rama superior de la pinza. El paciente debe mirar al frente. A continuación se traza la línea superior que pasará por el punto marcado (Fig. 10.5a). Si existe, como es frecuente, piel redundante en la región cantal externa, el marcado se completará con una elipse oblicua hacia arriba y hacia afuera, que se extenderá aproximadamente 1,5 cm por fuera del canto externo (Fig. 10.5b), para eliminar la piel sobrante y elevar el canto externo.

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Fig. 10.5a. Marcado de la incisión. La línea superior se marca pellizcando el exceso de piel con una pinza sin dientes.

Fig. 10.5b. Se traza una elipse de piel en el extremo temporal del marcado dirigida hacia afuera y hacia arriba, prolongando la primera para

tensar piel cantal.

2. Anestesia.

Se realiza anestesia por infiltración de una mezcla a partes iguales de lidocaína al 2% con bupibacaína al 0,5% con epinefrina al 1:100.000, inyectando aproximadamente 2 ml de la mezcla previamente calentada a 37·C (Fig. 10.5c).

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Fig. 10.5c. Anestesia por infiltración subcutánea con aguja fina.

3. Excisión de la piel.

Se coloca una lente de contacto para protección de la córnea.

La incisión de la piel se practica a lo largo de las líneas marcadas usando una cuchilla corta o radiofrecuencia con aguja corta (Fig. 10.5d). Mediante una tijera tipo Wescott se excinde la piel por encima del músculo orbicular (Fig. 10.5e).

Fig. 10.5d. Corte de la piel hasta capa del orbicular con radiofrecuencia, terminal de punta corta.

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Fig. 10.5e. Músculo orbicular queda expuesto tras extirpar la piel.

4. Excisión de la grasa herniada.

Si existe hernia de grasa, la cual se hará más ostensible aplicando una ligera presión sobre el globo ocular, se realiza una incisión a lo largo del músculo orbicular y del septo orbitario exponiendo la grasa. Ésta se pinza coagulando la base con pinza bipolar, antes de proceder a su extirpación, a fin de evitar el sangrado (Figs. 10.5f, 10.5g y 10.5h).

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Figs. 10.5f y 5g. Incisión horizontal en el músculo orbicular y septo descubre bolsas de grasa herniada.

Fig. 10.5h. Grasa herniada. Se coagula antes de su extirpación.

5. Reconstrucción del surco palpebral.

La reconstrucción del surco palpebral, caso de ser necesario, se realiza colocando cuatro o cinco suturas de poliéster 6-0 que unan la aponeurosis del elevador con el orbicular junto al borde inferior de la incisión de piel y pasando a su vez a través de la piel. Se utilizan suturas de colchonero, anclándolas al borde superior del tarso (Fig. 10.6a).

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6. Cierre de la piel.

El cierre de la piel se realiza mediante suturas aisladas o con una sutura continua de nasal a temporal (Fig. 10.6b). A continuación se coloca una bolsa de hielo o antifaz refrigerado durante 15 minutos sobre el párpado.

Figs. 10.6a y 6b. Reconstrucción del surco. Suturas unen la aponeurosis del elevador con el orbicular del borde inferior de la incisión de piel.

Cierre de la piel con suturas aisladas.

7. Tratamiento postoperatorio.

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Se aplica ungüento oftálmico de tobramicina o gentamicina y un apósito durante 24 horas. A veces es suficiente una tira de Steri-Strips cubriendo el párpado o incluso la aplicación de una fina película de Novecutan sobre la incisión.

El paciente es instruido para que pueda detectar la presencia de un hematoma asociado a proptosis, dolor o pérdida de visión. Asiste a revisión al día siguiente. Las suturas se extirpan a los 5 días de la operación. Es corriente la presencia de un ligero edema palpebral o una mínima sufusión hemorrágica, que desaparecen al cabo de una semana o diez días (Figs. 10.7a y 10.7b). El objetivo a conseguir es la desaparición de la piel redundante con formación de un surco palpebral lo suficientemente alto y marcado quedando piel libre entre el surco y el borde palpebral, que en las mujeres permita la aplicación del maquillaje (Figs. 10.8a y 10.8b).

Fig. 10.7a. Dermatochálasis.

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Fig. 10.7b. Misma paciente en el postoperatorio inmediato.

Fig. 10.8a. Dermatochálasis párpado superior ojo derecho. Asimetría con el de ojo izquierdo.

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Fig. 10.8b. Misma paciente al cabo de una semana de la operación del ojo derecho.

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Capítulo 11

BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR. VÍA TRANSCONJUNTIVAL

Guillermo Salcedo Casillas

Doctor en Medicina Jefe del servicio de Oculoplástica

Hospital Luis Sánchez Bulnes. México (DF)

Muchos autores consideran que la blefaroplastia inferior por vía conjuntival es un sustituto de la técnica "de elección" transcutánea, en aquellos casos en los que el problema fundamental es la prominencia de las bolsas de grasa, sin existir exceso de piel, o cuando por alguna razón se desea evitar una cicatriz en el párpado, poniendo como ejemplo la cirugía en varones jóvenes. Actualmente en mi práctica el aborde transconjuntival se ha convertido en la técnica favorita en la gran mayoría de los casos dado que además de la ventaja de evitar la cicatriz cutánea, es sencilla, mucho más rápida, mejora el aspecto de la piel a pesar de no hacerse resecciones, al acomodarse ésta después de la lipectomía, disminuyendo el riesgo de retracción palpebral postoperatoria, principalmente en aquellos pacientes en los que exista disminución leve del tono horizontal del párpado, pudiendo combinarse con una tira tarsal en los que la laxitud sea importante.

La valoración preoperatoria incluirá por supuesto todos los parámetros que se siguen en la operación por piel, haciendo especial énfasis en la disposición y características de las bolsas de grasa, dado que la magnitud de la lipectomía deberá estar planeada en el preoperatorio, para evitar el manejo excesivo al que podemos incurrir en caso de tomar la decisión durante la cirugía al encontrar que al extirpar grasa puede traccionarse más del interior orbitario. Por otra parte es importante en caso de existir un paquete temporal, iniciar la resección de éste, dado que si se inicia por el medial o el central, el temporal se hace menos aparente y más difícil de resecar quedando subcorrecciones que pueden requerir de reintervenciones. Para la evaluación del tono horizontal del párpado inferior deberá hacerse el "snap test", prueba en la que traccionamos hacia abajo con un dedo el párpado inferior del paciente, y observamos la posición que toma el margen respecto al ojo al liberarlo, sin que haya parpadeo. Si regresa de inmediato a una posición normal el tono será bueno; en caso de que regrese lentamente a su posición original, consideramos un tono moderadamente deficiente, que puede no requerir manejo horizontal del párpado, pero que contraindica cualquier resección de piel, siendo ideal la vía conjuntival. Si solo regresa a su posición con movimientos de parpadeo, el tono es pobre, y será indispensable tratarlo conjuntamente a la blefaroplastia, siendo el método de elección la tira tarsal. La dinámica del parpadeo, el cierre palpebral y la cantidad y calidad de la película lagrimal deberán también anotarse.

Dado que la blefaroplastia es un procedimiento cosmético, deberemos siempre contar con un estudio fotográfico preoperatorio en el que explicaremos la técnica a realizar al paciente, y haremos los controles postoperatorios, para lo cual es fundamental establecer las tomas siempre iguales de cada caso, siendo en mi experiencia las más útiles :

1. Panorámica de la cara de frente, que incluye de oreja a oreja, y del cuello a la totalidad del pelo, pero sin tomar espacios inútiles del cuarto de exploración, que hacen menos comparativa la secuencia de fotos al no ser idénticas.

2. Acercamiento de oculoplástica, que incluye de la frente a la totalidad de la nariz, y de una región preauricular a la otra.

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3. Tomas laterales derecha e izquierda, que abarque del reborde orbitario externo al puente nasal, tratando de demostrar el aspecto del surco palpebral superior, piel redundante de ambos párpados y protrusión de grasa a través del septum.

Respecto al estudio fotográfico he encontrado de gran utilidad contar con fotografía digital que permite el análisis inmediato con el paciente, y la comparación de cada toma en pre y postoperatorio, tanto para evaluar nuestros resultados como para demostrar a un paciente inseguro de las ventajas de haberse operado, de los cambios logrados, para lo cual es fundamental que al plantear la cirugía sepamos exactamente qué es lo que cada paciente espera del procedimiento, y hayamos informado claramente el resultado que nosotros esperamos. Hay que tener en cuenta que tratándose de cirugía cosmética frecuentemente el paciente olvida después de la cirugía el aspecto previo, sintiendo que el resultado es más pobre del que esperaba. En la actualidad es común contar con un ordenador en el consultorio, y el precio de las cámaras digitales es accesible, haciendo a la vez muy sencillo el sistema de archivo fotográfico y duplicación del material.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Como se anotó, la técnica transconjuntival es más fácil que la transcutánea y toma menos tiempo, sin embargo requiere de un conocimiento anatómico exacto de la región por vía interna, ya que si bien evita problemas iatrogénicos al resecar piel, tiene puntos de riesgo como son principalmente el músculo oblicuo inferior, el manejo del septum orbitario y el sangrado de difícil control.

Es importante desde el punto de vista de la anatomía quirúrgica recordar que a similitud del párpado superior, cuanto más cerca trabajamos del tarso, las estructuras fibrosas se encontrarán relativamente fusionadas, así será difícil distinguir el septum de los retractores; y mientras nos separemos del tarso hacia el reborde orbitario estas estructuras se van separando por el paquete de grasa preaponeurótica. La ventaja en el párpado inferior de trabajar cerca del tarso estriba en que al incidir conjuntiva y retractores junto con el septum y traccionarlos con un punto hacia la córnea, los planos que tendremos a continuación serán los mismos que los que tendríamos si trabajáramos por vía cutánea, y dado que las estructuras del inferior son menos desarrolladas que en el superior, este aborde resulta desde mi punto de vista más anatómico que en el que se incide entre el tarso y el reborde orbitario para llegar directamente al paquete adiposo.

La fascia capsulopalpebral se origina en una conexión fibrosa en el tendón de inserción del músculo recto inferior, avanza hacia el párpado dividiéndose en dos porciones que conforme alcanzan al músculo oblicuo inferior lo rodea fusionándose parcialmente con su cubierta fibrosa, al dejar este músculo, las dos ramas se reúnen para formar el ligamento suspensorio de Lockwood, ascendiendo posteriormente hacia el párpado para insertarse en el margen del tarso.

El músculo oblicuo inferior se origina por detrás de la cresta lagrimal posterior, y conforme se dirige al globo separa los paquetes de grasa nasal del central, por lo que puede dañarse durante la lipectomía transconjuntival.

Los paquetes de grasa del párpado inferior se encuentran septados e interconectados, por lo que algunas técnicas proponen la extracción de todos por pequeñas incisiones, aunque la tracción excesiva puede romper los finos vasos sanguíneos que la nutren en un punto profundo de la órbita.

Dado que el septum orbitario se encuentra fijo al reborde orbitario inferior, cualquier adhesión entre el borde cortado del septum y una porción móvil del párpado resultará en desplazamiento inferior del párpado, lo cual aunque es mucho menos frecuente que en la cirugía por piel, deberá tomarse en cuenta.

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EQUIPO

En los últimos 2 años hemos comprobado la utilidad del uso del láser de CO2 en esta cirugía, pero dado que la mayoría de los cirujanos aún no tienen acceso a este costoso aparato, se analizará el procedimiento con equipo convencional, mencionando las variaciones que se aplican con el láser, como son la necesidad o no de cauterio bipolar, el uso de protectores oculares especiales, etc.

Advertencia. Es fundamental recalcar que las características del procedimiento que haremos en cada caso, deberán establecerse, anotarse y discutirse con cada paciente antes de la operación. Uno de los errores frecuentes, producto de la falta de experiencia, es improvisar de acuerdo a lo que se va encontrando en el transoperatorio, lo cual lleva a resultados que no eran los esperados, y a las consecuentes dudas y reclamaciones.

TéCNICA QUIRÚRGICA

Preparación

El ayuno por un mínimo de 7 horas es recomendable a pesar de tratarse de un procedimiento con anestesia local, máximo en los casos en los que el anestesiólogo aplicará sedación endovenosa, lo cual a pesar de incrementar los costos, desde mi punto de vista proporciona las condiciones mejores de comodidad y colaboración por parte del paciente.

Principalmente cuando se cuenta con un aparato de láser de CO2, la cirugía puede realizarse en el consultorio, y contando con la infraestructura básica también la sedación. Tomemos en cuenta que si bien está claro que el lugar ideal para hacer cirugía es el quirófano, la época actual de crisis repetitivas hace que en procedimientos cortos con mínimo sangrado sea significativamente importante bajar los costos.

Antes de iniciar la infiltración deberá colocarse un protector ocular que en caso de operarse con láser debe cumplir las condiciones de protección de cada equipo.

Anestesia

Es recomendable disminuir la sensibilidad de la mucosa conjuntival mediante la aplicación de gotas de tetracaína en varias ocasiones, seguidas de la colocación en el fondo de saco de un algodón con lidocaína al 10% (en la presentación usada por los dentistas). Esto produce una anestesia tópica profunda, pero si se aplica sin previa preparación con tetracaína en presentación oftálmica puede producir un ardor severo.

Infiltrar subconjuntival lidocaína de preferencia con epinefrina mezclada con bupibacaína (en relación 8 a 2), inyectando con aguja # 27 a 30 aproximadamente 2 cm a lo largo del párpado inferior entre el tarso y el fondo de saco. Especialmente cuando las bolsas de grasa son muy prominentes, es recomendable infiltrar con la misma combinación de anestésicos cada una.

Incisión

Aunque existen técnicas de abordaje transconjuntival por el fondo de saco, en mi experiencia resulta más anatómico incidir cerca del borde del tarso, para lo cual en caso de hacerse con láser se hará directamente, y de lo contrario se recomienda hacer una cauterización muy

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suave en la línea de corte para disminuir el sangrado. El corte se hará desde el nivel del punto lagrimal hasta el canto externo, y en él se incluirá conjuntiva y retractores (Fig. 11.1).

Fig. 11.1. El párpado inferior está evertido, y la incisión se hará entre el borde del tarso y el fondo de saco conjuntival. Se ha colocado un

protector ocular especial para el láser de CO2.

Tracción

Después de hecho el corte y la cauterización de los vasos sangrantes en su caso, es de gran ayuda tomar con un punto de seda 4-0 conjuntiva y retractores, y traccionarlo hacia la córnea, con lo cual quedarán bien expuestos los retractores, y pondremos en tensión al septum orbitario haciendo más aparentes los paquetes adiposos al hacer un poco de presión sobre el globo (Figs. 11.2 y 11.3).

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Fig. 11.2. Después de hacer la incisión, se tracciona conjuntiva y retractores, con lo que se mantiene tenso el septum orbitario, facilitando su

corte.

Fig. 11.3. La tracción se mantiene con un punto de seda 6-0, y estamos listos para continuar la disección del septum.

Exposición de los paquetes de grasa

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Hay que recordar que en caso de que se requiera extirpar el paquete temporal, éste deberá ser el primero en manejarse, ya que frecuentemente al resecar el central y el medial, se hace menos aparente y difícil de atacar.

En el sitio en el que la grasa protruye a través del septum abierto, mediante una disección roma muy fina, se separan las adherencias de la grasa a los tejidos vecinos; esto exagera la protrusión durante la presión en el globo (Fig. 11.4). Durante esta disección podremos reconocer al músculo oblicuo inferior localizado entre el paquete medial y el nasal. Aunque no es necesario en cada paciente encontrar el oblicuo, creo que es recomendable al menos en los primeros casos buscarlo intencionadamente tanto para protegerlo al momento de la lipectomía, como para conocer su localización exacta y su aspecto en la cirugía (Fig. 11.5).

Fig. 11.4. El extremo inferior conjuntival se retrae con un separador tipo Desmarres, con lo que el septum y la grasa subyacente quedan

expuestos, haciéndose más aparentes al presionar el globo ocular hacia la órbita.

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Fig. 11.5. Se abre el septum y mediante tracción leve se exponen los paquetes adiposos quedando lisos para su resección.

Lipectomía

La lipectomía tendrá algunas variaciones, dependiendo del equipo con el que se haga la operación. En caso de usar una técnica convencional, se recomienda que una vez expuesto cada paquete de grasa sea pinzado en bloque con una pinza hemostática, para posteriormente cortarlo, y hacer hemostasia de preferencia con cauterio bipolar antes de soltar la pinza, con lo que la grasa se retraerá hacia la órbita, haciendo difícil la localización en caso de que persistan vasos sangrantes. Con equipo de radiocirugía en la modalidad de corte y coagulación, en general se logra buen control de los vasos pequeños, sin embargo a través de estos paquetes frecuentemente transcurren vasos de más de 1 mm de diámetro, por lo que dependiendo del aspecto de la grasa que puede variar de sana laxa sin fibrosis ni reacción inflamatoria crónica, a fibrosa relativamente fija a los tejidos vecinos y con datos de inflamación crónica (como en el caso de orbitopatía distiroidea), será conveniente o no, pinzar antes de hacer el corte.

Si se trabaja con un equipo de láser de CO2, puede hacerse el corte directamente sin necesidad de pinzado, ayudándonos de la posibilidad de desenfocar el haz para lograr coagulación de vasos mayores, y al mismo tiempo vaporización del tejido adiposo con lo cual se hace un moldeamiento más efectivo de la zona. La lipectomía en pacientes con orbitopatía distiroidea tiene mayor riesgo de sangrado a pesar del uso de láser, por lo anteriormente expuesto.

Control de la lipectomía

Es obvio que una vez estando en el plano del tejido adiposo, podemos continuar sacando grasa mientras sigamos traccionándola, sin embargo hay que tomar en cuenta que como se aclaró, la cantidad de grasa a resecar deberá estar programada antes de colocar al paciente en la mesa de operaciones, ya que una de las complicaciones con esta técnica es la resección excesiva que trae como consecuencia un aspecto desagradable ya sea por asimetría entre los

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dos ojos, o por enoftalmos o dar la impresión de que el párpado queda demasiado pegado a la órbita mostrando algunas veces el reborde.

Existen técnicas que postulan la no resección de grasa, sino su reacomodo ya sea mediante el reforzamiento del septum o elevando y dando soporte a la grasa sub orbicular, para evitar los huecos, y disimular los pliegues que resulten antiestéticos.

Sutura

Una de las ventajas del aborde transconjuntival es que no se requiere en general de sutura. Basta en la mayoría de los casos con recolocar la conjuntiva en el sitio de resección frente a frente, para que se solden, quedando un buen fondo de saco, y los retractores funcionantes. En mi experiencia he visto 2 casos con simbléfaron posterior a este tipo de aborde, por lo que en la actualidad prefiero dar 2 puntos de sutura absorbible de 6-0 con el nudo hacia adentro, esto es tomando primero un labio de conjuntiva y retractores de dentro hacia afuera, y el otro de fuera hacia adentro, con lo cual se evita el riesgo de lesión a la córnea (Fig. 11.6).

Fig. 11.6. Una vez terminada la lipectomía, se procede al cierre de la herida mediante 2 ó 3 puntos separados de material absorbible 6-0,

cuidando que el nudo quede hacia el interior, a fin de evitar lesionar la córnea.

Fin de la cirugía

Resulta de mucha utilidad colocar compresas frías al terminar la intervención, quedando el paciente sin parche, únicamente con ungüento de antibiótico y esteroide. El paciente se da de alta, con antiinflamatorios orales, generalmente no esteroideos, ungüento 2 veces al día y fomentos fríos principalmente los primeros 2 días posteriores a la operación.

La diferencia fundamental entre el tipo de equipo usado, más que en el resultado a largo plazo, que personalmente creo que no debe variar, se encontrará en el corto plazo, permitiendo en el caso de usar equipos sofisticados (y caros) que el paciente rápidamente se vea bien y sienta

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que se cumplió el objetivo que se propuso, con lo cual la incomodidad de aceptar que su vanidad lo llevó a buscar un tratamiento cosmético pasa a segundo plano (Fig. 11.7).

Fig. 11.7. Aspecto de la conjuntiva al terminar la operación mediante el láser de CO2.

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Capítulo 12

BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR CUTÁNEA. TRANSPOSICIÓN DE GRASA

Markus Pfeiffer

Doctor en Medicina Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich

Jefe del Servicio de Oculoplastia. Oftalmólogo. Cirujano oculoplástico. Madrid

INTRODUCCIÓN

El concepto de la blefaroplastia inferior ha cambiado en los últimos años. La alta incidencia de complicaciones y resultados insatisfactorios estaban relacionadas con las técnicas dominadas por el concepto de la "resección". La simple resección de piel tiene el peligro de producir una retracción o incluso un ectropión mientras la simple resección de grasa orbitaria puede dar como resultado una excavación que aumenta con los años debido a la atrofia de grasa con la edad. Por eso el concepto de la blefaroplastia inferior se concentra hoy, primero en el concepto de la "transposición" de los tejidos antes de considerar la resección.

Si comparamos la blefaroplastia superior con la blefaroplastia inferior, observamos dos tendencias contrarias. Mientras la blefaroplastia superior intenta pronunciar la anatomía normal, como la formación del surco palpebral superior, la blefaroplastia inferior tiende a suprimir estructuras normales, como el surco palpebral inferior o el marcado músculo orbicular pretarsal. Este intento de transformar la anatomía normal por razones estéticas hace a la cirugía del párpado inferior más difícil y arriesgada.

CONVEXIDADES Y CONCAVIDADES DEL PÁRPADO INFERIOR

Sección horizontal (Fig. 12.1)

La zona nasal forma una concavidad, la zona malar forma una convexidad.

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Fig. 12.1. Topografía de la zona del margen orbitario y el septo orbitario: existe una concavidad medial y una convexidad lateral.

Sección vertical (Fig. 12.4)

1. El músculo orbicular pretarsal forma una convexidad.

2. El surco parpebral inferior forma un ángulo cóncavo entre la parte tarsal y septal.

3. La parte septal muestra las convexidades de los tres compartimentos de la grasa orbitaria (Fig. 12.3).

4. El arcus marginalis es la línea de fusión del septo con el periostio en el margen orbitario. Forma un surco encima del margen orbitario.

5. La grasa malar forma una convexidad encima del hueso malar.

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Fig. 12.2. La concavidad medial se forma entre la elevación de la nariz y el margen orbitario. La convexidad lateral está formada por la elevación

malar.

Fig. 12.3. La sección vertical por la zona malar demuestra más detalles de la topografía (Fig. 4).

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Fig. 12.4. Convexidades: 1. músculo orbicular pretarsal; 2. hernia de grasa orbicular (orbital fat); 3. grasa malar (malar fat). Concavidades: 1. surco palpebral entre el músculo orbicular pretarsal y la grasa orbitaria; 2. surco del margen orbitario entre la grasa orbitaria y la grasa malar.

FUNDAMENTO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

1. Resección de piel y músculo orbicular sólo si un exceso es muy evidente. El párpado tiene todavía que poder desplazarse más de 3 mm por encima del limbo. Es preferible la movilización y reducción de un colgajo musculocutáneo a través de una incisión subciliar.

2. Acceso transconjuntival si la resección de piel y de músculo orbicular no es necesaria.

3. Transposición de la grasa orbitaria para rellenar las concavidades.

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Fig. 12.5. Aspecto de convexidades y surcos.

Fig. 12.6. Distribución de grasa orbitaria: en la zona cóncava nasal se marcan más las convexidades (resecciones insuficientes de hernias de

grasa orbitaria), en la zona convexa lateral se marcan más las concavidades (resecciones excesivas de la grasa orbitaria).

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ACCESO TRANSCUTÁNEO O TRANSCONJUNTIVAL

El acceso transcutáneo permite la excisión de piel y de músculo orbicular.

Por medio de una incisión subciliar de la piel se separa el músculo orbicular para formar un colgajo musculocutáneo. El colgajo musculocutáneo se separa del septo hasta el margen orbitario (Fig. 12.7).

Fig. 12.7. Entrando por una incisión subciliar se levanta un colgajo musculocutáneo para exponer el septo orbitario.

El acceso transconjuntival tiene la ventaja de no alterar la lamela anterior del párpado, que puede complicarse con problemas cicatriciales o una interrupción del drenaje linfático. El párpado está evertido sobre un retractor de Desmarres. La incisión horizontal se efectúa 2-3 mm debajo del margen inferior del tarso con bisturí, radiofrecuencia o láser CO2. Después de la sección del músculo tarsal se desinsertan los retractores. Se abre el espacio delante de los retractores que nos guía hasta el septo.

TÉCNICA DE TRANSPOSICIÓN DE LA GRASA ORBITARIA

El septo se transecta cerca del borde orbitario (Fig. 12.9). Eso permite la exposición de la grasa orbitaria. Se encuentran dos paquetes de grasa, uno medial y otro central que están separados por una fascia oblicua. Hay otro paquete debajo del canto externo que es accesible cuando se abre el septo casi hasta el canto (Fig. 12.8). Para permitir la transposición de la grasa hay que liberar la grasa lobular de sus membranas y transformarla en un colgajo más plano y más suelto (Fig. 12.8). El periostio malar debajo del margen orbitario está expuesto. El

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colgajo de grasa se transpone hacia abajo para cubrir el margen orbitario (Fig. 12.10). Se puede fijar con una sutura a la superficie del periostio malar. Como otra alternativa se ha descrito la fijación debajo del periostio en una incisión horizontal del mismo.

Fig. 12.8. Se abre el septo para exponer y liberar la grasa orbitaria.

Manejo de los tres paquetes de grasa orbitaria y la grasa malar:

1. Grasa medial

La zona medial es cóncava. Hay que reducir hernias gruesas con excisión para evitar curvaturas contrarias (Figs. 12.6 y 12.10). Por el otro lado la transposición de grasa evita que la concavidad se transforme en un surco.

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Fig. 12.9. La sección del arcus marginalis (la inserción del septo al margen orbitario), permite que la grasa orbitaria se transponga para rellenar

el surco orbitario.

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Fig. 12.10. Relajando las fascias de la grasa, transformamos los lóbulos de grasa en un colgajo plano que se adapta mejor al surco del margen

orbitario. Según las características individuales hay que formar la escultura del párpado aplicando ambas técnicas: la resección y la transposición de la grasa.

2. Grasa central

La grasa central se maneja mejor con la técnica de transposición. Así se puede conseguir un relleno del surco que separa la grasa central y la grasa malar (Fig. 12.8).

3. Grasa lateral

Una hernia de grasa debajo del canto externo se reduce con excisión.

4. Grasa malar

Un descenso de la grasa malar se puede corregir directamente levantando un colgajo malar. La demarcación superior de la grasa malar y el surco en el margen orbitario desaparece cuando transponemos un colgajo de grasa orbitaria central (Figs. 12.11-12.14)

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Fig. 12.11. Demarcación de la grasa malar y del surco del margen orbitario.

Fig. 12.12. Transposición de grasa orbitaria central para rellenar el surco (aspecto postoperatorio).

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Fig. 12.13. Demarcación de la grasa malar y del surco del margen orbitario.

Fig. 12.14. Transposición de grasa orbitaria central para rellenar el surco (aspecto postoperatorio).

BIBLIOGRAFÍA

· HAMRA ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic surgery. A new concept. Clin Plast Surgery 1996; 23

(1): 17-28.

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Capítulo 13

MANEJO DEL MÚSCULO ORBICULAR EN BLEFAROPLASTIA INFERIOR TRANSCUTÁNEA

Gertrudis Bernal Uruchurtu1, Guillermo Salcedo Casillas2

Doctores en Medicina

(1) Adjunto del Servicio de Oculoplástica (2) Jefe del Servicio de Oculoplástica

Hospital Luis Sánchez Bulnes. México (DF)

El músculo orbicular de los párpados, en sus tres porciones (pretarsal, preseptal y orbitaria) es el elemento ejecutor del sistema protractor de los párpados. Inervado por el VII par craneal, controla los movimientos de parpadeo, tanto espontáneo como reflejo, y es responsable de la aposición del párpado al globo ocular jugando así un papel primordial en los mecanismos de protección del ojo. Por otro lado, las cabezas superficiales y profundas de la porción nasal del orbicular pretarsal y preseptal, hacen funcionar el mecanismo de bombeo de lágrima hacia el sistema de drenaje lagrimal.

Además de estas funciones motoras, el músculo orbicular juega un papel muy importante en la cosmética palpebral, y sus cambios degenerativos favorecen el aspecto de envejecimiento facial. En el párpado inferior, un aumento de laxitud del músculo orbicular permite al septum relajarse y consecuentemente, los paquetes de grasa orbitaria tienden a herniarse hacia la porción anterior.

Otro cambio que puede sufrir el músculo orbicular, en su porción pretarsal, consiste en un crecimiento hipertrófico, formando entonces un abultamiento infraciliar, que acentúa los surcos y exagera el aspecto de concavidad en la porción preseptal.

Dentro del síndrome gravitacional, otro cambio degenerativo del músculo orbicular, es el aumento de laxitud y redundancia en la porción anterior al reborde orbitario inferolateral. Esto da por resultado la formación de "festones" del párpado inferior, que ameritarán también un manejo distinto.

El planteamiento de la técnica a utilizar en una blefaroplastia inferior, deberá estar determinada por un análisis profundo de las características clínicas del paciente, así como de sus propias expectativas. De tal manera que un paciente que desea solamente retirar las "bolsas" del párpado inferior, y no tiene exceso de piel, o bien, tiene pequeñas arrugas que no son su preocupación, puede ser candidato para una cirugía vía transconjuntival. Pero en aquellos casos en que el exceso de piel es muy aparente, hay hipertrofia del orbicular pretarsal, o bien, existen festones palpebrales, se hace necesaria una cirugía vía transcutánea, y manejo adicional del músculo orbicular.

Dada la importancia en la fisiología palpebral del músculo orbicular, éste deberá ser manejado siempre tratando de conservar o restaurar al máximo su función, y evitando su denervación con una técnica quirúrgica adecuada.

FIJACIÓN EXTERNA DEL MÚSCULO ORBICULAR

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Una vez que hemos elegido la vía transcutánea para efectuar una blefaroplastia inferior, podemos realizar una fijación externa del músculo como parte de la misma técnica, en aquellos pacientes que presentan un exceso de laxitud del m. orbicular, con tendencia a formación de festones, o bien, con exposición escleral leve preoperatoria.

Es importante recalcar que en estos pacientes, es indispensable evaluar la laxitud horizontal del párpado, ya que cuando ésta está aumentada en forma considerable, lo indicado es realizar además una fijación cantal externa para dar mayor soporte al mismo.

Técnica quirúrgica

Se aplica anestesia local, la cual puede infiltrarse inmediatamente subcutánea, hecho que facilitará la disección posterior.

Al igual que en cualquier técnica de blefaroplastia transcutánea, se realiza una incisión en piel infraciliar, aproximadamente 1,5 mm por debajo de la línea de pestañas.

Se diseca cuidadosamente el orbicular pretarsal y preseptal, separándolos de la piel, con lo que formaremos dos planos quirúrgicos independientes (Fig. 13.1). Esta disección puede facilitarse si seguimos el trayecto horizontalizado de las fibras.

Fig. 13.1. El orbicular ha sido separado de la piel y el septum, y está listo para ser manejado, ya sea resecándolo, tensándolo o fijándolo a

planos de soporte.

Para incidir el orbicular, recomendamos hacerlo entre la porción preseptal y pretarsal de esta manera no se lesiona esta última. Una vez rebasado el m. orbicular, encontraremos al septum orbitario, el cual puede ser abierto en su totalidad para la localización de los paquetes de grasa. Hay que recordar que el músculo oblicuo inferior separa al paquete medial del central.

La lipectomía se realiza en la forma convencional, nunca traccionando los paquetes, ya que podemos tener resecciones excesivas, o bien, incluso causar sangrados retroorbitarios.

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Algunos cirujanos proponen que al reforzar el seputm no es necesario realizar lipectomía, sin embargo, en nuestra experiencia, sí recomendamos realizarla, ya que si bien, en el postoperatorio inmediato el resultado puede ser adecuado, la presencia de los paquetes de grasa y la fuerza de gravitación, tenderán a vencer nuevamente la tensión del m. orbicular.

Para la fijación del m. orbicular, éste se tracciona en dirección temporal y cefálica, con el objeto de valorar su redundancia y tono. Habitualmente es necesario solamente colocar una sutura absorbible 5 ó 6-0 aproximadamente 5 a 7 mm por dentro del nivel del canto externo, y fijarlo en el periostio del reborde orbitario a nivel del tendón cantal lateral (Fig. 13.3). Esta sutura creará tensión en todo el orbicular preseptal, dando un excelente soporte al párpado inferior, y a la grasa orbitaria que se ha dejado después de la lipectomía. Cuando el orbicular es muy redundante, o tiende a formar festones, es recomendable resecar una porción de orbicular preseptal, fijando el extremo adherente al periostio de la manera ya descrita (Fig. 13.2).

Fig. 13.2. Parte del orbicular excedente se reseca, quedando el resto preparado para su fijación.

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Fig. 13.3. En este caso el extremo será fijado al tendón cantal lateral, pudiendo también anclarse en el reborde orbitario.

Cabe aquí mencionar que en aquellos casos en que por un aumento importante en la laxitud horizontal se decide realizar una fijación cantal externa, este procedimiento puede realizarse en forma conjunta, dando un mayor soporte al párpado y aplanando las curvaturas de la porción preseptal.

Para finalizar la técnica, se realiza la resección de piel, en la forma acostumbrada, pidiendo al paciente abra la boca y mire hacia arriba. Se tracciona también en dirección cefálica, y se deja libre sobre el borde del párpado. Se marcará sólo aquella piel que rebasa el límite de la incisión, siendo habitualmente mayor la cantidad que se reseca en el sector temporal que en el nasal.

Es importante antes de suturar la piel, realizar una cauterización meticulosa dado que siendo el plano orbicular altamente vascularizado, es fácil la producción de hematomas postoperatorios.

Se sutura la piel con material no absorbible (Nylon) 6-0, sutura continua y recomendamos al paciente aplicar compresas heladas durante las primeras 12 horas del período postoperatorio.

MANEJO DE LA HIPERTROFIA DE MÚSCULO ORBICULAR

Cuando en la valoración preoperatoria se detecta una hipertrofia del músculo orbicular del párpado inferior, es necesario realizar un tratamiento específico para la misma. Clínicamente los pacientes presentan un abultamiento importante en la región infraciliar del párpado inferior, que se exagera al pedirle que sonría. Este abultamiento tiende a exagerar el aspecto de la herniación de la grasa orbitaria, formando una doble curvatura en el perfil del párpado.

El manejo de este problema, se realiza con una técnica de blefaroplastia vía transcutánea tradicional, pero se hace necesaria la resección cuidadosa y parcial de la porción pretarsal del músculo orbicular.

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Debe recordarse la importancia funcional de la porción pretarsal del orbicular, tanto en el mecanismo de bombeo lagrimal, como en la aposición del párpado al globo ocular para conservar al máximo la función del mismo.

MANEJO DE LOS FESTONES DEL ORBICULAR EN EL PÁRPADO INFERIOR

Ya ha sido mencionado previamente que la presencia de festones en la región del reborde orbitario inferolateral, puede ser manejada con una fijación orbicular externa, especialmente cuando éstos son incipientes o leves.

Sin embargo, existen también algunos pacientes cuyos cambios son muy exagerados, y la fijación orbicular no será suficiente para mejorar dicho defecto.

En estos casos está indicada una resección directa de un colgajo músculo cutáneo en forma de semiluna, en la región de dichos festones. Es importante mencionar que los bordes de dicha incisión deberán ser lo más nítido posible, y la sutura, lo más precisa con el objeto de dejar la mínima cicatriz visible.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Mladick RA, Updated muscle suspension and lower blepharoplasty. Clin Plast Surg 1993; 20(2): 311-315.

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Capítulo 14

COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Frank A. Nesi

Doctor en Medicina F.A.C.S. Assistant Clinical Professor of Ophthalmology and Otolaryngology

Departament of Ophthalmology. Kresge Eye Institute Wayne State University, School of Medicine, Detroit, Michigan.

Director, Oculoplastic Surgery Departament of Ophthalmology, Beaumont Eye Institute

William Beaumont Hospital, Royal Oak Michigan

Traducido del inglés por el Dr. P. Fernández de la Fuente

Nota del traductor (*) Las citadas 3-C en inglés son clamp, cut and cauterize.

BLEFAROPLASTIA

Como todos los procesos quirúrgicos, la blefaroplastia puede acarrear complicaciones postoperatorias. Las indicaciones de la cirugía, así como las posibles complicaciones, deben ser discutidas cuidadosamente con el paciente antes de practicar la cirugía, tanto para establecer una relación con el paciente como para aminorar el potencial de las quejas postoperatorias que pueden producirse por expectativas irreales.

El cirujano debe animar al paciente a quien se realiza una blefaroplastia cosmética a hablar abiertamente durante la instrucción preoperatoria acerca de sus deseos estéticos; más aún, es conveniente ofrecer al paciente un espejo para que señale las zonas periorbitarias que le preocupan. Haciéndolo de esta manera el cirujano minimiza el riesgo de malentender los deseos del paciente. El cirujano debe estar vigilante ante el paciente que cree que la complicación es inaceptable en ninguna circunstancia, ya que este paciente no será apropiado para una blefaroplastia. Finalmente, la documentación fotográfica es valorable como un registro objetivo para el paciente que posteriormente ponga en duda los resultados quirúrgicos.

COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO SUPERIOR

Las complicaciones de la blefaroplastia en el párpado superior se sitúan entre las relativamente inocuas y fáciles de tratar, tales como milia en la incisión, hasta las más devastadoras conducentes a ceguera (tabla 14.I).

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Ojo seco sintomático/Queratopatía por exposición

Además de ofrecer protección mecánica al globo ocular, los párpados ayudan a lubricar la córnea extendiendo el film lagrimal. La excisión o acortamiento de los tejidos del párpado superior durante la blefaroplastia tienden a alterar la dinámica de la aposición del párpado sobre el globo. El resultado puede ser una queratoconjuntivitis seca o un lagoftalmos que termine en una queratopatía por exposición. Como con muchas otras complicaciones de la blefaroplastia del párpado superior, la evaluación preoperatoria es un paso crucial para evitar este resultado. Cada paciente debería ser explorado rutinariamente para descartar la existencia de un ojo seco en el preoperatorio, así como para determinar la presencia de un fenómeno de Bell intacto. Con la detección a tiempo de estas deficiencias en una de estas dos alteraciones el cirujano puede modificar su cirugía de manera apropiada y evitar los errores de un procedimiento demasiado agresivo.

Frecuentemente en el postoperatorio el ojo seco y los síntomas de exposición escleral son de naturaleza transitoria. Un pequeño grado de lagoftalmos postoperatorio se resuelve usualmente en unos pocos días o semanas, o bien el paciente termina por acostumbrarse a la nueva exposición ocular postquirúrgica. Una variedad de diferentes colirios y pomadas, así como la oclusión del párpado pueden usarse en el intermedio para mejorar el confort del paciente durante este período.

Ocasionalmente, sin embargo, síntomas irritativos oculares secundarios a la retracción postoperatoria o a lagoftalmos persistente requieren una intervención más agresiva. Este tema será discutido más adelante en los apartados próximos.

Retracción y lagoftalmos

La primera causa de lagoftalmos y retracción palpebral en el postoperatorio es la extirpación excesiva de piel y músculo orbicular o de la lámina anterior (Fig. 14.1). El diagnóstico y tratamiento de esta situación serán discutidos posteriormente en la sección sobre la corrección o hipocorrección de la piel redundante. El acortamiento de la lámina posterior, sin embargo, puede también causar estas desafortunadas complicaciones postoperatorias. La causa más corriente que afecta a la lámina posterior es la inclusión de septo orbitario en el cierre

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quirúrgico. Se presenta generalmente con párpado normal en posición primaria de la mirada, pero aparece retracción en la mirada hacia abajo con imposibilidad de cerrar los párpados. El tejido de la lámina anterior está más bien flojo que tenso.

Fig. 14.1. Lagoftalmos postoperatorio bilateral en el que el ojo derecho está peor que el ojo izquierdo.

Es necesario el tratamiento precoz del acortamiento de la lámina posterior, de manera que no permita contracción concomitante secundaria de la lámina anterior. El tratamiento quirúrgico incluye la apertura de la incisión del surco (Fig. 14.2), lisis de las bandas cicatriciales subcutáneas y separación del septo de la incisión previa del párpado (Fig. 14.3). La piel del párpado se levanta superior e inferiormente (Fig. 14.4) y la herida se cierra con suturas que incluyen la aponeurosis del elevador, creando de este modo un nuevo surco palpebral (Figs. 14.5 y 14.6). Hay que tener cuidado de no lesionar el elevador. Terminada la reparación se usan frecuentemente suturas Frost a fin de prevenir adherencias con el reborde orbitario. El masaje vigoroso postoperatorio, comenzando una semana después de la cirugía, suele ser beneficioso.

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Fig. 14.2. Incisión del surco palpebral demarcado.

Fig. 14.3. Lisis del septo.

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Fig. 14.4. Piel levantada.

Fig. 14.5. Borde inferior de la incisión suturada a la aponeurosis del elevador.

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Fig. 14.6. Cicatriz cerrada con sutura subcuticular.

Hipercorrección o hipocorrección de la piel redundante

Existe una sutil tendencia interna y externa a extirpar más bien mayor cantidad de piel de la necesaria en la blefaroplastia del párpado superior. El cirujano debe de reconsiderar que la extirpación insuficiente de piel puede originar un paciente descontento, pero una excisión excesiva de piel puede causar una plétora de problemas clínicos y administrativos, que constituyan una mayor dificultad para su tratamiento. Flowers ha afirmado que son precisos 20 mm de tejido de lámina anterior para asegurar el normal funcionamiento del párpado superior, y esta afirmación parece generalmente razonable. Por ello la medida de la distancia desde la ceja al borde palpebral menos 20 mm arroja la cantidad de lámina anterior que puede ser extirpada con seguridad. En casos de ptosis de la ceja con hipocorrección intencionada de la ceja, el cirujano puede desear extirpar entre pocos mm o más de piel; a la inversa, una excisión más conservadora puede ser deseable si la ptosis de la ceja va a ser tratada quirúrgicamente al mismo tiempo. Además, entre el borde inferior de la ceja y la línea de incisión superior deben dejarse entre 10 y 12 mm de lámina anterior.

Como ya se ha mencionado anteriormente, el lagoftalmos es un resultado frecuente de la blefaroplastia cosmética. Su tratamiento está indicado en la sección ojo seco sintomático/queratopatía por exposición. Igualmente en los casos de acortamiento de la lámina anterior con apariencia tensa de la piel será beneficiosa la extirpación precoz de las suturas, lo mismo que un vigoroso masaje del párpado. El masaje palpebral debe de ser de arriba abajo y no se comenzará antes de una semana después de la operación, a fin de evitar la dehiscencia de la herida.

Si la terapia conservadora no remedia este problema, será necesario un injerto penetrante de piel. Aunque el grado de los síntomas de exposición haga necesaria una intervención más precoz, probablemente es más prudente esperar al menos 3 meses o mejor 6 antes de dar este paso. Este proceder facilitará que se realice la curación postoperatoria y que se ablande la cicatriz palpebral, para permitir una disección más fácil. La piel del párpado contralateral ofrecerá la mejor alternativa para realizar un injerto de piel, aunque si la intervención es bilateral hará imposible esta solución.

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La piel de la región retroauricular o supraclavicular será también un buen sustituto en cuanto a su color. La relajación de la cicatriz y la colocación del injerto se realizará por encima del surco palpebral, colocando el implante de piel en el surco superior en primera posición de la mirada. Si el surco se marcó demasiado abajo, en un principio sería deseable considerar la realización de un injerto. El tamaño del implante de piel debe ser mayor que el defecto, para no interferir con la contractura cicatricial. Finalmente se colocará una sutura de Frost para ayudar a asegurar la corrección.

La extirpación insuficiente de piel es el resultado ocasionalmente esperado en un cirujano prudente. Después de constatar una persistencia de piel redundante y descartada una ptosis de la ceja, el cirujano deberá esperar aproximadamente 3 meses hasta la curación de la herida, antes de proceder cuidadosamente a extirpar el exceso de tejido por encima del surco.

Surco palpebral inestético

Ya se han descrito las diferencias entre el surco palpebral en el sexo masculino y femenino. El surco en la mujer debe ser bien definido y transcurre al menos 7-8 mm por encima de la línea de pestañas. Esto permitirá resaltar bien las pestañas y formar una plataforma para colocar el maquillaje. El surco en el hombre es corrientemente más bajo (5 a 6 mm por encima de la línea de pestañas) y más sutil. Ciertamente, de acuerdo con Shorr y Cohen la característica más singular e importante del párpado superior es el surco. Un cuidadoso marcado preanestésico de la piel y una correcta colocación de la incisión aseguran una correcta altura del surco. La extirpación de una tira del músculo orbicular cerca del borde inferior de la incisión es un procedimiento usual que ayuda a crear un surco sólido, cuando es deseado. También se puede emplear la fijación de los bordes de la herida al límite superior del tarso.

Fig. 14.7. Surco palpebral asimétrico.

Casos de asimetría postoperatoria pueden con frecuencia ser tratados mediante masaje y el paso del tiempo. Un surco inestético persistente tendrá que ser restablecido con una intervención secundaria en la que se empleará frecuentemente la fijación supratarsal.

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En casos de asimetría de los párpados es importante considerar que conseguir el descenso de un surco palpebral es mucho más difícil que su elevación.

Exceso de tejido cantal

Si se presenta un exceso de tejido cantal, éste ocurre casi siempre en el canto medial (seudoepicantus), aunque también puede ocurrir en el canto lateral.

El exceso de tejido cantal resulta con mayor frecuencia por alargar la incisión de piel en demasía hacia el centro y cerca del margen o de extirpar demasiado tejido en este área.

El masaje no tiene apenas valor en este caso. A los pocos meses de la curación de la herida se puede reparar la situación mediante una V-Y plastia (Figs. 14.8 a 14.10), y una Y-V plastia, una plastia romboidal, una Z plastia o una serie de Z-plastias. Kulwin y Kersten describen una doble Z plastia opuesta con transporte del tejido local para tratar un exceso de tejido cantal medio. El cirujano decidirá, basado en su experiencia y en la evaluación de la condición física del paciente, qué proceder es el mejor para éste.

Fig. 14.8. Tejido medial sobrante reparado con W-Y plastia.

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Fig. 14.9. Y-plastia suturada en posición.

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Fig. 14.10. Cierre de una Y-plastia.

El exceso de tejido cantal puede aparecer cuando las incisiones en la blefaroplastia superior e inferior se realizan muy cercanas a una de la otra. Se ha sugerido no colocar las incisiones a menos de 5 mm de separación. Los mismos colgajos por avanzamiento que se usan para el exceso de tejido cantal medio deberán ser utilizados en este caso.

Hiper o hipocorrección de la grasa herniada

No hay una buena solución para tratar la grasa extirpada en exceso durante una blefaroplastia. La impresión postoperatoria, en este caso, será un surco superior demasiado profundo. Una posible opción sería cubrir la zona con cosméticos. Otra opción sería igualar la simetría extirpando grasa en el lado opuesto, si lo desea el paciente. Es siempre preferible quedarse corto, con una excisión conservadora, porque más tarde se podrá completar con una nueva excisión de grasa, ya que el aumento de tejido graso es mucho más difícil. La hipocorrección de la hernia de grasa es menos problemática que la hipercorrección. Sin embargo, tiende a ser mucho más corriente (Fig. 14.12).

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Fig. 14.11. Tejido sobrante en cantolateral en un joven al que se realizaron cuatro blefaroplastias.

Fig. 14.12. Grasa residual bilateral del párpado inferior, más pronunciada en ojo izquierdo.

En la evaluación preoperatoria, es prudente hacer un dibujo de los párpados asignándoles un valor, por ejemplo, utilizando una escala del 0 al 4, a cada bolsa de grasa herniada. De esta manera el cirujano se hace una idea de lo que el paciente juzga que se le deba de eliminar con la cirugía. Extirpar una pequeña cantidad de grasa cuando en la evaluación preoperatoria se registró un valor entre 3 y 4 conducirá al cirujano a ser más agresivo a la hora de la extirpación, quizá ejerciendo una ligera presión sobre el globo ocular a fin de exponer la grasa oculta. En el párpado superior el paquete de grasa central tiende a ser hipocorregida mucho

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más corrientemente que el paquete preaponeurótico. Generalmente es acertado esperar al menos 3 meses la resolución completa del edema postoperatorio. La grasa residual se extirpará en ese momento, según necesidad.

Celulitis preseptal y orbitaria

Aunque raramente ocurre después de una blefaroplastia, el paciente debe de ser instruido acerca de los síntomas y signos de una infección postoperatoria (Fig. 14.13). El septo orbitario es frecuentemente intervenido a propósito al realizar la cirugía, exponiendo al paciente a un incremento del riesgo de extensión de un proceso infeccioso. Como complicación se ha descrito la ceguera del ojo afectado.

Fig. 14.13. Infección postoperatorio por pseudomonas del párpado superior derecho, párpado inferior derecho y párpado inferior izquierdo una

semana después de una blefaroplastia.

El tratamiento de esta infección es esencialmente idéntico al de un paciente no operado. En el caso de una herida abierta se debe poner un drenaje y realizar una tinción de Gram y un cultivo. Si se sospecha una celulitis orbitaria o un abceso está indicado practicar una CT axial y

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coronal. En casos severos de celulitis orbitaria, se debe realizar un recuento hemático completo y un cultivo.

El paciente tendrá que ser hospitalizado si padece celulitis orbitaria o celulitis preseptal y someterse a una monotorización de las funciones oculares y vitales. Los abcesos deberán ser drenados. Es conveniente aplicar tres veces al día compresas calientes sobre la zona inflamada en el caso de celulitis orbitaria. Una terapia antibiótica apropiada es fundamental. Aunque tales infecciones sean debidas a un germen Gram positivo, será importante una cobertura antibiótica de amplio expectro. En estos casos consideramos apropiada la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Hemorragia

Una hemorragia importante tras una blefaroplastia del párpado superior es poco frecuente, ya que la mayor parte de tales hemorragias postblefaroplastia afectan al párpado inferior. Este tema será tratado con las complicaciones de la blefaroplastia del párpado inferior.

Irregularidades en la incisión

Quistes de inclusión (milia), granulomas y túneles de las suturas epiteliales pertenecen a las irregularidades de la incisión. Sin embargo, comprenden varias etiologías y tratamientos.

Los milia son quistes de inclusión que resultan de la oclusión de una glándula o del atrapamiento de residuos epiteliales en la herida operatoria. Ocurren generalmente después de 1 ó 2 meses de la blefaroplastia y usualmente aumentan, se rompen y atrofian a los pocos meses. El empleo de calor, compresas húmedas o la apertura de los milia con un cuchillete o aguja aceleran su resolución.

Los granulomas son el resultado de una reacción de cuerpo extraño a los desechos atrapados en la herida operatoria, incluyendo pestañas y suturas y aparecen como engrosamientos nodulares en la línea de sutura o bajo la piel próxima. Como opción terapéutica deben ser extirpados o inyectados con corticoides y puede reducirse su aparición con el uso de suturas de monofilamento, sutura subcuticular de la herida, o con la extracción precoz de las suturas. Para destruir túneles provocados por las suturas se puede usar una aguja, cuchilla o cauterio.

Ptosis

Como ya ha sido indicado anteriormente en este capítulo, antes de la realización de una blefaroplastia hay que prestar cuidado en la evaluación preoperatoria a fin de conocer una ptosis concomitante, y así no desenmascarar esta alteración primeramente en el postoperatorio, con la natural sorpresa del cirujano y del paciente. Sin embargo, si la ptosis se diagnosticó después del procedimiento quirúrgico debe de seguir observándose durante al menos seis meses, esperando su mejoría, ya que la mayor parte de las veces se resuelve en este tiempo. La ptosis que permanece después del tiempo indicado debe de ser tratada de una manera similar a la ptosis aponeurótica adquirida.

Diplopía

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Después del músculo oblicuo inferior el oblicuo superior es el músculo extraocular que con más facilidad puede verse lesionado durante la blefaroplastia. Se ha creído que las causas de esta alteración se ha creído que pueden ser la incarceración del tendón del oblicuo superior en el septo orbitario, un exceso de cauterización en el cuadrante superonasal o una lesión de la estructura durante la excisión de grasa o la inyección de anestésico. Naturalmente es preciso ser cuidadoso en estas regiones a fin de evitar tales complicaciones.

Prolapso o excisión de la glándula lagrimal

Como ya se ha indicado, debe de practicarse una apropiada evaluación preoperatoria, a fin de conocer un posible prolapso de la glándula lagrimal, con el fin de no confundir esta situación con la hernia de grasa orbitaria, que debe ser extirpada. Típicamente no existe bolsa de grasa temporal en el párpado superior, aunque en ocasiones la grasa preaneurótica central puede tener un componente lateral que puede ensombrecer el cuadro. Intraoperatoriamente sólo puede ser distinguida de la glándula lagrimal por el color y por la textura; la grasa tiende a ser amarillenta, blanda y lobulada, mientras que la glándula lagrimal aparece gris rosada y contenida en el interior de una fuerte membrana diagonal. Frecuentemente ambas estructuras se juntan. Debe tenerse cuidado de no extirpar la glándula lagrimal, ya que esto podría conducir a sequedad ocular. La glándula lagrimal prolapsada debe ser recolocada en la fosa de la glándula lagrimal mediante suturas de colchonero con Prolene de 5-0 u otra sutura similar no reabsorbible.

Entumecimiento

Algunos pacientes pueden quejarse en el postoperatorio de entumecimiento entre la incisión en el surco palpebral y el borde del párpado. No existe un tratamiento apropiado para esta situación, aunque tiene tendencia a resolverse a lo largo de varios meses.

Ceguera

La ceguera es una complicación ocular ocasional y devastadora de la blefaroplastia. Las consecuencias psicológicas para el paciente y el médico se escapan al propósito de este capítulo. Las situaciones más frecuentes son casos de hemorragias intraorbitaria, que será discutida más ampliamente en la sección hemorragias con las complicaciones de la blefaroplastia en párpado inferior.

La ceguera en estos casos aparece típicamente a causa de la isquemia del nervio óptico y oclusión de la arteria central de la retina. Otras tres causas menores de pérdida visual incluyen la perforación inadvertida del globo ocular, una infección postoperatoria grave y el uso del cauterio unipolar introducido en el ápex orbitario.

COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA DEL PÁRPADO INFERIOR (Tabla 14.II)

Ectropión y retracción

Probablemente la complicación postoperatoria más frecuente que afecta a la blefaroplastia del párpado inferior es el ectropión y la retracción (Figs. 14.14 y 14.15). Los cuatro factores más importantes causantes del mismo son: una intervención excesiva en la lámina anterior, atonía o flaccidez del párpado inferior, debilitamiento de los tendones cantales y cicatrices del septo

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orbitario. La extirpación excesiva de piel o grasa orbicular va a ser discutida más abajo en la sección hiper o hipocorrección de la piel redundante.

La flaccidez del párpado inferior o el debilitamiento de los tendones cantales deben de ser abordados conjuntamente.

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Fig. 14.14. Claro ectropión del párpado inferior a continuación de una blefaroplastia del párpado inferior.

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Fig. 14.15. Párpados inferiores arqueadas con retracción postblefaroplastia.

Como se ha indicado anteriormente, debe prestarse una cuidadosa atención en el preoperatorio a la existencia de una laxitud del párpado inferior, mediante la práctica de los tests de tracción y del snap-back test. Los tendones cantales medio y lateral deben ser explorados de manera similar con respecto a su posible laxitud mediante la medialización del tendón cantal lateral y viceversa, para comprobar la existencia de una movilidad excesiva. La corrección de la flaccidez del párpado y de la laxitud horizontal es importante realizarla intraoperatoriamente, si es posible.

Caso de existir una significativa laxitud del tendón cantal medio el tensado oportuno de éste será la garantía de su corrección. Cuando haya laxitud generalizada, sin embargo, se prestará atención al tendón cantal lateral. El simple plegamiento de la banda inferior de este tendón con Prolene 5-0 o una sutura similar, actúa bien en el caso de laxitud ligera o moderada del párpado y queda generalmente bien compensada con la incisión externa habitual en blefaroplastia. En caso de existir una laxitud grave estará indicada la realización de una tira tarsal con la unión de la tira al periostio del reborde orbitario lateral (Figs. 14.15 a 14.20). Un procedimiento similar debe de usarse para la corrección de la malposición del párpado que puede ocurrir postoperatoriamente secundaria a una laxitud horizontal que no desaparece espontáneamente a pesar de resolverse el edema.

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Fig. 14.16. Realización de una cantotomía lateral.

Fig. 14.17. El tendón cantal lateral incidido.

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Fig. 14.18. Tira tarsal disecada exposición del borde orbitario lateral.

Fig. 14.19. Sutura no absorbible colocada.

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Fig. 14.20. Borde de la piel ajustado.

La retracción del párpado inferior puede también desarrollarse en ausencia de una excesiva extirpación de piel o en ausencia de laxitud horizontal secundaria a cicatriz del septo orbitario. Esta retracción debe de ser tratada inmediatamente después de la cirugía con la colocación de suturas de Frost en el párpado inferior a fin de colocar el párpado en una moderada tracción hacia arriba por un tiempo de 7 a 10 días. Si se demuestra que esto no da resultado o si se desarrolla una retracción por cicatriz septal, será precisa la cirugía secundaria. Esta retracción puede, generalmente, ser corregida mediante una tira tarsal para la reposición y tensado, si es necesario, del párpado inferior con una concomitante recesión de los retractores del párpado inferior. Un espaciador de la lámina posterior, por ejemplo cartílago de la oreja o mucosa del paladar, puede ser necesaria, colocada entre el borde del párpado inferior y los retractores retraído en ojos prominentes.

Si la retracción del párpado inferior se considera que es debida a la localización vertical de una banda cicatricial en el área preseptal, que suele ser secundaria a la formación de un coágulo de sangre o inflamación de la grasa orbitaria, y esta banda no responde a un tratamiento de masaje precoz o al empleo de una inyección de esteroide, se debe emplear un procedimiento quirúrgico secundario. Éste consiste en colocar el párpado inferior en posición forzada hacia arriba con una sutura de tracción de Seda 4-0, realizando una incisión lateral intracilial de varios mm y una cuidadosa disección roma en el plano preseptal/postorbicular, procediendo desde la zona lateral a la zona media con excisión de todas las bandas palpebrales. El párpado se deja en posición hacia arriba durante 7 a 10 días.

Hipercorrección o hipocorrección de la piel redundante

La extirpación de una cantidad excesiva de piel es también una causa frecuente de la retracción del párpado inferior y ectropión después de una blefaroplastia. Esta situación puede ser evitada mediante una excisión cuidadosa de la lámina anterior durante la cirugía. El paciente debe ser instruido para mirar hacia arriba y abrir la boca en esta parte de la intervención; ambas maniobras se hacen para colocar la piel periocular en máxima tracción a

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fin de que no conduzcan a una hipercorrección funcional. Solamente así se debe extirpar piel en el párpado inferior.

Si se nota en el período postoperatorio temprano que el paciente percibe el desarrollo de un ligero ectropión o retracción secundaria a un acortamiento de la lámina anterior, se debe intervenir a fin de disminuir la tensión vertical, soltando las suturas y abriendo cuidadosamente la herida. Se deja después cicatrizar por segunda intención. Retracción o ectropión que no responden a este tratamiento o donde no se pueda realizar a causa de su gravedad, necesitarán un remplazamiento de la piel mediante injertos (Figs. 14.21 a 14.27). Es importante adelgazar el injerto cuidadosamente en todos sus elementos subdermales a fin de promover mejor curación y optimizar el resultado médico.

Fig. 14.21. Herida cerrada.

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Fig. 14.22. Párpado inferior ectrópico. Marcado debajo de las pestañas, incisión parpebral, piel levantada.

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Fig. 14.23. Tejido cicatricial excindido y septo relajado.

Fig. 14.24. Párpado estirado hacia arriba.

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Fig. 14.25. Área para recibir el injerto apropiado.

Fig. 14.26. Injerto de piel retroauricular marcado.

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Fig. 14.27. Injerto suturado en el defecto.

Hipercorrección e hipocorrección de la grasa orbital herniada

Los principios de una excisión excesiva o insuficiente de la grasa orbitaria son esencialmente idénticos a los mencionados en el capítulo de las complicaciones de la blefaroplastia del párpado superior. La principal diferencia entre los dos párpados es la presencia de tres bolsas en el párpado inferior, que tienen que ser tenidas en cuenta en el proceso. Una vez más, es importante estimar las bolsas de grasa preoperatoriamente a fin de adquirir una impresión sobre la cantidad aproximada de grasa que debe ser extirpada durante la cirugía. Es de resaltar que la bolsa de grasa lateral es el compartimento más frecuentemente hipocorregido durante la intervención, consecuentemente con sus numerosas adherencias fibrosas y su naturaleza menos llamativa.

Incisión inestética

Las causas de una cicatriz desagradable en la blefaroplastia del párpado inferior son generalmente triples: la dehiscencia precoz de la herida, una incisión colocada demasiado abajo con respecto a la línea de las pestañas y la extensión de la incisión traspasando el reborde orbitario. Una dehiscencia de la herida debe de ser cerrada, por supuesto, con la mayor urgencia posible. Si no se puede realizar y persiste una cicatriz significante, deben de transcurrir tres a seis meses antes de proceder a una nueva cirugía. Esto permite una curación completa de la herida, resolución del edema, relajación de la tensión de la piel y tiempo para reevaluar la situación estética. Un tiempo de espera similar debe de tomarse para las cicatrices secundarias llamativas en las otras dos etiologías.

La cicatriz hipertrófica puede ser inyectada con una pequeña cantidad de triancinolona.

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Una cicatriz inferior a la línea de las pestañas puede ser corregida con una excisión muy cuidadosa de una tira de piel de la anchura necesaria por encima de la herida para levantar y cerrar la incisión. Este procedimiento debe ser realizado cuidadosamente porque puede conducir a ectropión o retracción. Una incisión lateral llamativa, puede ser tratada con revisiones de la cicatriz tales como Z- o W-plastia, para cambiar la tensión o direccción de la cicatriz o para regularizar la misma respectivamente.

La dermoabrasión o el láser de dióxido de carbono pueden ser también ventajosos aquí como procedimientos no incisionales para reconstruir la superficie y remodelar el tejido, conduciendo a una suave transición entre la cicatriz y el tejido normal.

Hemorragia

Ya que la hemorragia es la causa que conduce a la pérdida de visión secundaria a la blefaroplastia, hay que prestar cuidado a minimizar el sangrado durante la cirugía. Esta precaución comienza antes de la operación indagando los medicamentos que se aplica el paciente. Es recomendable que el paciente, si es posible, no tome aspirina ni aines por un período de al menos dos semanas antes de la cirugía. Durante la operación el sangrado debe de ser controlado meticulosamente mediante presión, hemostasia, suturas o cauterización en caso de ser necesario. De particular importancia es la disección cuidadosa del septo orbitario cuando esto se lleva a cabo y la manipulación delicada de la grasa orbitaria.

Por el momento no conocemos casos publicados de hemorragia retrobulbar o ceguera donde el septo orbitario no haya sido abierto y la grasa orbitaria resecada. Teniendo esto en cuenta recomendamos las 3-C, pinzar, cortar y cauterizar (*), procedimiento para extirpar la grasa orbitaria. La grasa debe de ser pinzada cuidadosamente con un hemostato, poniendo mucho cuidado de no ejercer una tracción hacia arriba; después la grasa se excinde con tijeras dejando un pequeño muñón; la grasa es cauterizada después a lo largo de la excisión con un cauterio según la predilección de cada uno. Como ya ha sido descrito por otros autores, sugerimos que antes de quitarse la pinza la grasa deberá ser cuidadosamente asida y ligeramente estirada con una pinza para asegurar la directa visualización del tejido por el cirujano. Esto permite al médico verificar que ha tenido lugar la completa hemostasia antes de dejar que la grasa se retraiga hacia el interior de la órbita.

Intraoperatoriamente o postoperatoriamente deben aplicarse compresas salinas con hielo a fin de evitar el sangrado y el edema. Un vendaje completo o una oclusión no están recomendados después de la blefaroplastia, ya que éstas obstruirían el examen periocular por personal cualificado en el período postoperatorio precoz. El paciente debe ser explorado de nuevo inmediatamente por el cirujano en caso de que aparezca un dolor agudo intenso en el ojo o en la zona periorbitaria, inflamación significativa o ptosis, quemosis, oftalmoplejía o cambio visual.

Se realizará una rápida comprobación de la visión y de la presión intraocular, así como una oftalmoscopia directa para observar el nervio óptico. Cualquier sugerencia de un aumento significativo en la presión intraocular o un compromiso del nervio óptico o de la agudeza visual deben de ser causas que den lugar a una terapia agresiva. Un tratamiento inmediato y con frecuencia efectivo es practicar la abertura en la herida quirúrgica y evacuar la sangre con los coágulos. Simultáneamente deben ser aplicados acetazolamida o manitol, a no ser que esté contraindicado por el estado general del paciente. Acciones más agresivas a tener en cuenta si el tratamiento arriba indicado falla incluyen la realización de una cantotomía lateral y cantolisis o finalmente una exploración del hueso orbitario e incluso una descompresión ósea de los casos más severos.

Diplopía

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La doble visión después de la blefaroplastia está causada ocasionalmente por una hemorragia o edema periorbitario o retrobulbar, que debe de resolverse con la reabsorción de la sangre o del fluido.

El músculo oblicuo inferior es el múculo extraocular que con más frecuencia es lesionado durante la blefaroplastia. Se inserta en la espina lacrimal y se le puede encontrar entre la bolsa media y la bolsa central de grasa, lateral y posteriormente. Particularmente, con el procedimiento de abordaje interno en la blefaroplastia del párpado inferior cree el autor que es función del cirujano localizar e identificar siempre estas estructuras, de suerte que puedan ser evitadas cuidadosamente a la hora de hacer la excisión de grasa. Si acaece una lesión completa inadvertida del músculo oblicuo inferior durante la cirugía debe de practicarse una reparación primaria. En la mayor parte de los casos de lesión traumática del músculo la diplopía se resuelve con el tiempo. En caso de que la diplopía persista sería apropiado considerar una exploración transconjuntival del oblicuo inferior, para detectar restricción mecánica en su funcionamiento o posible debilitamiento del oblicuo superior.

Laceración canalicular/epifora

El canalículo inferior puede ser dañado tanto durante una blefaroplastia con abordaje externo como transconjuntival con extensión de la incisión demasiado cerca del punto medio o demasiado cercana al borde parpebral. La constatación de una lesión del canalículo mediante la cirugía obligará al cirujano a realizar una reparación primaria del mismo con intubación. El lagrimeo persistente detectado después de la cirugía debe conducir a la realización de una exploración completa de la epifora, que incluya indagar un posible lagoftalmos o exposición, ectropión del punto lagrimal, canalículo lesionado u obstrucción del desagüe.

Quemosis conjuntival

El autor no conoce bien una explicación por la cual algunos pacientes desarrollan quemosis después de una blefaroplastia. La figura 14.28 presenta un paciente en hemodiálisis crónica con esta situación, aun cuando frecuentemente no se encuentre una enfermedad sistémica. No hay un tratamiento efectivo de la quemosis a no ser el sintomático paliativo, tal como lubricantes tópicos. En la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente con tiempo y tranquilidad.

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Fig. 14.28. Quemosis postoperatoria en un paciente de hemodiálisis.

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Capítulo 15

PTOSIS DE LA CEJA. CIRUGÍA CONVENCIONAL. Elevación de las cejas

Guillermo Salcedo Casillas

Doctor en Medicina Jefe del servicio de Oculoplástica

Hospital Luis Sánchez Bulnes. México (DF)

Como es bien sabido, de la posición de las cejas depende en gran parte la expresión facial, desde la sorpresa a la tristeza pasando por muchas variantes como la fatiga y la malevolencia.

Con el paso de los años, el peso de las estructuras faciales tiende a vencer a las de soporte, presentándose el síndrome gravitacional, que puede ser tan severo como para causar alteraciones en la posición de los párpados o leve dando el aspecto que podríamos considerar normal para la cara de una persona anciana. Entre los cambios más frecuentes se encuentra la caída de las cejas, que el paciente trata de hacer menos aparente con la fuerza del músculo frontal, lo cual causa la aparición y acentuamiento gradual de las arrugas frontales. Al mismo tiempo la ptosis de las cejas causa a nivel palpebral una redundancia importante de la piel que produce un aspecto de dermatochalasis, que afecta también la zona de los cantos. En la evaluación preoperatoria del paciente deberemos reconocer estas alteraciones como secundarias a la ptosis de la cejas a fin de establecer el tratamiento correcto.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

En la zona de las cejas, el plano muscular superficial está fijo a la piel en la frente, y aún más en la zona de las cejas, mientras que sus uniones en la zona palpebral son más laxas. El músculo frontal que se origina en la gálea, interdigita con el orbicular a nivel de la ceja, y las capas de gálea superficial y profunda que lo recubren, se continúan hacia el párpado, en donde se ha denominado capa submuscular fibroadiposa, sirviendo como cubiertas anterior y posterior del conjunto frontal-orbicular. El tejido muscular se encuentra fijo al periostio del hueso frontal por medio de uniones firmes al paquete adiposo que se encuentra entre ambos, esta unión es más efectiva en los dos tercios mediales de las cejas, y más laxa en el temporal, haciéndose francamente tenue en los viejos. Esta unión entre el plano músculo cutáneo y el hueso por medio del paquete adiposo, permite el movimiento deslizante vertical de las cejas. En la región orbitaria externa, se encuentran uniones firmes al cigomático a nivel del rafé lateral del orbicular, y en esta área se encuentran fibras del músculo dispuestas verticalmente. En la región medial, el músculo corrugador supeciliar se origina del hueso frontal a nivel del reborde orbitario superomedial, y su inserción se realiza a través de interdigitaciones del frontal y orbicular, hasta la porción medial cutánea de las cejas. La acción del corrugador produce pliegues verticales en la región glabelar conforme las cejas son movilizadas medial e inferiormente. El músculo procerus se origina en la porción inferior del hueso nasal, y tracciona la frente y el centro de las cejas inferiormente. La diferencia entre los componentes anatómicos de la porción nasal y la temporal de las cejas, y sus uniones a los planos profundos nos explican porqué la ptosis de las cejas afecta principalmente la porción externa, y nos ayuda a planear un tratamiento quirúrgico enfocado a las alteraciones anatómicas que la producen.

En la evaluación preoperatoria debemos considerar cuál es la posición ideal de las cejas del paciente, y para esto nos ayuda la historia fotográfica, ya que lejos de lo que en nuestro concepto pueda ser la normalidad para un caso dado, es importante saber el aspecto que tenía

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años atrás, y que frecuentemente es el motivo de la cirugía. Es fundamental analizar la distancia existente entre las cejas y las pestañas, ya que aunque exista cierto grado de ptosis de cejas, si la distancia entre ambas es amplia, puede ser suficiente para obtener un resultado agradable realizar una blefaroplastia superior normal; sin embargo, si esta distancia es corta deberemos primero elevar la ceja para aumentarla, y posteriormente hacer la blefaroplastia, ya que de lo contrario pegaremos ambas estructuras con lo que el resultado cosmético será muy inadecuado.

Al planear modificar la posición de las cejas se debe considerar también el contorno apropiado que debe darse tomando en cuenta principalmente el sexo, dado que en el hombre el aspecto normal hace una "T" entre cejas y nariz, y en la mujer tiende a ser redondeado, con lo que puede resultar desagradable la modificación de no considerarse lo anterior.

OPCIONES QUIRÚRGICAS

· Elevación directa. · Elevación indirecta usando los pliegues frontales. · Elevación coronal. · Elevación endoscópica.

ELEVACIÓN DIRECTA

La técnica de elevación directa es la más sencilla, y la que mejor eleva la posición, principalmente en la región temporal, actuando muy poco en la nasal, sin embargo, tiene en su contra la necesidad de producir una cicatriz en la región de la frente que puede resultar desagradable, por lo anterior no es recomendable en los pacientes con piel frontal muy lisa y sin pliegues.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La marca de la incisión deberá hacerse con el paciente sentado. El borde inferior de la incisión debe marcarse justo en la fila más superior de cejas (Fig. 15.1a). La ceja se eleva a la posición que consideramos deberá tener en el postoperatorio, y el marcador quirúrgico se coloca en un punto de la línea marcada, sin tocar la piel, y soltamos la ceja para marcar la piel en el sitio en donde quedó nuestro marcador, repitiendo esto en diferentes partes hasta completar la marca superior. Después de completar la marca, se infiltra el anestésico local, y posteriormente se procede a la incisión, que deberá respetar en el extremo inferior la posición de los folículos de la ceja, por lo cual será un corte oblicuo. La profundidad del corte deberá llegar sólo al músculo frontal, y el tejido se resecará con tijera. El plano profundo se sutura con ácido poliglicólico 4-0, y la piel con nylon 6-0 en surgete continuo, teniendo cuidado de producir eversión de los bordes a fin de evitar una cicatriz profunda al contraerse. En general no se recomienda hacer fijación a planos profundos que producirá una ceja elevada pero inmóvil, dejando esta posibilidad únicamente para el manejo de ptosis paralítica de las cejas. Se aplica un ungüento antibiótico y un parche delgado a través del cual puedan aplicarse fomentos fríos en el postoperatorio a fin de limitar el edema. Los puntos cutáneos se retiran entre el quinto y el séptimo día (Fig. 15.1b).

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Fig. 15.1a. Preoperatorio.

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Fig. 15.1b. Elevación directa, aspecto 1 mes postoperatorio.

ELEVACIÓN POR VÍA CORONAL

Como se aclaró, la ventaja fundamental de este abordaje consiste en evitar la cicatriz frontal, además de permitir disminuir en forma importante las arrugas de la región frontal y la glabela, teniendo en contra el hecho de resultar una cirugía más compleja, que requiere más tiempo, con más sangrado y algunos riesgos extra, sobre todo en lo referente a la inervación sensorial y ocasionalmente motora de la región frontal.

Siendo una cirugía relativamente impresionante sobre todo en un quirófano de oftalmología, en realidad después de algunos casos guiados, y conociendo adecuadamente la anatomía, creo

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que no es tan difícil como pudiera parecer al novato, ya que una vez superados los planos sangrantes iniciales, la disección hacia la órbita se realiza en un plano avascular.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

El día anterior a la cirugía se debe lavar el pelo de preferencia con jabón quirúrgico, repitiendo la operación en la mesa de operaciones antes de la aplicación de cualquier anestésico. El pelo se separa a nivel de la línea coronal que correrá de la parte más superior de una oreja, hasta la otra, situándose en la mitad del cráneo a unos 5 cm posteriores a la línea de implantación del pelo. Esto se facilita usando un gel hidrosoluble. Una vez separado el pelo, es recomendable rasurar a lo largo de la línea 2 cms.

Es recomendable hacer varias marcas de las cejas a la incisión, que ayudarán a recordar una vez hecha la disección, en dónde se requiere de mayor tracción para lograr el efecto deseado. Se prefiere una marca central, de la línea media de la nariz al centro de la incisión, así como del centro de las cejas y de los cantos externos.

ANESTESIA

La cirugía puede realizarse con anestesia local, pero aun cuando se prefiera la general, es necesario infiltrar anestésico con epinefrina para disminuir el sangrado del cuero cabelludo. Con este fin se aplican 20 cc de lidocaína con epinefrina 1:200.000 y hialuronidasa infiltrando 10 cc del centro de la incisión hacia cada oreja, agregando otros 20 cc infiltrando 10 cc a través de cada ceja. Si la operación se realiza bajo anestesia local deberemos bloquear con bupivacaína al 0,5% los nervios supratrocleares y supraorbitarios, y en este caso se recomienda la sedación intravenosa.

INCISIÓN

Aun cuando hemos probado el láser de CO2 en nuestro corte inicial con lo que tenemos menor sangrado, en general se realiza con bisturí, debiendo llegar a nivel de periostio. Este corte afectará vasos de mediano calibre, por lo que deberemos contar con suficientes pinzas hemostáticas, logrando en la mayoría de los casos buena hemostasia con solo cauterio bipolar.

DISECCIÓN

Deberá realizarse entre el periostio y la gálea, que representa un excelente plano avascular a través del cual podremos descender nuestro colgajo hasta unos 2 cm por arriba del reborde orbitario superior, en donde continuaremos por debajo del periostio. El inicio de esta disección en el sitio de la incisión debe hacerse con tijeras, pero una vez marcado el plano de disección, podremos continuar con disección digital, que resulta muy fácil de realizar.

Al profundizar al plano subperióstico cerca del reborde orbitario, se elevará hacia éste, hasta alcanzar todo el reborde y el puente nasal, teniendo mucho cuidado de reconocer y respetar el paquete vásculo nervioso supraorbitario. En este tipo de disección, la rama temporal del nervio facial se encontrará incluida en el colgajo coronal, por lo que en la zona temporal deberán evitarse las tracciones y cauterización excesivas.

200

Los pliegues centrales de la región frontal no se corregirán con la tracción superior del colgajo si no se realiza un moderada relajación de corrugadores y procerus, para lo cual se identifican los pliegues gruesos atravesando el colgajo con varias agujas # 25, y se hacen incisiones relajantes de la capa posterior del músculo, recordando cuidar el paquete neurovascular.

Otras incisiones relajantes se hacen en la capa muscular posterior de la frente a fin de que la elevación y disminución de pliegues sean máximas.

El colgajo coronal se coloca sobre el cráneo, haciendo tracción hasta que quede moderadamente tenso, y se hace la resección del tejido sobrante colocando de preferencia grapas para unir ambos extremos, mientras continuamos la resección del centro de la incisión hacia las orejas.

Una vez terminado el engrapado o la sutura de la herida, se lava el pelo con agua oxigenada para remover la sangre, y se seca con compresas. Se termina el procedimiento colocando un vendaje compresivo en la región frontal, y compresas frías en la orbitaria para disminuir el edema.

Al tercer día de postoperatorio se retira el vendaje y el paciente puede lavarse cuidadosamente el pelo. Las suturas se retiran a los 15 días (Figs. 15.2a, 15.2b y 15.3b).

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Fig. 15.2a. Preoperatorio, ptosis de cejas derecha.

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Fig. 15.2b. Postoperatorio 2 meses post elevación por blefaroplastia.

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Fig. 15.2c. La ceja se fija al periostio con una sutura interna.

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Elevación indirecta usando pliegues frontales (Figs. 15.1c y 15.2c).

Fig. 15.3a. Preoperatorio de elevación utilizando pliegues frontales.

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Fig. 15.3b. Postoperatorio inmediato.

BIBLIOGRAFÍA

· Lemke BN, Stasior OG. The anatomy of eyebrow ptosis. Arch Ophthalmol 1982; 100: 981-986. · Doxanas MT, Anderson RL. Clinical Orbital Anatomy. Baltimore: Williams & Willkins, 1984.

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Capítulo 16

PTOSIS DE LA CEJA. ABORDAJE ENDOSCÓPICO

Markus Pfeiffer

Doctor en Medicina Augenklinik Herzog Carl-Theodor. Munich

Jefe del Servicio de Oculoplastia. Oftalmólogo. Cirujano oculoplástico. Madrid

INTRODUCCIÓN

Una ptosis de la ceja puede anular el resultado de una befaroplastia o incluso hacer una blefaroplastia imposible. La ceja baja provoca un descenso de la piel y del músculo orbicular. El resultado es una "pseudodermatochalasis" que no se puede corregir con la resección de piel o de músculo orbicular, porque eso terminaría en la fijación de la ceja en una posición baja. La excisión de piel encima de la ceja es una intervención simple y segura para levantarla, pero la cicatrización no es previsible. Por eso reservamos esta intervención para pacientes que pueden aceptar una cicatriz. La mayoría de los casos no pueden tolerar una cicatriz porque tienen una frente más lisa. Éstos se pueden corregir con un colgajo bicoronal con excisión de piel o con la técnica subperióstica sin excisión de piel.

Fig. 16.1. I: zona de mayor movilidad, zona endoscópica. II: zona de la contracción frontal. III: zona de movilidad reducia.

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Fig. 16.2. Movimiento de la ceja por músculos antagonistas.

ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA CEJA

La ceja no es sólo una línea de pelo entre la piel fina del párpado superior y la piel gruesa de la frente. La ceja forma además el segundo mecanismo de cierre encima del cierre tarsal del párpado. La contracción de las fibras de la parte preseptal y orbitaria del músculo orbicular provoca una superimposición de estas fibras encima de la parte tarsal. Así se consigue en un cierre forzado una segunda protección del globo (Fig. 16.3).

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Fig. 16.3. Doble cierre del párpado superior: deformación del cojín de grasa, el músculo orbicular preseptal (2) cubre el músculo orbicular

pretarsal (1).

Los músculos antagonistas, el músculo frontal y el músculo orbicular generan un movimiento vertical de 2 cm. Este movimiento es posible gracias a un cojín deslizante entre la lámina muscular y el hueso frontal (Fig. 16.4).

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Fig. 16.4. Abordajes del cojín de grasa de la ceja: 1. abordaje inferior transpalpebral; 2. abordaje anterior transcutáneo; 3. abordaje posterior

subperióstico con endoscopia (causa menos trauma que 1 y 2).

El cojín contiene grasa, que permite su deformación. Una ptosis de la ceja puede estar combinada con una posición baja del cojín de grasa, que rellena el surco palpebral superior parecido a una hernia de grasa orbitaria. El cojín de grasa de la ceja contiene un plexo vascular en su base y está atravesado por ramas del nervio lacrimal y del nervio frontal. Por eso no se recomienda su resección.

FUNDAMENTOS DEL ACCESO SUBPERIÓSTICO PARA CORREGIR LA PTOSIS DE LA CEJA

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1. Lamela posterior: el acceso subperióstico permite levantar el cojín de grasa de la ceja por su base sin desintegrarlo. Para movilizarlo se secciona el periostio al margen orbitario (Fig. 16.5).

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Fig. 16.5. Por vía subperióstica y control endoscópico se secciona el periostio al margen orbitario.

2. Lamela anterior: en el margen del cabello la piel se queda conectada con el periostio. Levantando el periostio hacia arriba (Fig. 16.1, zona III) se consigue una subida de la piel frontal y de la ceja.

Fig. 16.6. La relajación del periostio en el margen orbitario permite la elevación del cojín de grasa por suspensión interna del periostio.

3. Antagonistas: los músculos depresores de la ceja (m. orbicular, m. procerus) se pueden debilitar por vía subperióstica (Figs. 16.7 y 16.8).

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Fig. 16.7. Por vía subperióstica se debilitan los músculos depresores (M. orbicular, M. procerus, M. corrugator) que mantienen la ceja en una

posición baja e interna.

Fig. 16.8. Para corregir la posición baja e interna de la ceja se necesita además una suspensión del periostio vertical (hacia arriba) y horizontal

(temporal-externo).

USO DEL ENDOSCOPIO

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Se recomienda un endoscopio con un diámetro de 4 mm y una óptica de 30·.

El endoscopio solamente se necesita para el manejo de las estructuras cerca del margen orbitario (Fig. 16.1, zona I): relajación del periostio en el margen orbitario y sección de la fascia conjunta a la cresta temporal, visualización del nervio frontal y del nervio supratroclear, resección del músculo orbicular y del músculo procerus (Fig. 16.7). El endoscopio y los instrumentos entran por pequeñas incisiones (Fig. 16.10) en el espacio subperiostal, formando una carpa subperiostal. Esta carpa se crea sin visualización directa en las zonas III y II (Fig. 16.1) separando el periostio del hueso frontal con elevadores. La incisión temporal (Figs. 16.9 t 16.10) tiene que perforar la fascia temporal superficial y exponer la fascia temporal profunda. El plano encima de la fascia temporal profunda se conecta a través de la cresta temporal con el espacio subperióstico usando los elevadores.

Fig. 16.9. Técnica con 3 manos: 1. palpación exterior de la posición del instrumento; 2. instrumento de elevación; 3. visualización interna con

endoscopio.

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Fig. 16.10. Incisiones para endoscopio (E) e instrumentos (I).

ELEVACIÓN Y FIJACIÓN

Para una elevación más efectiva, se recomienda llevar la separación subperiostal hasta la zona occipital. De esta forma se aprovecha de la contracción del músculo occipital. Para mantener el periostio en una posición más alta usamos hilos subperiostales que conectan todas las incisiones frontales y temporales con una única incisión occipital central. Así se ejerce una tracción vertical desde las incisiones frontales y una tracción horizontal desde las incisiones temporales (Fig. 16.8). Los hilos se pueden retirar pasados 10 días.

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Fig. 16.11. Preoperatorio: ptosis de ceja unilateral.

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Fig. 16.12. Resultado de la elevación subperióstica unilateral.

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Fig. 16.13. Preoperatorio: ptosis de ceja bilateral.

Fig. 16.14. Resultado 8 días después de la elevación subperióstica bilateral (sin blefaroplastia).

BIBLIOGRAFÍA

· Ramírez OM. Endoscopic subperiostal browlift and facelift. Clin Plast Surg 1995 Oct; 22(4): 635-660.

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Capítulo 17

VAPORIZACIÓN CONTROLADA DE LA PIEL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ARRUGAS: LÁSER RESURFACING

Mario Trelles Salazar*,1, Mariano Vélez González**,1-2, Luisa García Solana**,1

* Doctor en Medicina. ** Licenciado en Medicina. 1) Instituto Médico Vilafortuny

1) FUNDACIóN ANTONI DE GIMBERNAT (Tarragona) 2) Servicio de Dermatología, Universidad Autónoma de Barcelona, Hospital del Mar

FUNDAMENTOS

El resurfacing láser constituye hoy en día una técnica de frecuente uso para vaporizar con control preciso finas capas de tejido (1) a fin de obtener el rejuvenecimiento de la piel (2), tratar arrugas (3) y lesiones cutáneas (4). En la práctica del resurfacing existen variables que influencian los resultados y que es necesario conocer (5).

Para limitar la destrucción que se consigue por el efecto térmico del láser, se exigen dos detalles importantes:

a) Contar con una longitud de onda de emisión apropiada, que debe ser de alta absorción por las características ópticas de la piel.

b) Tener una densidad de potencia capaz de vaporizar el tejido, teniendo en cuenta que el tiempo de irradiación ha de ser menor que el tiempo de relajación térmica* de la piel (6).

Estos detalles están directamente relacionados con la denominada fototermólisis selectiva, cuyo objetivo es mantener confinado en el elemento diana el efecto térmico destructivo del láser. El tiempo de irradiación define el límite del efecto destructivo del láser y, gracias a él, puede evitarse el fenómeno de difusión térmica y las indeseadas consecuencias negativas en el tejido vecino.

Con la tecnología actual, fundamentada en los conceptos antes enumerados y en la experiencia clínica (7,8), los láseres de dióxido de carbono (CO2) se emplean para eliminar capas de la piel con excelente control y, lo que es más importante, prácticamente pronosticando los resultados de cada pase de vaporización durante el resurfacing.

RESURFACING LÁSER: SUS PARTICULARIDADES FRENTE A LOS PEELING CUTÁNEOS

Cuando se trata la piel con el láser de CO2 principalmente se ofrece la posibilidad de reproductibilidad de resultados. Los peeling por agentes químicos (9) o por acción mecánica (10) son más imprecisos que cuando se emplea el resurfacing láser. Mayormente, en los peeling tradicionales los resultados se basan en gran medida en la experiencia del usuario, que decide subjetivamente la cantidad de tratamiento que la piel necesita. En los resultados juega un papel determinante la concentración, tipo, calidad y tiempo de exposición al agente químico y, en el caso de las dermoabrasiones mecánicas, existen inconvenientes para definir claramente la presión que se ejerce sobre la piel durante el tratamiento. De otra parte, en las dermoabrasiones, debido al sangrado, es difícil seguir con claridad la evolución del tratamiento.

220

En el caso del resurfacing, el cirujano puede programar parámetros precisos de irradiación del láser, guiando visualmente la evolución del tratamiento por las características que ofrece el tejido. Hoy están prácticamente estandarizadas las relaciones entre el daño que presenta la piel y el número de pases láser necesarios para rejuvenecerla. De acuerdo con las características de las arrugas, podemos predecir qué número de pases láser (1-2 y hasta 4 ó 5) serán necesarios para eliminarlas (tabla I).

TABLA I

Para el resurfacing el láser de CO2 está indicado porque se absorbe excelentemente por el agua (compuesto principal de la piel) y, si se emplea el láser de Erbium (Er-YAG) la absorción resulta aún más eficaz. Debido a esto, el láser de Er-YAG ha ganado amplia aceptación, ya que puede reducirse la morbilidad asociada a los resurfacing con láser de CO2 (11). Entre uno y otro láser existe una significativa diferencia de absorción que afecta drásticamente la conducción térmica: con el láser de Er-YAG el efecto térmico destructivo queda confinado en capas más finas y superficiales de la piel estimada entre 5 a 15 micras (µ) (12) (Figs. 17.1a, 17.1b).

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Fig. 17.1a. Piel X125 Hematoxilina-Eosina (H/E) antes del tratamiento de resurfacing. Obsérvese la disposición normal de las capas de

queratina y de la epidermis. La dermis es laxa, con fenómenos de elastosis, particularmente en dermis superficial.

Fig. 17.1b. Piel X250 H/E. Muestra del mismo individuo de la Fig. 17.1a, inmediatamente después de un disparo con láser de Er:YAG: 5 J/cm2,

diámetro del haz 3 mm. Las capas de queratina han sido eliminadas y también algo de la epidermis más superficial. El resto de la epidermis aparece conservada y con características normales. No existen prácticamente imágenes producidas por el efecto térmico del disparo del láser

conducido hacia el interior del tejido.

RESEÑA HISTOLÓGICA DEL RESURFACING LÁSER

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Los mecanismos implicados en el rejuvenecimiento cutáneo no se han identificado claramente, aunque según los estudios a corto y largo plazo (13-17), el resurfacing con láser de CO2 produce zonas de fibroplasia con intensa actividad celular, vascular y compatación de la dermis papilar. Las evidencias clínicas y los estudios histológicos indican que durante la vaporización, la conducción térmica hacia los tejidos vecinos es la causa de la compactación del colágeno y de la posterior producción de nuevas fibras que actúan retrayendo de manera importante la piel, para conseguir su mejoría estética (Figs. 17.2, 17.3).

Fig. 17.2. Piel X400 H/E. Efectos del resurfacing con láser de CO2 un mes y medio después del tratamiento. La epidermis muestra importantes

papilas, es gruesa y rica en capas celulares. La unión dermo-epidérmica está bien definida y hay disposición horizontal del colágeno.

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Fig. 17.3. Piel X125 H/E. Tres meses después del tratamiento láser. A la izquierda tinción de H/E: epidermis normal, bien constituida y dermis

compacta bien vascularizada. En el centro, tinción con Tricrómico de Masson: el colágeno se localiza particularmente por debajo de la basal de la epidermis. A la derecha, tinción de Verhoeff: abundantes fibras de elastina.

Durante la realización del resurfacing con láser de CO2 se origina una retracción cutánea, fenómeno que se debe al calor transmitido durante la vaporización y que produce deshidratación y encogimiento del tejido. Como consecuencia, la respuesta inflamatoria que tiene lugar tras el resurfacing conduce al desarrollo de una intensa formación neovascular y actividad de los fibroblastos, que remodelan y disponen nuevo colágeno en el tejido tratado (18).

Este mecanismo de creación de colágeno por parte del láser de CO2 ha sido cuestionado ya que, a pesar de la escasa conducción térmica del láser de Er:YAG (16), en los estudios histológicos de pacientes tratados con este láser se ha observado que 6 meses después del tratamiento también se encuentran zonas de fibroplasia con distribución más homogénea del colágeno y orientación vertical de las fibras elásticas.

En estos casos la creación de nuevo colágeno tendría relación con la forma en que se efectúa el tratamiento: para el resurfacing con Er:YAG, el láser ha de programarse para emitir sobre la piel una densidad de energía por encima del umbral necesario para vaporizar (Figs. 17.4, 17.5). Las densidades bajas de energía** calientan el tejido vaporizando ineficazmente, y los sucesivos pases láser practicados, típicos en la técnica de resurfacing, acaban provocando aumento del gradiente térmico y conducción del calor hacia el interior del tejido (19) (Figs. 17.6a, 17.6b, 17.6c y 17.6d).

224

Fig. 17.4. Piel X125 H/E. Efectos de un pase del láser de Er:YAG: 15 J/cm2, con sistema de barrido (scanner). Eliminación de prácticamente la

totalidad de la epidermis y mínimo efecto térmico en dermis.

Fig. 17.5. Piel X125 H/E. Efectos del láser de Er:YAG: se han realizado tres pases con scanner de 5 J/cm2 cada uno. Obsérvese que los

efectos difieren de los realizados con un solo pase de 15 J/cm2 (Fig. 17.4). El efecto térmico es mayor en el caso de los tres pases de 5 J/cm2 cada uno, que crean efectos de conducción térmica hacia el interior del tejido.

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Fig. 17.6a. Paciente antes del tratamiento de las arrugas de los labios con láser de Er:YAG.

Fig. 17.6b. Aspecto después de haber realizado diez pases con láser Er:YAG (5 J/cm2). Nótense las imágenes de carbonización, consecuentes

a la repetición de los pulsos y a la suma de calor que crea un perfil térmico ascendente.

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Fig. 17.6c. Aspecto después de haber realizado un pase con scanner (láser de Er:YAG) programado a 15 J/cm2. La eliminación del tejido es

limpia, sin prácticamente residuos sobre la superficie tratada.

Fig. 17.6d. Resultados un mes después del tratamiento. Las arrugas han sido eliminadas, no existe prácticamente eritema, pero sí discreta

hiperpigmentación.

Clínicamente, estas deducciones (20) serían la razón que respalda los resultados estéticos del láser de Er:YAG bastante parecidos a los que se obtienen con el láser de CO2; sin embargo, cuando se trata de arrugas muy profundas, piel laxa e importantes señales del envejecimiento cutáneo, el láser de CO2 es más rápido y resolutivo. Puede decirse que lo que para un láser son ventajas, para el otro son inconvenientes y viceversa (tablas II-V), por lo que no es difícil prever que el futuro del resurfacing, idealmente, se encuentra en la oferta de trabajo de

227

ambos láseres al unísono, combinando los correspondientes efectos de vaporización y conducción térmica controlada.

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TABLAS II a V

Un sistema que implemente el CO2 y el Er:YAG para operar al mismo tiempo, puede proveer en el resurfacing un perfil térmico controlado que esté de acuerdo con las necesidades del tejido o, si es necesario, dar oportunidad a ambos láseres para trabajar separadamente, dependiendo del objetivo del tratamiento. Las ventajas de un sistema así, posible ya de obtener en el mercado (Derma-K, ESC Medical Systems), no son nada despreciables: menor dolor por agresión más limitada del tejido y períodos más cortos de recuperación por parte del

229

láser de Er:YAG. Junto a esto, las ventajas de la hemostasia y calentamiento controlado de las capas más profundas de la piel proporcionadas por el láser de CO2.

EL TRATAMIENTO

Cuando se ha de realizar el resurfacing deberá primero definirse y analizar el área a tratar y señalar el "valle" de las arrugas (Figs. 17.7, 17.8). Se tendrá en cuenta marcar las áreas de tratamiento bilateralmente, con dimensiones iguales. Después de la anestesia local o troncular, conviene iniciar el resurfacing por los "hombros" de las arrugas, no tocando el "valle" de las mismas. Este detalle resulta práctico ya que, de iniciarse el tratamiento pasando el láser por toda el área sin distinción, se corre el riesgo de perder la definición de las arrugas y lesiones cutáneas en las que interesa especialmente practicar el resurfacing.

Fig. 17.7. Paciente antes del tratamiento con láser de CO2 de las arrugas del labio superior. El "valle" de las arrugas se muestra marcado con

rotulador.

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Fig. 17.8. Resultados dos meses después del tratamiento con láser de CO2.

La prudencia, junto a la observación del resultado producido por cada pase del láser, particularmente después de haber limpiado los restos de tejido vaporizado, debe guiar continuamente el tratamiento. En caso de usar el láser de Er:YAG no es necesario practicar limpiezas sucesivas después de cada pase del láser.

El tratamiento de las arrugas perioculares resulta particularmente difícil y, a nuestro entender, exige conocer sobre las condiciones de la piel del párpado, las manifestaciones gravitacionales que ocurren con la edad y las relaciones que mantiene estrechamente con el músculo orbicular y con la órbita (21) (Figs. 17.9-17.14).

231

Fig. 17.9. Paciente un mes después del tratamiento de resurfacing con CO2 de la totalidad de la cara. Las características de la piel se muestran

excelentes, pero existe sclera-show lateral: excesiva apertura del canto externo en el párpado inferior. Esta complicación (por técnica inadecuada), si es pequeña, suele resolverse varios meses después del tratamiento.

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Fig. 17.10. Paciente antes del tratamiento de resurfacing de las arrugas perioculares y "patas de gallo".

Fig. 17.11. Resultados dos meses después del tratamiento láser. Nótense los excelentes resultados obtenidos. Previamente al resurfacing, y en

el mismo acto operatorio, se realizó blefaroplastia superior con láser de CO2, siguiendo los pasos tradicionales de la técnica con bisturí.

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Fig. 17.12. Paciente antes del tratamiento de las arrugas del párpado inferior, "patas de gallo" y bolsas de grasa de los párpados inferiores.

Fig. 17.13. Detalle del ojo derecho, obsérvese el excelente resultado estético con desaparición de las "patas de gallo" y las características de

laxitud de la piel. La eliminación de las bolsas de grasa se realizó por vía transconjuntival con láser de CO2, siguiendo los pasos de rutina de la blefaroplastia inferior.

234

Fig. 17.14. Detalle de los resultados de la misma paciente en el párpado izquierdo y patas de gallo.

Generalmente, los tratamientos de resurfacing son más agradecidos si no se limitan a una unidad anatómica de la cara. Si se precisa tratar las arrugas perioculares y de la frente es preferible aconsejar la práctica del resurfacing en la totalidad de la cara. En realidad se busca una nueva calidad para la piel y homogeneizar su aspecto total camuflando los límites del tratamiento por debajo de la mandíbula (Figs. 17.15, 17.16).

Fig. 17.15. Detalle de las características de la piel creadas por el fotoenvejecimiento, y de las arrugas del labio superior, en una paciente antes

del resurfacing con láser de CO2 de la totalidad de la cara.

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Fig. 17.16. Dos meses después del tratamiento de la totalidad de la cara. Nótese en detalle el resultado obtenido en el aspecto de la piel y en

las arrugas del labio superior.

El láser de Er:YAG permite obtener la reepitelización más rápida de la piel después del resurfacing, al mismo tiempo, el eritema consecuente al tratamiento desaparece más rápidamente que cuando se emplea el láser de CO2.

Después del resurfacing tiene capital importancia el cuidado de la piel (22). Cómo esto debe realizarse, divide las opiniones. En la práctica, algunos autores dejan la superficie de la piel sin cubrir, usando sólo medicamentos tópicos; otros en cambio,prefieren usar apósitos de diferentes características y ventajas (23). Nosotros preferimos el método abierto, es decir el tratamiento de la piel cual de si una quemadura se tratara: la piel que ha sufrido una quemadura controlada debe recibir los cuidados necesarios para su recuperación, en pos de obtener los resultados estéticos deseados (24).

El edema y el eritema (tabla VI), son fases normales en el post-resurfacing (Fig. 17.17). En la fase de curación, epitelización y maduración del tejido tratado es cuando se originan la mayor parte de las complicaciones (tablas VII, VIII).

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Fig. 17.17. Paciente de dos pases con láser de CO2 en la totalidad de la cara para tratamiento del envejecimiento cutáneo. Existe importante edema que prohíbe definir la localización de las lesiones y arrugas más importantes, por lo que es aconsejable en la técnica de resurfacing

comenzar por el tratamiento de estos inesteticismos.

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TABLAS VI a VIII

Puede sin duda afirmarse que el resurfacing láser es seguro y una alternativa válida de tratamiento del envejecimiento cutáneo (25-30). El láser de CO2 y Er:YAG son capaces de vaporizar con precisión finas capas de la piel, con mínimos riesgos de complicaciones si se conocen los detalles de la interacción láser-tejido y las limitaciones e indicaciones de este tratamiento. Las últimas se señalan en la tabla IX.

TABLA IX

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NOTAS

* Tiempo de relajación térmica: Es el tiempo necesario para que la temperatura generada en la destrucción de un elemento

se reduzca en un 50%.

** Densidad de energía: Relaciona la potencia por el tiempo de irradiación sobre una superficie de tejido (S) expresada en cm2. La energía (E) expresada en julios (J), es el producto de la potencia del láser (P) expresada en vatios (W), multiplicada por el tiempo (t).

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Capítulo 18

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS

Teresa Solans Barri

Doctora en Medicina Jefe Unidad. Servicio de Oftalmología

Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

D................................................................................................................................... mayor de edad, con D.N.I. ............................. actuando en nombre propio o como representante legal de D. .................................................................. con D.N.I.

DECLARO:

Que he/ha acudido a la consulta de ............................................................, siendo visitado/a por el Dr/a ................................................. el día ..........................................habiendo sido atendido/a, interrogado/a sobre antecedentes y explorado/s, su diagnóstico es ........................... y el tratamiento más adecuado ........................................................................................... existiendo las alternativas siguientes .................................................................................... Me ha advertido de las posibles consecuencias ....................................................................... de los riesgos .............................................. y molestias .................................................... del tratamiento, a la vez que ha respondido a las preguntas que le he formulado, respondiendo de manera comprensible para mí.

También me ha informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento.

Por lo tanto, CONSIENTO que se me/le realice ........................................... y en caso de precisar anestesia, que se use la más pertinente, si se diera la circunstancia de que la anestesia fuera general AUTORIZO a variar el procedimiento para el que he dado mi consentimiento, en el mismo acto médico, si ello fuera imprescindible.

Si mi/su caso puede ser de utilidad científica y a tal fin se toman fotografías o vídeos, autorizo a que sean proyectadas solamente para fines científicos siempre y cuando se me garantice el más absoluto respeto a mi/su intimidad y anonimato. Autorizo la presencia de estudiantes de medicina y especialistas en formación en el tratamiento.

242

Firma del paciente Firma del médico

En ..............................., a ....... de ........................... de 19...

Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de mi decisión.

Firma del paciente Firma del testigo Firma del médico

Portal Medico Moderno

http://medicomoderno.blogspot.com

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