DOLOR

Aspectos anatómicos, fisiopatológicos, epidemiológicos,

clínicos y terapéuticos.

INTRODUCCIÓN Una buena cantidad de los pacientes que acuden a los consultorios hospitalarios, como así también gran parte de los pacientes internados, y de los que acuden a la guardia externa, presentan algún tipo de dolor, manifiesto claramente u oculto. La mayoría de los pacientes oncológicos presenta dolor en algún momento de su evolución. Existe también, por determinados motivos que luego serán analizados, un concepto de mal manejo general del dolor. Hay un gran auge en los últimos años en la creación de grupos de trabajo sobre manejo del dolor, tanto a nivel hospitalario como en el ámbito privado, y hasta emprendimientos individuales. La idea de esta monografía sobre todos los aspectos del dolor, es promover en los integrantes del equipo de salud de nuestra comunidad hospitalaria, la importancia del enfoque multidisciplinario y la valoración multidimensional del mismo para ayudar a evitar y tratar el dolor en las personas que acuden a la consulta. El poder unir el valor de la ciencia y la tecnología al mismo tiempo que el arte y la ciencia de las relaciones interhumanas, del cuidado humano y total del paciente sería el verdadero progreso a obtener. Ayudar al otro a mantener su dignidad requiere del esfuerzo de un estudio interdisciplinario especialmente en las medidas para disminuir el sufrimiento físico y psicológico de los enfermos. En el caso de los pacientes terminales es evitar el dolor físico, en un momento en el que enfrenta una situación que ya está llena de momentos desesperados, desgraciados con una enorme angustia ya que experimenta uno de los dolores más intensos y profundos al enfrentarse con su propia muerte y la separación de los afectos de sus seres queridos. Es una vivencia de tal magnitud que requiere enfrentarla con todas las capacidades sin el martirio del sufrimiento físico que puede restarle las energías que precisa para también poder vivir su muerte, esto significara algo distinto y personal en cada caso (ordenar sus cosas, reconciliarse con alguien o con la vida, etc.). Nuestra idea fundamental no pasa por tener expertos en dolor sino por adiestrar a nuestro personal hospitalario para que sepa enfrentarse a estas dificultades y buscar soluciones, siempre en el marco del trabajo en equipo, del enfoque multidisciplinario, de la valoración multidimensional, y en un marco de referencia bioético. En el trabajo se desarrollará una controversia respecto a quien debe manejar el dolor. Si se deben formar expertos o si se deben capacitar los clínicos o generalistas. Conocer los diferentes aspectos que componen el dolor, y entender el concepto de sufrimiento total puede ayudar a clarificar esa controversia. Los Objetivos de la presente monografía son:

1. Actualizar información acerca de los elementos anatómicos y fisiológicos en dolor. 2. Mencionar aspectos epidemiológicos de prevalencia en diversas poblaciones. 3. Describir los diferentes aspectos clínicos del dolor. 4. Enfocar al dolor desde el punto de vista multidimensional. 5. Conocer aspectos de farmacoterapia. 6. Describir medidas no farmacológicas para tratar el dolor. 7. Discutir estrategias de manejo del dolor crónico. 8. Implementar medidas de manejo y terapéuticas en dolor agudo. 9. Plantear la controversia del experto en dolor.

10. Discutir casos clínicos de difícil manejo.

CONCEPTOS GENERALES El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con daño real o potencial del tejido, o descripta en términos de tal daño. Es siempre subjetivo. Incluye:

Síntomas físicos. Trastornos psíquicos. Problemas sociales. Factores culturales. Preocupaciones espirituales.

La conjunción y el feed back positivo de estos factores con el dolor genera el SUFRIMIENTO TOTAL (1,2). Por ejemplo: Un paciente con dolor por contractura muscular producido por esclerosis múltiple no solo se enfrenta al síntoma físico, sino también a la incertidumbre, la incapacidad funcional, cambios en el hábito de vida y pérdidas laborales. No solo con las drogas se alcanza el alivio: se requiere una comunicación adecuada y honesta, un trato afectuoso y un trabajo en equipo: terapista ocupacional, asistente social, psicólogo. El dolor tiene 4 componentes:

Nocicepción. Percepción. Sufrimiento. Conducta.

ASPECTOS ANATÓMICOS y FISIOPATOLÓGÍCOS Entre el sitio del daño tisular y la percepción del mismo se produce una serie de eventos que en conjunto se denominan NOCICEPCIÓN. La misma comprende 4 fenómenos neurofisiológicos:

Transducción Transmisión Modulación Percepción

La TRANSDUCCIÓN es el proceso por el cual los estímulos se convierten en actividad eléctrica de las terminaciones sensitivas por medio de receptores específicos. La TRANSMISIÓN es la propagación de los impulsos a través del sistema sensorial. La MODULACIÓN es el proceso de modificación de la transmisión el SNC. La PERCEPCIÓN es el proceso final por el cual los 3 anteriores interactúan con la psiquis del individuo para crear la experiencia emocional y subjetiva percibida como dolor. NOCICEPTORES La información que proviene tanto del mundo externo como del interno, se presenta en diferentes formas de energía como por ejemplo: la presión, la luz, etc. Por lo tanto, cualquiera que sea la forma original de energía, la información se debe traducir al lenguaje de los potenciales de acción. Los dispositivos que realizan esta operación se denominan receptores y actúan como verdaderos transformadores. No todas las neuronas poseen regiones receptoras especializadas, sólo están presentes en las neuronas aferentes. Cada receptor es selectivamente sensible a una forma específica de energía, a partir de la estimulación de los receptores se produce el proceso de la información aferente que indica la calidad, cantidad o intensidad del estímulo o la localización. Han sido identificados varios receptores en relación con el dolor: mecanoreceptores, termoreceptores y nociceptores. Los mecanoreceptores y los termoreceptores son terminaciones nerviosas libres o receptores encapsulados (terminaciones de Paccini o Ruffini), que poseen un bajo umbral de estimulación y una rápida adaptación. Esta característica los diferencia de los nociceptores que necesitan un estímulo intenso para vencer un alto umbral, y además presentan campos receptores pequeños. Los nociceptores se activan mediante una estimulación mecánica fuerte o temperaturas extremas. De esta manera se los conoce como mecanociceptores y termonociceptores, respectivamente (3). Se clasifican a los nociceptores en periféricos o cutáneos y en somáticos o profundos. Los cutáneos son aquellos activados por estímulos que exceden el umbral necesario para activar al máximo a los mecanoreceptores y termoreceptores. Se definen morfológicamente por su aspecto en el microscopio óptico y electrónico, y fisiológicamente por sus modelos de reacción a estímulos mecánicos, térmicos y químicos cutáneos. Una vez activados, los nociceptores conducen impulsos por fibras aferentes ligeramente mielinizadas (A-δ) o no mielinizadas (C). En los nervios cutáneos el 10% de todas las fibras mielinizadas lleva información nociceptiva, por otro lado más del 90% de las fibras no mielinizadas son nociceptivas (4). Los nociceptores no mielinizados no son morfológicamente bien conocidos, aparentemente son una terminación nerviosa desnuda, sin embargo los nociceptores mielinizados tienen una morfología que consiste en un axón, con una

delgada capa de mielina envuelta por células de Schwann hasta que penetra en la lámina basal de la epidermis, allí es donde la cubierta de los axones y las células de Schwann se invaginan entre los queratinocitos. Los nociceptores mielinizados reaccionan casi exclusivamente a estímulos mecánicos perjudiciales, sus fibras aferentes conducen impulsos con una velocidad de 5 a 50 m/seg. El umbral para la activación de estos nociceptores es de 11 a 15 g/mm2. Los nociceptores no mielinizados son polimodales, reaccionan a estímulos mecánicos, térmicos y químicos; sus fibras aferentes conducen impulsos con una velocidad de 0,6 a 2 m/seg. El umbral para la activación de estos nociceptores es de 12 a 44 g/mm2. Respecto a los somáticos, el dolor que se origina en músculo, hueso o vísceras es mucho más común que el cutáneo. En pacientes con cáncer una causa común del dolor es la infiltración tumoral de huesos y vísceras. Los nociceptores somáticos pueden clasificarse en nociceptores viscerales, articulares y musculares; éstos no han sido tan estudiados como los cutáneos pero al parecer presentan similares propiedades anatómicas y fisiológicas. Hay mecanoreceptores A-δ y nociceptores C en el tejido conjuntivo entre fibras musculares y las paredes de los vasos sanguíneos o los tendones. En las superficies periarticulares hay nociceptores, también se observan en la porción reticulada de los huesos; por otro lado la corteza y la médula ósea reciben fibras que no son nociceptivas. Así la activación de nociceptores locales, huesos, articulaciones y tejidos blandos periarticulares resultante de la infiltración por un tumor pueden ser la causa de dolor somático en pacientes con cáncer. Los nociceptores viscerales existen en el aparato cardiovascular, respiratorio, digestivo y en vías urinarias. El dolor visceral es profundo, sordo, mal localizado y con frecuencia se irradia a un punto cutáneo. En consecuencia la activación de los nociceptores viscerales causaría activación antidrómica de las fibras sensoriales cutáneas y liberaría sustancias algésicas que excitan nociceptores cutáneos. La infiltración tumoral con la inflamación y liberación de mediadores algésicos a piel, hueso y vísceras, activa nociceptores, que originan dolor persistente. Estos nociceptores activados generan impulsos que son conducidos al sistema nervioso central por fibras aferentes A-δ o fibras aferentes C, éstas penetran en la médula espinal a ambos lados en la raíz dorsal, hacen sinapsis en el asta dorsal superficial, activan los sistemas nociceptivos ascendentes (vía espinotalámica y espinorreticular) en donde los estímulos pueden alcanzar la percepción consciente como dolor. Los tumores, la cirugía y en muchos casos la radioterapia pueden lesionar las fibras nerviosas aferentes o de la médula espinal, por lo tanto se activa el sistema nociceptivo y al producir dolor sin estimular los nociceptores, este dolor por desaferentación es cualitativamente diferente del dolor somático o visceral en los cuales se produce dolor con activación de nociceptores. FIBRAS NERVIOSAS Las fibras nerviosas son de 3 tipos: A, B y C. Las fibras A y B son mielinizadas, su conducción es continua. Las fibras C son amielínicas, su conducción es saltatoria. Las fibras A se subclasifican en:

α β γ δ

Las fibras que transmiten el dolor son: Aδ y C. Las fibras Aδ conducen a una velocidad de 15-25 metros por segundo. Las fibras C conducen a una velocidad de 1 metro por segundo. Las fibras Aδ se subdividen en dos tipos 1 y 2. Las tipo 1 se activan con temperaturas mayores de 55°. Las tipo 2 se activan con temperaturas menores de 35° y con estímulos mecánicos. Las fibras C se activan: -50% por mecanoreceptores. -30% por nociceptores térmicos. -20% por nociceptores mecánicos. Las fibras Aβ no transmiten dolor, pero hacen sentir dolor al cerebro. Los impulsos nociceptivos captados por los receptores son conducidos a través de los nervios periféricos, llegan al asta posterior de la médula y se proyectan en forma ascendente en el neuroeje. Por lo general el receptor está conectado a una fibra sensitiva que además de poder tener diversos diámetros puede ser amielinizada o mielinizada; estas diferencias son de trascendencia en la fisiología de la conducción nerviosa. Erlanger y Gasser clasifican a las fibras nerviosas en A, B y C. Esta clasificación se originó al realizar un registro monofásico con una distancia entre los electrodos de estimulación y de registro de 85 milímetros, aparece así una onda que se hace doble, pero si se aumenta la intensidad de estimulación se hace triple; a estas ondas se las denominó A, B y C. Dichas ondas se deben a que el nervio está constituido por fibras de diferentes diámetros existiendo distintos umbrales y distintas velocidades de conducción. A este potencial de acción que está constituido por varia ondas se lo denomina potencial de acción compuesto.

Las fibras A y B son mielinizadas, su diferencia radica en que las fibras A producen un potencial posterior negativo hecho que no se observa con las fibras B; por otro lado la duración de la espiga producida por la estimulación es dos veces superior en la fibra B. Las fibras A se subdividen en alfa, beta, gamma y delta. Las fibras A alfa son las de mayor tamaño y por lo tanto las que presentan mayor velocidad de conducción, están relacionadas con la función motora, la actividad refleja y la sensibilidad propioceptiva. Las fibras A beta están relacionadas con la transmisión del tacto y la presión. Las fibras A delta son las más finas y por lo tanto presentan menor velocidad de conducción, están relacionadas con el dolor, la temperatura y el tacto. Las fibras B son axones autonómicos preganglionares. Finalmente las fibras C se diferencian de las anteriores en que son amielínicas; son además, las más finas y de menor velocidad de conducción. Se las divide en dos subgrupos C1 son las que contienen fibras simpáticas postganglionares con potenciales posteriores negativos y positivos pronunciados y C2 son las fibras de los nervios periféricos y raíces dorsales que carecen de potencial posterior positivo pero presentan potencial posterior negativo. Las fibras C se relacionan con la transmisión del dolor y la temperatura al igual que la A delta (5). CIRCUITOS Las estructuras anatómicas relacionadas al dolor son:

Sistemas aferentes (médula, haces espinotalámico, espinomedular, espinoreticular, espinopontoamigdalar, pares V- VII- IX- X).

Tálamo. Hipotálamo. Sistema límbico. Corteza cerebral.

Las fibras aferentes de los nociceptores penetran en la médula espinal en forma lateral en la raíz dorsal, ascienden o descienden uno o dos segmentos en el haz de Lissauer y hacen sinapsis en el asta dorsal. El asta dorsal está compuesto por seis láminas, la lámina I es la más dorsal, las láminas II y III forman la sustancia gelatinosa, sitio importante de integración de los impulsos nociceptivos y no nociceptivos. Las fibras nociceptivas mielinizadas (A-delta) hacen sinapsis en la lámina I y en la porción ventral de las láminas II y III.

Las fibras no mielinizadas (C) terminan en la lámina II. La vía espinotalámica ascendente se divide en: el haz neoespinotalámico y la vía paleoespinotalámica. El haz neoespinotalámico asciende hacia el cuadrante ánterolateral de la médula espinal. Este sistema se proyecta hacia el complejo talámico ventrobasilar y desde allí a la corteza somatosensorial en el lóbulo parietal. La vía paleoespinotalámica asciende en continuidad con la neoespinotalámica en el cuadrante ánterolateral de la médula espinal y se proyecta hacia la formación reticular, el núcleo talámico posterior y el núcleo lateral central del complejo nuclear talámico intralaminar. Desde el complejo nuclear talámico posterior hay proyecciones hacia la corteza retroinsular y áreas corticales límbicas. El complejo nuclear central lateral se proyecta hacia el cuerpo estriado y envía proyecciones a la corteza cerebral, incluidos los lóbulos frontales orbitarios. Aún no hay acuerdo general sobre el papel de la corteza cerebral en la percepción del dolor (6). MODULACIÓN y PERCEPCIÓN La estimulación de las fibras Aδ en la misma región del estímulo puede disminuir o abolir la sensación de dolor. Esto se debe a que en la sustancia de Rolando existe un mecanismo de “compuerta”(Melzack y Wall): la excitación de las fibras Aδ (mielínicas, gruesas) ejerce una acción estimulante de las células I (neuronas inhibitorias presinápticas de las células T), en tanto que los estímulos que acceden a través de las fibras C (amielínicas, delgadas) inhiben a dichas células I; las células T a su vez reciben el estímulo de ambas fibras (mielínicas y amielínicas) e integran aritméticamente ambos impulsos: excitatorios de las fibras A y C, e inhibitorios de las células I (que a su vez integra aritméticamente la estimulación de las fibras A y la inhibición de las fibras C); si predominan los estímulos nociceptivos se produce la transmisión ascendente. Según esta teoría de la compuerta, el funcionamiento del sistema es permanente, aún en ausencia de estimulación obvia. Hay algunas observaciones que no concuerdan con esta hipótesis:

El dolor no es una característica en ciertas neuropatías periféricas que cursan con pérdida selectiva de grandes fibras mielínicas (predominio C).

Ciertas neuropatías caracterizadas por pérdida predominante de fibras C son muy dolorosas. La teoría de la compuerta dio origen a nuevas teorías, y surgió luego el concepto de modulación (“integración de la facilitación y la inhibición”). Inhibidores del dolor La regulación descendente del dolor encuentra como sectores analgésicos a la corteza somatosensititva, hipotálamo, tálamo y fundamentalmente, a la columna ventrolateral de la sustancia gris periventricular (SGP), locus coeruleus pontino y parte rostral ventomedial del bulbo. La SGP tiene receptores a péptidos y opioides endógenos (beta endorfina). Facilitadores del dolor Parte rostral ventomedial del bulbo (a menor intensidad que el estímulo para inhibir el dolor), asta dorsal. Las sustancias relacionadas son la neurotensina y la CCK. Percepción El resultado final dependerá de la interpretación del paciente, integrando raza, personalidad, experiencia previa sobre el dolor, nivel socio cultural, circunstancias, etc. El stress puede ser un inhibitorio de la percepción del dolor (soldados en la batalla, deportes de competición): se la ha llamado “analgesia inducida por el stress”. El resultado final también dependerá de intensidad y tipo de estímulo, y lugar de producción. Ejemplo:

Piel Víscera Corte Dolor No dolor Estiramiento No dolor Dolor

¿CÓMO SE ACTIVA EL RECEPTOR AL DOLOR? Los estímulos específicos capaces de activar las terminaciones nociceptivas provocan a nivel molecular activación y modificación en la sensibilidad. La activación desencadena la estimulación inmediata del receptor, mientras que la modificación hace que los estímulos que no tenían especificidad nociceptiva lleguen a tenerla; o sea que disminuye el umbral de excitación y puede haber un incremento en el número de receptores (up – regulation) apareciendo así el fenómeno clínico de la hiperalgesia, pero también puede aumentar el umbral o disminuir el número de receptores (down – regulation). El aumento en la sensibilidad del receptor (up – regulation) es el común denominador a todo tipo de algias debidas a procesos inflamatorios. Esta hiperalgesia inflamatoria se vincula a receptores C (umbral alto y fibras amielínicas) y a otros nociceptores descriptos en la última década, llamados “dormidos, aferentes silenciosos o aferentes insensibles” (fibras amielínicas viscerales, dérmicas y articulares). El up- regulation se debe al aumento intracelular de AMP cíclico y calcio; el descenso de los mismos se vincula al down – regulation. La variación del AMPc se controla por la adenilciclasa, que a su vez está regulada por un sistema de transducción que consta de 5 elementos:

Los receptores estimulantes (Re). Los receptores inhibidores (Ri). La unidad catalítica de la adenilciclasa (Ge y Gi). La proteína de acoplamiento entre Re y Ge (regulada por GTP). La proteína de acoplamiento entre Ri y Gi (regulada por GTP).

Con el down - regulation (subregulación) disminuye el número de receptores y también la sensibilidad nociceptiva. Con el up - regulation (sobreregulación) aumenta el número de receptores (se despiertan aquellos que estaban dormidos o silenciosos) y se produce hiperalgesia. Existe una sensibilización periférica, interviniendo la lesión tisular, la inflamación y las terminales simpáticas. Las células endoteliales, los mastocitos, macrófagos, fibroblastos, linfocitos y las propias terminales nerviosas liberan sustancias que activan o modifican el potencial de acción de la célula nerviosa. Algunas son generadoras de dolor, otras potencian la respuesta antiinflamatoria local. Se genera un complejo sensibilizante, con:

Disminución del umbral de activación. Aumento de respuesta frente a igual estímulo. Actividad espontánea.

La sustancia P (neuroquinina) actúa sobre el receptor NK1, otras dos neuroquininas (NK-A y NK-B) actúan sobre los receptores NK2 y NK3. Los tres contribuyen a la transmisión de dolor raquídeo. Los receptores a glutamato se clasifican en NMDA y no NMDA, que están distribuidos en todo el SNC y SNP. Los antagonistas de los receptores de sustancia P y glutamato bloquean el dolor. Ambas sustancias se producen en el mismo cuerpo celular nociceptor en el ganglio de la raíz dorsal. En estado de reposo, la neurona está bloqueada por el ión magnesio, la sustancia P lo desplaza y libera glutamato (excitador), que se pega al receptor NMDA (N metil dimetil aspartato). Los opioides endógenos inhiben la degranulación sináptica de la sustancia P. Se produce una cascada de eventos, ingresando calcio a la célula, y activando a la óxido nítrico sintetasa, se libera óxido nítrico al espacio sináptico y el mismo estimula a múltiples neuronas, amplificando las aferencias del dolor en el asta posterior. Los antagonistas de los receptores NMDA se han propuesta como drogas antihiperalgésicas (más que como analgésicas); hay clásicos (dextrometorfán), modernos (CPP), y otros clásicos en estudio (ketamina, pentazocín, memantina). El aumento de actividad neuronal en el asta posterior con sensibilidad central genera ALODINIA: "dolor causado por un estímulo no doloroso". No confundir con HIPERALGESIA: "dolor desproporcionado al estímulo". La HIPERPATÍA es una alteración del proceso central del dolor, donde hay un aumento del umbral del mismo, pero una vez que éste se excede, se alcanza máxima intensidad con demasiada rapidez, es más intenso de lo que se espera, y no es unido a estímulo. La MECANOALODINIA E HIPERALGESIA DINÁMICA se refiere a un estímulo suave en movimiento sobre la piel que desencadena dolor (fibras Aβ), en tanto que la MECANOALODINIA E HIPERALGESIA ESTÁTICA es el dolor producido por estímulos de presión estacionarios (fibras C). El signo de Tinel es la presencia de mecanoalodinia e hiperalgesia por compresión de raíces, nervios y plexos, que se irritan por estímulos mecánicos, mediadores inflamatorios, citokinas, prostanoides y quininas. Si bien se han descripto varias sustancias, solo hay 2 grupos de agentes que cumplen con los criterios experimentales y clínicos de un mediador hiperalgésico: las prostaglandinas y las aminas simpaticomiméticas (7). La estimulación alfa1 genera sobreregulación; las citokinas favorecen la liberación de prostaglandinas y catecolaminas. Primero se libera TNF alfa y luego IL 1 y 8. La bradiquinina libera todas las sustancias mencionadas. Cuando los AINE producen down- regulation una estimulación muy leve puede reinstalar el estado previo de hiperalgesia intensa (memoria periférica del dolor periférico).

Las sustancias relacionadas con el dolor son:

A nivel periférico A nivel central Histamina Prostaglandinas Sustancia P Serotonina Bradiquininas Leucoquininas Leucotrienos Radicales libres Angiotensina II Iones H+ y K+

TNF Factor de crecimiento neural Noradrenalina

Péptidos (sustancia P, somatostatina, VIP, calcitonina, neuropépido Y, galanina, TRH, CCK, neurotensina) Aminoácidos (aspartato, NMDA, glutamato, GABA, glicina) Metabolitos del ácido araquidónico Opioides endógenos (endorfinas, dinorfinas) Óxido nítrico Monoaminas (serotonina, noradrenalina) Adenosina

NEUROPLASTICIDAD La anatomía de los dermatomas y su distribución no es funcional ni exacta por la plasticidad. La misma es el conjunto de cambios consecutivos a lesiones neurológicas en las propiedades anatómicas y fisiológicas de las vías nociceptivas. Plasticidad significa adaptación. Cuando se produce una lesión periférica el SNC recibe un conjunto de estímulos aferentes provenientes de los nociceptores, que inducen rápidos procesos de excitación e inhibición a nivel del asta posterior de la médula (teoría de la compuerta). Adquieren relevancia en este proceso los protooncogenes denominados Inmediate Early Genes (IEGs), genes que se vuelven activos en pocos minutos cuando la neurona es expuesta a estímulos hormonales, influjo de calcio, aminoácidos excitatorios, neuropéotidos o proteinkinasa C, habiéndose identificado alrededor de 100 de los mismos. Los más estudiados son los protoocogenes c-fos y c-jun. El c-fos está involucrado en el control transcripcional de los genes de dinorfina y encefalina, y su expresión, tras una estimulación nociceptiva lleva a un aumento de los opioides. La estimulación de C y Adelta es el único estímulo que induce la expresión de c-fos en las neuronas del asta dorsal de la médula. Si el estímulo periférico se prolonga por un tiempo (lo cual es común aún en procesos agudos) se produce un incremento en la excitabilidad de las neuronas (de circuitos cortos locales o ascendentes), el cual se propaga paulatinamente, y logra que neuronas que anteriormente no respondían a estímulos de baja intensidad, se hagan más sensibles y ahora sí respondan (up – regulation). Esto significa que la organización entre los circuitos medulares ha cambiado, perdiéndose especificidad y somatotropía, y aumentando en capacidad de respuesta y sensibilidad (wind – up). Existen diferencias entre:

Dolor superagudo: corto, limpio, sin componentes tóxicos e inflamatorios, limitado a una excitación breve de nociceptores dérmicos.

Dolor de mayor duración (no crónico): donde intervienen procesos inflamatorios que afectan a nociceptores más profundos.

Dolor crónico (de larga duración): a veces con lesión o alteración de las vías nerviosas periféricas. Cuánto más se prolonga un estímulo nociceptivo, cuántos más procesos intervienen en la estimulación, y cuantas más modificaciones sufre la vía primaria nociceptiva, mayores son los cambios que se producen en la organización y sensibilidad de las neuronas (sensorial primaria, asta posterior y centros superiores). En el dolor crónico o complicado por procesos inflamatorios e inmunológicos, con lesiones periféricas, se aprecian modificaciones que se inician desde el nociceptor. La producción y liberación de numerosos mediadores influyen sobre la terminal nerviosa, provocando hipersensibilidad (up regulation) en la misma, con la consecuente HIPERALGESIA. Los cambios en el procesamiento de la información aparecen en 3 fases temporales: Fase rápida: dura segundos, están involucrados los mecanismos de la compuerta. Fase lenta: dura minutos u horas, se producen variaciones en la sensibilidad neuronal. Hay ampliación del campo receptivo, se facilitan reflejos, cambios en la relación entre la modalidad del estímulo y la sensación, etc. Fase prolongada: días a meses. Se producen cambios en la sensibilidad y la organización somatotrópica y se produce especialmente cuando hay lesión en nervios periféricos y raíces dorsales.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Son múltiples los cambios referidos al dolor en los últimos tiempos. Ya sea desde los aspectos científicos de investigación (básica y asistencial) como en la sociedad misma. La sociedad ya no adopta ante el dolor una actitud pasiva y resignada, y está informada (diarios, revistas, TV) de la existencia de métodos cada vez más efectivos y menos riesgosos para tratar el dolor. El dolor es motivo de consulta en casi el 65% de las visitas. Ha contribuido al aumento del mismo la detección precoz del cáncer, el aumento de la expectativa de vida, el SIDA, etc. El 80-90% de los pacientes oncológicos, aún terminales pueden controlar su dolor con la escalera de la OMS, solo un 10-20% requiere medidas especiales (8). Aparece en el 80% de los pacientes terminales de SIDA y cáncer, y en un 30% en etapas tempranas. En USA, más de 80 millones de empleados se queja de padecimientos relacionados con dolor. El dolor no maligno crónico afecta a diario a 34 millones de adultos en USA. El dolor causa 25% de los días de enfermedad cada año (50 millones de días perdidos en USA: más de 3000 millones de U$A de pérdida). Según el Michigan Pain Study de 1997, uno de cada cinco adultos padece dolor crónico o recurrente. El 80% de los ancianos en geriátricos padece alguna afección dolorosa. Desde el aspecto del dolor agudo, un estudio en un Departamento de Urgencias clasificó a los pacientes en 3 grupos: un grupo sin dolor (40%), otro grupo con un dolor más acentuado que lo previsto (40%) y un tercer grupo con nivel algésico esperado (20%).

Un estudio en 1987 realizado por Donovan reveló que el 58% de los pacientes internados refería dolor. Económicamente hablando, los AINE representan el 93% del mercado mundial de los analgésicos (gasto anual: 10 mil millones de U$A contra 800 millones en opiáceos).

ASPECTOS CLÍNICOS Clasificación del dolor y Aspectos clínicos de los diferentes tipos de dolor

Transitorio Agudo Crónico

El TRANSITORIO no genera daño estructural. Sirve para prevenir lesión orgánica, por ejemplo ante una noxa térmica. Viaja por fibras A. En el AGUDO, el daño inicial está presente todo el tiempo (aspecto no obligatorio en el dolor crónico). Ejemplo: neuralgia posherpética. El dolor agudo puede durar segundos, minutos o a lo sumo días. El CRÓNICO es aquel con más de 4-8 semanas (otros autores no ponen el criterio de tiempo). Otros definen al dolor crónico como aquel que aún después de un período de seis meses el paciente no puede ser aliviado (9). Este dolor se clasifica en Oncológico y No oncológico. La duración de este dolor es ilimitada, pero a veces desaparece con la cirugía oncológica. Los 3 dolores crónicos más frecuentes no son oncológicos:

Fibromialgia (el TÍPICO dolor crónico). Cefalea. Lumbalgia.

Las características diferenciales del dolor son: Dolor Agudo Dolor crónico Utilidad biológica Protector

Mecanismo de alarma Destuctivo

Mecanismo generador Unifactorial Multifactorial Inicio Bien definido Impreciso Duración Días / semanas

Predecible Limitado

Meses / años Impredecible Ilimitado

Sobreactividad simpática Si No Componente afectivo Ansiedad Depresión Conducta Inactividad hasta recuperación Cambios de hábitos, de actividad Necesidad Calmarlo Prevenirlo Sedación Aceptable No deseable Medicación Según necesidad

(excepto injuria aguda) A intervalos

Dosis Standard Individualizada Semiología Se debe interrogar acerca de:

Localización A mano llena o punta de dedo Irradiaciones Comienzo súbito o progresivo Timbre (*) Intensidad Continuo o discontinuo Evolución en el transcurso de la enfermedad Causas que desencadenan y aumentan Causas que lo alivian o lo hacen desaparecer Movimientos o posiciones que lo aumentan o disminuyen Predominio diurno o nocturno Relación con menstruación, clima, estación del año, síntomas asociados

(*) Respecto del timbre, el dolor puede ser:

Terebrante (dolor de muela) Urente (quemazón) Gravativo (con sensación de peso) Constrictivo (estrangulación) Pulsátil (con pulsaciones a ese nivel) Sordo (molesta más por su persistencia que por la intensidad) Fulgurante (descarga eléctrica) Lancinante (lanzadas)

Se lo puede enfocar según sea:

1. Agudo o crónico (clasificación TEMPORAL) 2. Somático, visceral, central, irradiado o por desaferentación (clasificación FISIOLÓGICA) 3. Etiología (clasificación ETIOLÓGICA)

DOLOR AGUDO Es el dolor de reciente iniciación y duración relativamente corta, en él existen signos y síntomas evidentes de la estimulación vegetativa como ser: taquicardia, midriasis, sudoración palmar, hiperventilación y comportamiento de huida. Así en el dolor agudo la sintomatología agregada descripta responde a un predominio adrenérgico, simpático e inhibición vagal o parasimpática. DOLOR CRÓNICO Los mecanismos fisiopatológicos del dolor crónico son muchos más complejos y muy diferentes al del dolor agudo. En contraste con el del dolor agudo éste persiste mucho más (semanas, meses y aún años). La ansiedad del dolor agudo es reemplazada por una depresión reactiva e hipocondría, dos características importantes del dolor crónico. Además muchos pacientes con dolor crónico experimentan cambios emocionales y afectivos de la conducta, se tornan deprimidos y pierden gradualmente interés por las actividades socio - laborales. El dolor crónico se transforma en el elemento central que domina la vida del paciente. Es posible diferenciar diferentes categorías básicas de dolor (10): Dolor Somático También denominado nociceptivo, resulta de la activación de nociceptores en tejidos cutáneos y profundos. Típicamente está bien localizado con frecuencia se lo describe como dolor mordiente o dolorimiento. Es ejemplo de dolor somático el causado por metástasis óseas. El dolor somático superficial incluye piel, córnea, mucosa oral, genital y anal. El estímulo de la piel por un pinchazo produce un dolor inicial de comienzo brusco, agudo, bien localizado, breve; le continúa otro menos intenso, mal definido, mal localizado, más difuso, percibido como ardor o quemazón; el primero se debe a las fibras rápidas y el segundo a las fibras lentas (“doble dolor”). El dolor somático profundo proviene de lesiones de músculos, tendones, aponeurosis, articulaciones y serosa parietal. Puede ser localizado o referido. Será más localizado cuando se origine más cerca de la piel. Un estímulo puede provocar un dolor referido, que se percibe en un lugar alejado de la región. Suele acompañarse de hiperestesia cutánea y aumento del tono muscular. Un ejemplo es el dolor diafragmático: su irritación puede originar dolor cervical por el origen frénico. Dolor irradiado Es producido por irritación o compresión de raíces nerviosas, plexos o nervios sensitivos. Los dolores siguen el trayecto de distribución sensitiva de la raíz, plexo o nervio. Los dolores radiculares suelen aumentar con tos, estornudo y defecación. Ejemplos: ciatalgias, cólico renal irradiado a genitales. Dolor central Es el dolor talámico, contralateral, suele respetar la cara, aparece con contactos mínimos y genera una sensación desagradable, un dolor de grado variable o sensación de quemazón. Dolor Visceral Dolor causado por contracción, distensión, tracción e inflamación. Se transmite por fibras amielínicas neurovegetativas. Suele deberse a contracción o distensión de vísceras huecas o por isquemia miocárdica. Si es intenso o se agrega inflamación, será referido. Es muy común en el paciente con cáncer y es causado por infiltración, compresión y distensión de vísceras torácicas y abdominales. Este tipo de dolor es más localizado y con frecuencia se describe como profundo y de presión. El dolor visceral se irradia con frecuencia a sitios cutáneos, a veces lejanos al lugar de la lesión (11). El dolor referido puede explicarse pues vías aferentes del dolor de pequeño calibre se proyectan desde las estructuras profundas hacia las neuronas de la lámina V del asta dorsal, como lo hacen las aferentes cutáneas; la convergencia de aferentes profundas y cutáneas en las mismas células, sumado al hecho que las aferentes cutáneas son mas numerosas y tienen mayores vinculaciones talámicas que las viscerales explica el hecho que se proyecte un dolor a cierta distancia de su origen. Otra peculiaridad de la localización en relación al dolor referido es la “referencia aberrante”: es una alteración del estado fisiológico de las reservas de neuronas en segmentos adyacentes de la médula espinal. Por ejemplo, artritis cervical con dolor crónico puede inducir un cambio del dolor cardíaco en sentido cefálico o caudal. Cualquier dolor, cuando se hace crónico, puede extenderse con bastante amplitud en dirección vertical. No todas las vísceras son sensibles al dolor. No lo son: pulmón, parénquima hepático, parénquima renal, bazo, testículo (duele la albugínea), pleura y pericardio visceral. Dolor por desaferentacion El dolor por desaferentación si bien es un tipo de dolor crónico presenta características especiales. Este tipo de dolor depende de la lesión del sistema nervioso periférico, o central, o ambos, como consecuencia de la compresión o infiltración de nervios periféricos o de la médula espinal por el tumor o de lesiones químicas a nervios periféricos provocados por cirugía, radiación o quimioterapia. Ejemplos de este tipo de dolor son las plexopatías braquial metastásica o por radiación, la compresión epidural de la médula espinal, la neuropatía dolorosa por vincristina.

El dolor por lesión neural con frecuencia es grave y de calidad diferente si se compara con los dolores somático o visceral. En forma característica se lo describe como una molestia dolorosa constante. Es común que haya paroxismos superpuestos de sensaciones de ardor tipo choque eléctrico. Estos paroxismos de dolor pueden relacionarse con una actividad ectópica espontánea en los sistemas nerviosos periférico y central (12). Se describe como quemante, con hiperalgesia e hiperestesia que se acompaña con edema, hipomotricidad, disturbios vasomotores que a largo plazo causan distrofia simpática refleja. Los rasgos característicos son la aparición tardía, semanas o meses después de la lesión y la no respuesta a la mayoría de las terapéuticas convencionales y no convencionales. Resumiendo los aspectos recientes, se puede establecer una clasificación simplista en superficial y profundo:

Superficial Profundo Discriminativo Localizado A punta de dedo Topográficamente corresponde a la metámera

No discriminativo Mal localizado A mano llena Puede no corresponder metaméricamente a la zona señalada (puede ser referido)

Según su etiología hay 3 grandes grupos:

Nociceptivo (somático y visceral) Postoperatorio Reumático Traumático Serositis Distensión visceral Infiltración de tejidos blandos

Neuropático Compresión nerviosa aguda Compresión espinal Neuritis Por desaferentación Miembro fantasma

Psicógeno Dolor Psicógeno No se encontró causa en el interrogatorio ni en el examen físico. Dolor postoperatorio Hay distintos desencadenantes, pero el principal es la liberación de sustancias sobre fibras C y Aδ. Es muy intenso. La analgesia preventiva implica disminuir la duración e intensidad del mismo con drogas u otros elementos. Hay zonas con alta densidad de nociceptores, y las mismas se deben infiltrar en el pre, intra y postoperatorio con anestésicos locales, a fin de reducir el dolor postoperatorio. Por ejemplo, el tórax es más doloroso que los miembros. Dolor reumático Puede ser agudo o crónico. se debe a inflamación articular y/o de partes blandas. Dolor por compresión espinal Por trauma de columna o tumor. Dolor por compresión nerviosa aguda Hernia discal. Dolor por desaferentación Cuando las terminales nerviosas fueron seccionadas (por ejemplo en cirugía o trauma) más en incisiones verticales (generalmente en abdomen, cirugía renal); es un dolor poco preciso, de difícil manejo, con parestesias y adormecimiento. Las neuronas de la lámina V en presencia de desaferentación emiten descargas irregulares en ausencia de estimulación. Dolor del miembro fantasma Requiere la constitución del homúnculo en la corteza cerebral (según experiencia en primates), produciéndose el dolor por estimulación central del miembro. Los bebés amputados antes de los 6 meses de vida, sin el homúnculo constituído, no tienen dolor fantasma. Un paciente que tiene lesión medular y luego es amputado, tampoco presenta este dolor. Dolor por cáncer El dolor es uno de los más comunes y temidos síntomas asociados al cáncer siento muchas veces uno de los principales. Ocurre en el 20% a 50% de los pacientes recién diagnosticados, en el 33% de los pacientes durante el tratamiento específico de la enfermedad y en el 75% al 90% de aquellos portadores de enfermedad avanzada. Debido a que el dolor oncológico crónico generalmente es continuo, esto requiere que la analgesia también sea continua; por lo tanto se debe tratar de no romper esta regla, pues están siempre presentes. La mayoría de los pacientes con cáncer tienen más de un tipo de dolor, el 81% de los pacientes tienten dos o más tipos de dolor y el 34% más de tres tipos. El tratamiento con buenos resultados del dolor en pacientes con cáncer requiere un enfoque multicausal (13)

El paciente con cáncer puede presentar dolor agudo y dolor crónico. Los síndromes dolorosos en los pacientes oncológicos pueden dividirse en tres tipos (14):

1. Por el tumor (80%) 2. Por la terapéutica (15%) 3. Sin relación (5%)

El primero y el más importante es el dolor relacionado con la invasión tumoral directa. Los tumores óseos o metastásicos; la infiltración de nervios y plexos nerviosos o la invasión visceral son los ejemplos más comunes de este tipo de dolor. Hay también dolor asociado a la enfermedad pero no provocado por esta (mialgia por caquexia). El segundo tipo comprende a los síndromes dolorosos relacionados con la terapéutica del cáncer, como por ejemplo el dolor postquirúrgico, las reacciones actínicas y la mucositis en algunos tratamientos quimioterápicos, plexopatía braquial actínica (o cefalea por AZT en el SIDA). El tercer tipo de estos síndromes dolorosos consiste en el dolor no relacionado con el cáncer ni su terapéutica (artrosis en un paciente con cáncer). En el 75% de los casos el dolor está asociado a la enfermedad, sólo el 20% es atribuible al tratamiento y en el 5% no hay relación con la enfermedad ni con el tratamiento, este grupo asciende al 10% cuando el paciente es asistido en su hogar. Definiciones, alteraciones HIPERESTESIA: sensibilidad cutánea aumentada. HIPERALGESIA: aumento de la sensibilidad y disminución del umbral. HIPOALGESIA: disminución de la sensibilidad y aumento del umbral. HIPERPATÍA: aumento del umbral con reacción exagerada cuando se percibe el estímulo. ALODINIA: reacción excesiva a estímulos, incluso al tacto ligero. HEMIAGNOSIA DOLOROSA: no reconoce el estímulo doloroso pero persisten las reacciones vegetativas y emocionales, a veces de manera excesiva (lesiones parietooccipitales). ASIMBOLIA PARA EL DOLOR: el paciente puede discernir el dolor del tacto, e inclusive entre distintos tipos de dolor, pero no manifiesta reacciones emocionales, verbales o motoras ante el dolor (por lesión de la circunvolución paramarginal o del lóbulo parietal dominante). Enfoque Clínico Del Dolor El 70% de los enfermos con dolor crónico padecen 2 o más dolores. Buscar:

Causa probable: recordar 4 categorías: Por la enfermedad Asociado a la enfermedad Por el tratamiento Etiología concurrente

Dolor lumbar en cáncer: ¿MTS? ¿Artrosis? Los ejemplos más comunes de dolor en cáncer y SIDA son: Cáncer SIDA Dolor somático MTS óseas

MTS subcutánea Espasmo muscular

Sarcoma de Kapossi cutáneo Infección oral Reiter

Dolor visceral Esofágico, mediastinal Hepatomegalia tumoral Obstrucción, perforación intestinal

Gastritis, pancreatitis Alteraciones biliares

Dolor neuropático Plexopatía braquial (CA mama) lumbosacra (recto, cervix), polineuropatía paraneoplásica, neuralgia actínica o viral, neuropatía intercostal por MTS, radiculopatía (MTS meníngea, herpes)

Fase de seroconversión o de latencia: Sd de G Barré Fase de transición: herpes zoster Fase tardía: neuropatía sensorial, autonómica, por CMV, asociada a meningitis

Patrón temporal

Momento de inicio, permanente o temporario, agravantes. Descripción cualitativa

Ver si es nociceptivo (visceral, somático) o neuropático. Intensidad

Valorar según escalas. Examen físico

Sitios de dolor (buscar infección, inflamación, visceromegalias) y examen neurológico (dolor en cuello o espalda) para detectar riesgo de compresión espinal.

Exámenes complementarios necesarios Estado psicológico

Ver el significado que el paciente le da al dolor, preferencias sobre el tratamiento, mitos sobre el consumo de morfina, estados de ánimo, efectos sobre la familia, información recibida. ¿De qué modo afecta su funcionamiento en el hogar y en el trabajo? ¿Qué precipita el dolor y cómo lo puede aminorar?

¿Cómo está su humor? ¿Está desalentado? ¿Deprimido? ¿Cómo está su energía? ¿Su sueño? ¿Su interés por las cosas? ¿Su concentración? ¿Está irritable? ¿Se siente culpable? ¿Alguna vez está tan deprimido que cree que no vale la pena vivir? ¿Ha tenido impulsos suicidas?

El inicio del tratamiento debe iniciarse con la certeza clínica de la causa, la intensidad, el mecanismo fisiopatológico y la respuesta predictible a la terapéutica.

Dolor que responde mal a opioides Descartar:

Dolor relacionado a la actividad (toser, defecar) Dolor neuropático (SIDA) Problemas psicosociales (sufrimiento total) Trastornos en la absorción o el metabolismo de la morfina Antecedentes de alcohol o drogadicción Falla cognitiva que influye en la percepción del dolor

Valoración Del Dolor - Algesimetría La medición del dolor es esencial para el estudio de los mecanismos del mismo y para la evaluación de los métodos para controlarlo. Esta evaluación puede realizarse en el laboratorio o en la clínica. Evaluación unidimensional Son escalas unidimensionales que consideran al dolor como un fenómeno simple; sin poder valorar los aspectosmultidimensionales; sensoriales, afectivos, cognoscitivos y comportamentales. Son escalas exclusivamente cuantitativas de fácil comprensión: Escala verbal simple: ¿Qué palabra describe mejor la intensidad de su dolor? NADA LEVE MODERADO SEVERO EXCRUCIANTE Escala visual análoga: Permite al paciente expresar la gravedad de su dolor pudiéndolo transformar en un valor numérico. Tienesuperioridad estadística ya que permite comparar la intensidad del dolor en un mismo paciente en diferentes tiemposo en distintos grupos de pacientes que reciben tratamientos diferentes. Consiste en una línea de 10 cm de largo, con distintos tonos de colores, cuyos extremos representan uno de ellosno dolor y el otro el dolor más severo. Escala numérica: Es similar a la escala visual análoga pero de uso exclusivamente oral. Se solicita al paciente que en una escala de0 a 10 indique la intensidad de su dolor; en donde 0 es sin dolor y 10 es el dolor severo. “Marque en una escala de 0 a 10 cuán intenso es su dolor” 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LEVE: 1-4 MODERADO 5-6 SEVERO 7-10 El dolor de intensidad 5 o más reduce la calidad de vida, produce cambios en el humor y trastornos del sueño, genera incapacidad para disfrutar, trabajar y relacionarse. Escala de figuras faciales: Es una representación de ocho figuras faciales con distintas expresiones, desde un estado de no dolor hasta eldolor más intenso. Se utiliza con pacientes con dificultad para expresarse o en niños.

Evaluación multidimensional

El cuestionario de Mc Gill (15): Consiste en veinte bloques de palabras que describen dolor: cada uno de ellos presenta de 2 a 6 palabras a las quese le asignan un valor de intensidad ascendente. Se instruye a cada paciente a seleccionar las palabras que más se relacionen con su dolor. Con las respuestas seobtendrán diferentes puntajes: índice del promedio del dolor (IPD) e intensidad del dolor presente (IDP) Otros:

Evaluación dinámica (detalle diario del color, oral o escrito) Figuras del dolor (localización del dolor) Cuestionario de Mc Gill resumido Cuestionario de Wiscosin Cuestionario de Darmouth Tarjeta de evaluación del dolor Registro multidimensional de WES HAVEN YALE Evaluación psicofísica Perfil de percepción del dolor de Tursky Valoración Del Dolor En El Niño Se discute si el feto o el recién nacido experimentan dolor. Algunos autores opinan que la percepción del dolor, tal como la conocen los adultos, no se desarrolla hasta los 12-18 meses de vida. Es más aceptada la teoría que sí sienten el dolor. Componente cognitivo

Escala verbal simple Escala de colores Dibujos Test psicológicos (test proyectivos)

Componente fisiológico

Frecuencia cardíaca Respiración Oxemia Sudoración

Componente conductual

Expresiones faciales Escalas de comportamiento (llanto, vocalización, rigidez)

(escala Oucher, análisis factorial de correspondencia) Misceláneas

Abu-Saad Pediatric Pasan Assessment Tool

Enfoque Del Dolor En El Paciente Oncológico La evaluación del dolor es una medida preliminar sumamente importante para poder realizar un tratamiento satisfactorio del dolor en el cáncer. No sólo se debe referir al componente físico sino también a los componentes sociales, psicológicos y espirituales que integran el dolor total. La piedra angular de un enfoque de equipo integral del manejo del dolor es la comunicación y la evaluación del propio paciente. El dolor se debe evaluar al igual que un signo vital. En primer lugar se debe obtener una minuciosa historia clínica del dolor en donde se debe consignar las características del dolor (intensidad, localización, irradiación, cualidad, etc.); la cronología, la respuesta a terapéutica analgésica, los efectos del dolor en las actividades diarias, el impacto del mismo a nivel familiar y profesional, los síntomas asociados y los antecedentes de dolor (16). En segundo lugar se debe efectuar un examen físico detallado que incluya la evaluación neurológica. En tercer lugar se deben evaluar los estudios de laboratorio, como ser parámetros hematológicos, parámetros bioquímicos y marcadores tumorales, y los diagnósticos por imágenes que pueden proveer de importante información acerca de la causa del dolor y de la extensión de la enfermedad. Finalmente se debe planear una estrategia terapéutica que en el caso del paciente con cáncer debe ser multidisciplinaria. La terapéutica inicial debe tener objetivos concretos: aliviar el dolor mediante farmacoterapia, terapéutica física y métodos psicológicos e instituir una terapéutica anticancerosa ya sea radioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia, quimioterapia o cirugía. En pacientes con enfermedad avanzada, ya progresados a las líneas terapéuticas habituales, se ofrecerá con criterio paliativo únicamente medidas de sostén clínico (control de síntomas). Dolor por cáncer y complicaciones psiquiátricas El diagnóstico de cáncer causa estrés debido a las percepciones del paciente sobre la enfermedad y sus manifestaciones y por el estigma que suele ligarse a esta afección. Para la mayoría de los individuos la preocupación principal es el dolor y la muerte dolorosa. Cuando a una persona se le diagnostica cáncer, una recurrencia o un fracaso en el tratamiento del mismo, muestra una reacción emocional característica; un período de choque inicial, seguido de un período de confusión con ansiedad y síntomas depresivos, inestabilidad, alteración del apetito y del sueño. Se deteriora la capacidad para concentrarse y llevar a cabo las actividades diarias, se presentan pensamientos sobre la enfermedad y también miedo en cuanto al futuro.

Bienestar físico Bienestar psicológico Aspectos sociales Bienestar espiritual Habilidad funcional Fuerza Fatiga Sueño y descanso Náuseas Apetito Constipación

Ansiedad Depresión Tristeza Angustia Temor

Aflicción al cuidado Entorno y parentescos Afectos Función sexual Apariencia

Sufrimiento Significado del dolor Religiosidad

Estos síntomas pueden desaparecer gradualmente con el apoyo de su familia, los amigos, el médico y el psicólogo que delinearán un plan terapéutico que ofrezca esperanza. El médico que trata pacientes con cáncer está atendiendo en gran parte individuos psicológicamente sanos, que tienen reacciones emocionales al estrés que provoca el cáncer y su tratamiento. En el estudio del Psychosocial Collaborative Oncology Group se graduó la intensidad del dolor en 215 pacientes. De los enfermos con diagnóstico psiquiátrico, el 39% indicó que la intensidad de su dolor era mayor de 50 mm en una escala visual análoga de 100 mm. En contraste sólo el 19% de quienes no presentaban un diagnóstico psiquiátrico, presentó dolor importante. El diagnóstico psiquiátrico de los pacientes fue de manera predominante, un trastorno de ajuste con ánimo deprimido o combinado (69%), pero cabe señalar que 15% de los enfermos con dolor importante tenía síntomas de una depresión mayor (17). Otros autores han señalado que la frecuencia de trastornos psiquiátricos aumenta en pacientes con dolor por cáncer, encontrándose al comparar pacientes cancerosos con dolor y sin él que los primeros presentaban puntuaciones más altas en las mediciones de la depresión, ansiedad hostilidad y somatización. Se ha señalado también que los síntomas de ansiedad acompañan con frecuencia al dolor agudo mientras que los pacientes con dolor crónico presentan depresión. Estos datos confirman la observación clínica que los síntomas psiquiátricos de pacientes con dolor deben considerarse al principio como una consecuencia del dolor no controlado. La ansiedad aguda, la depresión, la agitación, la irritabilidad, el enojo y la dificultad para dormir son síntomas emocionales y de conductas comunes del dolor. En un paciente con dolor estos síntomas no deben considerarse como un trastorno psiquiátrico a menos que persistan una vez que se ha controlado adecuadamente el dolor. Los cancerosos con dolor tienen más riesgo de desarrollar alteraciones psiquiátricas. Los trastornos psiquiátricos comunes en el cáncer, en términos de frecuencia son: depresión, ansiedad o los síntomas mixtos. En muchos pacientes con dolor por cáncer se observan conductas que ya Freud describió como "Beneficio secundario de la enfermedad". Esto implica una relación directa y un objetivo inconsciente. El enfermo tiende a tiranizar a todo su entorno ya sea por irritabilidad o por manipulaciones referidas a su papel de inválido y dolorido. Existen razones para la enfermedad y el dolor y otras por las cuales se usan la enfermedad y el dolor. Daute a través de 267 entrevistas afirma que el dolor por cáncer provoca mayor interferencia en la actividad y en el vivir que el dolor de igual intensidad provocado por otras afecciones. El dolor afecta numerosas variables como son: la actividad, el apetito, el estado de ánimo, el humor, el sueño, la actividad social, etc. (18). Para comodidad del enfermo y la calidad de su vida es muy importante un equipo médico que pueda valorar y tratar problemas psicológicos en especial si hay dolor como complicación. Por lo tanto el tratamiento del dolor por cáncer debe ser multidisciplinario asegurándose poder desterrar la creencia popular referente al cáncer como "Una larga y dolorosa enfermedad”. DEPRESIÓN El diagnóstico de depresión en los pacientes con cáncer depende de síntomas psicológicos no somáticos. Estos son: ánimo disfórico, sentimientos de desesperanza, pérdida de la autoestima, sentimientos de inutilidad o culpa y pensamientos de desear la muerte o el suicidio. Cuando hay depresión intensa en enfermos de cáncer ésta debe tratarse de forma intensiva. La dificultad para tratarla deriva en parte que los síntomas depresivos representan un espectro de cambios de ánimo que varía desde la tristeza hasta un trastorno afectivo mayor. Cuando el paciente afronta una amenaza importante para su vida por el cáncer, es difícil valorar estos síntomas. ANSIEDAD Los tipos de ansiedad que se observan en oncología son: episodios de ansiedad aguda relacionados con el estrés del cáncer y su tratamiento y trastornos crónicos de ansiedad previos al diagnóstico de cáncer que se exacerban con la enfermedad; procedimientos diagnósticos, tratamientos quimioterápicos o radiantes, cirugía y cuando aguardan los resultados de estudios de laboratorio o diagnósticos por imágenes. Los pacientes con dolor agudo suelen presentar ansiedad leve o grave. Efectos Clínicos Del Dolor

El dolor crónico genera desesperanza, depresión, consumo de AINE, intentos suicidas y alcoholismo. El dolor que no se alivia trae estímulos autonómicos y neuroendócrinos, con nuevas molestias somáticas. El dolor crónico afecta el sistema inmune. El dolor persistente y no controlado genera taquicardia, hipertensión, disfunción digestiva.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS

DROGAS

1. AINES 2. ADYUVANTES 3. OPIÁCEOS 4. CORTICOIDES 5. TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS POR VÍA SISTÉMICA

AINES Hay 2 grupos:

Clásicos Inhibidores de la COX 2

Luego de 5 años de experiencia (2001), las inhibidores de COX2 parecen ser menos tóxicas y con similar seguridad: a dosis plena, las COX2 y el diclofenac presentan similar eficacia. La indicación de los AINE es:

Metástasis óseas Infiltración de tejidos blandos Artritis Serositis Postoperatorios

En los pacientes oncológicos representan el enfoque de primera línea para el tratamiento del dolor. La utilidad en las MTS óseas se debe a la elevada concentración local de prostaglandinas producidas por las células tumorales en el hueso afectado. Incluyen el paracetamol, la aspirina y los antiinflamatorios no esteroides. Se utilizan comúnmente por vía bucal y no producen tolerancia ni dependencia física por su administración repetida. Sin embargo la eficacia analgésica de estos fármacos tiene un efecto límite; es decir que el aumento de las dosis no produce más analgesia. Son ejemplos de analgésicos no opiáceos: aspirina, paracetamol, ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, indometacina, ketorolac, diclofenac. Los mecanismos de acción de los AINE son:

Periféricos (principales)

Centrales (secundarios)

Inhibición de la ciclooxigenasa (bloqueo de las prostaglandinas). Interferencia con la activación de los neutrófilos. Estimulación de la vía del óxido nítrico – GMPc. Bloqueo de la actividad adrenérgica. Inhibición de las citokinas. Estímulo de la liberación de encefalinas endógenas. Inhibición de la activación del receptor.

Inhibición de la ciclooxigenasa en médula y SGP (dipirona). Activación de opioides endógenos. Bloqueo de la liberación de serotonina. Efecto sobre el tálamo ventral (paracetamol). Efecto sobre el hipotálamo.

La hipersensibilización funcional del nociceptor, en presencia de una hiperalgesia sostenida, puede determinar la ineficacia de los AINE, y como estas drogas previenen el desarrollo de la hiperalgesia, su éxito o fracaso estará en relación con la precocidad de su uso. Los efectos pueden diferir según el tejido, por ejemplo el paracetamol y la dipirona inhiben la ciclooxigenasa con mayor potencia en los tejidos nerviosos que en otros tejidos. La sensibilidad de los nociceptores puede ser controlada por un balance entre los niveles de AMPc y GMPc, y la vía de la arginina–óxido nítrico–GMPc probablemente es el mecanismo de acción de fármacos que bloquean la hiperalgesia, como la dipirona y el diclofenac (19). Antiinflamatorios no esteroides clásicos A dosis terapéutica ya presentan efectos adversos (en orden: digestivos, renales y hematológicos). Las vías de uso: oral, endovenosa, rectal. La rectal tiene similar biodisponibilidad que la endovenosa pues evita el efecto de primer paso hepático. Diclofenac Dosis: 25 – 50 mg cada 8-12 horas. Límites: 75 - 150 mg. Ibuprofeno Dosis: 400- 600 mg cada 4-6 horas. Límites: 1200 – 3200 mg. Naproxeno sódico Dosis: 250- 500 mg cada 12 horas. Límites: 500- 1250 mg Ketorolac Dosis: 7,5 cada 6 a 30 mg cada 8 horas por VO (30-90 mg). Hasta 90-120 mg en goteo. Límites: 40 – 150 mg La equivalencia aproximada es: Ketorolac 60 = Morfina 15

Las diferencias son: En crónicos el AINE no es tan útil. El ketorolac tiene límite de tiempo (más de 5 días se asocia a deterioro renal). La morfina no tiene límite de tiempo ni de dosis.

Piroxicam Tiene igual eficacia pero mayores efectos adversos digestivos que otros AINE, por lo cual está cayendo en desuso. Paracetamol Dosis: 500 mg cada 4-6 horas. Límites: 2-4 g al día. Inhibidores de la COX 2 Celecoxib La dosis mínima para dolor es 100 mg. Hay trabajos con 400-1600 mg que muestran disminución del cáncer de colon y de lesiones polipoideas preneoplásicas. Rofecoxib Los comprimidos son de 12,5 - 25 y 50 mg. Se inicia con 25 mg y se aumenta hasta 50 mg (algunos trabajos dicen hasta 75 mg). ADYUVANTES

Antidepresivos

Siempre es conveniente asociar un antidepresivo en el dolor crónico. La indicación más precisa de los mismos es:

Dolor neuropático Síndrome depresivo asociado Insomnio asociado

1- Tricíclicos

SON ÚTILES EN DOLOR CRÓNICO + INSOMNIO Latencia: 10-14 días. Meseta: 30-40 días. Sirven para todos los dolores, cortando el círculo vicioso dolor crónico / depresión. Más potentes, peor tolerados que los IRSS. Costo: 10$ al mes.

Amitriptilina Comp. 25 - 50 - 75 mg Dosis analgésica: 50-150 mg (dosis antidepresiva: 75 mg).

Nortriptilina

Los principales efectos adversos de los tricíclicos son: Somnolencia, principalmente con amitriptilina, por lo cual conviene darla de noche. Constipación.

Hipotensión ortostática (es indicación de suspensión). Arritmias.

2- IRSS

Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina Su principal efecto adverso es la ansiedad. Menos potentes y mejor tolerados que los tricíclicos. Costo: 40-80$ al mes. 3-BZD

Alprazolam Antidepresivo leve por acción talámica. La combinación antidepresiva más frecuente es fluoxetina + alprazolam. En reumatología se está dejando de usar la amitriptilina por la fluoxetina en los síndromes fibromiálgicos. En el dolor neuropático es al revés: no sirve la fluoxetina y sí los tricíclicos. La dosis analgésica no va paralela a la dosis antidepresiva. Otros adyuvantes

Carbamacepina Empieza a actuar a los 7 días. Dosis analgésica: desde 100 mg cada 24 horas a 400 mg cada 8 horas. Mala respuesta en las neuritis (para algunos no hay diferencias con placebo). Otros sugieren la utilidad de los anticonvulsivantes (incluido DFH) en dolor neuropático y mioclonía por opioides.

Difenilhidantoína Empieza a actuar a los 7-14 días. Dosis analgésica: 100 mg cada 8 horas.

Clonazepam Reduce el componente ansiolítico del dolor. Dosis analgésica: desde 0,5 mg cada 8-12 horas a 4 mg cada 12 horas.

Pamidronato Es un bifosfonato, su ® es Aminomux. Se usa en goteo EV para:

Lesiones vertebrales. Fracturas por osteoporosis. MTS osteolíticas del cáncer de mama. o próstata. Mieloma múltiple. Síndrome de Sudeck (distrofia simpática refleja).

Para osteoporosis: 30 mg a pasar en 2-3 horas cada 90 días. Para MTS: 90-270 mg por mes (90 mg semanales). Efecto adverso: hipokalemia.

Mexitilene Dar por VO cuando hay respuesta del dolor neuropático a la lidocaína. Puede usarse en neurinoma o en dolor post cirugía torácica.

Calcitonina Dar nasal o EV. La nasal genera anticuerpos tras 6-8 semanas de uso. Uso en:

Fracturas osteoporóticas. MTS óseas.

Estronio 89

Uso en MTS óseas del cáncer de próstata. Al principio genera dolor en la zona del tumor, que es destruído (luego cede). Efecto adverso: pancitopenia.

Clonidina Uso en:

Dolor neuropático. Abstinencia de morfina.

Propranolol

Uso en migraña (como preventivo). Disminuye la frecuencia de las cefaleas. 80- 160 mg.

Baclofeno ® Lioresal Útil para el manejo del dolor neurítico, se desconoce porqué. Es bloqueante neuromuscular. Uso en espasmo muscular (el 50% responde).

Otras indicaciones: tics, mioclonías, hipo, blefaroespasmo. Se empieza con 10 mg al día, y se aumenta hasta 40-80 mg en 4 tomas. El costo es 20-50$ al mes.

Verapamilo Droga de primera elección en la cefalea en racimos de Horton. Droga de segunda elección en la migraña.

Flunarizina Uso en migraña, 5-10 mg por la noche.

Gabapentina Útil para todas las neuralgias (HIV, DBT, etc.). Es antiepiléptico. ® Neurontín de 100 - 300 - 400 mg Vale 100-300 $ al mes. Empezar con 200 mg a la noche e ir aumentando paulatinamente. Dosis: 1200 - 2400 mg /día en 3 dosis Respuesta inmediata para dolor por neuritis de todos los tipos. Excreción renal (disminuir dosis en insuficiencia).

Lamotrigina Útil para todas las neuralgias. Es antiepiléptico. ® Lamictac de 5 - 25 - 50 - 100 - 200 mg Vale 50-100 $ al mes. Empezar con 25 mg / día y duplicar cada 4 días. Dosis: 100 - 200 mg /día (en una o dos tomas). Respuesta inmediata para dolor por neuritis de todos los tipos. Excreción renal (disminuir dosis en insuficiencia).

Ansiolíticos

Octreótido Relajantes musculares

Dolor musculoesquelético.

Glicopirrolato Anticolinérgico para el dolor visceral causado por obstrucción intestinal.

CORTICOIDES Sus indicaciones son:

Compresión neurítica Hipertensión endocraneana Infiltración de tejidos blandos Distensión visceral Serositis

TERAPIAS FARMACOLÓGICAS POR VÍA NO SISTÉMICA

Anestesia local: Lidocaína, Bupivacaína Se usan EV para neuritis, analgesia preventiva, procedimientos invasivos cardiovasculares, intratecal o intradural. La bupivacaína tiene mayor duración.

Anestesia tópica Preparar xilocaína al 5 - 10 - 15% en farmacias (lo prepara la Rex y las cercanas al Hospital Italiano). La jalea comercial es al 2%, no sirve para dolor importante. Útil en neuralgias postherpéticas. La CAPSAICINA provoca ardor y es engorrosa (varias aplicaciones al día durante un mes).

La EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales) es eficaz pero de uso engorroso. Se puede moler 750 – 1500 mg de AAS y mezclar en 20 a 30 ml de éter, aplicando sobre la piel.

Bloqueos Neurolíticos: xilocaína, corticoides. No neurolíticos: alcohol. Los bloqueos pueden ser raquídeos (peridurales, perirradiculares, facetarios), de quistes sinoviales, del nervio de Arnold, sacroilíacos. Se hacen bajo TAC con lidocaína + metilprednisolona (se importa del Uruguay por 7$). El 80-90% de los casos de dolor cervical por hernia de disco se solucionan con infiltración bajo TAC. Solo el 10% puede requerir cirugía si todos acceden a este tratamiento, solo hay que esperar 1-3 meses a la desinflamación de la zona.

Tratamientos neuroquirúrgicos Sección de haces. Implantes sobre el nervio (para estimular ME).

Sistemas implantables para suministro de fármacos por vía intraespinal

TENS “Electroanalgesia transcutánea nerviosa”. Usa pequeñas intensidades de corriente, menores a 100 mA, con frecuencias variables, de 1 a 200 cps. Su mecanismo analgésico sería estimulando a la sustancia de Rolando (inhibitoria del dolor). Se lo indica en (20):

Procesos dolorosos del raquis Dolor miofascial Neuralgias Artralgias Dolor fantasma en amputaciones Disminuir consumo de AINE Distrofia simpática refleja

Radioterapia paliativa en el dolor del cáncer

Dolores óseos Dolor por compresión nerviosa Control de úlceras

Cirugía paliativa en el dolor del cáncer Estabilizar hueso largo con MTS líticas Descomprimir conducto espinal Extirpar tumor de piel OPIOIDES Y OPIÁCEOS Los receptores opiáceos estudiados son:

Mu 1 y 2 Kappa 1a, 1b, 2a, 2b. (otros clasifican en 1,2 y 3) Sigma Delta Epsilon

Una droga se considera agonista morfínico cuando tiene alta afinidad por el receptor Mu y actividad intrínseca. Los receptores opiáceos se relacionan globalmente con:

Mu Kappa Sigma Analgesia supraespinal Depresión respiratoria Náuseas y vómitos Miosis Poiquilotermia Euforia Tolerancia, dependencia y adicción a la morfina

Analgesia espinal Sedación

Estimulación cardiovascular y respiratoria Alucinaciones Vértigo Sudoración

La distribución de los receptores es: Corteza frontal kappa > sigma > mu Cuerpo estriado sigma < kappa = mu Núcleos septales mu = sigma > kappa Asta dorsal mu = kappa > sigma

La presencia de estos receptores se debe a la presencia de 3 grupos de péptidos endógenos: encefalinas, endorfinas y dinorfinas. Respecto de funciones específicas de cada uno de los tipos de receptores: El receptor mu-1 está más relacionado con analgesia supraespinal, liberación de prolactina, recambio cerebral de acetil colina y catalepsia. El receptor mu-2 se relaciona más con: analgesia espinal, depresión respiratoria, recambio cerebral de dopamina, inhibición del tránsito gastrointestinal, náuseas, vómitos, prurito, efectos cardiovasculares, dependencia física y euforia. El receptor kappa-1 se relaciona a analgesia espinal, diuresis, sedación, miosis, y bajo potencial de abuso. El receptor kappa-2 tiene farmacología desconocida. El receptor kappa-3 se asocia a analgesia supraespinal. El receptor delta se asocia a modulación de la actividad del receptor mu y a analgesia espinal. El receptor delta es el receptor primario para las encefalinas. El receptor sigma no produce analgesia, se asocia a estimulación respiratoria y vasomotora, disforia, midriasis e hipertonía. Muchos autores ya no consideran que el receptor epsilon sea opiáceo. Sobre la base a estas acciones, el desarrollo de un agonista mu-1 selectivo podría tener gran relevancia clínica. Los agonistas kappa serían las drogas ideales para su uso en el paciente crítico en Terapia Intensiva (sedación sin euforia, baja adicción, sin depresión respiratoria), pero aún no se desarrolló ninguno para su uso clínico. Los receptores opioides están localizados en las cercanías del espacio subaracnoideo por lo cual las drogas llegan fácilmente a zonas con alta densidad de receptores. De allí la importancia de la dosificación de opioides por vías raquídea, peridural o subaracnoidea. Las láminas I y II del asta dorsal son las más cercanas al borde dorsal de la médula, y en más estrecha comunicación con el LCR. Lo mismo ocurre con la sustancia gris periacueductal y periventricular. La interacción de los agonistas opiáceos con los receptores determina una disminución en la frecuencia de las descargas o de la excitabilidad. Los agonistas mu aumentan la salida de los iones potasio, o cual hace menos excitable a la neurona, entrando menos calcio cuando la misma es estimulada. Los agonistas kappa inhiben la entrada de calcio a la neurona por disminución del eflujo a través de los canales de calcio voltaje dependientes. Posiblemente a este hecho se deba que el aumento de la concentración de calcio atenúe los efectos de la morfina, y viceversa. Los agonistas de los receptores mu y delta disminuyen la síntesis neuronal de AMPc. Existe un mecanismo de acción analgésico periférico de la morfina relacionado a la vía arginina – óxido nítrico – GMPc. Estos fármacos se han caracterizado por diferencias farmacológicas importantes derivadas de sus interacciones complejas con múltiples receptores opioides en el sistema nervioso central. Se puede clasificar de acuerdo a esto en drogas agonistas puras, agonistas - antagonistas y agonistas parciales. Las 2 tablas siguientes clarifican la clasificación:

ACCIÓN EJEMPLO EFECTO SOBRE MU EFECTO SOBRE KAPPA

Agonista Morfina Hidromorfina Meperidina Metadona Fentanilo

Agonista Agonista

Agonista – antagonista Pentazocina Nalbufina Butorfanol

Antagonista Agonista

Agonista parcial

Buprenorfina Agonista parcial Agonista

Antagonista

Naloxona Naltrexona

Antagonista Antagonista

AFINIDAD por MU Actividad intrínseca Tipo Ejemplos SÍ SÍ Agonistas puros Morfina

Fentanilo SÍ POCA / VARIABLE

Su actividad es inferior a la máxima de un agonista puro, por lo que tiene un techo. Si el agonista parcial se administra en presencia de un agonista puro y consigue desplazarlo, reducirá la acción del mismo y se comportará como antagonista.

Agonistas parciales Buprenorfina

SÍ Es capaz de actuar sobre

más de un tipo de receptor, de modo que sobre uno de ellos se

comporta como agonista, y sobre otro como agonista parcial o

antagonista.

SÍ Antagonistas - agonistas Nalbufina Nalorfina

SÍ NO Antagonista puro Naloxona Fármacos agonistas: Los de tipo morfina se utilizan ampliamente para tratar el dolor por cáncer. Aunque quizás difieren de la morfina en sus características cualitativas y cuantitativas, simulan el perfil farmacológico e incluido los efectos deseables e indeseables. Son ejemplos de fármacos agonistas la morfina, hidromorfona, meperidina, heroína, metadona, codeína, dextropropoxifeno, tramadol, fentanil, etc. Si bien se habla clásicamente de fuertes y débiles, no siempre implica que los que se repitan en ambos escalones (2 y 3) sean débiles, sino que al estar combinados con AINE se limita su dosis. También está la posibilidad de iniciar el escalón 2 con bajas dosis de un opioide fuerte (por ejemplo morfina). Fármacos agonistas parciales: La buprenorfina es un agonista parcial menos propenso a causar abuso que los fármacos tipo morfina, pero también puede precipitar el síndrome por supresión en pacientes que han recibido dosis repetidas de agonistas tipo morfina y desarrollado dependencia física. Se ha administrado anteriormente en pacientes con metástasis óseas (21). Fármacos agonistas y antagonistas: Estos fármacos incluyen la pentazocina, butorfanol y nalbufina. Producen analgesia en pacientes no tolerantes pero precipitan el síndrome por supresión en enfermos tolerantes a fármacos tipo morfina. Por lo tanto cuando se utilizan para el dolor crónico deben intentarse antes de la administración repetida de un agonista narcótico. Opiáceos “atípicos” El tramadol además de unirse a los receptores mu, debe parte de su acción a que inhibe la captación de noradrenalina y serotonina en las terminales nerviosas. Clasificación según potencia:

Débiles (segundo nivel de escalera): Codeína – Hidrocodona – Oxicodona (combinada) – Tramadol – Propoxifeno- Meperidina

Fuertes (tercer nivel de escalera):

Morfina – Oxicodona – Hidromorfona – Meperidina – Fentanilo – Buprenorfina – Nalbufina – Metadona – Oximorfona - Levorfanol

Vías de administración

ORAL Es la vía de elección para el tratamiento del dolor oncológico. Cuando se administran por vía bucal, los narcóticos difieren de manera importante con respecto a su eliminación presistémica, es decir, el grado en que son inactivados a medida que se absorben en el aparato digestivo y pasan a través del hígado hacia la circulación sistémica. En general, por vía bucal la acción se inicia más lentamente. La mayoría se puede dar por esta vía. Con la morfina el inicio de acción es en 2-3 horas.

INTRANASAL La función primordial de la estructura nasal es la humidificación, calentamiento y limpieza del aire inspirado. Para ello cuenta la mucosa nasal con un epitelio muy vascularizado y un área de 180 cm2. Por esta vía se evita la degradación de fármacos a nivel gastrointestinal y el primer paso hepático. El subfentanilo presenta una relación potencia/volumen muy favorable para ser administrado por esta vía. Causa mínimos cambios en la mucosa por lo que puede suministrarse en forma crónica.

Su disponibilidad plasmática es del 56% de la misma dosis intravenosa a los 10 minutos, y a los 30, 60, y 120 minutos no muestra diferencias con las concentraciones endovenosas.

VÍA TRANSMUCOSA ORAL La cavidad oral ofrece un área de 200 cm2 con un ambiente de pH 6,2 a 7,4. Es útil en pacientes que no toleran la administración oral, en aquellos con acceso venoso difícil y en los que tienen alteraciones en la coagulación en quienes no es conveniente la inyección subcutánea o intramuscular. El citrato del fentanilo resistente al calor, disuelto en una matriz de sucrosa y colocado en un molde con soporte, ha sido probado con resultados satisfactorios. Introducido en la cavidad bucal se disuelve en la saliva, atraviesa la mucosa oral y una porción es deglutida y absorbida en el estómago e intestino. Las concentraciones de Fentanilo son el doble que por vía oral y tienen un pico aproximadamente a los 20 minutos, con una disponibilidad del 52%. Se lo ha utilizado en el control del dolor oncológico como dosis de rescate en dosis regladas de otros opioides. El efecto analgésico comienza entre los 2 y 5 minutos con un pico a los 20 y una duración de hasta dos horas.

SUBLINGUAL Tiene las mismas características que la mucosa oral y por poseer un epitelio más fino es más permeable que otras zonas de la boca. La buprenorfina es el único opioide formulado para uso sublingual. Por su alta liposolubilidad atraviesa fácilmente la mucosa sublingual pero tiene un comienzo de acción de 15 a 30 minutos debido a sus características cinéticas (alta afinidad con lenta asociación/disociación). El pico plasmático se observa entre una y dos horas con una disponibilidad plasmática de entre 16 y 96 % y una duración de acción entre 8 y 10 horas. Ej: Buprenorfina ® Temgesic

SUBCUTÁNEA Presenta una biodisponibilidad similar a la intravenosa. Pueden ocurrir infección, sangrado e irritación en el lugar de la inyección. La mayoría se puede dar por esta vía (morfina, meperidina, nalbufina, buprenorfina). Da prurito.

ENDOVENOSA Inicio inmediato. En el ambulatorio sólo se indica cuando otras vías han fallado. En el agudo es la vía de elección. La venoclisis continua de opioide ha logrado gran popularidad como método de analgesia en pacientes con enfermedad terminal. Ej: morfina.

RECTAL La mucosa rectal por no presentar vellosidades tiene un área de absorción de 200 a 400 cm2, con un pH de entre 7 y 8. Las drogas se absorben por difusión pasiva hacia los plexos venosos submucosos que drenan en las venas hemorroidales. Estas desembocan en el sistema porta y las medias e inferiores en el sistema cava; por lo que no es predecible qué porción de la droga realizará el primer paso hepático. Los vehículos para la dosificación rectal pueden ser líquidos, semisólidos o sólidos; entre ellos se destacan las cápsulas de gelatina y los supositorios de hidrogel. Puede darse la misma solución en ampolla por el recto, o bien los comprimidos de liberación sostenida. La disponibilidad de las drogas es sumamente variable con rangos de entre 30% y 70% de la relación rectal/ parenteral para la morfina. Estos valores son aún superiores a los obtenidos por vía oral. El pico plasmático se alcanza a los 30 minutos y las concentraciones plasmáticas comienzan a descender a las 2 horas. La falta de difusión del procedimiento se debe más a razones culturales y sociales que a objeciones farmacológicas Los supositorios de morfina evitan el primer paso hepático (importante con opioides). El efecto adverso es la mucositis y la proctitis.

INTRAMUSCULAR Si bien el método es adecuado para tratamientos a corto plazo, en el uso prolongado surgen problemas prácticos como falta de sitios para la inyección en pacientes caquécticos, dolor por las múltiples inyecciones, posible retraso para recibir la droga en forma regular, lo que origina aumento del dolor, ansiedad y vigilancia del dolor. Desaconsejada. Genera gran dolor local, prurito y su absorción es errática.

TRANSDÉRMICA Esta vía utiliza a la piel como órgano de dispensación y liberación. El estrato córneo es rico en lípidos por lo que se requieren drogas liposolubles para atravesarlo. Actúa como barrera al paso de la droga y también como reservorio y depósito de ella. Los fármacos utilizados por vía transdérmica se absorben y eliminan con tasa constante independientemente de la droga remanente (cinética de orden 0). El Fentanil transdérmico se dispensa en parches de citrato en una matriz gelatinosa, que contiene una membrana porosa permitiendo la liberación controlada de la droga. La tasa de liberación horaria depende del tamaño del parche pues cada cm2 libera 2,5 ug/h. Luego de aplicado el fármaco el pico plasmático se alcanza entre 12 y 16 horas. Si se deja colocado 24 horas la vida media de eliminación dura entre 15 y 21 horas. Tanto la latencia como la prolongación del efecto después de retirado el parche se explica por la capacidad del estrato córneo para actuar como reservorio. Los parches de fentanilo ® Durogesic vienen de 25-50-75 y 100 (son los µg liberados por hora). El parche dura 72-96 horas. Es útil recién a las 24 horas, por lo cual debe ser iniciado 24 horas antes de suspender el goteo. Su costo es muy elevado para el dolor crónico.

RAQUÍDEA e INTRAVENTRICULAR Por catéter u otro sistema de infusión. Su potencia es 50 veces superior a la subcutánea. Esta vía se introdujo en la práctica en 1978. Es un abordaje eficaz, seguro y práctico para lograr analgesia. Puede usarse aguja epidural (inyección única) o catéter epidural (bolo o infusión continua).

También puede llevarse a cabo por la técnica de ACP (se verá más adelante). Se puede usar morfina, meperidina o fentanilo (y derivados del mismo). La analgesia de la morfina es más difusa, siendo la del fentanilo más localizada. La clonidina por esta vía, asociada con opiáceos o anestésicos locales, prolonga la duración de la analgesia provocada por ambos grupos. Con respecto a la vía intravenosa, las diferencias a favor de la vía epidural son: mayor analgesia, menos complicaciones respiratorias, se recupera más rápido la función intestinal, la deambulación es más precoz. Los opiáceos que ingresan al espacio epidural se distribuyen por tres vías: atravesar duramadre, captación vascular y depósito en grasa epidural. Cuanto más lipofílico es el opiáceo, más acelerada es su difusión hacia las áreas medulares ricas en lípidos, induciendo analgesia más inmediata. Tiene utilidad para post toracotomías, procedimientos abdominales y operaciones genitourinarias o de miembros inferiores. No produce bloqueo simpático o motor ni hipotensión. Comparado con la ACP, la morfina epidural proporciona una analgesia más constante con similar incidencia de efectos adversos. Los principales efectos adversos por esta vía son: depresión respiratoria, prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos. La depresión respiratoria se informa en el 0,9% de los casos y se asocia a edad avanzada, uso concomitante de opiáceos por vía sistémica u otros depresores centrales, cirugía extensa y dosificaciones más elevadas de opiáceos. El prurito puede aliviarse con antihistamínicos o con un parche transdérmico de escopolamina. Los opiáceos por vía intratecal producen los mismos efectos que por vía epidural, pero se requieren menores dosis, su indicación principal es el dolor oncológico, durante el trabajo de parto, dolor post esternotomía. Los inconvenientes de estas técnicas se vinculan a las complicaciones de un catéter permanente (hemorragia, infección, parestesia, migración de la punta, etc), cefalea, o que el catéter epidural penetre la dura y administre una dosis mayor de opiáceos por vía intratecal. Las ventajas de una vía sobre otra no están claras, ni tampoco con respecto a la vía intravenosa, pero algunas evidencias indican beneficios de la vía epidural respecto de la intravenosa en post toracotomía. Dosis de opiáceos La dosis correcta es aquella que alivia el dolor. El rango para el uso de morfina varía entre 5 mg hasta más de 1000 mg cada 4 horas. El uso de un opioide previo es el principal referente para predecir la dosis. La mayoría de los pacientes con dolor crónico se alivian con morfina oral en una dosis de 10 a 30 mg cada 4 horas, o bien con 30-120 mg cada 12 horas si se usan los comprimidos de acción prolongada. No hay techo, excepto para la codeína (hasta 240 mg, otros dicen 480 mg). Cuando se asocian con AINE, el mismo marca el techo. Ejemplos: ® Klosidol Dextropropoxifeno + Dipirona ® Supragesic Dextropropoxifeno + Ibuprofeno ® Dolofrix Codeína + Paracetamol ® Voltarén Forte Codeína + Diclofenac Por ejemplo el Voltarén Forte viene con 50 mg de codeína y 50 mg de diclofenac; la dosis tope de este último es de 150 mg, lo cual condiciona, con un máximo de 3 comprimidos, un tope de codeína (150 mg), que es inferior a la dosis máxima de la misma (240 mg). El ® Dolofrix es la combinación más útil. En USA hay comprimidos de: Oxicodona + AAS Oxicodona +Paracetamol (Oxicodona sola es el tercer nivel de escalera analgésica, en tanto que la oxicodona combinada es el segundo nivel de la escalera). En el paciente virgen de opioides, la dosis inicial habitual de morfina es de 5-10 mg. Si ya recibía dosis de codeína 60-100 mg (o dosis equianalgésicas de otro opioide) la dosis inicial de morfina debe ser de 10-15 mg. Los coeficientes para calcular dosis equianalgésicas son:

Morfina oral Morfina parenteral Morfina oral X 1 / 2,5 Morfina parenteral X 2,5 X 1 Oxicodona oral X 1,5 ¿? Oxicodona SC ¿? ¿? Metadona oral X 5- 15 ¿? Meperidina oral / 12 / 30 Meperidina parenteral / 3 / 7,5 Codeína oral / 8 / 20 Propoxifeno oral / 10 ¿? Propoxifeno parenteral ¿? ¿? Buprenorfina sublingual X 60 ¿? Buprenorfina parenteral ¿? X 25 Nalbufina parenteral ¿? X 1

Por ejemplo, un paciente recibe por día 100 mg de propoxifeno cada 4 horas (600 mg al día) y sigue con dolor, se decide rotar a morfina. Como la relación morfina / propoxifeno 1 a 10, la dosis equianalgésica de morfina será 60 mg. Si el paciente sigue con dolor, el aumento del 50% de la morfina dará 90 mg (dividida en 6 dosis).

Si un paciente viene medicado con 300 mg de morfina y debe pasar a metadona (relación 1/10), debe recibir 30 mg de metadona en 3 dosis. Si un paciente viene medicado con 300 mg de morfina y debe pasar a oxicoodona (relación 1 / 1,5), debe recibir 200 mg de oxicodona en 2 dosis. CUANDO SE CAMBIA DE UN OPIOIDE A OTRO, SE DEBE DIVIDIR O MULTIPLICAR POR EL COEFICIENTE INDICADO PARA DETERMINAR LA DOSIS DIARIA DEL NUEVO OPIOIDE. SI SE INGRESA A LA TABLA POR LA COLUMNA VERTICAL, UTILIZAR LA INVERSA DEL COEFICIENTE. Para pasar de morfina oral a parenteral, la relación es 2 / 1; por ejemplo si viene con 30 mg cada 4 horas, el total es 180 mg; el equivalente parenteral es 90 mg (15 mg cada 4 horas). Intervalos Codeína, oxicodona y morfina cada 4 horas. Metadona cada 8-12 horas. Morfina y oxicodona de larga duración cada 12 horas. Interrupción Cuando es sometido a tratamientos quirúrgicos efectivos o ablaciones neuroquirúrgicas, se debe disminuir la dosis a un 75%, luego reducir 50% cada 48-72 horas. Cuando la dosis total es equivalente a 15 mg de morfina oral, el opioide puede ser suspendido definitivamente. Prescripción de drogas Codeína Dosis: 30-120 mg cada 4 horas (algunos dicen hasta 240 mg al día, otros dicen 480 mg) Puede ser preparado de farmacia o combinaciones. ® Dolofrix simple Codeína + Paracetamol (30 +300) ® Dolofrix forte Codeína + Paracetamol (60 +300) El intervalo interdosis es de 6-8 horas (6 para el forte). Se puede preparar en farmacia: Codeína + naproxeno común (dosis del mismo: 250 mg/día). Codeína + paracetamol (500 mg del mismo). La codeína se expide como receta simple archivada. Parte de su acción se debe a su metabolito, que es la morfina. Hay pacientes que carecen de la capacidad de desdoblar la codeína en morfina, y ante la falta de eficacia de la codeína, pensar en esta posibilidad. Tramadol ® Calmador, Nobligán, Tramal. amp - gotas - comp Vías: oral, subcutánea, endovenosa, intramuscular. No es dolorosa. Dosis habitual: 50 mg cada 8 horas Dosis máxima: 100 mg cada 6 horas (48 horas). Dosis para tratamiento crónico: 200 mg al día. Los comprimidos retard (® Tramal Long) vienen de 100 y 200 mg; se da 1 cada 12 ó 24 horas. Es menos constipante. Su potencia respecto de la morfina es 1/5 por VO y 1/10 por vía parenteral. Genera escasa dependencia, por lo que no es controlado. Metadona Comp de 5 – 10 y 40 mg de acción prolongada. Dextropropoxifeno El ® Klosidol es el 50% del mercado de los opioides, lo cual implica un mal manejo del dolor por parte de los profesionales. El propoxifeno es débil, y asocia una dosis limitante de dipirona (1,5 gr); su intervalo interdosis es de 4-8 horas. Dosis: 100-200 mg cada 6 horas (hasta 1200 mg al día). No presenta ninguna ventaja: la dipirona es IGUAL de ANALGÉSICO pero PEOR de ANTIINFLAMATORIO que el IBUPROFENO; no obstante la relación de venta es 20 a 1: Klosidol ® vs Supragesic ®. Morfina Viene en:

o comprimidos de liberación rápida o comprimidos de liberación prolongada. o jarabe o gotas o ampollas o supositorios

Es el opiáceo de elección en el dolor crónico oncológico. Comp. de 10 mg (AP) y 30 mg (liberación rápida y AP). Los comprimidos AP de morfina y oxicodona deben ser tragados enteros (no dividir ni triturar). Algedol ® Comprimidos de liberación prolongada se da cada 24 horas. Comprimidos de liberación rápida se da cada 4 horas (pero a la noche a las 00.00 se da doble dosis para no despertarlo). Puede mandarse a preparar en gotas de alta concentración (1gr en 50ml= 20 mg por ml) o en jarabe.

Indicaciones en el dolor crónico: Escalón 3 luego del 2 De entrada si el dolor es severo o insoportable De entrada en dosis bajas como escalón 2

Oxicodona Oxicontín ® (de liberación rápida y prolongada). Dosis: Para el de liberación rápida 5-15 mg cada 4-6 horas. Para el de liberación prolongada: comenzar con 10 mg cada 12 horas y aumentar gradualmente hasta dosis óptima (no hay techo). Tiene alta biodisponibilidad por VO (50-70%) y es tan potente como la morfina, con mayor biodisponibilidad y menor riesgo de confusión o alucinación en gerontes. El de liberación prolongada viene de 10 - 20 y 40 mg. Para quienes reciben otros opioides, aplicar la fórmula: (mg/día opioide previo) * (factor de conversión)= mg/día de oxicodona oral El factor de conversión es: Codeína 0,15 Hidrocodona 0,9 Hidromorfona 4 Levorfanol 7,5 Meperidina 0,1 Metadona 1,5 Morfina 0,5 Meperidina Demerol ® Tiene utilidad para manejo agudo en el POP. Tiene propiedades anticolinérgicas. No se usa en el crónico por su vida media corta (2-3 horas) y por acumulación de su metabolito tóxico (normeperidina) con efectos neurológicos (temblor, agitación, convulsiones). Fentanilo Sublimase ® viene asociado con Droperidol. Es para anestesia. Durogesic ® parches Vienen de 25-50-75 y 100 (son los µg liberados por hora). El parche dura 72-96 horas. Es útil recién a las 24 horas, por lo cual debe ser iniciado 24 horas antes de suspender el goteo. La caja viene con 5 parches. Su costo es muy elevado para el dolor crónico. Los de 50 mg valen 250$. El parche está indicado cuando no se puede usar la vía oral (mucositis, gastroparesia). Fentanilo endovenoso: uso en POP, trauma y ventilación mecánica. Buprenorfina - Nalbufina No recomendables pues pueden actuar como antagonistas clínicamente. Expendio de opiáceos

Capital Federal Receta archivada: buprenorfina - codeína - propoxifeno - tramadol - nalbufina. Receta del ANMAT: morfina - oxicodona - fentanilo - meperidina.

Provincia Bs. As. Va en recetas locales. Manejo de los efectos adversos

Cuando el dolor es muy importante y la dosis es importante, la SEDACIÓN es un efecto que desaparece en 2 a 3 días en el 90% de los casos.

Las náuseas y vómitos ocurren en el 60-70% cuando se usan opiáceos fuertes, duran 48-72 horas; usar antieméticos de inicio (metoclopramida, ondansetrón, prometazina, clorporomazina, haloperidol).

El ONDANSETRON viene en ampollas o comprimidos, de 4 y 8 mg; la dosis preoperatoria es de 8 mg EV (40-45$ la ampolla). Hay más de 10 formulaciones diferentes, algunas parecen no ser muy buenas, el original es de Glaxo. La caja con 10 comprimidos de 8 mg vale 180$. La dosis es 2 a 3 comprimidos al día. NO HA DEMOSTRADO SER MEJOR QUE LA METOCLOPRAMIDA.

La CONSTIPACIÓN es el problema principal. No tiene tolerancia; es prácticamente intratable. Empeora con los antidepresivos y el reposo que habitualmente acompañan al tratamiento. Aumenta al aumentar la dosis. Usar cualquier laxante de inicio, se prefiere bisacodilo (® Dulcolax), a dosis mayores a las habituales (normalmente se usan 2 comprimidos por día, acá se usan 3 ó 4). Se pueden agregar supositorios de glicerina o lactulosa.

El prurito es poco importante, se asocia más a la vía subcutánea.. No es progresivo. se trata con hidroxicina ® Ataraxone en altas dosis: 25-50 mg, 2 a 4 veces al día.

Disforia y efectos psicominéticos: descartar metástasis y trastornos metabólicos. Mioclonías: en 5-6%; tratar con clonazepam, carbamacepina o DFH. Dependencia: su prevalencia en el uso del dolor crónico es menor al 1%. El desarrollo de adicción en quienes

reciben opioides por cáncer es < 1 cada 12000 pacientes. Tolerancia: en el 20% de dolor crónico por cáncer hay necesidad de aumentar la dosis, debiéndose diferenciar la

tolerancia de la necesidad de mayores dosis por progresión del cáncer. Delirio: usar oxicodona o agregar halopidol. La rotación de morfina a otro opioide es eficaz en el 60%. Retención urinaria (usar colinérgicos). Depresión respiratoria en el tratamiento crónico: es un MITO (excepto en altas dosis por vía EV). EL DOLOR

ES EL ANTAGONISTA FISIOLÓGICO DEL EFECTO DEPRESOR RESPIRATORIO DE LA MORFINA. La depresión respiratoria se trata con naloxona EV, 0,1-0,4 mg y revaluar en 10-15 minutos. Ver si se repite la dosis (40 µg cada 5 minutos) o se deja un goteo (5 µg/hora). Cuando termina la depresión respiratoria, debe dejarse 6-8 horas más. La desventaja de la naloxona es el riesgo de revertir por completo la analgesia, produciendo un paciente despierto, agitado, taquicárdico y con dolor.

Los pacientes con falla renal acumulan opioides. Todos los opiáceos se metabolizan en el hígado a metabolitos que se excretan por el riñón. La morfina tiene metabolitos activos que pueden acumularse en el paciente con insuficiencia renal y contribuir a los efectos sedantes y depresores respiratorios.

Cuando un paciente en tratamiento con morfina tiene efectos indeseables inaceptables, se suspende la morfina y se la reemplaza por oxicodona en una dosis un 30-50% menor a la dosis equianalgésica de morfina que recibía hasta ese momento.

Algunos autores (7) han propuesto una clasificación de las drogas que pueden controlar periféricamente el dolor inflamatorio:

Fármacos tipo Mecanismo de acción Ejemplos Antagonismo de receptores - Antihistamínicos - Alfa simpaticolíticos

1 Inhiben la activación de los nociceptores sensibilizados

Anulación de estímulos excitatorios - Anestésicos locales

Inhibición de la liberación de mediadores inflamatorios - Inhibidores de la ciclooxigenasa - Inhibidores de la citokina (corticoides, antagonistas de la interleukina, nimesulida)

2 Previenen la hiperalgesia

Antagonismo a nivel del receptor que aumenta el AMPc - Simpaticolíticos - Inhibidores de la liberación de aminas simpaticomiméticas (guanetidina, beta bloqueantes, bloqueantes de dopamina)

Directos - Opiáceos (acción periférica) - Diclofenac

3 Down regulators

Indirectos - Clonidina

TRATAMIENTO DEL DOLOR Escalera de la OMS Consta de 3 niveles.

Escalón 3 Escalón 2

Escalón 1

AINE opiáceo débil opiáceo fuerte ± adyuvantes ± AINE ± AINE ± adyuvantes ± adyuvantes

Dolor crónico 1 2 3 Dolor agudo 3 2 1

Hay una visión más amplia de esta escalera:

1. Ejercicios 2. AINE 3. Terapia física y ocupacional 4. Adyuvantes 5. Terapia cognitiva y conductual 6. Opioides débiles 7. Opioides fuertes 8. Estimulación de la médula espinal 9. Analgesia raquídea

10. Neuroablación Dentro de los adyuvantes, se puede usar antidepresivos con otro segundo adyuvante (por ejemplo mexitilene). La analgesia balanceada implica el uso de 2 drogas con el objetivo de reducir las dosis de ambas (y minimizar efectos adversos). Dentro de cada nivel hay drogas con diferentes efectos adversos. Se pueden hacer cambios de drogas a dosis equivalentes en cada grupo. La oxicodona tiene menos sedación y menos constipación que la morfina. Por ejemplo, un paciente que con 60 mg de morfina presenta bolos fecales a repetición, puede ser pasado a dosis equivalentes de otro opiáceo. Tratamiento ineficaz del dolor En forma tradicional la mayoría de los médicos aplica su mayor interés en el diagnóstico, con menos conocimiento e interés en la terapéutica, tal vez por ser menos personal, ya que la mayoría de los médicos receta pero no ejecuta; no implica menos responsabilidad, solo que se transmite la solución al paciente (cumplimiento de dosis), al personal auxiliar, y se desliga del problema en forma transitoria pero, en general, más prolongada que lo aconsejable, lo cual lo conlleva a no individualizar la terapéutica. El dolor crónico se trata mal en el 70% de los casos. Existen problemas extramédicos que contribuyen al mal tratamiento:

Problemas conceptuales Problemas administrativos legales Problemas en la transferencia de tecnología

En USA se han definido obstáculos para el tratamiento eficaz del dolor:

Capacitación inadecuada de médicos, enfermeras en manejo de dolor y de opioides. Conocimientos inadecuados del público y los profesionales sobre la fisiopatología y los aspectos psicosociales

del dolor. Recursos disponibles insuficientes para el tratamiento. Temor de acción punitiva contra médicos que usan opioides. Charlatanismo en el área de tratamiento del dolor. Escasez de pautas terapéuticas y de estándares de prácticas. Obstáculos para acceso al cuidado por parte de médicos expertos en dolor.

Medidas generales

Evaluación integral del paciente Medicación Cirugía Tratamientos específicos Terapias intervencionistas Terapias físicas Terapias de comportamiento

Evaluación integral A Ask about pain regularly assess pain B Believe the patient and family C Chose pain control options appropiate D Deliver interventions in a logical and coordinated fashions E Empower patients and families

Preguntar acerca del dolor regularmente (Ask) Evaluar el dolor sistemáticamente (Assess) Creer los informes del paciente y la familia sobre el dolor y lo que lo alivia (Beleave) Elegir las opciones de control de dolor apropiadas para el paciente, la familia y el contexto

(Choose) Practicar intervenciones de manera oportuna, lógica y coordinada (Deliver) Facultar a los pacientes y sus familias (Empower). Permitirles controlar su evolución en la mayor medida posible (Enable)

Objetivos del manejo clínico Son los siguientes (22):

1. Reconocer y evaluar el dolor. 2. Reconocer influencia de los aspectos psicosociales y espirituales en la percepción y el manejo del dolor. 3. Aliviar el dolor según prioridades escalonadas: a la noche (objetivo alcanzable en casi todos), durante el

reposo (alcanzable en la mayoría) y durante el movimiento (difícil). 4. Facilitar y mantener la máxima calidad de vida e independencia. 5. Aliviar temores actuales y futuros acerca del dolor. 6. Proveer apoyo y aliento a los cuidadores del paciente con cáncer o SIDA (familiares, amigos).

Recomendaciones generales

• Participación del paciente y sus cuidadores. • Abordaje multidisciplinario. • Drogas apropiadas, en dosis individualizadas y en forma regular. • Monitoreo del tratamiento. • Derivar a expertos en medicina paliativa o del dolor.

Participación del paciente y cuidadores

Facilitar la comunicación entre equipo, paciente y familias. Creer lo que dice el paciente. Considerar lenguaje verbal y no verbal. Considerar observaciones de familiares y otros profesionales. Identificar factores de riesgo para mala respuesta (somatizadores, alcohol, droga, opioides previos con mala

respuesta, dolor neuropático). Abordaje multidisciplinario

Médico Enfermera Área psicosocial Especialistas

El dolor físico es solo la punta del iceberg (aspectos sociales, espirituales, económicos, psicológicos (2). Drogas y Monitoreo del tratamiento Respecto de la medicación tener en cuenta:

Escalera analgésica Cambio de drogas de grupo Combinación de drogas Uso de adyuvantes Integración de tratamientos

Derivación a expertos Falta de respuesta a los 3 escalones Múltiples síntomas de evaluación compleja Disturbio emocional severo asociado al dolor Antecedentes de drogadicción

Cirugía

• Oncológica • Reemplazos articulares

En la lumbalgia crónica, la cirugía solo es eficaz para aliviar el dolor en el 1% de los afectados. Tratamientos específicos

• Oncológicos • Antiinflamatorios • Osteoporosis • Antineuríticos

• Cefaleas Terapias intervencionistas • Bloqueos específicos para síndromes dolorosos:

Simpático (ganglio estrellado, torácico, paravertebral, plexo celíaco, hipogástrico, lumbar) Neurolíticos (fenol, etanol)

• Termocoagulación percutánea • Inyección ganglionar de glicerol • Neurotomía • Analgesia espinal

Epidural o intratecal • Neurocirugía del SNC Terapias físicas • Estimulación cutánea • Ejercicio • Inmovilización • TENS Terapias de comportamiento • Técnicas de relajación • Distracción cognitiva • Educación • Psicoterapia • Soporte estructural • Grupos de trabajo

OBJETIVO:

LOGRAR UN EQUILIBRIO ENTRE BENEFICIOS Y EFECTOS ADVERSOS: obtener un nivel de analgesia compatible

(aunque no sea total) con SU calidad de vida cotidiana.

Utilizados correctamente los analgésicos resultan eficaces en un gran porcentaje de enfermos oncológicos. Como parte del Cancer Pain Relief Program a nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud declaró que es la clave del tratamiento de este grupo de pacientes. En dolor crónico el tratamiento es continuo, NO "según dolor". Desde el primer día de uso de morfina asociar METOCLOPRAMIDA y BISACODILO. Ejemplo de manejo con morfina

1. Iniciar con 10 mg de morfina oral cada 4 horas (a las 00.00 hs dar 20 mg y no dar a las 4.00). 2. Si no calma el dolor, aumentar 50-100% a las 24 horas (con efectos adversos, puede disminuirse un 25- 50%

la dosis previa). 3. Ir realizando aumentos hasta nivel de analgesia estable. 4. En ese momento ver si necesita dosis de rescate. Dicha dosis es el 50% de cada toma, y tiene efecto en menos

de 2 horas (por ejemplo si la dosis cada 4 horas es de 10 mg, la de rescate será de 5 mg). Una frecuencia aceptable de dosis de rescate diario es de 2 a 3 veces por día. Si necesita más administraciones de dosis de rescate, significa que se debe aumentar la dosis de base.

5. Una vez que se ha estandarizado la dosis de analgesia estable, se suman la dosis óptima y la dosis de rescate. 6. Se pasa a fórmulas de acción prolongada cada 12 horas, y en el medio se debe manejar con dosis de rescate.

También puede utilizarse oxicodona cada 12 horas y rescate con morfina. La titulación de dosis de morfina es más práctica de realizar con el jarabe. Ejemplo de prescripción:

Clorhidrato de morfina 1000 mg Metoclopramida 500-1000 mg (opcional) Agua 1000 ml

"Sabor ácido" (limón o naranja) (El sabor amargo del opiáceo es intolerable)

Con esta fórmula: 1 ml = 1 mg La dosis de inicio es entonces 10 ml cada 4 horas. Puede prepararse en farmacias cercanas al Roffo o al Hospital Italiano con mayor seguridad.

Respecto al manejo específico del dolor por cáncer, se deben tener en cuenta el concepto de Manejar la escalera analgésica:

Primer escalón: Medicamento no opiáceo con o sin fármacos coadyuvantes. Este escalón corresponde al dolor leve y puede ser suficiente con la aspirina, el paracetamol o algúnantiinflamatorio no esteroide para aliviarlo. Si el dolor persiste o aumenta se pasa al segundo escalón. Segundo escalón: Medicamento opiáceo débil con o sin una droga no narcótica y/o fármacos coadyuvantes. Este escalóncorresponde al dolor moderado. Si el dolor persiste o aumenta se pasa al tercer escalón. Tercer escalón: Medicamento opiáceo potente con o sin una droga no narcótica y/o fármacos adyuvantes. Este escalón corresponde al dolor severo. La elección de un fármaco específico se inicia con una valoración completa del tipo de dolor y la definición del síndrome doloroso específico. Se deben seguir lineamientos para el uso de analgésicos en el tratamiento del dolor por cáncer: 1. Elegir un fármaco específico para un tipo específico de dolor. 2. Conocer la farmacología clínica del medicamento:

Clase de fármaco. Duración del efecto analgésico. Propiedades farmacocinéticas Dosis equivalentes. Vías de administración.

3. Elegir una vía para lograr el máximo efecto analgésico y reducir efectos secundarios. 4. Administrar el analgésico en forma regular, luego de la titulación inicial. 5. Combinar fármacos para proporcionar analgesia aditiva. 6. Evitar combinaciones de drogas que aumentan la sedación sin incrementar la analgesia. 7. Anticipar y tratar los efectos secundarios:

Depresión respiratoria Náuseas y vómitos Sedación Estreñimiento Retención urinaria.

8. Prevenir y tratar la supresión aguda: Disminuir los fármacos lentamente. Utilizar dosis diluidas de Naloxona (0,4 mg en 10 ml de solución fisiológica) para contrarrestar la depresión respiratoria.

Manejo de dolor específico

Migraña. Cefalea tensional Cefalea en racimos. Dolor neuropático asociado al SIDA

Jaqueca migrañosa ("Cefaleas recurrentes")

Hasta 2 ataques al mes: uso de drogas para abortar la crisis. Con más de 2 ataques al mes: profilaxis.

Medidas generales

Organizar el sueño. Actividad física aeróbica. Evitar chocolate, alimentos con tiramina, comida china, alcohol, cafeína. Carbamacepina y DFH no son útiles. Grupos de apoyo de cefaleas (hay uno que funciona en el Hospital Italiano). Evitar la ergotamina, con más de 8 mg semanales hay abstinencia a la misma, manifestada por CEFALEA a la

madrugada o a la mañana; presenta además trastornos cognitivos, cefalea de rebote, falta de concentración e hipertensión arterial. Puede usarse por vía oral o rectal.

LA DOSIS MÁXIMA SEMANAL DE ERGOTAMINA ES DE 2 mg.

Drogas para ataque agudo

AINE Antieméticos (metoclopramida, domperidona) Triptanes Ergotamina Dihidroergotamina (DHE) Clorpromazina

Benzodiacepinas Dexametasona o hidrocortisona Opiáceos

Drogas profilácticas

Beta bloqueantes (propranolol, atenolol) Bloqueantes cálcicos (verapamilo, flunarizina) Antidepresivos Tricíclicos (amitriptilina, imipramina) Bloqueantes de la serotonina (Metisergide, pizotifeno) Divalproato Naproxeno

Triptanes

Droga Dosis inicial (mg) Dosis máxima (mg) Naratriptán ® Naramic Vía Oral 2,5 5

Sumatriptán Vía Oral 50-100 300

Sumatriptán Nasal (actúa en 20 minutos) 20 40

Sumatriptán Subcutánea

6 (en 30 minutos calma el 80%) 12

Rizatriptán Tabletas 5-10 20

Rizatriptán caramelo oral 10 20

Zolmitriptán 2,5-5 10 Son agonistas 5HT1 B y D. Efecto adverso: angor por vasoespasmo (no usar en coronarios). Alto costo. El naratriptán tiene pocos efectos adversos, es útil para reducir la medicación de rescate. Triptanes contraindicados en el embarazo (al igual que la ergotamina). Ergotamina Por VO: iniciar con 1-2 mg y repetir 1 mg cada 30 minutos hasta un máximo de 4 mg al día o 6 mg por semana. Supositorios: iniciar con 2 mg y repetir 2 mg a los 60 minutos hasta un máximo de 4 mg al día o 6 mg por semana. Evitar pasar de 4-6 semanas. Dosis mayores de 2 mg semanales son consideradas abuso de sustancia, y se asocian a cefalea de rebote. No usar junto con los triptanes, tratar de evitar en el aura. Dihidroergotamina (DHE) Dosis: 0,5-1 mg, repetir a la hora. Con goteo: el 80% calma la crisis. Tricíclicos Usar amitriptilina por la noche. Usar nortriptilina por la mañana. Cefalea en racimos

Ataques Profilaxis Sumatriptán Oxígeno 100% Ergotamina

Verapamilo Ergotamina Gabapentina Valproato Metisergide Litio Pizotifeno Prednisona

Cefalea de tensión Crisis

AINE Profilaxis

Antidepresivos tricíclicos Bloqueantes de la serotonina (Metisergide, pizotifeno) Naproxeno Meprobamato, diacepam

Cefalea crónica diaria Suprimir ergotamina Naproxeno Sumatriptán (esperar 24 horas de última dosis de ergotamina) Antidepresivos tricíclicos (profilaxis)

Dolor neuropático (SIDA, otros) Una de las principales características de estos dolores es su buena respuesta a los adyuvantes, con escasa respuesta a AINE y opiáceos. Algunos autores describen una “escalera analgésica paralela”:

1. Antidepresivos o anticonvulsivantes

2. Antidepresivos + anticonvulsivantes

3. Anestésicos locales Otros: mexiletina, baclofén, clonidina, tramadol, otros opioides. Dolor agudo Importancia del manejo del dolor agudo Además de los motivos humanitarios y éticos, las ventajas fisiológicas y clínicas de la analgesia son:

Menor incidencia de complicaciones pulmonares en pacientes con patología abdominal o torácica. Movilización más precoz, con menos riesgo de trombosis venosa profunda y pulmonares. Menor respuesta al stress, con reducción de los niveles de catecolaminas y neuropéptidos, normalización más

rápida del consumo de oxígeno, el volumen minuto y otros elementos de actividad simpática. Mejoría de la respuesta metabólica a la injuria, con reducción de insulina y glucagon, con anabolismo,

facilitación para cicatrización de heridas y de la función inmune. Patologías dolorosas comunes en UTI

Politraumatismos Fracturas costales, tórax inestable Fracturas faciales y de huesos largos Dolor postoperatorio Toracotomía Cirugía cardíaca Cirugía raquídea Neurocirugía Dolor del cáncer Infarto de miocardio Pancreatitis Ventilación mecánica

En un estudio con 138 politraumatizados en la guardia, el 37% no tenía dolor (al igual que heridos de guerra); Beecher describió soldados sin dolor SOLO EN EL ÁREA LESIONADA, pero que sufrían ante una punción venosa. A mayor tiempo transcurrido hasta la reanimación y el tratamiento, mayor es la posibilidad de desarrollo de dolor intenso. El 1-2% de los traumatizados desarrolla síndrome de dolor crónico, independiente de la magnitud de las lesiones y del tipo de tratamiento; sí guarda relación con los factores psicosociales y la conducta operativa no adaptativa, las influencias que alientan la invalidez, las expectativas cognitivas que promueven la preocupación por el dolor y las respuestas condicionadas básicas. En las fracturas costales, el tratamiento del dolor previene las atelectasias. En las fracturas de huesos largos, la persistencia de dolor sugiere la presencia de complicaciones, como los síndromes compartimentales, lesiones de la piel, infección o desplazamiento de los fragmentos. El dolor POP tratado efectivamente disminuye la morbilidad operatoria, permite la deambulación más rápida y la incidencia de TVP y TEP. Además, los enfermos combativos y desorientados que sienten dolor pueden autoagredirse. En la toracotomía los opiáceos epidurales adquieren su principal indicación. En el IAM el tratamiento analgésico principal es el antiisquémico, pero si el dolor es prolongado pueden usarse opiáceos, siendo de elección la morfina, sobre todo si hay disfunción ventricular izquierda y edema de pulmón, causando vasodilatación, la cual no se tolera cuando hay hipotensión. El efecto vagotónico de la morfina puede predisponer a las arritmias, y más a menudo a náuseas y vómitos. El fentanilo es más útil en hipotensos con falla izquierda. Valoración del dolor por la enfermera de la UTI Sólo el paciente puede diagnosticar el dolor, y se ha comprobado que las asistentes sociales son más sensibles al dolor, y que la opinión de las enfermeras es mínima, existiendo gran contraste entre su opinión y la de los pacientes. En las guardias, la mejor valoración del dolor agudo ocurre en los pacientes cardíacos. En las UTI, la escala visual análoga puede ser útil si el individuo coopera, no tiene trastornos visuales y no está confundido. Debe educarse al personal para los registros apropiados: sitio del dolor, signos vitales, estado de la piel, náuseas y vómitos, defensa, postura, llantos y quejidos en el no intubado, palidez, intranquilidad, gestos, diaforesis, taquicardia, oscilaciones tensionales y midriasis. En UTI la enfermera debe distinguir estos hallazgos vinculados al dolor de otros cuadros (las manifestaciones del shock y la hipoxia suelen ser similares).

Hay medidas analgésicas que la enfermera puede aplicar sin orden médica, como ser las técnicas de relajación, bioretroalimentación y el manejo del stress. Los procedimientos de relajación y distracción otorgan al paciente sensación de control. La enfermera debe transmitir al enfermo que comprende su sufrimiento y está dispuesta a minimizarlo. En pacientes con dolor crónico, operados u oncológicos se recurre a musicoterapia, que podría adaptarse a los casos graves. La música disminuye la ansiedad, desplaza el centro de atención de los pensamientos y causa relajación. La música es uno de los factores que se añade al ruido y la confusión de la UTI cuando está destinada al personal y no al tratamiento del enfermo. A menudo se elige la estación radial o el cassette de acuerdo con los gustos del equipo profesional. Se ha reportado en un artículo que la música puede ser positiva en la UTI, ya que influye en los signos vitales, reduciendo la frecuencia cardíaca y la tensión sistólica, y aminora el dolor y la ansiedad. La información también puede disminuir el dolor. El paciente debe estar al tanto de los procedimientos, el impacto en su evolución del efecto de la medicación, etc. Esto atenúa el dolor y la ansiedad. Varios sujetos que se resisten al tratamiento o tienen reacciones paradójicas podrían responder de otra forma si conocieran la situación. Algunos advierten que están confusos, pero podrían relajarse si saben que el cuadro es pasajero y se debe a las drogas. La enfermera siempre debe estar al lado del paciente. El dolor motivado por procedimientos invasivos no siempre es intolerable, pero suma ansiedad. Algunos médicos piensan que es lo mismo someterse a un anestésico local que a la colocación de una vía; desde la perspectiva del enfermo y de la enfermera, muchas vías y punciones merecen anestesia local previa. Cualquier dolor que pueda evitarse de esta manera debe promover el uso rutinario de la anestesia local. Intervenciones psicológicas en el dolor agudo

Suministro de información Sensitiva Temporal De procedimientos

Estrategias cognitivas Apreciación consciente Atención versus distracción

Técnicas de relajación y similares Respiración profunda Relajación muscular Imaginación Hipnosis

Aumento de la percepción del control Inoculación de stress Analgesia controlada por el paciente Instrucción referente a actividades de autoatención

Errores frecuentes

Dosis bajas de opioides por miedo a la depresión respiratoria. Por ejemplo: bajas dosis de meperidina. Debe ser 1 mg/kg; para un adulto de 70 kg es 70 mg, o sea 3/4 de la ampolla de 100 mg (la muletilla es diluir una ampolla en 10 ml, 1ml = 10 mg, y pasar 2 a 3 ml = 20 a 30 mg).

Intervalo interdosis inadecuado. Por ejemplo dar morfina cada 6 a 8 horas, cuando el intervalo debe ser 4 horas.

Usar nubaína en los POP. Drogas usadas Hay 3 grupos de drogas:

1. Anestésicos locales. 2. AINE. 3. Opiáceos.

Respecto de anestésicos locales, se debe infiltrar en quirófano en la apertura y en el cierre, lo cual disminuye la inflamación y el dolor POP. Los AINE de elección en dolor agudo son el ketorolac y el diclofenac. Para uso corto, cualquiera de los dos; para uso mayor de 5 días, usar diclofenac (daño renal por ketorolac). El ketorolac es mejor analgésico, en tanto que el diclofenac es mejor antiinflamatorio. Siempre en POP se debe medicar con AINE + opiáceos. De los opiáceos, la droga patrón es la morfina. La morfina se usa en bolo de 0,1 mg/kg (7-8 mg) y goteo (hasta 50 mg al día); o bien 10 mg cada 4 horas. Para ventilación mecánica debe usarse combinada con benzodiacepinas, de elección midazolam. Sus efectos adversos pueden ser: retención urinaria, depresión respiratoria y prurito. Luego de un bolo endovenoso, el efecto pico se alcanza en 20 minutos, y su efecto clínico dura 2-7 horas. Su baja liposolubilidad retrasa el inicio de la acción en mayor medida que opiáceos más liposolubles como el fentanilo, por lo cual la duración del efecto clínico está determinada más por el metabolismo hepático que por la distribución en tejidos. Pero se metaboliza más rápido que el fentanilo, y con su menor volumen de distribución no es probable que su administración prolongada produzca acumulaciones importantes. La morfina se metaboliza a numerosos metabolitos, y de ellos la morfina–6-glucurónido (M6G) es 4 veces más potente que su precursor; la vida media de este metabolito es 3 a 6 horas en pacientes con función renal normal (aproximadamente el doble que la morfina), pudiendo generar narcosis prolongada. Otro metabolito (M3G) no posee actividad analgésica, y hasta podría antagonizar los efectos analgésicos de la morfina. En pacientes con insuficiencia renal la morfina tiene menor volumen de distribución y menor unión a proteínas debido a hipoalbuminemia y acidosis metabólica. En pacientes con insuficiencia renal se puede observar sedación persistente y depresión respiratoria hasta 7 días después de recibir morfina.

Considerando un límite terapéutico de 5 – 10 ng/ml para analgesia, las concentraciones se alcanzan rápidamente tras el bolo y se mantienen durante la infusión. Luego de suspender la infusión, las concentraciones plasmáticas caen por debajo de los niveles subterapéuticos en 30 a 60 minutos, sin diferencias para tratamientos de 1 ó 7 días. El fentanilo es la droga de mayor uso en POP, es 50-100 veces más potente que la morfina. Luego de un bolo endovenoso tiene inicio rápido (efectos en 30 segundos) con pico de acción precoz (5 a 15 minutos) y duración de acción corta (30 a 60 minutos). El inicio rápido de acción se debe a su elevada liposolubilidad y rápida penetración al SNC. La breve duración de su acción se debe a su redistribución en los tejidos periféricos más que a depuración metabólica. El fentanilo tiene mayor volumen de distribución y depuración más lenta que la morfina, por lo cual su vida media es más prolongada que la de la morfina (8 hs vs. 2 hs). En los ancianos debe reducirse la dosis de fentanilo por su mayor sensibilidad. El fentanilo no posee metabolitos activos, pero pueden acumularse cantidades importantes en los tejidos periféricos con la administración prolongada, y la vida media estimada para infusiones prolongadas puede llegar a las 16 horas. Los efectos sedantes y depresores ventilatorios residuales de las infusiones prolongadas de fentanilo pueden persistir más tiempo que su acción analgésica. Requiere infusión continua (o bien bolos frecuentes) en su uso en terapia intensiva. Su VMCS (vida media contexto sensible, que relaciona tiempo de infusión y velocidad de recuperación) es alta respecto al remifentanilo, que solo se usa en goteo, y cuyos efectos desaparecen al cerrar el mismo; al cerrar el goteo de fentanilo se deben esperar 45 minutos para la recuperación si solo se usó para anestesia. Con un bolo inicial de 50 microgramos, seguido por una infusión continua de 100 microgramos por hora, y considerando un límite terapéutico de 0,5 – 1 ng/ml, las concentraciones plasmáticas de fentanilo se elevan rápidamente y se mantienen por encima del límite terapéutico durante casi 24 horas de suspendida la infusión (lo mismo si se ha infundido durante 7 días). El remifentanilo se metaboliza por esterasas plasmáticas inespecíficas, por lo cual puede administrarse en la falla renal y hepática. La dosis de remifentanilo es 0,02 a 0,2 γ/kg/minuto. La meperidina debe darse a razón de 1 mg/kg cada 6 horas en los POP. En bajas dosis (10-30 mg) es útil para los escalofríos (POP). Sus efectos adversos: náuseas e hipotensión. Es liposoluble y sufre metabolismo hepático a normeperidina, que se acumula en la insuficiencia renal dando toxicidad del SNC: temblor, mioclonía y convulsiones. Su vida media es 15 a 20 horas, y en la falla renal es de 30 a 40 horas. Las convulsiones por meperidina no responden a la naloxona y deben tratarse con anticonvulsivantes. En ancianos se debe reducir la dosis un 20%. La nalbufina tiene efecto analgésico techo, si se aumenta la dosis es posible la depresión respiratoria. No debe usarse en el POP, pues generalmente vienen con fentanilo, y al usar nalbufina (agonista antagonista) se les bloquea lo que les quedaba de fentanilo. Si no hay otra droga disponible, debe esperarse 45 minutos en el POP para administrarla. En lo posible, es una droga que DEBE DESTERRARSE DE LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA. La farmacocinética mencionada no toma en cuenta el desarrollo de tolerancia, los perfiles cinéticos variables intraindividuales (cambios del volumen de distribución, unión a proteínas, clearence), variabilidad interpacientes en enfermos graves. Las dosis en UTI de los opiáceos es:

Fármaco Vía Bolo (mg) Intervalo entre dosis

Velocidad de infusión

Inicio (minutos)

Duración (horas)

Fentanilo IV 0,05 – 0,1 15- 30 min 50 – 100 µg/h 1 –2 0,5 – 1

Fentanilo Epidural 0,08 – 0,12 0,8 – 1 µg/kg/h

5 (pico en 10-30

minutos) 4 – 6

Morfina IM 2 – 10 4 hs 15 – 30 4 – 5 Morfina IV 2 – 10 2 – 4 hs 1 – 4 mg/h 2 – 3 4 – 5

Morfina Epidural 1 – 10 8 – 12 hs 0,01 µg/kg/h 30

(pico en 40-90 minutos)

6 –24

Morfina Intratecal 0,4 –1 12 – 24 hs 8 µg/h 15 – 30 12 – 36 Meperidina IV 10 – 30 2 – 4 hs 10 – 50 mg/h 1 – 2 2 – 4 Meperidina IM 50 – 100 4 – 6 hs 30 – 45 4 – 6 Codeína VO 30 – 60 4 – 6 hs 20 – 30 4 - 6 Codeína IM 60 2 – 3 hs 15 – 30 Si se usa el fentanilo como sedante y ansiolítico, las dosis son:

GRADO DE AGITACIÓN DOSIS INICIAL INFUSIÓN CONTINUA

Leve 1-2 ml 1-2 ml/ hora Moderada 3-5 ml 3-5 ml/ hora Severa 7-10 ml 7-10 ml/ hora

1 ml = 50 µg

Titulación de narcóticos versus exceso A causa de lo imprevisible de la farmacocinética en pacientes críticos, se administran drogas hasta obtener el efecto deseado. En vez de prescribir las dosis mínimas suficientes, a veces se continúa con la infusión hasta la aparición de efectos adversos intolerables con la esperanza de alcanzar el punto final prefijado. Como la depresión respiratoria no es objetivable en el paciente ventilado, es factible la sobredosis inadvertida, ya que la toxicidad cardiovascular es escasa o nula. El resultado es la acción prolongada, en especial si hay falla hepática o renal. Es común preguntarse: -¿Cuándo despertará? ¿Se pide TAC o se espera un día más para ver si se metabolizó la droga? Al indicar un narcótico, la finalidad es proporcionar analgesia, reducir la agitación, lograr sedación y mejorar la función pulmonar. Es muy difícil establecer estas metas de manera objetiva, pero se debe tratar. Para apreciar el alivio del dolor, el mejor juez es el paciente. En general las drogas se dosifican en base a decisiones arbitrarias acerca de la cantidad y la frecuencia. Si la respuesta del individuo se aparta de las normas previstas, es común preguntarse donde está la falla, en vez de asumir que el enfoque puede ser inadecuado. La prescripción “10 mg de morfina IM cada 3-4 horas según necesidad” constituye un fracaso (por la vía y por el intervalo según necesidad). Otro escenario equivalente durante la anestesia es: Paciente “- Doctor, necesito más anestesia, siento que el cirujano me está operando” Anestesista “-La próxima dosis de XXX le toca dentro de 30 minutos, no se preocupe, todo estará bien” Anestesista (para sí mismo) “- ¿No será adicto al XXX?” Importancia de la farmacocinética de opiáceos en pacientes críticos Los opiáceos se metabolizan en el hígado y se excretan por riñones. La afección de uno o ambos sistemas altera la farmacocinética. La metabolización hepática puede estar alterada por reducción del flujo sanguíneo, disminución de la actividad enzimática o de las proteínas plasmáticas. Las causas comunes en UTI pueden ser: sepsis, cirrosis, desnutrición, disfunción orgánica. Efectos adversos de los opiáceos en UTI En SNC, hay sedación, cambios mentales y de la termorregulación, convulsiones, náuseas y vómitos (en la disfunción multiorgánica estos efectos se superponen). La morfina y la meperidina liberan histamina y pueden producir hipotensión, hecho que no ocurre con el fentanilo. La meperidina tiene un efecto atropínico propio que puede producir taquicardia. El fentanilo y el sulfentanilo, sobre todo en dosis altas, pueden ser vagotónicos y producir bradicardia extrema. La depresión respiratoria se produce por estímulo mu-2 en el centro bulbar. Este efecto se debe a la atenuación de la respuesta al dióxido de carbono en los centros respiratorios, generándose hipoventilación. Una dosis de 10 mg de morfina aumenta la paCO2 en 3 mm Hg en individuos sanos. La depresión respiratoria es importante con la morfina epidural, sobre todo en ancianos. La morfina y la meperidina pueden precipitar broncoespasmo en asmáticos por liberación de histamina. En tubo digestivo hay constipación e íleo. La morfina puede causar espasmo del esfínter de Oddi aumentando la presión de las vías biliares. La pancreatitis puede empeorar, prolongarse o aumentar el dolor. La causa se debe a la liberación de histamina, por lo cual en la pancreatitis aguda puede usarse el fentanilo. La meperidina también podría usarse, libera menos histamina que la morfina. Algunos autores sugieren que la clonidina podría facilitar la interrupción de los narcóticos, en dosis de 0,1 mg una o dos veces al día, suprimiendo los síntomas de deprivación. En ocasiones, la administración rápida de altas dosis de fentanilo provoca rigidez muscular y glótica durante la inducción de la anestesia (debe tratarse con naloxona o con succinilcolina). Analgesia controlada por el paciente (ACP) Método descripto en 1968 por Sechzer, adquirió relevancia en la última década recién con los adelantos tecnológicos. El paciente oprime un botón que activa una bomba que suministra una cantidad preestablecida de un opiáceo, mientras un intervalo de cierre asegura que no recibirá otra dosis hasta que no pase el intervalo prescripto. También hay un límite máximo de dosis durante un intervalo específico, posibilidad de infusión basal y un mecanismo que permite preparar un bolo de carga. La ACP produce mayor alivio del dolor con menos medicación y menos efectos secundarios. Hay menor sedación durante el día y menor intervalo entre dolor y analgesia, con mejor función pulmonar y menores complicaciones respiratorias. Mantiene niveles terapéuticos más estables con respecto a los bolos a intervalos fijos. Dentro de sus contras, el paciente debe tener la fuerza y comprensión necesaria para activar el dispositivo, y el costo (equipo especial, necesidades de farmacia y capacitación del personal de enfermería).

Las drogas más usadas son:

Droga Bolo habitual en mg (rangos)

Cierre habitual en minutos (rangos)

Goteo basal habitual en mg/h (rangos)

Dosis límite en mg para 4 horas (rango)

Morfina

1-2 (0,4–5)

6-15 (5-20)

0,5 (0,5-2)

20 (20-30)

Meperidina

10–20 (5-30)

6-15 (5-20)

5 (5-20)

100 (80-150)

Fenanilo

0,025-0,05 (0,02-0,1)

6-12 (3-15) 0,025-0,05 0,3

(0,2-0,4) Interrupción en ARM Para discontinuar la analgesia en ventilación mecánica, una estrategia es:

1. Aumentar el intervalo interdosis, manteniendo la dosis (con lo cual se mantiene la concentración pero se reduce el umbral terapéutico) e ir preguntándole por el dolor.

2. Reducir la dosis al 50%. 3. Retirar opiáceos. 4. Retirar AINE.

Parámetros del American College of Critical Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine Estos parámetros se limitan a adultos que requieren analgesia por varias horas, y no se consideración terapias no sistémicas tales como técnicas epidural, o pacientes < 12 años. Sistemas de rating para citas y recomendaciones (a) Randomizado, prospectivo, investigaciones controladas (b) No randomizadas, concurrentes, o investigaciones de cohorte históricas (c) Revisión de “State of the art”, reviews, editoriales, o serie de casos (d) Opiniones publicadas, tales como libros o publicaciones de organizaciones oficiales Nivel 1: convincentemente justificable o evidencia científica. Nivel 2: razonablemente justifciable por evidencia científica disponible y fuertemente soportada por opinión de expertos. Nivel 3: evidencia científica es pobre pero ampliamente soportada por datos disponibles y opinión de expertos La analgesia connota la ausencia de sensibilidad al dolor o estímulo nociceptivo en el paciente consciente. El dolor tiene consecuencias en el paciente grave que puede dar taquicardia, aumento del consumo de oxígeno miocárdico, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, e hipercatabolia persistente (23). Los pacientes en UTI tienen dolor por su patología, por los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y los opioides son la principal terapia analgésica. El receptor µ en el SNC provoca analgesia, sedación, depresión respiratoria depresión, constipación, retención urinaria, náuseas, y confusión. Tienen pequeñas propiedades de amnesia. Algunos pacientes reciben analgesia inadecuada por miedo a la adicción. Otras causas de analgesia inadecuada es para evitar los efectos adversos siguientes: depresión respiratoria en pacientes que repiran espontáneamente y que reciben un soporte ventilatorio parcial, hipotensión, más común en pacientes con hipovolemia y retención gástrica e íleo. A pesar de estos conceptos, la adecuada analgesia es el gol primaro en el cuidado de pacientes críticos. Agentes analgésicos recomendados para uso rutinario en UTI Recomendación 1—Nivel 2: Sulfato de Morfiina es el analgésico preferido para pacientes graves. En USA, la morfina es el analgésico EV más usado en UTI, por su bajo costo, potencia, eficacia y efecto eufórico. Tiene una vida media de 1,5 a 2 horas tras su administración EV en normales. En pacientes en UTI, el volumen de distribución y la ligadura proteica puede estar alterada, con respuesta exagerada o disminuida. La morfina puede inducir liberación de histamina, causando hipotensión u otros efectos adversos. La morfina debe ser administrada intravenosa y se deben titular sus efectos. Se inicia con 0,05 mg/kg cada 5 a 15 minutos. La mayoría de los adultos requiere 4 a 6 mg/hora tras recibir una adecuada dosis de carga. Con los bolos se requiere refuerzo cada 1 a 2 horas; con el goteo continuo, una o más dosis de carga son requeridas. Recomendación 2—Nivel 2: Fentanilo es el analgésico preferido para pacientes graves con inestabilidad hemodinámica, para pacientes que tienen síntomas histamínicos relacionados a la morfina, o en alergia a la morfina. El Fentanilo es un opioide sintético con gran potencia y propiedades lipofílicas respecto a la morfina, resultante en rápido inicio de acción. El Fentanilo no causa liberación de histamina, causa menos frecuentemente hipotensión comparado con la morfina. El Fentanilo intravenoso tiene una vida corta de 30 a 60 minutos con rápida redistribución al compartimento periférico (24). Sin embargo, la administración prolongada lleva a acumulación en compartimentos periféricos que resulta en progresivo incremento en su vida media de 9 a 16 horas (25). El Fentanilo tiene un pequeño efecto eufórico, no tiene metabolitos activos, y no tiene reacción cruzada en pacientes con alergia a la morfina. Debe ser administrado por infusión intravenosa continua. La mayoría de los pacientes es adecuadamente tratado con 1 a 2 µg/kg/hora. Una o más dosis de carga de 1 a 2 µg/kg suelen ser requeridas cuando la terapia se ha iniciado. Recomendación 3—Nivel 3: La Hidromorfina es una aceptable alternativa a la Morfina. La Hidromorfina es una morfina semisintética derivada de la morfina con propiedades analgésicas y sedantes más potentes que la morfina y significativamente menos euforia. La dosis debe ser iniciada a 0,5 mg y titulada por incrementos de a 0,5 mg, la mayoría de los pacientes requiere 1 a 2 mg cada 1 a 2 horas. Agentes analgésicos no recomendados para pacientes graves

La Meperidina tiene un activo metabolito, normeperidina, que puede acumularse y producir excitación del SNC (26). Los agonistas-antagonistas (nalbufina, butorfanol, buprenorfina) están disponibles para aliviar el dolor leve a moderado y para revertir a otros opioides. Los agonistas-antagonistas no están recomendados para uso rutinario en pacientes críticos (27). Los AINE no tienen ventajas analgésicas sobre los opiáceos y tienen el riesgo de la HDA, hemorragias por inhibición de plaquetas, y desarrollo de insuficiencia renal (28). Modalidades no narcóticas no AINE en el dolor agudo

Óxido nitroso Analgésico inhalatorio usado para trabajos de parto, curaciones quirúrgicas, transporte terrestre de traumatizados, manipulaciones ortopédicas, limpieza de heridas y POP inmediato.

Anestésicos locales intravenosos Coadyuvante de la anestesia general.

Ketamina Utilidad POP en infusión continua brinda analgesia menos eficaz que los opiáceos pero sin efectos respiratorios. Con bolo de 1 mg/kg seguido de infusión de 3-4 µg/kg/minuto se logran niveles analgésicos (100-150 ng/ml), alejados de los niveles anestésicos (650 ng/ml o más). Puede usarse intratecal y epidural. CONTROVERSIA y CASOS CLÍNICOS ¿El médico de atención primaria debe ser un experto en dolor, manejar las drogas, y remitir solo al 10-20% que requiere medidas no farmacológicas?

ó ¿Se debe enviar al paciente en forma precoz a un especialista en dolor (para tratamiento o para segunda opinión)? El clínico debe conocer la diferencia entre especialistas que ofrecen cuidados paliativos (atención del dolor), como por ejemplo los anestesistas que se especializan en bloqueos de nervios, y los que están capacitados para valorar y tratar todos los temas médicos y sociales relacionados con el dolor crónico (medicina del dolor). En USA hay 1500 a 2000 instalaciones para tratamiento del dolor, difieren en tamaño, personal, filosofía y métodos. Los 4 tipos fundamentales son: 1. Clínica orientada hacia modalidad

Tipo específico de tratamiento (bloqueos, etc) No es un método integrado.

2. Clínica del dolor

Diagnóstico y tratamiento del dolor crónico. Focalizado a una región (por ejemplo columna). No hay valoración integral.

3. Clínica de dolor multidisciplinaria

Diagnóstico multidisciplinario del dolor crónico. Distintos especialistas.

4. Centro multidisciplinario de atención al dolor

Símil al 3, pero con instalaciones de investigación y enseñanza. Según resultados de metaanálisis, con los tipos 3 y 4, se observan: 93% mejoró su estado funcional 66% redujo su dolor 63% estuvo en condiciones de volver al empleo 93% satisfacción del usuario Una forma de encarar el dolor es con el siguiente enfoque (red diagnóstica biopsicosocial):

Dimensión Factores predisponentes

Factores precipiantes Tipo de enfermedad Factores

perpetuadores BIOLÓGICA PSICOLÓGICA SOCIAL CASO 1 Un varón de 24 años con migraña crónica es referido por su médico para realizar bioretroalimentación, dado que sus dolores han aumentado de frecuencia, son diarios e incapacitantes. Luego de 10 sesiones no hay respuesta, y el psicólogo lo envía a un centro de dolor. Se diagnostica migraña por uso excesivo diario de fármacos, con depresión asociada. Se dan nuevas drogas y se suspenden otras. El paciente mejora y agrega nuevas técnicas de relajación y aprendizaje conductual. CASO 2 Un varón universitario de 21 años sufre un traumatismo dorsal jugando al fútbol. Los dolores progresan y la clínica sugiere hernia de disco, qure se confirma por RNM. No puede asistir a clases por el dolor; el médico de la

universidad lo remite a un traumatólogo, ambos opinan que la cirugía es lo mejor. Los padres buscan una segunda opinión en una clínica de dolor; allí le indican AINE en altas dosis, ejercicios, adaptación ambiental (yacer plano durante las clases con una almohadilla). Los síntomas mejoran en forma gradual, sigue sus claases y en 6 meses recupera función completa. CASO 3 Un trabajador del ferrocarril de 45 años con incapacidad de 3 años de evolución por dorsalgia crónica tras hernia de disco y laminectomía, ingresa a un programa de rehabilitación multidisciplinario para el dolor. Tiene depresión mayor. Usa opioides. En 6 semanas de tratamiento remite la depresión y redujo la dosis de opioides. Luego de dar un paseo con él en el tren el terapeuta ocupacional diseñó ejercicios de fortalecimiento y dió instrucciones respecto a la mecánica corporal (como abrir las puertas, como inclinarse y girar para enttregar los boletos y el cambio, etc). Para romper el círculo del stress y tensión muscular, aprende a iniciar una reacción de relajación para tranquilizarse perforando boletos, estímulo que usó al volver al trabajo y durante las horas pico, para permanecer tranquilo y amable con los pasajeros. No repitió episodios dolorosos del espasmo muscular invalidante. CASO 4 Una abogada de 55 años es sometida a bypass coronario y vuelve a su trabajo, pero presenta cervicalgia que no responde, se la envía a un centro de dolor.Luego de varios estudios se diagnostica MTS en C2. Es medicada en el hospital con opiáceos y benzodiacepinas, la familia que la cuida a la noche solicita dosis crecientes patra aliviar el sufrimiento. La paciente presenta deterioro cognitivo y deterioro del sensorio. Reconsultados los médicos de dolor discuten con la familia su conducta: se basa en la crencia errónea que la paciente no sobrevivirá al hospital y no la quieren ver sufrir. El equipo explica que la expectativa de vida es de unos meses; aliviada por esta información la familia participa en el diseño de un plan conductual para reducir el temor y el dolor, y para asegurar analgesia adecuada en el hogar. Mejora el dolor y el sensorio, se va de alta con mejoría cognitiva y control del dolor; permanece tranquila con su familia durante 3 meses, momento en que fallece.

CONCLUSIONES

PUNTOS CLAVE Los avances en anatomía, fisiología, neuroplasticidad y receptores abren un interesante camino para

futuras investigaciones respecto al manejo del dolor. El dolor es frecuente como motivo de consulta en ambulatorios, en internados, en guardia externa y en

oncológicos. El manejo del dolor en nuestro medio no es el adecuado (agudo o crónico). El dolor es siempre subjetivo, y tiene aspectos físicos, psíquicos, sociales, culturales y espirituales. Debe diferenciarse el dolor agudo del crónico, por sus diferentes mecanismos, daño estructural

generado, repercusión clínica, repercusión psicosocial y terapéutica. El 70% de los pacientes con dolor crónico padece 2 ó más dolores. El inicio del tratamiento debe iniciarse con la certeza clínica de la causa, la intensidad, el mecanismo

fisiopatológico y la respuesta predecible a la terapéutica. Debe tratar de usarse la escala visual análoga, reconociendo sus limitaciones. Recordar la escalera terapéutica de la OMS, su uso en el dolor crónico y su uso invertido en el dolor

agudo. Recordar que además de los AINE y los opiáceos existen coadyuvantes, y diversas terapias no

farmacológicas. Pero que con las drogas se puede mitigar el dolor en el 80-90% de los casos. Los AINE tienen efecto techo, y los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, renales y

hematológicos. Los opiáceos no tienen efecto techo (salvo excepciones) y se los clasifica en débiles y fuertes. Su efecto

adverso más común es la constipación. La adicción y la depresión respiratoria son infrecuentes, y la dosis de los mismo es la necesaria para calmar el dolor.

El objetivo del tratamiento con opiáceos debe ser lograr un equilibrio entre beneficios y efectos adversos: obtener un nivel de analgesia compatible (aunque no sea total) con su calidad de vida cotidiana.

El abordaje del dolor debe ser multidisciplinario y multidimensional. Sería conveniente la implementación en las unidades de cuidados críticos de la “analgesia controlada

por el paciente”, lo cual implica capacitación del personal y erogación económica, pero con claros beneficios clínicos.

Deben establecerse pautas o guías de manejo. Como objetivo de máxima: institucionales; intermedio: de cada sector; de mínima: individuales (educación continua).

PROPUESTA Realizar un trabajo conjunto entre Comités, Grupos de Trabajo, Servicios Asistenciales y toda aquella área relacionada con el dolor (bioética, cuidados paliativos, psicopatología, grupo de calidad, cuidados críticos, servicios clínicos y quirúrgicos, trabajadoras sociales, enfermería, anestesia, departamento de urgencias, servicios de rehabilitación de otros hospitales) a fin de establecer pautas de manejo, implementar talleres, organizar un programa de capacitación y educación continua para todos los profesionales del hospital, con el fin mejorar la calidad de atención de los pacientes. El Comité de Bioética de este hospital, con base en los puntos clave mencionados previamente, ha establecido recientemente para manejo interno del hospital, las pautas de derecho de los pacientes referida a manejo del dolor: “El dolor debe ser tratado como una enfermedad. El paciente tiene derecho a no sufrir el dolor,y como el dolor es subjetivo, la medida del mismo nunca puede ser determinada por el agente de salud, sino que la da el mismo paciente. En el tratamiento del dolor no se debe anteponer el peligro de adicción, en los casos en que otro analgésico no tenga efectividad. Esto implica una graduación lógica en el uso de los analgésicos, teniendo en cuenta las pautas establecidas por la OMS y más abajo especificadas, que incluyen AINE y adyuvantes, junto con las drogas opiáceas. Escalera de la OMS: escalón 1: AINE con o sin adyuvantes, escalón 2: agregar opiáceo débil, escalón 3: cambiar opiáceo débil por fuerte. Queda claro que el único que puede prescribir opiáceos, y particularmente morfina, es el médico tratante. El hospital debe proveer, cuando es necesario, AINE, adyuvantes y opiáceos, con los controles pertinentes, dispuestos por las dependencias responsables, dando lugar de este modo al cumplimiento del principio de justicia distributiva.”

RESUMEN

Una buena cantidad de los pacientes que acuden a los consultorios hospitalarios, como así también gran parte de los pacientes internados, y de los que acuden a la guardia externa, presentan algún tipo de dolor, manifiesto claramente u oculto. La mayoría de los pacientes oncológicos presenta dolor en algún momento de su evolución. Existe también un concepto de mal manejo general del dolor. La idea de esta monografía sobre todos los aspectos del dolor, es promover en los integrantes del equipo de salud de nuestra comunidad hospitalaria, la importancia del enfoque multidisciplinario y la valoración multidimensional Los objetivos de la presente monografía son: actualizar información acerca de los elementos anatómicos y fisiológicos en dolor, mencionar aspectos epidemiológicos de prevalencia en diversas poblaciones, describir los diferentes aspectos clínicos del dolor, enfocar al dolor desde el punto de vista multidimensional, conocer aspectos de farmacoterapia, describir medidas no farmacológicas para tratar el dolor, discutir estrategias de manejo del dolor crónico, implementar medidas de manejo y terapéuticas en dolor agudo, plantear la controversia del experto en dolor, discutir casos clínicos de difícil manejo. Las conclusiones de la presente monografía son:

Los avances en anatomía, fisiología, neuroplasticidad y receptores abren un interesante camino para futuras investigaciones respecto al manejo del dolor.

El dolor es frecuente como motivo de consulta en ambulatorios, en internados, en guardia externa y en oncológicos y el manejo del mismo en nuestro medio no es el adecuado (agudo o crónico).

El dolor es siempre subjetivo, y tiene aspectos físicos, psíquicos, sociales, culturales y espirituales. Debe diferenciarse el dolor agudo del crónico, por sus diferentes mecanismos, daño estructural generado,

repercusión clínica, repercusión psicosocial y terapéutica. El 70% de los pacientes con dolor crónico padece 2 ó más dolores. El inicio del tratamiento debe iniciarse con la certeza clínica de la causa, la intensidad, el mecanismo

fisiopatológico y la respuesta predecible a la terapéutica. Debe tratar de usarse la escala visual análoga, reconociendo sus limitaciones. Recordar la escalera terapéutica de la OMS, su uso en el dolor crónico y su uso invertido en el dolor agudo. Recordar que además de los AINE y los opiáceos existen coadyuvantes, y diversas terapias no

farmacológicas. Pero que con las drogas se puede mitigar el dolor en el 80-90% de los casos. Los AINE tienen efecto techo, y los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, renales y

hematológicos. Los opiáceos no tienen efecto techo (salvo excepciones) y se los clasifica en débiles y fuertes. Su efecto adverso más común es la constipación. La adicción y la depresión respiratoria son infrecuentes, y la dosis de los mismos es la necesaria para calmar el dolor.

El objetivo del tratamiento con opiáceos debe ser lograr un equilibrio entre beneficios y efectos adversos: obtener un nivel de analgesia compatible (aunque no sea total) con su calidad de vida cotidiana.

El abordaje del dolor debe ser multidisciplinario y multidimensional. Sería conveniente la implementación en las unidades de cuidados críticos de la “analgesia controlada por el

paciente”, lo cual implica capacitación del personal y erogación económica, pero con claros beneficios clínicos.

Deben establecerse pautas o guías de manejo. Como objetivo de máxima: institucionales; intermedio: de cada sector; de mínima: individuales (educación continua).

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