Correcto Llenado de Fua Nivel i Enfermeria

EDUCATIVA CÓDIGO

MATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

PO RUBEOLA ANTITETANICA

ROTAVIRUS COMPLETAS

SA PARA LA EDAD

SI

DT ADULTO (N°PR

DOSIS) VPH

SR IPV OTRA VACUNA

VB PENTAVAL

P E R

DE LA IPRESS X

0 5 0

HORA

X

HO

SP

ITA

LIZ

AC

I

X

X

M i n i s t e r i o

d e S a l u d Seguro Integral de Salud

FOR

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 4 años

A PARTIR DE LOS 0 AÑOS -04 AÑOS SEXO: MASCULINO Y FEMENINO TOPE: 1 DIA - 1 MES - 12 AÑO

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN

210 15 N° 50024902 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

005842 C.M.I. PIEDRA LIZA

TURNO

PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR

DE

ATENCIÓNCÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE INTRAMURAL

ITINERANTE EXTRAMURAL

ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE

REFERENCIA

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIOIDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS

TDI N° DOCUMENTO DE

IDENTIDADDIRESA /OTROS

NÚMERO INSTITUCIÓN

2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUIZ PATIÑOPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LOURDESSEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO XPARTO / FECHA DE

PARTO5689523 MESTIZO

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 2 0 1 3 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

FECHA DEPUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

FECHA DE ATENCIÓN CÓD.PRESTA. CÓD. PRESTACION(ES)

ADICIONAL (ES)FECHA DIA MES AÑO

DIA MES AÑO DE INGRESO: 35 0011 1 0 7 2 0 1 5 15

DE ALTA

REPORTE VINCULADOCÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONALCOB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

SEPELIO

ATENCIÓN DIRECTA

Nº Autorización Nº AutorizaciónTRASLADO

NATIMUERTO OBITO OTROMonto S/. Monto S/.

ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIOREFERIDO

CONTRAFALLECIDO

CORTEX EMERGENCIA CONSULTAEXTERNA

APOYO ALDIAGNÓSTICO

RREFERIDO ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 21 TALLA (cm) 126 P.A. (mmHg) BCGINFLUENZA

ANTIAMARILIC A

DE LAGESTANTE

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN

GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

JOVEN YADULTO DPT

EVALUACIÓN

PAROTID ANTINEUMOC

CPN (N°)

EDAD GEST

CRED N° 3(SEM)

R.N. PREMATURO NO

APGAR 1° 5°

PAB (cm)

TAP/ EEDP oTEPSI

INTEGRAL A

ADULTO MAYOR NO

ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIANO VACAM

UTERINA NACER NUTRICIONAL X

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

NO CONSEJERIA X

TAMIZAJE DE PAT.SALUD

VERTICAL

CONTROL PUERP (N°)

Cordón (2 a 3 min)

N° FAMILIARES DE GEST / PUERP.

CASA MAT.

INTEGRAL

IMC (Kg/M2)

MENTAL NOR. H

GRUPO DE RIESGO HVB

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL

7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

N° DESCRIPCIÓN

DIAGNÓSTICOS

INGRESO EGRESO

TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO ( NIÑO NORMAL) P D R Z00.1

2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA P D R E43.X

NIÑO NORMAL

DELGADEZ SEVERA

3 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

P D R Z91.8 RIESGO DE DESNUTRICION

4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA

5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS

6 OBESIDAD , NO ESPECIFICADA

P D R E44.0

P D R E66.0

P D R E66.9

DELGADEZ

SOBREPESO

OBESIDAD

7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA P D R E45.X TALLA BAJA

8 ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL P D R E34.4TALLA ALTA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

85642593 CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ 25634

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNEEGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO xAPODERADO

APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

TAB 5mg

AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL

INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L

SUS 100 mg/5 mL x 60 mL

TAB 400 mg

TAB 200 mg

SUS 3,33G/5ml X 120ml

TAB 40mg

TAB 600mg

AMP 80 mg/mL x 2 mL

CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

01 DESTARTRAJE

20 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

00 ELECTROCARDIOGRAMA

11 ESTIMULACION TEMPRANA

01 EVALUACION ANTROPOMETRICA

NGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND CEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

NTES DESCARTABLES TALLA M UND

NTES QUIRURGICO TALLA 7 UND

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS)

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES

D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ

D1201 APLICACIÓN FLUOR GEL ACIDULADO

D1203 APLICACIÓN FLUOR NEUTRO

99209 ATENCION EN NUTRICION99207 ATENCION EN SALUD MENTAL

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx SULTA

00143 ACICLOVIR TAB

00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB

00200 ACIDO FOLICO TAB

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB

08008 AGUA DESTILADA AMP


200 mg

500mg

0.5mg

400 ug + 60 mg

x 5 mL

x 2 mL

03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY 5mg+25mg/0.5ml 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGES BLIS 30ug+150ug 8600 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas

03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL

03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Hierro) 82565 CREATININA

00259 ALBENDAZOL SUS

00269 ALBENDAZOL TAB

18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO SUS

00625 AMIKACINA SULFATO AMP

100 mg/5 mL x 20 mL

200 mg

400+400mg/5ml

50 mg/ml x 2ml

03576 FITOMENADIONA AMP

03595 FLUCONAZOL TAB

03703 FURAZOLIDONA SUS

03708 FURAZOLIDONA TAB

10 mg/mL x 1 mL

150 mg

50 mg/5 mL x 120 mL

100 mg

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 1 1 186430 FACTOR REUMATOIDE

82947 GLUCOSA

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP10mg/ml x 2ml 87207 GOTA GRUESA

00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO 85013 HEMATOCRITO (Hto)

00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA

00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 118155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) 85031 HEMOGRAMA COMPLETO

00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) 84702 HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO 87177b PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO 80076 PERFIL HEPATICO

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL 80061 PERFIL LIPIDICO

01009 BECLOMETASONA dipropionato AER 250 ug/dosis_200 Dosis 04289 LACTULOSA 86140 PROTEINA C REACTIVA

01012 BECLOMETASONA dipropionato AER 50 ug/dosis 200 dosis 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI 84155 PROTEINAS totales y fraccionales

18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP

18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE

01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB

18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO

01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB

01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY

01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP

20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB

01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP

01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB

01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

5 mg / 5 ml _ 60ml

10 mg

100mg/5ml x 30ml

100mg

150mg

1 g x 2 mL

850mg

5 mg/mL x 2 mL

10 mg

250 mg/5 mL x 120 mL

86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)

85590 RECUENTO DE PLAQUETAS

81099 SEDIMENTO URINARIO

87177c TEST DE GRAHAM 1 1 185002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)

84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)

84478 TRIGLICERIDOS

87087 UROCULTIVO

CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx

01636 CEFALEXINA TAB

18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP

01846 CIPROFLOXACINO TAB

01958 CLINDAMICINA AMP

01964 CLINDAMICINA TAB

01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM

02055 CLORANFENICOL TAB

500 mg

1 g

500mg

600 mg x 4 mL

300 mg

50mg/100g

500 mg

04805 METRONIDAZOL TAB

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB

04982 NAPROXENO TAB

05103 NITROFURANTOINA TAB

05151 OMEPRAZOL AMP

05154 OMEPRAZOL TAB

05167 ORFENADRINA CITRATO TAB

500 mg

12.5mg

500 mg

100 mg

40 mg

20 mg

50mg/2ml

76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL

76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA

76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)

76872 ECOGRAFIA PROSTATICA

76775 ECOGRAFIA RENAL

76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

76818 PERFIL BIOFISICO FETAL

02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP

02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP

02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB

02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO

02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB

02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB

02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB

02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY

60mg

1 g

10 UI x 1 mL

100 mg/mL x 10 mL

120 mg/5 mL x 60 mL

500 mg

20 g/100 mL x 10 mL

5mg/5ml x 120 mL

20 mg

5 mg

50 mg

25 mg/mL x 2 mL

73030 RX HOMBRO (2 placas)

71100 RX PARRILLA COSTAL

73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)

73070 RX CODO (2 placas)

72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)

72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)

70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)

73120 RX MANO (2 placas)

73100 RX MUÑECA ( 2 placas)

73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)

72170 RX PELVIS (1 placa)

73590 RX PIERNA (2 placas)

02755 DIAZEPAM TAB5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)

02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB

02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER

02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL

02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL

02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV

02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY

02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY

300 mg

100 ug/DOSISx200 DOSIS

5mg/ml x 10ml

5mg/ml x 15ml

20.5g/L

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN

71020 RX TORAX frontal y lateral

73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)

73620 RX DE PIE (2 placas)

73560 RX DE RODILLA(2 placas)

CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1

03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY

03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INYx 1 L

x 1 L

97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS

03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5 mLx60 mL

03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg

03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg

03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%)

INSUMOS COMPLEMENTARIOSCODIGO NOMBRE UND IND

EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX

16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 1

11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 11 1 15047 AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1 UND 91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

1 1 15779 CEPILLO NIÑO UND COLOCACION DE SONDA VESICAL

16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1

11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

11368 JERI 22675 PASTA DENTAL ADULTO 90gr 1331b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

23904 CITO 8054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

23234 GUA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 15852 DEBRIDAMIENTO CURACION

QX QUEMADURA c/anest

16570 GUA TJ0

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

581

CODIGO NOMBRE IND EJE DXRESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 930

82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 994

82465 COLESTEROL (total) 82947 GLUCOSA BASAL 994

84478 TRIGLICERIDOS 82565 CREATININA 96100 EVALUACION PSICOLOGICA

80061 PERFIL LIPIDICO 80076 PERFIL HEPATICO 99255 EXAMEN BUCAL

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)PREGNOSTICON EN ORINA

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 81025

HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA69200

EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO, Cond . Aud.Ext.

EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS84702 SANGRE 65205 superf. Conjuntival

LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE

CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES ( impactada, 3ra molar)

85018 HEMOGLOBINA 15779 CEPILLO NIÑO UND 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 99255 EXAMEN BUCAL 90780 INFUSION INTRAVENOSA

86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 90784 INYECCION INTRAVENOSA

82947 GLUCOSA BASAL D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

OBSERVACIONES

Firma del Afiliado o ApoderadoHUELLA DIGITAL

59160 LEGRADO POSR PARTO

94640 NEBULIZACION con presion post Intemit

59409 PARTO VAGINAL solamente

PELVIMETRIA

PLIEGUE CUTANEO

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA

D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA

D5211 PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO

99173 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN

12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm

12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm

TACTO RECTAL99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

88141 TOMA PAPANICOLAOU

41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

EDUCATIVA CÓDIGO


SA ROTAVIRUS COMPLETAS

SI PARA LA EDAD

PR DT ADULTO (N°

DOSIS) VPH

SR IPV OTRA VACUNA

VB PENTAVAL

HORA

X

A

HO

SP

ITA

LIZ

AC

I

X

P E R Ú M i n i s t e r

i o Control de crecimiento y desarrollo en A PARTIR DE LOS 5 AÑOS -09 AÑOSd e S a l u d

Seguro Integral de Salud niños entre 5 y 9 años

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUANÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN

210 15 N° 50024902

SEXO: MASCULINO Y FEMENINO TOPE: 1 DIA - 1 MES - 1 AÑO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO



005842 C.M.I. PIEDRA LIZAPERSONAL QUE ATIENDE

LUGAR

DE

ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA


N° HOJA DE

FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

ITINERANTE EXTRAMURALREFERENCIA






2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO







SALUD MATERNA FECHA DE

0 4 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 0 5 2 0 0 9GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2


DE LA ATENCIÓN



DIA MES AÑO DE INGRESO

1 1 0 7 2 0 1 5 15 : 35 118DE ALTA


ADMINISTRATIVO


SEPELIO

ATENCIÓN DIRECTA




CONTRA CORTEALTA X CITA HOSPITALIZACIÓNEMERGENCIA

CONSULTA

EXTERNAAPOYO AL

DIAGNÓSTICORREFERIDO

FALLECIDOADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


PESO (Kg) 21 TALLA (cm) 126 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILIC

DE LAGESTANTE

DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR

JOVEN YADULTO

DPT PAROTID ANTINEUMOC

CPN (N°) EDAD GEST RN

(SEM) CRED N° 1 PAB (cm) 89EVALUACIÓN

INTEGRAL

EDAD GEST

APGAR 1° 5°

R.N. PREMATURO NOTAP/ EEDP o

TEPSIADULTO MAYOR NO



PARTO VERTICAL

Corte Tardío deCordón (2 a 3 min)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

NO CONSEJERIA INTEGRAL

XTAMIZAJE DE PAT.

SALUD

CONTROL PUERP (N°)


CASA MAT.IMC (Kg/M

2) 19

MENTAL NOR. H

GRUPO DE RIESGO HVB



DIAGNÓSTICOS

N° DESCRIPCIÓNINGRESO EGRESO

TIPO DE DX CIE - 10TIPO DE DX CIE - 10

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO ( NIÑO NORMAL) P D R Z00.1 NIÑO NORMAL

2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA P D R E43.X DELGADEZ SEVERA

3 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE P D R Z91.8 RIESGO DE DESNUTRICION

4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA P D R E44.0 DELGADEZ

5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS P D R E66.0 SOBREPESO

6 OBESIDAD , NO ESPECIFICADA P D R E66.9 OBESIDAD


8 ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL P D R E34.4 TALLA ALTA



RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO


FIRMA


APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS


del Apoderado

TAB 5mg

AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL

INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L


TAB 400 mg

TAB 200 mg


TAB 40mg

TAB 600mg

AMP 80 mg/mL x 2 mL


01 DESTARTRAJE







UND













00143 ACICLOVIR TAB






200 mg

500mg

0.5mg

400 ug + 60 mg

x 5 mL

x 2 mL











100 mg/5 mL x 20 mL

200 mg

400+400mg/5ml

50 mg/ml x 2ml





10 mg/mL x 1 mL

150 mg

50 mg/5 mL x 120 mL

100 mg



82947 GLUCOSA























2 g/100 mL(2 %)x20 mL

5 mg / 5 ml _ 60ml

10 mg

100mg/5ml x 30ml

100mg

150mg

1 g x 2 mL

850mg

5 mg/mL x 2 mL

10 mg

250 mg/5 mL x 120 mL








84478 TRIGLICERIDOS

87087 UROCULTIVO









500 mg

1 g

500mg

600 mg x 4 mL

300 mg

50mg/100g

500 mg



04982 NAPROXENO TAB


05151 OMEPRAZOL AMP

05154 OMEPRAZOL TAB


500 mg

12.5mg

500 mg

100 mg

40 mg

20 mg

50mg/2ml




















60mg

1 g

10 UI x 1 mL

100 mg/mL x 10 mL

120 mg/5 mL x 60 mL

500 mg

20 g/100 mL x 10 mL

5mg/5ml x 120 mL

20 mg

5 mg

50 mg

25 mg/mL x 2 mL





















300 mg


5mg/ml x 10ml

5mg/ml x 15ml

20.5g/L

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL











x 1 L

















16570 GUA TJ0


581




















OBSERVACIONES





PELVIMETRIA

PLIEGUE CUTANEO














EDUCATIVA CÓDIGO


SA ROTAVIRUS COMPLETAS

SI PARA LA EDAD

PR DT ADULTO (N°

DOSIS) VPH

SR IPV OTRA VACUNA

VB PENTAVAL

HORA

X

A

HO

SP

ITA

LIZ

AC

I

X

P E R Ú M i n i s t e r

i o Control de crecimiento y desarrollo en A PARTIR DE LOS 10 AÑOS -11 AÑOSd e S a l u d

Seguro Integral de Salud niños entre 10 y 11 años

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUANÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN

210 15 N° 50024902

SEXO: MASCULINO Y FEMENINO TOPE: 1 DIA - 1 MES - 1 AÑO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO




LUGAR

DE

ATENCIÓN



N° HOJA DE


REFERENCIA







2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO











DE LA ATENCIÓN




1 1 0 7 2 0 1 5 15 : 35 119DE ALTA


ADMINISTRATIVO


SEPELIO

ATENCIÓN DIRECTA




CONTRA CORTEALTA X CITA HOSPITALIZACIÓNEMERGENCIA

CONSULTA

EXTERNAAPOYO AL


FALLECIDOADMINIS.




PESO (Kg) 21 TALLA (cm) 126 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILIC

DE LAGESTANTE


JOVEN YADULTO



(SEM) CRED N° 1 PAB (cm) 89EVALUACIÓN

INTEGRAL

EDAD GEST

APGAR 1° 5°

R.N. PREMATURO NOTAP/ EEDP o

TEPSIADULTO MAYOR NO



PARTO VERTICAL

Corte Tardío deCordón (2 a 3 min)

ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

NO CONSEJERIA INTEGRAL

XTAMIZAJE DE PAT.

SALUD

CONTROL PUERP (N°)


CASA MAT.IMC (Kg/M

2) 19

MENTAL NOR. H

GRUPO DE RIESGO HVB



DIAGNÓSTICOS

N° DESCRIPCIÓNINGRESO EGRESO

TIPO DE DX CIE - 10TIPO DE DX CIE - 10

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO ( NIÑO NORMAL) P D R Z00.1 NIÑO NORMAL

2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA P D R E43.X DELGADEZ SEVERA

3 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE P D R Z91.8 RIESGO DE DESNUTRICION

4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA P D R E44.0 DELGADEZ

5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS P D R E66.0 SOBREPESO

6 OBESIDAD , NO ESPECIFICADA P D R E66.9 OBESIDAD


8 ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL P D R E34.4 TALLA ALTA





FIRMA


APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS


del Apoderado

TAB 5mg

AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL

INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L


TAB 400 mg

TAB 200 mg


TAB 40mg

TAB 600mg

AMP 80 mg/mL x 2 mL


01 DESTARTRAJE







UND













00143 ACICLOVIR TAB






200 mg

500mg

0.5mg

400 ug + 60 mg

x 5 mL

x 2 mL











100 mg/5 mL x 20 mL

200 mg

400+400mg/5ml

50 mg/ml x 2ml





10 mg/mL x 1 mL

150 mg

50 mg/5 mL x 120 mL

100 mg



82947 GLUCOSA























2 g/100 mL(2 %)x20 mL

5 mg / 5 ml _ 60ml

10 mg

100mg/5ml x 30ml

100mg

150mg

1 g x 2 mL

850mg

5 mg/mL x 2 mL

10 mg

250 mg/5 mL x 120 mL








84478 TRIGLICERIDOS

87087 UROCULTIVO









500 mg

1 g

500mg

600 mg x 4 mL

300 mg

50mg/100g

500 mg



04982 NAPROXENO TAB


05151 OMEPRAZOL AMP

05154 OMEPRAZOL TAB


500 mg

12.5mg

500 mg

100 mg

40 mg

20 mg

50mg/2ml




















60mg

1 g

10 UI x 1 mL

100 mg/mL x 10 mL

120 mg/5 mL x 60 mL

500 mg

20 g/100 mL x 10 mL

5mg/5ml x 120 mL

20 mg

5 mg

50 mg

25 mg/mL x 2 mL





















300 mg


5mg/ml x 10ml

5mg/ml x 15ml

20.5g/L

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL











x 1 L

















16570 GUA TJ0


581




















OBSERVACIONES





PELVIMETRIA

PLIEGUE CUTANEO














ÓN EDUCATIVA CÓDIGO

P E R

HORA

X

HO

SP

ITA

LIZ

AC

I

M i n i s t e r i o

d e S a l u d Seguro Integral de

Salud

Estimulación temprana para menores de 36 meses.

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUANÚMERO DE FORMATO INSTITUCI

210 15 N° 50024902 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO




LUGAR

DE

ATENCIÓN



N° HOJA DE


REFERENCIA







2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO











DE LA ATENCIÓN




1 1 0 7 2 0 1 5 15 : 35 016DE ALTA


ADMINISTRATIVO


SEPELIO

ATENCIÓN DIRECTA




CONTRA CORTEALTA CITA X HOSPITALIZACIÓNEMERGENCIA

CONSULTA

EXTERNAAPOYO AL


FALLECIDOADMINIS.




PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILIC

A

DE LAGESTANTE


JOVEN YADULTO



(SEM) CRED N° PAB (cm)EVALUACIÓN

INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST

APGAR 1° 5°

R.N. PREMATURO TAP/ EEDP o

TEPSIADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS

COMPLETAS PARA LA EDAD

SI NO

ALTURA UTERINA

BAJO PESO ALNACER

CONSEJERIANUTRICIONAL

VACAM SPRDT ADULTO (N°

DOSIS)VPH

PARTO VERTICAL Corte Tardío de

Cordón (2 a 3 min)ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER

CONSEJERIA INTEGRAL

TAMIZAJE DE PAT.SALUD

SR IPV OTRA VACUNA

MENTAL NOR. HVB PENTAVAL

CONTROL PUERP (N°)


CASA MAT.IMC (Kg/M

2)

DIAGNÓSTICOS

GRUPO DE RIESGO HVB



N° DESCRIPCIÓN INGRESO EGRESOTIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 CONSULTA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTROS NIÑOS Y LACTANTES SANOS P D R Z76.2 UNICO DIAGNOSTICO

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R





FIRMA


APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado oFIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado

7220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)

9200 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO, Cond . Aud.Ext.

5205 EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOSsuperf. Conjuntival

CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx SULTA

84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

8600 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas

82465 COLESTEROL

82565 CREATININA


87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

86430 FACTOR REUMATOIDE

82947 GLUCOSA

87207 GOTA GRUESA

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh

85013 HEMATOCRITO (Hto)

83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA

85018 HEMOGLOBINA (Hb)

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

84702 HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

87177b PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

80076 PERFIL HEPATICO

80061 PERFIL LIPIDICO

86140 PROTEINA C REACTIVA

84155 PROTEINAS totales y fraccionales





87177c TEST DE GRAHAM

85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA



84478 TRIGLICERIDOS

87087 UROCULTIVO





















70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)







90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)






99209 ATENCION EN NUTRICION

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL


91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

COLOCACION DE SONDA VESICAL

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

1331b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QX QUEMADURA c/anest

TJ001 DESTARTRAJE



99411 ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 1


96100 EVALUACION PSICOLOGICA

99255 EXAMEN BUCAL

8

6

6

41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE

D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES ( impactada, 3ra molar)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos

90780 INFUSION INTRAVENOSA

90784 INYECCION INTRAVENOSA

90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

57505 LEGRADO ENDOCERVICAL




PELVIMETRIA

PLIEGUE CUTANEO











TACTO RECTAL

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL





CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY 5mg+25mg/0.5ml

00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGES BLIS 30ug+150ug

00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg

03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml

08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x 180 mL

08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Hierro)

00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL

00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg

18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL

00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg

00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml

00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg

00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg

00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL

00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg

18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL

00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L

00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL

00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg

00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg

01009 BECLOMETASONA dipropionato AER 250 ug/dosis_200 Dosis 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml

01012 BECLOMETASONA dipropionato AER 50 ug/dosis 200 dosis 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL

18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml

01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg

18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml

01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg

01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg

01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL

20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg

01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL

01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg

01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL

01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg

18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB 12.5mg

01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg

01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg

01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg

01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg

02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml

02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg

02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1 g

02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL

02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL

02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg

02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL

02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL

02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg

02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg

02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg

02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL

02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg

02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg

02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 DOSIS

02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml

02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml

02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L

02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL

03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x 1 L

03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L





INSUMOS COMPLEMENTARIOSCODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX

16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1 UND

11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 15779 CEPILLO NIÑO UND

16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr

11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND

11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 22675 PASTA DENTAL ADULTO 90gr

23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 8054 CONDONES SIN NONOXINOL UND

23234 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G

16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 UND

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO

82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO

82465 COLESTEROL (total) 82947 GLUCOSA BASAL

84478 TRIGLICERIDOS 82565 CREATININA

80061 PERFIL LIPIDICO 80076 PERFIL HEPATICO

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

85031 HEMOGRAMA COMPLETO 81025PREGNOSTICON EN ORINA

84702HORMONA GONADOTROPINA CORIONICASANGRE

LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL

CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX

85018 HEMOGLOBINA 15779 CEPILLO NIÑO UND

81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr

86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 99255 EXAMEN BUCAL

86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

82947 GLUCOSA BASAL D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ

86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o

Apoderado HUELLA DIGITAL

Correcto Llenado de Fua Nivel i Enfermeria

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