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LA CRISIS ASMATICA INFANTIL Y

SOB

DR. HERNAN RUIZ MORI

LA CRISIS ASMATICA INFANTIL Y

SOB

DR. HERNAN RUIZ MORI

ASMA BRONQUIAL� Enfermedad inflamatoria crónica de las vías

aéreas inferiores, que se caracteriza por:Hiperreactividad bronquialEpisodios recurrentes, reversibles.

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SINDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB)

Es un síndrome que se caracteriza por: sibilancias o tos per-sistente, con o sin dificultad respiratoria, únicas o recurrentes, que puede correspon-der a diferentes etiologías, en niños menores de 2 años.

MAGNITUD ACTUAL DEL ASMA Y SOB

� El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia.

� Habiéndose incrementado su morbimortalidad y prevalencia en las dos últimas décadas; dando lugar a los llamados “consensos”.

� Sin embargo, a pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento, las crisis de asma, y SOB continúan siendo una causa frecuente de atención en los servicios de emergencia.

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¿QUÉ ES LA CRISIS ASMÁTICA?

• Episodio agudo o subagudo, caracterizado por: tos,

sibilancias,

dificultad respiratoria.

• Puede ser según su intensidad:

leve, moderada, y severa.

¿CUAL ES EL DIAGNOSTICO?

• Niño de 2 años, presenta en forma súbita un día antes tos seca exigente, y por la noche dificultad respiratoria progresiva.

• Al examen: alerta, acrocianosis, polipnea, politiraje torácico, MV pasa ACP roncantes y algunos sibilantes bilaterales, RC rítmicos, no soplos.

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¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

• Bronquiolitis.• Cuerpo extraño en vía

aérea.• Neumonía atípica, viral.• CRUP.• Insuficiencia cardíaca

congestiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

� Malformaciones congénitas:LaringotraqueomalaciaAnillo vascularEstenosis laríngea o traquealDisquinesia ciliar

� Displasia broncopulmonar

� Fibrosis quística

� Infecciones por clamydia

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VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS

ASMÁTICA

• Determinar la severidad de la crisis y comenzar el tratamiento de inmediato.

¿P0R QUE?• Evitar la insuficiencia respiratoria

aguda.• Evitar prolongar la crisis. • El empleo de guías de manejo.

¿CÓMO HACERLO?

Evaluar la severidad de la crisis a través de:

- Anamnesis.- Examen físico.- Puntaje clínico. - Medición del PEF.- Medición de la saturación de

oxígeno.- Descartar complicaciones.

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PUNTAJE CLINICO(Bierman y Pierson –Tal 1983)

Puntaje 0 1 2 3FR < 6 meses < 41 41 a 55 56 a 70 >70FR > 6 meses <31 31 a 45 46 a 60 >60Tiraje Tórax No Leve Moderado Severo

Sibilancias No Espiratorias Espiratorias e Inspirat.

Esp/Insp. sin Estetoscopio, Tórax silente

Color Normal Cianosis Perioral al

llanto

Cianosis Perioral al

reposo

Cianosis generalizada

LEVE: 3 a 5. MODERADA: 6 a 9. SEVERA: 10 a 12

PUNTAJE CLINICO(Bierman y Pierson -Tal, modificado HEP)

Puntaje 0 1 2 3FR < 6 meses < 41 41 a 55 56 a 70 >70FR > 6 meses <31 31 a 45 46 a 60 >60FR > 6 años <21 21 a 30 31 a 45 >45Tiraje Tórax No Leve Moderado Severo

Sibilancias No Espiratorias Espiratorias e Inspirat.

Esp/Insp. sin Estetoscopio, Tórax silente

Color Normal Palidez Cianosis Periférica

Cianosis Central

LEVE: 3 a 5. MODERADA: 6 a 9. SEVERA: 10 a 12

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MEDICION DEL PEF

� Medición de función pulmonar. � Se obtiene con el uso del flujó-

metro en niños > 5 años de edad.� El PEF encontrado se expresará

como un % del mejor valor conocido o basal.

� Ejemplo: niño de 1.2m que llega con PEF 160, cuyo valor promedio es 220, su flujometríasería 73%.

� PEF 70-80% (Leve) 50-70% (Mod) < 50% (Grave)

SATURACION DE OXIGENO

� La medición más exacta es a través de la toma de gases arteriales.

� Puede ser estimada facilmente usando un oxímetro de pulso.

� Sat. O2 > 95% (Leve) 91-95% (Moderada)

< 91% (Grave).

� Lecturas incorrectas .

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MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA

Respuesta Buena :Puntaje clínico < 3.

PEF > 80%.Sat. O2 > 95%

Respuesta Incompleta :Puntaje clínico 4 a 9.

PEF 50 a 80%Sat. O2 91 a 95%

Respuesta Mala :Puntaje clínico > 9.

PEF < 50%Sat. O2 < 91%

B2 agonista 2 puff c/10 min.o 1 nebulización c/20 min.

durante una hora.Corticoide sistémico.

AEROCAMARA

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AEROCAMARA

AEROCAMARAS

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MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA

RPTA. BUENA:� Alta� B2 agonista inhalador

2 puffs c/4 a 6 h. por 2 sem.

� Prednisona 1-2 mg/k por 3 a 7 días.

� Control en 72 h.

RPTA. INCOMPLETA :� B2 agonista inhalación

c/20 min. o nebulización c/30 min. por 1 -2 h.

� Reevaluación para dar el alta.

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA

RPTA. INCOMPLETA PERSISTENTE:

HospitalizaciónHidrataciónB2 agonista nebulizaciónCorticoide I.V.O2 para mant. Sat >92%

RPTA. MALA:Hospitalizacion en UCIHidratacion I.V.B2 agonista nebulización

continua (1 h).Bromuro Ipratropio inh.Corticoide I.V.Aminofilina I.V.O2 para mant. Sat >92%

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MANEJO DE LA CRISIS SEVERA� Hospitalización desde el inicio.� Beta 2 agonista nebulización c/20 min. por 1 h. o

nebulización contínua.� Corticoide I.V.� Bromuro de Ipratropio inh.

2-4 puff o Neb. 250-500 mcg c/20’� Aminofilina I.V.

3-7 mg/k 0.4 - 1 mg/k/h� Hidratación I.V.� O2 para mantener Sat. > 92%� Reevaluación en 1 hora.

DOSIS NEBULIZACION

� Salbutamol 0.10-0.15 mg/kMáx. 20 gts.

� Crisis Moderada:5 gts. < 30 k. 10 gts. ≥ 30 k

� Crisis Grave:10 gts. < 30 k. 20 gts. ≥ 30 k

� Fenoterol: 0.02-0.05 mg/kMáx. 10 gts.

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EVALUACIÓN INICIAL

Tratamiento inicial: 1 hora•Beta 2 agonista inhalatorio•ConsiderarCorticoide sistémico•Oxigeno para lograr Sat.>>>> 95%•Hidratación

Evaluación c/30 min.

Mejoría rápida, Severidad leve•No sibilancias ni tiraje•Sin distrés•PEF >>>>70%•FC en descenso•Sat. O2 >>>> 95%

Respuesta incompleta Severidad moderada•PEF 60-80%•Tiraje torácico•Besta 2 agonista c/1 hora•Considerar corticoide*•Continuar 1-3 h

Respuesta PobreCrisis severa:•Sintomas severos•PEF < 60%•Sat. O2 < 93%•Historia de alto riesgo•Beta 2 agonista c//hora•Anticolinergico•Oxigeno •Corticoide

Evaluar c/ 30’Alta a domicilio •Beta 2 agonista inhalatorio•Corticoide •Consulta médico tratante

Buena Respuesta Mala Respuesta

Hospitalización

Admisión UCI:•Crisis severa de asma que no

mejora con tratamiento inicial.

CRISIS ASMATICA (C0NSENSO URUGUAYO)

MANEJO DEL ASMA AGUDABritish Thoracic Society (BTS)

� EPISODIO SEVERO:� No puede conversar

y/o comer.� Pulso > 120 (130)� FR > 30 (50)

� AMENAZA DE VIDA:� Hipotensión arterial� Tórax silente� Cianosis� Pobre esfuerzo

respiratorio.� Confusión, coma.

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CRITERIOS PARA ADMISION(BTS)� Transferir al hospital los niños con crisis

severa o con riesgo de vida.

� Niños que no mejoran luego de 10 puffs del broncodilatador.

� Considerar admisión a UCI para niños con Sat.O2 < 92% post-tratamiento broncodilatador

TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA(BTS)

� OXIGENO: Sat. O2 < 92%

� BETA-2-AGONISTAS: nebulización o MDI + aerocámara.

Se puede usar la vía IV en casos severos.

� CORTICOIDES: Prednisolona 20-40 mg. Considerar en casos de vómitos la vía IV.

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TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA (BTS)

� Otras drogas:� Bromuro de ipratropio

por nebulización250-500 mcg

� Aminofilina IV3-7 mg/k 0.4 - 1 mg/k/h

� No dar antibióticos.

TRATAMIENTO DE CRISIS ASMATICA (GINA 2011)

Beta 2 agonista 2- 4 puff c/10-20 min. por 1 hr.Oxígeno: Sat.O2 ≥ 95%Corticoide Sistémico*

EPISODIO MODERADO

PEF= 60- 80 %

Síntomas Moderados

Tiraje Torácico

Corticoide Oral *

Beta 2 agonista 6-10 puff c/1-2 h.

1 – 3 horas

Anticolinérgico 2-4 puff c/30-60 min.

Oxígeno : Sat.O2 ≥ 95%

EPISODIO SEVERO

PEF < 60%

Síntomas Severos

Tiraje Torácico

No Respuesta al Tto Inicial

Beta 2 agonista y anticolinérgico

Corticoide Sistémico

Oxígeno : Sat.O2 ≥ 95%

Considerar: aminofilina, sulfato de magnesio IV

Reevaluación

Evaluación Inicial

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BUENA RESPUESTA

�Rpta. Sostenida 60’

�Exámen físico normal

�PEF > 70%

�Sat. O2 ≥ 95%

RPTA POBRE EN 1 HR

�Síntomas Severos

�PEF < 30%

�PCO2 > 45 mmHg

�PO2 < 60 mmHg

�Paciente de alto riesgo

RPTA INCOMPLETA

Dentro de 1 – 2 horas

�Síntomas leves-moderado

�PEF < 60%

�Sat. O2 sin mejoría

�Paciente de alto riesgo

ALTA AL HOGAR

�Beta 2 agonista inh.

�Considerar corticoide oral

�Educación

UCI

�Beta 2 agonista Nebulización

�Anticolinérgico Nebulización

�Corticoide IV

�Oxígeno: Sat.O2 ≥ 95%

�Considerar: Beta2 agonista I.V. y aminofilina, Sulf. Mg I.V.

�Posibilidad de V.M.

HOSPITALIZACIÓN

�Beta 2 agonista Inhalación

�Anticolinérgico

�Corticoide sist.

�Oxígeno : Sat.O2 ≥ 95%

�Considerar Sulfato Mg IV

�Monitorización

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¿CUÁLES SON LOS SIGNOS DE GRAVEDAD?

� Compromiso del estado de conciencia.

� Cianosis.

� Dificultad para hablar (Infantes dejan de alimentarse).

� Politiraje toráxico severo.

� Tórax silencioso.

� Pulso paradójico > 20 mmHg.

� Bradicardia

� Signos de insuficiencia respiratoria inminente: obnubilación, respiraciones irregulares y/o superficiales, hipotonía muscular.

EXAMENES AUXILIARES

� Rx de tórax

� Hemograma, Hto., Hb.

� Gases arteriales.

� Electrolitos séricos.

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

� Crisis severa.

� Deshidratación e intolerancia oral.

� Estado asmático.

� Presencia de complicaciones : Atelectasia pulmonar, Neumonía, Enfisema subcutá-neo,Neumomediastino, Neumotórax.

� Historia previa de asma severa con hospitalización anterior.

¿QUÉ ES EL ESTADO ASMÁTICO?

Si el distrés respiratorio

persiste o es severo a

pesar de recibir un

tratamiento agresivo con

B2 agonista y corticoide,

el niño está en Estado

Asmático.

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TRATAMIENTO DEL ESTADO ASMÁTICO

� El tratamiento es semejante al de la crisis severa.

� Otras drogas a emplear:Adrenalina 0.01 mg/k vía subcutánea.Terbutalina 10 mcg/k I.V. Luego infusión continua 0.2 mcg/k/min.Corticoide inhalatorio a dosis alta.Sulfato de magnesio 25 – 75 mg/k I.V.Heliox: He + O2 (70/30 ó 80/20).Ketamina 1 – 3 mg/k I.V.

MANEJO DE LA CRISIS EN EL HOGAR

Rpta. Buena:PEF > 80%

Continuar con B2 c/ 3 - 4 h.Posterior consulta a médico

Rpta. Incompleta:PEF 50 - 80%

Añadir corticoide oral.Continuar B2, consultar urgent.a médico

Rpta. Pobre:PEF < 50%

Añadir corticoide oral.Repetir B2 y traslado inmediato al hosp.

Tratamiento Inicial:B2 agonista

2 puff c/15 - 20 min.por 1 hora

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