DAH Diraya Atención Hospitalaria - Junta de Andalucía · 4.1 VALORACIÓN INICIAL (1er PASO P.E)...

DAH Diraya Atención Hospitalaria

Débora García-Equipo Implantación Fujitsu-



INDICE INICIO Identificación………………………………………………………………………………………..………….. 2

1. ASIGNACIÓN DE PACIENTES………………………………………………………………….. 3

1.1 LIBERAR PACIENTES ASIGNADOS……………………………………………………….. 4

2. GRÁFICA DE CONSTANTES……………………………………………………………….….4-5

3. OBSERVACIONES…………………………………………………………………………………… 6

3.1 Opciones Individuales

3.1.1 Edición (Hojas incidencias)…………………………………………………………...7 3.1.2 Vista de los Últimos 3 días…………………………………………………………… 7 3.1.3 Vista Completa Seleccionado……………………………………………………….. 8

3.2 Opciones de Grupo 3.2.1 Edición………………………………………………………………………………………. 8 3.2.2 Vista Completa de todos……………………………………………………………... 9 3.2.3 Vista Cuadro Resumen de todos (Hoja de Relevo)…………………………9 4. MAPA DE CAMAS………………………………………………………………………….…... 10-11 4.1 VALORACIÓN INICIAL (1er PASO P.E)…………………………………………. 12-13

4.1.1 Valoración Inicial Completa………………………………………………..……… 14 4.1.2 Valoración Inicial Básica…………………………………………………...…... 15-17

4.2 CUESTIONARIOS DE VALORACIÓN………………………………………….... 18-19

4.3 VALORACIÓN POSTERIOR…………………………………………………….…...19-20

4.4 REGISTRO ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)………………………………… 21-23

4.5 PLAN DE CUIDADOS (2º PASO P.E) 4.5.1 Diagnóstico Enfermero…………………………………………………….24-29 4.5.2 Requerimientos………………………………………………………………………... 29

4.6 AGENDA………………………………………………………………………………………… 30

4.7 REGISTRO DE 24 HORAS………………………………………………………………. 31-32

4.8 RESUMEN CUIDADOS………………………………………………………………………… 33

4.9 INFORME DE CUIDADOS AL ALTA………………………………………………34-37 Cómo proceder ante un paciente que se traslada a otra unidad……………..37 5. ELIMINAR CUIDADOS…………………………………………………………………………............37 Cómo proceder ante un paciente con ICA firmado y que finalmente no se va de alta…37

6. FUNCIONES ADICIONALES DEL MAPA DE CAMAS DEL PACIENTE………………...38



INICIO

-ENTRAMOS EN EL ACCESO DIRECTO DE DAH- ESTACIÓN DE CUIDADOS-

-NOS IDENTIFICAMOS: Introducimos Usuario, Contraseña y Aceptamos.

-PULSAMOS ACEPTAR EN LA VENTANA INFORMATIVA DE ACCESO AL MENÚ PRINCIPAL

CONTRASEÑA

USUARIO



1. ASIGNACIÓN DE MIS PACIENTES (Enfermeras/Aux.Enfª)

Nota: La Supervisora de Enfermería visualizará a todos los pacientes

de la Unidad, sin necesidad de asignárselos previamente.

1º

3.-Seleccionamos a los pacientes que queremos

asignarnos

4.-pulsamos

en asignar 5.- Nos aparecerán aquí los pacientes asignados

1- Pulsamos y seleccionamos el

Hospital 2.- …y la Unidad

NOS ASIGNAMOS A

LOS PACIENTES

Y POR ÚLTIMO…CERRAMOS



1.1 LIBERAR A PACIENTES ASIGNADOS

2. GRÁFICA DE CONSTANTES. (ACCESO DESDE EL MENÚ PRINCIPAL O DESDE CADA PACIENTE – A TRAVÉS DE MAPA DE CAMAS) ESTA FUNCIÓN SIEMPRE ESTARÁ HABILITADA INDEPENDIENTEMENTE DE SI EL PACIENTE TIENE O NO REGISTRADOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA (V.I, P.C…)

1.- Seleccionamos a los pacientes

que queremos desasignarnos

2.-Pulsamos

en liberar

3.- Cuando hayamos acabado

pulsamos en cerrar.

Anotaremos las T.A, Diuresis, Tª F.C…

2º

PULSAMOS AQUI



Al pinchar sobre la casilla (cada una corresponde al tramo de 1 hora) de la

constante que queremos anotar, nos aparece el siguiente cuadro:

En la Gráfica de constantes hay que tener en cuenta que las constantes SE

DEBEN REGISTRAR DENTRO DE NUESTRO TURNO, (los cuadros que aparecen

en blanco). Los recuadros en color salmón están inhabilitados, bien porque es

un turno que ya ha pasado o porque está por llegar.

PODEMOS VER DISTINTOS TIPOS DE GRÁFICA

PODEMOS VISUALIZAR REGISTROS DE DÍAS ANTERIORES

Una vez registrado el valor, Si colocamos el cursor encima de la casilla (sin pulsar) visualizaremos todo el contenido de la misma.

Cuando terminemos de registrar todas las constantes pulsaremos en ACEPTAR

Nota: Si especificamos el “minuto” en el

registro de constantes hay que tener en cuenta

que a la hora de eliminar ese valor, tendremos

que localizar el minuto en el que se registró.

Anotamos el valor

y Aceptamos



3. OBSERVACIONES. (ACCESO DESDE EL MENÚ PRINCIPAL O DESDE CADA PACIENTE – A TRAVÉS DEL MAPA DE CAMAS) ESTA FUNCIÓN SIEMPRE ESTARÁ HABILITADA, INDEPENDIENTEMENTE DE SI EL PACIENTE TIENE REALIZADOS CUIDADOS DE ENFª (V.I, P.C…)

Las Observaciones constan de 2 pestañas:

- Opciones Individuales . (Subdividida en 3 opciones) Edición Vista Últimos 3 días. Vista Completa Seleccionado.

- Opciones de Grupo.

o Edición o Vista Completa de Todos. o Vista Cuadro Resumen de todos. (HOJA DE RELEVO)

A continuación explicaremos en qué consiste cada una de ellas:

Pulsaremos aquí para empezar a registrar las

incidencias del turno…

3º



3.1 OPCIONES INDIVIDUALES

3.1.1.OPCIONES INDIVIDUALES >>EDICIÓN En ella la Enfermera/Aux. de Enfª anotará las incidencias de cada turno.

En el campo “Breve resumen” indicaremos algún punto importante a resaltar de las observaciones descritas en el campo inferior (P.ej.: Ayunas para Tac o Quirófano, Curas pendientes, Reacciones adversas, etc.) Nota: Nunca rellenar únicamente este campo, debemos anotar las incidencias en el apartado habilitado para ello -Texto/Descripción de la observación- y si consideramos resaltar cualquier información además, escribiremos en el campo -Breve resumen-. 3.1.2 OPCIONES INDIVIDUALES >>VISTA DE LOS ÚLTIMOS 3 DÍAS En ella podremos visualizar el historial de incidencias, de manera individualizada, de los pacientes asignados, de los últimos 3 días.

1º-Nos aseguramos que estamos en el paciente

en el cual queremos escribir

3º-Podremos navegar por los pacientes que tenemos asignados

2º-Pulsaremos aquí para crear una nueva hoja de observación

Navegamos por los pacientes asignados



3.1.3 OPCIONES INDIVIDUALES >>VISTA COMPLETA DE SELECCIONADO En ella visualizaremos todo historial de Observaciones registradas de cada uno de los pacientes asignados desde que ingresaron hasta la fecha.

3.2. OPCIONES DE GRUPO. 3.2.1 OPCIONES DE GRUPO >>EDICIÓN

Desmarcamos esta casilla para que AL IMPRIMIR nos aparezca a

todos los pacientes en 1 ÚNICO DOCUMENTO.

SELECCIONAMOS A LOS PACIENTES

Y pasamos a la siguiente pestaña…

Podemos filtrar para ver Observaciones comprendidas en un rango de fechas determinadas

o de un turno determinado.

Nos desplazamos por cada uno de los pacientes asignados



3.2.1 OPCIONES DE GRUPO >>VISTA COMPLETA DE TODOS

3.2.1 OPCIONES DE GRUPO >>VISTA CUADRO RESUMEN DE TODOS

ES LA CONOCIDA HOJA DE RELEVO.

A dicho cuadro se trasladarán todos los datos del paciente previamente recogidos en las valoraciones de Enfermería.

Podremos imprimirla e ir anotando datos relevantes en ella en el transcurso

del turno…

ESTA HOJA SE PODRÁ IMPRIMIR

PARA IMPRIMIRLA PULSAREMOS AQUI



4. MAPA DE CAMAS.

Podemos aplicar filtros de visualización

4º



VI= Valoración Inicial

ER= Enfermera Referente

PC=Plan de Cuidados

UP =Úlcera por Presión

AG=Agenda Cuidados de Enfª

IC= Informe Cuidados al Alta

AL= Alergias

Pulsamos para entrar en los Cuidados de

Enfermería del paciente



4.1 VALORACIÓN INICIAL (1er Paso del Proceso de Cuidados de Enfermería en ECC)

1º

Nota Importante:

La ruta de Cuidados de Enfermería en ECC para poder dar el Informe de

Cuidados al Alta consiste en 3 PASOS fundamentales:

1º Realizar y Firmar V.I (activará V.P y P.C)

2º Realizar y Firmar P.C (activará el ICA)

3º Realizar y Firmar IC (y enviar al C.S si procede)

ACEPTAMOS Y SEGUIMOS (Nos avisa de que han pasado 24h y la VI no está firmada)



!

Pulsamos para hacer la Valoración Inicial…

1º



VALORACIÓN INICIAL COMPLETA.

Se centra en rellenar el mayor número de campos de las 14

necesidades básicas de V. Henderson con datos clínicos del paciente

(Valoración detallada).



VALORACIÓN INICIAL RÁPIDA.

Se centra en los campos obligatorios (Valoración Rápida). P.ej.: Cuando

no tenemos tiempo y tenemos que realizarle el Informe de Cuidados al Alta

al paciente (CMA)

Se realiza al pinchar directamente en el botón Aceptar cuando entramos

en la Valoración Inicial.



Nota: Si en el momento de la realización de la V.I no tuviéramos dicha información relativa al C.S y al cuidador principal del paciente, podremos registrarla a través de la siguiente función

(Ubicada en la parte superior de la ventana de cuidados del paciente).



Cuando firmemos la VI nos convertiremos en la enfermer@ referente de dicho paciente. Firmamos y Aceptamos



4.2 CUESTIONARIOS DE VALORACIÓN.

Dependiendo de los datos que hayamos registrado en la V.I del paciente el programa nos va a sugerir completar unos cuestionarios.

Independientemente, podremos hacer uso de cualquier cuestionario que consideremos útil para los cuidados del paciente.

Pulsamos para realizar Cuestionarios de Valoración (Barthel AVD, Pfeiffer,

EVA…)

Cuando marcamos sobre el cuestionario se nos habilitará el Botón de “nuevo” para realizarlo.

1º



Nota: Esta función se activará una vez hayamos realizado y firmado la V.I del

paciente.

4.3 VALORACIÓN POSTERIOR (VP)

Pulsamos para realizar Valoraciones Posteriores al ingreso.



Pulsamos aquí para realizar

Valoraciones Posteriores



4.4 REGISTRO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

Pulsamos aquí para registrar una Úlcera por presión



COMO HEMOS REGISTRADO UNA UPP , LA APLICACIÓN NOS INDICA QUE SE AñADIRÁ EL Dx

NANDA DE “DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA” AL PLAN DE CUIDADOS



Y NOS SUGIERE PASAR UNA DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN DE UPP: BRADEN, EMINA O NORTON



4.5 PLAN DE CUIDADOS

4.5.1 Diagnóstico Enfermero.- (2º Paso del Proceso de Cuidados de Enfermería en ECC)

SELECCIONAREMOS EL P.C. QUE MÁS SE ADAPTE AL PACIENTE

A CONTINUACIÓN EN “DÍA” SELECCIONAREMOS LA

FASE DEL PCE

Pinchamos para comenzar con el Plan de Cuidados de

Enfermería

2º



¿Cómo puedo añadir una Diagnóstico de Enfermería que no aparece reflejado en el Plan de Cuidados Estandarizado? LA APLICACIÓN TAMBIÉN NOS PERMITIRÁ AÑADIR MÁS ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS QUE NO ESTÉN CONTEMPLADAS EN EL PCE SELECCIONADO, A TRAVÉS DEL BOTÓN

SE NOS AÑADIRÁN NUEVAS ETIQUETAS

DIAGNÓSTICAS ACONSEJADAS POR EL PCE ELEGIDO

1º

Marcamos la Etiqueta Diagnóstica que queremos usar

y aceptamos

CONFIRMAMOS EL P.C.

POR CADA ETIQUETA DIAGNÓSTICA TENDREMOS QUE SELECCIONAR SUS: R/C- FACTORES RELACIONADOS Y SUS M/P MANIFESTACIONES O CARACTERÍSTICAS QUE LO DEFINEN.

2º

3º



TAMBIÉN NOS PERMITE AÑADIR MEDIANTE LA SELECCIÓN DE ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS PROCEDENTES DE OTRO PCE (Uso menos común)

Una vez que hayamos elegido los Diagnósticos enfermeros (NANDA) el sistema nos traslada a COMPLETAR EL PC CON LOS RESULTADOS NOC (+ SUS INDICADORES) Y LAS INTERVENCIONES NIC ( +SUS ACTIVIDADES).

Nota: Para cada una de las Etiquetas Diagnósticos debemos seleccionar los NOC (resultados) que consideremos y por cada NOC sus indicadores…



Al hacer “click” en indicadores, nos aparece la escala de puntuación de los NOC. Marcamos y valoramos los indicadores

Una vez completados los resultados NOC… PROCEDEREMOS A COMPLETAR DE LA MISMA FORMA LAS NIC (INTERVENCIONES)

NOTA: SELECCIONAMOS LAS INTERVENCIONES NIC QUE CONSIDEREMOS PARA CADA DIAGNÓSTICO Y PLANIFICAMOS LAS ACTIVIDADES PARA CADA UNA DE LAS NIC ).



Al hacer “click” en Actividades, nos aparecen diversas actividades que debemos planificar.

1º Marco la actividad, luego selecciono

2ºHora Planificada (para planificar el horario en el

que quiero que se realicen), y por último

3º al profesional implicado en esa actividad.

Tenemos la opción de Vista Previa para visualizar un Informe del P.C realizado.

2º

1º 3º



Cuando terminemos con las NIC y las NOC pulsaremos en Firmar y Aceptar.

Una vez que firmemos el P.C, en la ventana de cuidados del paciente la opción de Plan de

Cuidados cambiará por “Requerimientos”.

PLAN DE CUIDADOS

4.5.2 Requerimientos-

En la pestaña Requerimientos podremos modificar y/o añadir nuevas intervenciones y

actividades al P.C ya creado.

Revisamos todas las NIC señaladas y ajustamos, añadiendo o eliminado las que creamos oportunas y sus Actividades



4.6 AGENDA (de planificación de Cuidados de Enfermería) En ella Enfermeras y Aux. de Enfermería marcarán la Hora de Ejecución de las Actividades de Enfermería que previamente hemos establecido en el P.C.

Al abrir la agenda el árbol de intervenciones se muestra contraído. Para abrirlo,

debemos abrir el árbol a través del Botón Expandir (Paso 1º) o en el signo +, hasta que

no podamos expandir más.

Seleccionamos la casilla para introducir la Hora de Ejecución de la Actividad (si no está establecida) o

para cambiar la que habíamos registrado y el número de veces que la hemos realizado.

Marcamos las actividades

que hayamos realizado

3º

º

2º

1º

4º

º

PULSAMOS EN AGENDA PARA FIRMAR LAS ACTIVIDADES REALIZADAS EN TU TURNO

Nota: La agenda se activará automáticamente cuando firmemos el P.C del paciente.

Si no nos aparece como activada tendremos que ACTIVAR AGENDA (en la ventana

inicial de cuidados).



4.7 REGISTRO DE 24 HORAS

En esta función aparece todo lo que se le ha registrado al paciente en el día (listado de Intervenciones NIC y sus actividades) y la hora en la que han sido realizadas. También podremos ver las Actividades realizadas los días anteriores.

Nota: Este botón se mostrará inactivo hasta que la enfermera cumplimente y firme el Plan de Cuidados del paciente, debido a que sus actividades están interrelacionadas.

Aquí encontraremos las actividades marcadas como realizadas por Enfermería

Podremos acceder al registro de diferentes días



ESTA FUNCIÓN NOS PERMITE REGISTRAR INTERVENCIONES (NIC) Y ACTIVIDADES NO PLANIFICADAS

Al Hacer “click” en Hora de Registro anotaremos la Hora de Ejecución (hora en la que hemos realizado la actividad) y el número de veces realizada.

Aquí podremos imprimir un informe de Actividades realizadas (de 24h o desde el ingreso)

1º

2º 3º

4º



4.8 RESUMEN DE CUIDADOS

Resumen de todos los cuidados realizados al paciente.

Nota: Este botón se mostrará inactivo hasta que la enfermera cumplimente y firme el Plan de Cuidados del paciente, debido a que sus actividades están interrelacionadas.



4.9 INFORME DE CUIDADOS AL ALTA (ICA) (3er paso del Proceso de Cuidados de Enfermería en ECC) Nota: Para poder realizar el Informe de Cuidados a Alta al paciente es necesario haber realizado y firmado previamente tanto la V.I como el P.C. si no, no aparecerá habilitada esta función.

Si queremos registrar directamente recomendaciones generales a nuestro criterio, pulsamos en el campo de texto libre y anotamos

Pulsamos para hacer el Informe de Cuidados al Alta (IC)

3º

1º

º

2º

º

Se recomienda uso de Dispositivos de Apoyo en el domicilio: barandillas de sujeción en aseo, cama,

Aquí podemos añadir notas sobre la última medicación administrada antes del alta

Anotamos vacunas que se hayan podido administrar durante el ingreso

En este campo se podrá aportar información sobre catéteres, drenajes o sondas que el paciente porte a domicilio o Residencia.

Información relevante de heridas/curas.

Marcamos Enviar al C.S (si procede) y Firmar.



Añadir recomendaciones

Además, podemos hacer uso de plantillas de recomendaciones que se adapten a la Patología del paciente en Añadir Recomendaciones Predeterminadas al ICA En el Informe de Cuidados al Alta (ICA) podremos seleccionar recomendaciones predeterminadas asociadas a los Diagnósticos del P.C o Recomendaciones NO asociada a Diagnósticos (Recomendaciones Generales) 1º Seleccionamos el Diagnóstico. 2º Pulsamos en Añadir Recomendaciones Predeterminadas.

Al pulsar –Añadir Recomendaciones- nos aparece la ventana indicada a continuación:

Si tenemos plantilla de recomendaciones registrada, al seleccionarla se visualizará en el campo inferior. Para terminar, pulsaremos en –Insertar-

Una vez que hayamos pulsado en Insertar, la recomendación marcada se añade al Informe de Cuidados al Alta. Al ser un cuadro de texto libre, siempre podremos añadir, modificar o eliminar lo que necesitemos.




Al firmar el IC, aparecerá una ventana con la Evaluación final de los indicadores NOC.

En ese momento, aquellos Diagnósticos Enfermeros que hayan sido resueltos al Alta los cerraremos indicando la puntación que más favorezca al paciente en la escala de los indicadores. Aquellos diagnósticos no resueltos volveremos a


Aquí podemos añadir notas sobre la última medicación administrada antes del alta

Anotamos vacunas que se hayan podido administrar durante el ingreso

En este campo se podrá aportar información sobre catéteres, drenajes o sondas que el paciente porte a domicilio o Residencia.

Información relevante de heridas/curas.

Marcamos Enviar al C.S (si procede) y Firmar.

Valoramos por última vez los indicadores de las NOC y aceptamos



valorarlos indicando una nueva puntuación, si requiere, o manteniendo la misma. De esta forma, la Enfermera de Atención Primaria visualiza aquellos Diagnósticos enfermeros que están resueltos y aquellos que están pendientes por resolver.

¿Cómo debemos proceder con el Informe de Cuidados al Alta en un paciente que se traslada a otra Unidad?

Nota: Si el paciente se traslada a otra Unidad (P.ej. de Neurología a Rehabilitación) NO FIRMAREMOS EL ICA, podemos dejarlo guardado con anotaciones nuestras o simplemente sin realizar. -*A ese paciente le realizaremos un traslado desde EG y el Facultativo elaborará un Informe de Traslado desde ECH-

5. ELIMINAR CUIDADOS

HABILITAR EN ECC A PACIENTE CON INFORME DE CUIDADOS AL ALTA FIRMADO.

¿Cómo procedemos si le hemos realizado el ICA al paciente, pero finalmente no se va de alta? Para volver a habilitar al paciente en ECC debemos DESFIRMAR el Informe de Cuidados al Alta de Enfermería (IC), este procedimiento se lleva a cabo en ELIMINAR CUIDADOS.

Aquí podremos DESFIRMAR tanto el Informe de Alta, la V.I, como el resto de información que hayamos introducido en nuestro turno.

Nota: Una vez firmado el ICA o IC del paciente, este se inhabilita en ECC (no podremos realizar ningún registro de datos del paciente en el sistema)



Nota: Una vez pasado nuestro turno, los cuidados de Enfermería solo podrán ser eliminados por la Supervisora de Enfermería.

6. FUNCIONES ADICIONALES DE MAPA DE CAMAS DEL PACIENTE.

6.1 DATOS DE EPISODIO

Desde esta opción podremos MODIFICAR EL CENTRO DE SALUD, el DIAGNÓSTICO MÉDICO y el CUIDADOR.

6.2 INFORMACIÓN MÉDICA. DESDE AQUÍ ACCEDEMOS A LA APLICACIÓN DE LA ESTACIÓN MÉDICA PARA VER EVOLUTIVOS E INFORMACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.

6.3 HDSU Enlace a la Historia de Salud Digital Única del paciente. 6.4 VISOR HISTÓRICO

A través de esta función se podrán ver los informes de ingresos anteriores de dicho paciente.

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