Diabetes

DIABETES EN EL EMBARAZO

LUIS LUCERORI

Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.

Describir◦ Factores de riesgo

◦ Clasificación de diabetes mellitus en el embarazo

◦ Historia clínica típica e identificar los principales hallazgos clínicos

◦ Pruebas diagnosticas para diabetes gestacional

◦ Monitoreo y control de glucosa en la paciente diabética embarazada

◦ Cálculo de requerimientos calórica en la dieta

◦ Cálculo de requerimientos insulínicos según edad gestacional

◦ Evaluación y manejo de las complicaciones fetales y maternas

Objetivos


Definición

Epidemiología

Síntomas y signos

Diabetes Gestacional


Antecedente familiar de diabetes

Macrosomía en embarazos anteriores

Obesidad

Aumento excesivo de peso

Antecedente personal de diabetes

Aumento no proporcional de AU

Antecedente de mortinatos

Factores de Riesgo


Recomendaciones de ADA◦ Evaluación de riesgo en primer control ◦ Alto riesgo Pruebas diagnósticas}

Obesidad severa Diabetes gestacional previa Glucosuria Sx ovario policistico Historia familiar de DM

Factores de Riesgo


Recomendaciones de ADA◦ Cribaje para todas las mujeres 24-28s incluyendo

a las que tuvieron resultados negativos en el primer trimestre, a menos que sean de bajo riesgo Edad < 25 años Peso normal antes del embarazo Etnia de baja prevalencia para diabetes Sin historia de diabetes familiar Sin historia de intolerancia a la glucosa Sin antecedentes obstétricos negativos


Fisiología

consumo de glucosa

glicemia

glucogenólisis gluconeogénesis


Hipoglicémica

Hipoaminoacidémica (alanina)

Hipoinsulinémica

Hiperlipidémica

Hipercetonémica

Preprandial


Hiperglicemia

Hipertrigliceridemia

Hiperinsulinemia

Resistencia periférica a la insulina

Postprandial


Lactógeno placentario Estrógenos y progesterona Insulinasas placentarias Prolactina Glucagón Cromio Acido piridoxin-xanturenico Cortisol

Hormonas Contrarreguladoras


Fisiología

comida

aumento de glicemia

Acciones hormonales

insulinaglucagón

somatomedinascatecolaminas


Fisiología

esteroides placentarios hormonas péptidas

Segundo y tercer trimestre

resistencia insulina

insulina


MetabolismoRespuesta inadecuada a

la insulinaHiperglicemia materna

Hiperinsulinemia fetalAcumulación de

nutrientes

macrosomía

Depleción de oxígeno

catecolaminas

Hipertensión, remodelamiento cardiaco, hipertrofia, EPO, hiperplasia eritrocitaria, elevación HTO, policitemia


Priscila White

Grupo nacional de diabetes (1979)

Nueva clasificación de la Asociación Diabetes Americana (1997)

Clasificación


Incluye 8 grupos◦ A◦ B◦ C◦ D◦ R◦ F◦ RF◦ H ◦ T

Priscila White


Espontánea◦ Tipo 1◦ Tipo 2

Secundaria a◦ Lesiones pancreáticas◦ Producción de hormonas anti-insulínicas

Trastornos de tolerancia a la glucosa

Gestacional

Grupo nacional de diabetes 1979


Tipo I◦ Insulopenia

Tipo II◦ Resistencia a la insulina

Nueva clasificación 1997


Gestacional

Química

Franca o Tipo I

Clasificación en el embarazo 1997


Tipo I◦ Episodio de hiperglicemia, cetosis y

deshidratación◦ Adolescencia o infancia, antes del embarazo◦ Raramente diagnosticada en el embarazo◦ Coma

Tiopo II◦ Difícil de diferenciar entre gestacional y II◦ Si persiste después del embarazo◦ Mujeres con factores de alto riesgo en quienes se

diagnostica diabetes en su control prenatal inicial deben considerarse como diabetes previa

Diagnóstico

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups


Hemoglobina glicosilada 6.5%

Glicemia mayor de 126 mg/dl en ayunas, definida como no ingesta calórica por al menos 8 horas

Glicemia mayor a 200 mg/dl después de 2 horas postprandial

Una glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica

Diagnóstico

American Diabetes Association "Standards of Medical Care in Diabetes--2010


Pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes

Intolerancia a la glucosa en ayunas◦ Glicemia 100-125mg/dl en ayunas

Resistencia a la insulina◦ Glicemia 140-199mg/dl 2 horas postprandial

Prediabetes


Tamizaje

Test de carga con 50g glucosa (O´Sullivan)◦ Antes de 28s◦ >140 mg/dl después de 1 h, patológico TTOG

140 mg/dl (80%) 130 mg/dl (90%)

◦ >90 mg/dl dieta ◦ Prueba universal

Diagnóstico

Hedderson. Diabetes Care. Dec 2008.American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.2010.


Test recomendado para Dx

100 g de glucosa durante 3 horas

28s en adelante

Pacientes con factores de riesgo y TTOG negativo TTOG positivo

2 valores anormales diferentes al de ayunas se considera positivo

Curva de tolerancia oral a la glucosa


Consumo libre de CHO 3 días antes 8 horas de ayuno y <16h Tomar agua a necesidad No OH ni tabaco 100g de glucosa en 5 mins Ambulatorio Sangre venosa antecubital en ayunas, una,

dos y tres horas después de la ingestión

CTOG


Tiempo

100 g glucosa

Cifuentes Protocolo IGSS

Ayuno 90 mg/dl 105 mg/dl

1 hora 165 mg/dl 190 mg/dl

2 horas 145 mg/dl 165 mg/dl

3 hroas 125 mg/dl 140 mg/dl

CTOG


IRA Distres respiratorio Necrosis tubular aguda Apendicitis Enfermedad tiroidea autoinmune Colecistitis Colelitiasis IRC Hipertensión Hipoglicemia

Diferenciales


Lesiones durante el parto Cesarea (20.4%) Parto prematuro Polihidramnios (4%) HTA (14.6%) Pielonefritis (4%) Obesidad RPMO UCIP

Riesgo Obstétrico


Retinopatía

Nefropatía

Hipertensión

Morbilidad materna


Macrosomía (18-41%) Hipoglicemia (8-22%) Hiperbilirrubinemia (19-35%) Policitemia RCIU Trauma obstétrico Síndrome de distres respiratorio Malformaciones congénitas (4.8% vrs 1.2%) Hipocalcemia Sufrimiento fetal

Moribilidad Fetal


Educación materna

Dieta

Insulina

Tratamiento


Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1 por 0.9)◦ Si la paciente es obesa se calcula por 30 Kcal. por Kg. peso/día.◦ Si la paciente es delgada se calcula por 35 Kcal. por Kg. de peso/día.

Distribución de calorías.◦ Si la paciente es obesa 15% de grasa, 25% de proteínas, 60% de

carbohidratos.◦ Si la paciente es delgada 55- 60% de carbohidratos, 20% de grasas,

25% de proteínas. Distribución total de Kcal. al día:

◦ Desayuno 25%◦ Refacción a las l 0:00 am. 5%◦ Almuerzo 35%◦ Cena 25%◦ Refacción a las 09:00 pm. 10%

Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial.

Dieta


Cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades de Insulina.

Se puede iniciar con una dosis fisiológica de insulina con 20 U.

Si la paciente ha recibido insulina según el trimestre se debe readecuar de la siguiente manera:◦ Primer Trimestre 0.7 por peso ideal◦ Segundo Trimestre 0.8 por peso ideal◦ Tercer Trimestre 0.9 por peso ideal

El resultado total de Insulina según el trimestre de debe dividir de la siguiente manera:◦ 2/3 en AM

2/3 de NPH SC media hora antes de desayunar 1/3 de Cristalina SC media hora antes de desayunar

◦ 1/3 en PM 1/2 de NPH SC antes de dormir 1/2 de Cristalina SC antes de cenar

Insulina


Etapa I◦ Tamizaje◦ Diagnóstico◦ Clínica de Alto Riesgo.◦ Ultrasonido

Manejo institucional


Etapa II◦ Manejo multidisciplinario en ARO

Obstetra, perinatólogo, internista, nutricionista, odontología, trabajo social, psicología



Historia clínica Educación de paciente Identificar factores de riesgo HbA1C, QQSS, Orina, Urocultivo, Orina 24 h, EKG, PA USG (EG, malformaciones) Cita c/2s, perfil glicémico HbA1C mensual Ingreso si glicemia >200mg/dl Ac Fólico 5mg/día

Primer Trimestre


Urocultivo, orina AU según percentiles CLAP USG cada 6 semanas

◦ Malformaciones◦ Curva de crecmiento

Ajuste de dosis y dieta Consulta cada 4s

◦ Perfil glicémico◦ HbA1C cada mes◦ Monitoreo

Segundo Trimestre


Cita cada semana◦ Perfil glicémico◦ Ajustar dosis insulina y dieta

Medir AU, peso y PA USG 32s y 36s NST Perfil biofísico Evaluación del momento y vía de resolución

Tercer Trimestre


Test Frecuencia Normal Comentario

Movimientos fetales

Cada noche desde 28s

10 movs en <60 mins Todas las pacientes

NST2 veces a semana

2 aceleraciones en 20 mins

Iniciar a 28s-34 s en insulinodependientes

OCT SemanalNo desaceleraciones en respuesta a 3 contracciones en 10 mins

Si NST alterado

Perfil biofísico Semanal Puntaje de 8 en 30 mins

• 3 movimienots• 1 flexion• 30 s respiraciones• 2 cms LA

Bienestar fetal


ETAPA III◦ Remitir para Hospitalización los siguientes casos.

Paciente que inicie insulinoterapia para enfatizarla, educarla sobre el uso de insulina y dieta.

Pielonefriitis Diabetes inestable Polihidramnios Incumplimiento del tratamiento Embarazo próximo a resolver



Definición Factores de riesgo Diagnóstico Clasificación Tratamiento

Recapitulando


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