DIAGNOSTICANDO Y TRATANDO EL GLAUCOMA.

DEFINICIÓN DEL GLAUCOMA

El glaucoma se define como una neuropatía óptica caracterizada por cambios progresivos en el aspecto de la papila y de su excavación que se acompañan de un deterioro del campo visual, y en la que la hipertensión ocular puede o no estar presente.

Por su gravedad, su frecuencia y su retorcida etiopatogenia el glaucoma constituye uno de los problemas de la patología ocular que todavía ocupa una parte importante de la clínica y la literatura oftalmológica. Aunque afortunadamente los progresos diagnósticos y terapéuticos han permitido mejorar significativamente sus funestas consecuencias para la visión no cabe duda que, hasta el momento, persisten aspectos enigmáticos por desentrañar, especialmente en los capítulos de su anatomo y fisiopatología, su diagnóstico y su tratamiento.

EL ABC revisión de textos.1. MEDICIÓN DE LA PIO

Curva diurna (nictameral de sampaolesi) toma de tensión o presión ocular con tonometro de goldman para establecer el ciclo normal de presión de nuestros pacientes (6:00, 9:00, 12:00, 3:00, 6:00, 9:00 y 12:00)Se suman las 5 ó 7 presiones halladas se divide entre 5 ó 7 y esa es la presión media, luego se resta esa media a cada una de las presiones tomadas y la diferencia se eleva al cuadrado; luego se suman (valor n); le obtiene luego la raiz cuadrada (√)que seria la variabilidad diaria; cuyo limite mayor normal de variabiidad es de 2.1 mmHg -vease tabla siguente:

N Vn (√) N Vn (√)1 1 19 4.32 1.4 20 4.43 1.7 21 4.54 2 22 4.65 2.2 23 4.76 2.4 24 4.87 2.6 25 58 2.8 26 5

9 3 27 5.110 3.1 28 5.211 3.3 29 5.312 3.4 30 5.413 3.6 31 5.514 3.7 32 5.615 3.8 33 5.716 4 34 5.817 4.1 35 5.918 4.2 36 6

Se considera que el aumento de la PIO es el factor más importante para el inicio de un glaucoma y que una hipertonía ocular persistente puede derivar en una atrofia del ojo. La técnica más exacta para valorar la PIO es la canalización directa de la cámara anterior por medio de una aguja conectada a un manómetro. Es obvio que dicho procedimiento sólo se puede aplicar en animales para llevar a cabo una investigación experimental. La medición de la PIO a través de un dispositivo no invasor (un tonómetro) se define como tonometría. Ésta implica la aplicación de una fuerza contra la córnea que produce una distorsión del globo. Se han introducido en la práctica clínica varios tonómetros basados en este principio. Existen dos técnicas de acuerdo con la forma de la distorsión corneal: la tonometría de indentación y la tonometría de aplanación. Esta última se puede realizar tanto con una fuerza variable como con una fuerza constante.

Tonometría de indentación .Entre todos los tonómetros de indentación, el de Schiøtz, que se introdujo en la práctica médica a comienzos de siglo, pronto se hizo muy popular. Se utilizaba en todo el mundo hasta que apareció el tonómetro de aplanación de Goldmann. Con el de Schiøtz, un émbolo produce una indentación de la córnea cuya profundidad y volumen dependen de la PIO y de la distensibilidad de las paredes oculares. Debido a que el grado de distensión es constante (rigidez escleral o E), éste se puede graduar para obtener la verdadera PIO. El valor de E puede determinarse por la realización de dos lecturas de las escalas con dos cargas de émbolo. Mediante la utilización del nomograma y de las tablas de conversión de Friedenwald, se obtiene el valor exacto de la PIO. Otras tablas que proporcionan una única lectura, en los valores de la PIO (mmHg), relacionan la lectura del tonómetro en un "ojo medio" con una rigidez escleral media. Estas tablas puede sobrevalorar o infravalorar la verdadera PIO. Como conclusión, cuando no se disponga de instrumentos más fiables, puede utilizarse el tonómetro de Schiøtz aunque se hace obligatorio la corrección de las lecturas de las escalas para el valor individual de E.

Posibles fuentes de error en la tonometría de Schiøtz

1. El tonómetro no está perfectamente limpio por lo que el émbolo no se mueve libremente por el tambor.

2. La posición supina puede incrementar ligeramente el valor de la PIO. 3. Cuando el tonómetro se posiciona en la córnea, el movimiento de la

aguja indicadora reproduce las pulsaciones oculares: la media de las excursiones extremas deben considerarse como el valor exacto de la PIO.

4. Una lectura única no proporciona la verdadera PIO. 5. El valor de E (rigidez escleral) puede verse modificado por una miopía o

hipermetropía elevadas, los mióticos, los vasodilatadores o los vasoconstrictores, una intervención vítreorretiniana, los queratoconos o unas córneas curvas, gruesas o con contornos irregulares.

6. La repetición de lecturas puede reducir la PIO (efecto tonográfico).

Debido a todas estas fuentes de error, la tonometría de Schiøtz no es aconsejable para un examen sistemático.

Tonometría de aplanación de fuerza variable.

En este grupo se incluyen los instrumentos siguientes (TAG) tonómetro de Goldmann, tonómetro de aplanación de Draeger, tonómetro de aplanación de Perkins, tonómetro de Mackay-Marg, el tono-pen, tonometro de Maklakov y el neumotonómetro.

Este tipo de tonometría está basada en el principio de Imbert-Fick y mide la PIO según la fuerza necesaria para aplanar un área determinada de la córnea.

El tonómetro de Goldmann. Introducido en 1957, el tonómetro de Goldmann fue el primer caso de tonómetro de aplanación de fuerza variable. El área aplanada constante y resultante tiene un diámetro de 3,06 mm. El volumen desplazado por la aplanación es de 0,05 µl y el aumento de la PIO durante la tonometría es insignificante (3%). Por consiguiente, no es necesario efectuar ninguna corrección de la rigidez ocular del individuo y la PIO real se da directamente en mmHg.

En la actualidad, el tonómetro de aplanación de Goldmann (TAG) todavía es considerado como el más fiable y el de uso más frecuente para la evaluación de la PIO. Se utiliza como el estándar por el que se evalúan otros tonómetros. Sin embargo, se pueden presentar algunos límites y fuentes de error:

1. La evaluación de la PIO es subjetiva: no se proporciona ninguna lectura por escrito.

2. Es siempre necesario que el paciente esté sentado.

3. Las pulsaciones oculares pueden producir variaciones de los semicírculos del menisco.

4. La envergadura del semicírculo teñido del menisco influye en la lectura de la PIO.

5. La presencia de una córnea gruesa, de un astigmatismo elevado o de una superficie corneal irregular provoca que la lectura de la PIO sea difícil o incorrecta.

6. La repetición de la tonometría o un contacto prolongado entre la córnea y el tonómetro pueden dañar el epitelio corneal e interferir en una lectura precisa de la PIO.

7. Como en el caso de la tonometría de Schiøtz, se han de extremar las precauciones durante la esterilización de la punta del tonómetro antes de cada evaluación.

8. Corregir entre 1.1 y 3.5 mm Hg por cada 50 micras de diferencia de espesor cenntrocorneal promedio normal para los casos de LASIK.

Tonometría de aplanación de Draeger y tonometría de aplanación de Perkins. Ambos instrumentos pueden considerarse como la versión portátil del tonómetro de aplanación de Goldmann. Pueden utilizarse para llevar a cabo una tonometría en cualquier posición, sobre todo durante la anestesia. Existe una buena correlación cuando se compara con el tonómetro de Goldmann. Sin embargo es necesario aprender a utilizarlo para realizar un uso preciso.

Tonómetro de Mackay-Marg (MM). Consiste fundamentalmente en un émbolo, montado sobre un muelle, que se extiende 10 µm fuera de una plataforma plana. El movimiento del émbolo se determina por medio de un transductor y queda registrado en papel. Por medio del registro gráfico, se obtiene el valor de la PIO de un modo instantáneo. Se pueden realizar y promediar varias lecturas de manera consecutiva. Se puede llevar a cabo la tonometría con el paciente en cualquier posición y en ojos que tengan unas córneas con escaras, edematosas o irregulares. Cuando se compara con la tonometría de Goldmann, los valores ofrecidos por el tonómetro de MM son ligeramente más elevados. Con el objeto de prevenir una infección, la sonda del tonómetro está forrada con una cubierta de caucho desechable.

Tono-pen. Utiliza unos principios similares a los del Mackay-Marg. Sin embargo, es capaz de calcular una PIO media tras realizar de cuatro a diez mediciones aceptables. La PIO final y la desviación estándar de los valores medidos se exponen en una pantalla de cristal de cuarzo. Para aquellas presiones que son más elevadas que 24 mmHg, se ha demostrado una buena correlación con la tonometría de Goldmann. Para valores de la PIO más inferiores, los valores de la tono-pen son más elevados (1,7 mmHg).

El neumotonómetro . En algunos aspectos es parecido al tonómetro de Mackay-Marg, pero su sensor es a presión de aire. Permite un continuo seguimiento de la PIO pero los valores obtenidos son ligeramente más elevados que los proporcionados por la tonometría de Goldmann. En aquellos ojos con córneas con escaras, edematosas o irregulares, los resultados del

neumotonómetro son más fiables que los del tonómetro de Mackay-Marg. La presencia de lentes de contacto blandas no reduce la exactitud de la tonometría llevada a cabo por el de Mackay-Marg, el tono-pen o el neumotonómetro.

Tonometria de aplanación de fuerza constante.

Además de tonómetro de Maklakov, utilizado en China, Rusia y otros países de la antigua Unión Soviética, el tonómetro de no-contacto (TNC) es el más utilizado para medir la PIO con una fuerza constante que aplane la córnea. La fuerza es un chorro de aire. Cuando la córnea es aplanada por el chorro, se refleja un rayo de luz desde la córnea el cual es recibido por medio de una fotocélula. El tiempo que se necesita para aplanar la córnea, en relación con la fuerza del chorro corresponde a la PIO. Los valores de la PIO se muestran directamente en un visor digital. Se recomienda llevar a cabo lecturas consecutivas y realizar el promedio de los valores obtenidos porque se pueden producir variaciones significativas. Algunos estudios no están de acuerdo con la exactitud del TNC, sobre todo cuando se trata de valores de la PIO elevados y cuando se trata de ojos con córneas no normales o con poca fijación. También se observan variaciones importantes entre individuos. Sin embargo, el instrumento tiene la ventaja de que se puede utilizar sin anestesia tópica y sin el riesgo de que se produzca una infección ocular. Es, por consiguiente, un buen instrumento cuando se realiza un estudio amplio de la PIO.Como conclusión, la tonometría de aplanación de Goldmann sigue siendo el estándar de oro para la medición de la PIO. Sólo se deberían utilizar otros aparatos si no se dispone de esta tonometría o si se presentan factores que hacen que su utilización sea difícil o poco fiable.

Estos casos podrían ser:

1. Una posición no sedente del paciente --> Perkins, Draeger. 2. Condiciones anatómicas anormales de la córnea --> MM, Tono-pen,

Neumotonómetro. 3. Excesiva lacrimación o fijación escasa --> MM, Tono-pen,

Neumotonómetro. 4. Necesidad de medir la rigidez escleral (E) --> Schiøtz. 5. No se dispone de anestesia tópica; estudio amplio; riesgo de infección

--> TNC.

Fig # 1tonometria de goldmann

Fig # 2Auto aplanometroLa persona se alinea con un blanco interno, y entonces activa el botón del tonometro, ocasionando que el explorador avanza, y aplana la córnea y almacena una lectura. IOP se midió también en la oficina clínica por un médico, y estas lecturas son almacenadas por el equipo.

El tonómetro de contorno dinámico o tonómetro de Pascal (TCD, SMT Swiss Microtechnology AG, Port, Switzerland) (fig.), posee un terminal de 7 mm de diámetro con una superficie cóncava que se adapta al contorno de la córnea y le permite mantener su forma y curvatura, siendo la distorsión ejercida mínima, sin necesidad de ser aplanada para la toma de la PIO como ocurre con el TAG. Un sensor de presión digital integrado en la superficie cóncava del tonómetro permite la medida directa de la PIO transcorneal. Esto permite, al menos a priori, una medida de la PIO independiente de las características corneales.La utilización del tonómetro de Pascal es similar a la del TAG. Al igual que éste, va montado en la lámpara de hendidura. Posee una pantalla de cristal líquido en la que tras cada medida se muestra la presión intraocular en mmHg con un rango de medición entre 5 y 200 mmHg, la fiabilidad de la misma, y la amplitud de pulso ocular, es decir, la diferencia de presión intraocular entre la sístole y la diástole, que indica de forma indirecta el flujo sanguíneo ocular. No es necesaria la utilización de fluoresceína.

Fig. Tonómetro de Pascal.

2. DETERMINAR LA RIGIDEZ ESCLERAL, este se puede hallar con el Normograma de Rigidez Escleral calibración de 1955, porque con tonometro de indentación puede simular un ojo con tensión normal cuando en realidad esta alta como ocurre en los ojos miopes cuya rigidez puede ser más baja de lo habitual. En los ojos habitualmente se encuentran registros de rigidez K de aproximadamente 0.0215 según Friendenwald. Y se puede considerar que es la normal cuando en repetidas oportunidades se obtienen resultados parecidos. Sólo puede conocerse la verdadera tensión ocular si se efectúan dos (2) mediciones sucesivas, valiéndose de dos pesas distintas ej.(5.5 g y 10 g). si con ambas pesas se obtienen las mismas tensiones en mm Hg empleando la tabla de 1955, se considera que la rigidez es normal. Si no ocurriese esto seria necesario tomar con goldman, utilizar la tabla de nomograma de friedenwald y las de Draegêr 1959 (según Dr. Wolgang Leydhecker).

3. PAQUIMETRIA Con ella se determina el espesor corneal (0.47 mm centro y 0.8 mm

periferia) las corneas más delgadas (<555 µm) son más susceptibles de tener glaucomas.Por lo general esta entre 0.54- 0.66 mm. Con el paquimetro de no contacto tipo Haag Streit-I se coloca el haz de hendidura en 0.6 mmy en un ángulo de 400 grados hacia la izquierda, el ocular con aumento de +2.50 dioptrias: debe aparecer una imagen menor desenfocada a la derecha (catoptrica),movilice la escala superior milimétrica hasta que coincida endotelio con epitelio. Valores de 0.556 micras y 0.501 micras pueden ser normales con este instrumento.(600-577µm con un paquimetro diferente)En córneas más gruesas con tonometro de goldman las lecturas son más altas que la pio real y en las más delgadas pueden ser más bajas 70µm de grosor central equivalen a 5 mm Hg.de PIO y/o 100µm a 2 mm Hg, según estudios de pacientes con canalización preoperatorio de catarata.

Fig 3 paquimetro Haag Streit. Paquimetro ultrasónico UP-1000

4. EVALUANDO EL ESTADO DEL DISCO OPTICO.Utilzando la Escala de Probabilidades de Daño en el Disco DDLS de George Spaeth.

La evaluación del daño glaucomatoso en la papila es compleja. Papilas grandes con excavaciones fisiológicamente grandes son frecuentemente clasificadas como glaucomatosas, mientras que papilas pequeñas con escasa o nula excavación pueden esconder daño glaucomatoso incipiente y ser clasificadas como normales (10). Por ello el tamaño de la papila tiene gran importancia en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con glaucoma y otras neuropatías ópticas.

Durante años ha enfatizado la conveniencia de dibujar tal como es el disco de cada paciente, transfiriendo la imagen mental a formato permanente de registro , teniendo como primordio, el sistema de relación C/D de Armaly (aunque este no considera la posición de la copa dentro del disco, ni le da importancia al tamaño del disco y la copa)

Fig #4 copa discoEjemplos nervios óptico 1.25 mm, 1.75 mm. y 2.25 mm. de tamaños. Medir el disco.El área de la papila oscilaba entre 1,647 mm2 y 4,33 mm2 y el índice área de la excavación/área de la papila variaba entre 0,0 y 1,36 (Antón A, et al. Characteristics of the Normal Optic Disk in a Spanish Population.

La evaluación adecuada de las características y el tamaño de la papila del nervio óptico es fundamental en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con glaucoma y debería ser parte de la exploración rutinaria en oftalmología. En la práctica clínica la herramienta básica para medir el diámetro de la papila y la excavación es la lámpara de hendidura (LH) y alguna de las múltiples lentes disponibles. Es suficiente con ajustar la longitud de la hendidura del biomicroscopio a la estructura que deseemos medir y comprobar entonces dicha longitud en la regla externa de la que disponen casi todas las lámparas. Este método es rápido, sencillo y al alcance de cualquier oftalmólogo.

Actualmente existen otros métodos para realizar estas mediciones pero son más costosos y no siempre se dispone de ellos en las consultas oftalmológicas. Los más frecuentemente utilizados son métodos planimétricos aplicados a fotografías o diapositivas, fotografías digitales con programas de medida y, finalmente, instrumentos que obtienen medidas cuantitativas de la papila como el oftalmoscopio con láser confocal o la tomografía óptica de coherencia.

A. DILATACIÓN PUPILAR.B. USAR LENTES DE VOLK II 60, 78, 90 dioptrías y multiplicar por

(factores de conversión)0.88, 1.2, 1.33 respectivamente o Lentes Nikon, Ocular Ultra Mag o High Mag 60 dioptrias por 1.03 y 90 dioptrias por 1.63. ver la tabla.

Lente Poder MultiplicarVolk 60 0.88

78 1.290 1.33

Nikon 60 1.0390 1.63

Ocular Ultra Mag 60 0.87High Mag 78 1.07

Los resultados confirman que las medidas estimadas en la lámpara de hendidura varían significativamente con el factor de corrección de cada lente. Es obvio que si se desea conocer la medida precisa de cualquier estructura en el fondo de ojo, se debe aplicar el factor de corrección correspondiente a la lente utilizada, sin embargo en la práctica clínica se necesita una estimación rápida y si es posible sin cálculos matemáticos adicionales. Probablemente una diferencia estadísticamente significativa de 0,25 mm no tiene mucha importancia clínica a la hora de decidir si una determinada excavación se corresponde de forma fisiológica o no con un determinado tamaño de papila

Un aspecto importante que recogen la mayoría de los estudios que evalúan el nervio óptico es la necesidad de examinar la papila en midriasis para mejorar la reproducibilidad de la estimación del diámetro de la papila, del índice E/P en el glaucoma y de las características del anillo neurorretiniano y la capa de fibras nerviosas. La reproducibilidad es particularmente importante si se tiene en cuenta que estos pacientes serán evaluados por diferentes oftalmólogos a lo largo de la vida (14) y que, a pesar de que es recomendable la realización de fotografías en color de la papila cada 1-2 años y siempre que exista progresión, la mayoría de los oftalmólogos basan el diagnóstico y seguimiento de sus pacientes en la exploración clínica en la lámpara de hendidura.

La medida del diámetro de la papila proporciona una estimación útil del tamaño real de la papila, pero este parámetro también presenta ciertas limitaciones. En primer lugar tiene una considerable variabilidad entre distintos observadores (16-18). Una de las fuentes de variabilidad es la necesidad de identificar subjetivamente el borde la papila. En segundo lugar la lámpara de hendidura dispone, en el mejor de los casos, de una

regla calibrada en intervalos de 0,1 mm a partir de 1 mm por lo que en algunas papilas muy pequeñas y utilizando la lente de 90 D no es posible medir su diámetro pues en ocasiones es menor de 1 mm. Finalmente, algunos errores de refracción, particularmente las miopías de valor dióptrico elevado, influyen en las medidas estimadas en la lámpara de hendidura.

Fotografías de la papila óptica de ojos con glaucoma. Ojos con daño glaucomatoso precoz en el nervio óptico. El anillo neurorretiniano ha perdido su forma normal;

es más o menos igual en anchura en todas las regiones de la papila.

Fig #5 lentes tipo Volk para examen de vítreo y retina

C. PROCEDIMIENTO DE MEDICIÓN DEL DISCO.Cerrar el Haz al grosor Horizontal del Nervio.Hacer lo mismo en sentido vertical que toque los polos y entonces se lee en la retícula superior del biomicroscopio la altura vertical del rayo.Veamos la Fig #3

D. DETERMINAR EL GROSOS DEL BORDE. aquí se debe buscar y saber donde el borde sea sea más estrecho; con mas frecuencia ocurre inferotemporalmente o superotempora aquí es necesario utilizar un oftalmoscopio directo de alta eficiencia (ejemplo fig.#4) debe estar enfocado solo en el disco el haz de luz

Fisiologicamente, el borde inferior neuroretinal es generalmente el área más gruesa seguida por los nasal, superiora, y el borde temporal. Estas es importante porque el glaucoma tiende a dañar las porciones inferiores y

superiores del disco óptico, resultar en elongación vertical de la copa. Esto es posiblemente debido a diferencias regionales en el lámina cribosa con el tamaño aumentado de poro y disminuido tejido conjuntivo en estas regiones de la cabeza óptica de nervio.

Figura # 6 Midiendo el disco y factores de corrección.

Figura #7 Tipo de oftalmoscopio directo

E. DEFINIR EL BORDE EXTERNO DE LA COPA o (borde Neurorretinal)El indicio más confiable es la figura de los vasos sanguíneos incluyendo los más pequeños como preconizaba Kestelbaum y definir entonces GROSOR DEL DIAMETRO DEL DISCO en los siguientes ejes puntos u horas 1,3, 5, 7, 9 y 11. Como lo demuestra la siguientes esquema #5.

Zona atrofica Beta

La Zona atrofica peripapilar conocida como zona de atrofia Beta se caracterizada por una ausencia del epitelio retina pigmentario y la atrofia subyacente de las coriocapilares, y es más frecuentemente visto en pacientes con glaucoma. La expansión de la zona beta puede asociarse con la progresión de la pérdida visual de campo y adelgazamiento del borde neuroretinal en esa región.

Fig #8 disco sano con defecto marcado en capa de fibras entre las fechas

Cuando examinando el nervio óptico, los médicos deberían considerar el la regla "ISNT", que significa que la parte más gruesa de un borde nervioso saludable se ubica en el cuadrante inferior, seguida por los cuadrantes superior, nasal y temporal . Si el espesor nervioso de borde no sigue el ISNT de regla, el nervio óptico puede ser dañado por glaucoma. El ISNT de regla es independiente de disco óptico clasificada tan aplica a pequeño, los nervios ópticos normales y grandes.

Comparación de proporciones C/D y Borde /disco.

0.2

0.15

0.10.2

0.20.01

C/D.

B/D.

1.

0.45

C/D

B/D

0.3

0.35

C/D

B/D.

0.8

0.1

CD

B/D

0.9

0.5

Es recomendable concentrarse en el borde neural y medirlo (cuantificación del grosor del borde neural).

Diámetro del disco denominador 1

Fig # 8 Papila pequeña y tracción nasal. Copa glaucomatosa y perdida inferior del anillo

CONCLUSIÓN RELACION C/D =(0.35/1)= 0.35 Ó (.35)

NOTA SE INDICA EL TAMAÑO DEL DISCO Y SE DIBUJA LA FORMA REAL DEL DISCO SIN USAR PLANTILLAS.

El agrandamiento concéntrico de la copa con estrechamiento en todas las áreas es característico de los glaucomas con presiones intraoculares altas.

Grosor del borde numerador 0.35.

El cambio más típico es el estrechamiento central del borde neurorretinal y se ve como una muesca o notch y excede la relación borde/disco (≥1) y se limita a un área menor de 2 horas.Las copas grandes y bordes estrechos son más comunes en pacientes con glaucoma. Una muesca central es altamente característica del tipo de cambio que se produce y representan valor predictivo positivo y es extremadamente valiosa.Un grosor del borde menor de 0.1, es virtualmente patológico en un paciente con un disco de tamaño promedio. Este hallazgo es la base de la escala de Probabilidades de Daño en el disco (DDSL)Hemorragias en el Anillo.Con Todo lo dicho y evaluado en las tablas es posible determinar:

Si existe daño.¿Cuánto daño existe con la evaluación del borde siempre que se

tomé en consideración el tamaño del disco óptico?.

Signos Asociados con el Mayor Valor Predictivo y que indican que los cambios Sí son Glaucomatosos.

Excavación Adquirida del nervio óptico

PATONOGMÓNICA

Ausencia del borde en área central infero-temporal o supero-temporal.

GRAN VALOR

Muesca en el Borde GRAN VALOR

Estrechamiento progresivo documentado del borde

VALOR MODERADO

Hemorragia en todo el anillo VALOR MODERADO

Asimetría de valores de la Escala de Probabilidades (DDSL)

VALOR MODERADO

Hallazgos útiles:En estadio 3 (etapa 3 DDSL) el borde es extremadamente estrecho,

sin embargo aún existe.

figura #9Cuando el grosor del borde es mayor de 0.3 el disco esta en Etapa 0a Los 5estadios más avanzados del daño, la etapa la determina la

extensión circunferencial de la ausencia del borde

Ejemplo: ausencia del borde,superior a los 45 0 grados y menor de 90 0 grados el disco está en el estadio 5 de la escala.

figura #10

Fig #11 Cambios a la 1 del reloj. Cambios a las 7 y vasos en gancho.

Fig #12Nasalización de los vasos con adelgazamiento del borne neuro-retinal temporal.

4 EVALUANDO EL CAMPO VISUAL.

El diagnóstico precoz del glaucoma no es solamente un objetivo esencial para prevenir el daño inicial del nervio óptico, sino también una necesidad social por razones de economía. La tendencia al tratamiento del hipertenso ocular como sujeto de riesgo supone una carga enorme e innecesaria para los individuos y para los estados, además de una importante fuente de daño iatrogénico.

La clave para el diagnóstico del glaucoma es una evaluación combinada de la papila óptica y del campo visual. Mientras que los criterios sobre la papila aún son muy subjetivos, la automatización de la perimetría ha hecho posible varios dispositivos de interpretación asistida por ordenador. Aunque tales instrumentos puedan parecer complicados, se apoyan en el conocimiento de casi un siglo. El siguiente texto subraya la base estructural de los defectos de campo glaucomatosos típicos. También describe como puede utilizarse de forma eficaz la interpretación asistida por ordenador en la práctica moderna del glaucoma.

 PUNTOS CLAVE    Defectos de campo visual en el glaucoma:

El defecto de campo debe ser reproducible. En particular los defectos periféricos en el primer campo visual deben confirmarse antes de aceptarse.

La forma del defecto de campo debe corresponder a la anatomía de la fibra nerviosa retiniana.

Los defectos deben corresponder a cambios en la papila óptica.

La pérdida difusa se debe con mayor probabilidad a cataratas o al tratamiento con mióticos.

La pérdida de campo visual glaucomatosa fue descrita por primera vez por Albrecht von Graefe en 1856 (1). Una década más tarde, demostró la conservación de las regiones temporal y central en el glaucoma avanzado. Más tarde, Bjerrurn (1889) (2) y Ronne (1909) (3) demostraron la presencia de defectos de campo arqueados, sin el escalón nasal. También descubrieron que los defectos, con frecuencia, eran de naturaleza relativa, es decir, quedaba algo de visión dentro de los defectos. El extenso estudio realizado por Aulhorn y Harms en 1967 (4) demostró la importancia de los defectos paracentrales como un signo precoz de glaucoma. Los resultados obtenidos de la revisión de campos visuales de 2.684 ojos con glaucoma fueron muy útiles y aún se utilizan como sistema de clasificación

Tabla 1: Clasificación de Aulhorn y Harm de la pérdida de campo visual glaucomatosa

Escotomas paracentrales aislados. Escotoma de Bjerrum. Escotoma de Bjerrum abriéndose paso hacia la periferia.

Isla central o temporal.

Ceguera.

Base microanatómica de las diversas categorias de la pérdida de campo visual glaucomatosa

El defecto arqueado. El daño glaucomatoso en la papila óptica se localiza típicamente en el polo superior o inferior. Las fibras nerviosas de la retina que parten de la retina periférica se proyectan de forma arqueada hacia la papila óptica. Por tanto, el daño de uno de los polos , alterará la función visual a lo largo de la vía curvada de las fibras nerviosas que se introducen en la papila por el polo. Esto lleva a un defecto arqueado . Los defectos tienen las mismas características de forma, independientemente de si se utiliza una pantalla de Bjerrum, un perímetro de Goldmann o un perímetro automático moderno. La diferencia es que las técnicas perimétricas modernas, p. ej., la prueba de Humphrey SITA (5), detectarán el escotoma en un estadio mucho más inicial de lo que anteriormente era posible.

El escalón nasal.La detección de un escalón nasal sugiere con firmeza un glaucoma, u otra disfunción de la papila óptica. En sentido temporal a la mácula, los haces de fibras nerviosas arqueados no cruzan el meridiano horizontal (rafe). Por tanto, si existe una asimetría de la lesión entre los polos superior e inferior probablemente habrá también una asimetría a lo largo del rafe. Esto da lugar al borde afilado de defectos de campo a lo largo del meridiano horizontal. Este tipo de defecto también aparece con independencia de la técnica utilizada pero puede detectarse con mayor facilidad en un estadio inicial con los instrumentos perimétricos modernos.

El defecto paracentralLas fibras nerviosas que residen en las partes periféricas del nervio óptico cerca de la vaina se proyectan más periféricamente en la retina que las fibras más centrales. Por consiguiente, la lesión que aparece cerca del borde de la papila óptica producirá un defecto periférico, con frecuencia un escalón nasal. Por otro lado, la lesión que ocurre a medio camino entre la excavación y la esclerótica producirá típicamente un defecto paracentral focal

Pérdida difusa de campo visual.La pérdida difusa de campo visual sucede cuando todo el campo visual se deprime uniformemente. Este tipo de defecto no está relacionado con el glaucoma, sino que normalmente se debe a cataratas o al tratamiento con mióticos (6). Una explicación de la falsa suposición previa de que la pérdida difusa de campo se debía al glaucoma, es la presencia simultánea de cataratas o de terapia con mióticos y glaucoma o hipertensión ocular en muchos ojos.

Fluctuaciones aumentadas de la sensibilidad focal.Antes de que se desarrolle un

defecto de campo glaucomatoso reproducible, existe un cierto lapso de tiempo en que el defecto aparece y desaparece en la misma área. Se desconoce aún la base fisiopatológica exacta de estas fluctuaciones focales a largo plazo. Sin embargo, un defecto visual que aparece en una prueba, y a continuación desaparece en la siguiente visita y reaparece de nuevo, debe levantar sospechas sobre un defecto de campo glaucomatoso precoz.Aprendizaje

Un número significativo de individuos requiere un aprendizaje antes de poder producir pruebas de campo visual fiables. La primera prueba de campo en estos sujetos es habitualmente muy oscura en la periferia media. Las depresiones en las áreas centrales no están afectadas por la inexperiencia perimétrica. Por tanto, un defecto periférico en una persona no entrenada debe considerarse con cierto escepticismo y se sugiere realizar una segunda prueba antes de tomar las decisiones diagnósticas. Sin embargo, es probable que un defecto central represente una patología real, incluso si se encuentra en un primera prueba de campo.

Interpretación del campo visual asistida por ordenador

Se han utilizado muchos métodos en la interpretación del campo visual asistida por ordenador. Los índices del campo visual tales como la desviación media o el patrón de desviación estándar introducidos en los años ochenta carecen de sentido en el diagnóstico actual del glaucoma. Se debería confiar en herramientas de interpretación que:

1. Tengan en cuenta la variabilidad fisiológica . Esto puede lograse utilizando mapas de probabilidad.

2. Ignoren la pérdida difusa de campo visual. Esto se consigue utilizando un patrón de mapas de desviación de la probabilidad en lugar de utilizar los mapas de desviación total de la probabilidad. En el patrón de los mapas de desviación, las depresiones homogéneas se eliminan matemáticamente y de esta manera se resaltan los defectos localizados, lo que en algunos aspectos es similar a la forma en que los isópteros de la perimetría manual de Goldmann muestran escotomas o depresiones.

3. Tengan en cuenta la forma de la pérdida de campo visual. La prueba de hemicampo de glaucoma (7)  del programa del Humphrey Statpac II es un ejemplo de tal análisis. La prueba de hemicampo de glaucoma compara los datos del campo visual en el hemicampo superior con los datos correspondientes en el hemicampo inferior. Las comparaciones se realizan por sectores en base a la

anatomía normal de la capa de fibras nerviosas de la retina. Las herramientas de interpretación que no tienen en cuenta las relaciones espaciales, p. ej. las curvas de defecto acumulado, con frecuencia son engañosas y deberían evitarse. La prueba más ampliamente aceptada en la interpretación del campo visual asistida por ordenador en el glaucoma es actualmente la prueba de hemicampo del glaucoma. Entre otros estudios, está incorporada en los criterios de inclusión del Estudio para la Manifestación Precoz de Glaucoma (EMGT).

Resumen

La detección del glaucoma en base a los cambios del campo visual debería incluir un defecto del campo visual reproducible, cuya forma corresponda a la anatomía de la fibra nerviosa retiniana. El defecto debería también corresponder preferentemente a cambios en la papila óptica. La forma se revela mejor mediante formatos de presentación que filtran los efectos de las cataratas o el tratamiento con mióticos y mejoran los defectos focales. Las comparaciones cuidadosas con las bases de datos empíricas normativas son importantes, especialmente en la detección de los defectos más iniciales.

La publicación de algunos estudios prospectivos realizados sobre hipertensos oculares había puesto en entredicho la importancia de la hipertensión ocular en el origen de la enfermedad glaucomatosa (1-4). Sin embargo, una reciente publicación ha indicado que el tratamiento del hipertenso reduce la frecuencia de aparición de daño en el nervio óptico (5,6). Realmente no queda muy claro porqué debemos creer más al último estudio que a los anteriores, pero hemos de admitir que sus resultados se aproximan más a lo que se ha admitido clásicamente.

No obstante, esta reciente investigación no nos debe llevar a la falsa conclusión de que esté justificado el tratamiento indiscriminado del hipertenso ocular, aunque éste sea un objetivo comercial deseado por algunos que han abierto polémicas que no puedo suponer desinteresadas. Ha de servir, exclusivamente, para estimularnos a seleccionar a aquellos sujetos con probabilidades de enfermar.

Las conclusiones de este trabajo nos deben orientar a vigilar especialmente la situación de los pacientes mayores, con presiones altas, relación copa/disco elevada o campo visual irregular. Finalmente nos han recordado que debemos incluir la paquimetría en el arsenal diagnóstico, dado que frecuentemente se subestima la presión ocular de los ojos con córneas más delgadas.

LA PERIMETRÍA BLANCO-BLANCO

Definimos como sensibilidad a la capacidad de una prueba para detectar patología y como especificidad a su habilidad para definir normalidad. El procedimiento más generalizado para la estimación del daño glaucomatoso es el estudio del campo visual con fondo y estímulo blanco, que se viene realizando por procedimientos automáticos desde hace un cuarto de siglo. La estimación de cuándo un campo visual es normal y cuándo glaucomatoso es, sin embargo, un problema no completamente resuelto. Los criterios propuestos han sido múltiples y los

resultados igualmente variados. Aunque el tipo de muestra empleada y el programa utilizado influyen decisivamente en los resultados, una revisión general de la bibliografía (tabla I) y de algunas comunicaciones a congresos no publicadas (Birch MK, O'Donnell NP, Scott A, Wishart PK. Delphi Perimetry. United Kingdom Glaucoma Group Meeting. London.November, 1993), (Wegner A, Zahlmann G, Obermaier M, Mertz M. Visual field evaluation using artificial neural networks. XII International Perimetric Society Meeting. Würzburg. Junio, 1996.) nos indican que esta técnica tiene un promedio de la sensibilidad y especificidad de aproximadamente un 87% (7-21). Nuestras estimaciones, son superiores (22) [Manuel González de la Rosa, Victor Arteaga, Gustavo Baca, Marta González-Hernández. Glaucoma diagnosis using Tendency Oriented Perimetry. 14th Visual Field Symposium of the International Perimetric Society (IPS), Stratford, England June 26–9, 2002] pero aun suprimiendo nuestros trabajos, se podría aceptar como media una cifra del 86%.

LA PERIMETRÍA AZUL-AMARILLO

Numerosos trabajos han sugerido que el defecto detectado por la perimetría azul-amarillo (SWAP en la literatura inglesa y PALOC en la española) podría preceder al defecto de la perimetría convencional blanco-blanco. Sin embargo esta afirmación

resulta contradictoria con el hecho de que no existe ningún trabajo que demuestre que la sensibilidad y especificidad de este procedimiento sean superiores a aquella, más bien al contrario. Los trabajos publicados, que curiosamente son muy pocos, indican un promedio de sensibilidad y especificidad de aproximadamente un 79% (tabla II) (23-27).

Son sin embargo abundantes los investigadores que advierten de su mayor variabilidad interindividual, su superior fluctuación a corto y largo plazo y su gran sensibilidad al «efecto fatiga» y al «efecto aprendizaje» (28-35). Algunos de estos problemas se han atribuido a la influencia del cristalino, cuya absorción al azul se incrementa con la edad. Sin embargo las propias experiencias de los defensores de esta técnica no prueban que se incremente su sensibilidad y especificidad al corregir su influencia (36).

Comienzan a aparecer voces discrepantes, que se alejan de las corrientes habituales defensoras de la perimetría azul-amarillo, al tiempo que se observa una dura resistencia de los usuarios en relación a su generalización. Algunos autores han sugerido que la supuesta mayor sensibilidad de la perimetría azul-amarillo es solamente el resultado de elegir un criterio inadecuado para discriminar normalidad y patología en ambas estrategias (35).

En el mismo sentido debería interpretarse la experiencia publicada recientemente por otro de los grupos que ha defendido durante años este procedimiento, el cual ha observado, en una gran muestra de pacientes, que la aparición de nuevos defectos a lo largo de la evolución de la enfermedad no es mayor en esta técnica que en la convencional (37).

Hace dos años presentamos un trabajo realizado con perimetría azul-amarillo, azul-azul y blanco-blanco en la reunión de la Sociedad Internacional de Perimetría, realizado con el perímetro Octopus 101 (Ayala E, Sánchez M, González-Hernández M, González de la Rosa M. White-White, Blue-Yellow and Blue-Blue perimetry in normal subjects. International Perimetric Society Meeting. Halifax, Septiembre 2000). Este estudio mostraba una alta variabilidad interindividual en la perimetría azul-amarillo, una elevada fluctuación, la presencia frecuente de falsos puntos patológicos y una gran pérdida de sensibilidad con la edad.

Dos años más tarde, en el mismo foro, el Dr. Mario Zulauf relataba que intentó hacer un trabajo con el mismo aparato y abandonó después de comprobar que solamente conseguía una especificidad del 55% (Mojon DS, Zulauf M. Short-wavelength automated perimetry in normal subjects. 15th Visual Field Symposium of the International Perimetric Society. Stratford, June 2002).

Una conclusión poco meditada podría llevar a pensar que el perímetro Octopus tiene alguna deficiencia que no posee el Analizador de Humphrey. Sin embargo nosotros nos hemos esforzado en comprobar la rigurosidad fotométrica del equipo suizo y hemos verificado que sus filtros de color son más selectivos, de manera que cumplen más rigurosamente con los criterios en los que se basa teóricamente la técnica: saturación de los pigmentos sensibles a las largas longitudes de onda para examinar los especializados en las cortas. Mi interpretación de esta paradoja es la siguiente: al cumplirse rigurosamente las condiciones del examen en el perímetro Octopus, se está estudiando un umbral absoluto, que carece de la estabilidad del umbral diferencial, que ha sido la que ha dado constancia y precisión a la perimetría blanco-blanco. Los filtros que usa Humphrey son menos selectivos, midiéndose en parte un umbral diferencial. Esto les proporciona una mayor estabilidad, pero les aleja de las condiciones teóricas que, por definición, debería poseer el examen. La perimetría SWAP de Humphrey no es una perimetría diferencial rigurosa como la blanco-blanco, pero tampoco separa perfectamente ambos colores. SWAP se sitúa en una posición intermedia, en la que el incremento de ruido se ha confundido con una mayor sensibilidad. 

TECNOLOGÍA DE DOBLE FRECUENCIA (FDT)

Otro procedimiento defendido en los últimos años como útil para el diagnóstico precoz es la Perimetría de Tecnología de Doble Frecuencia (FDT). Una serie de barras claras y oscuras alternan a alta frecuencia temporal, de manera que se produce la ilusión de que su ancho se reduce a la mitad (se duplica su frecuencia espacial).

Realmente los trabajos que utilizan este procedimiento son muy crípticos respecto a cuál es el umbral que se mide realmente. No parece tenerlo nadie demasiado claro. Se va cambiando el contraste hasta que se percibe el estímulo o desaparece, de manera que realmente parece medir simplemente el umbral de contraste para una frecuencia espacial fija. La ilusión de duplicación de frecuencia parece tener una escasa relación con el umbral obtenido.

En general los estudios que se han publicado utilizando FDT muestran una alta especificidad, pero este hecho es simplemente el resultado de una elección específica del nivel de corte entre normalidad y patología que favorece a este aspecto, dado que el conjunto sensibilidad-especificidad se sitúa aproximadamente en el 83%, no superando por lo tanto a lo previamente descrito para la perimetría blanco-blanco (tabla III) (20-24,27,38-48).

Por esta razón, en los últimos años esta técnica ha dejado de publicitarse como favorecedora del diagnóstico precoz, para pasar a defenderse su utilidad como procedimiento de rastreo, a causa de su rapidez. Realmente su duración (un minuto) y su precisión son equivalentes a nuestra perimetría Delphi, que nunca alcanzó el éxito comercial a consecuencia de los ataques de algunos autores que argumentaban su escasa capacidad para definir la topografía de los defectos, aunque admitían que poseía un equilibrio de sensibilidad-especificidad del 85% (18). Sin duda éste es un argumento discutible (49) pero, en todo caso, FDT adolece de la misma limitación, aunque parece habérsele disculpado.

PERIMETRÍA FLICKER

La perimetría Flicker o de «parpadeo» estudia la frecuencia crítica de fusión (FCF) globalmente o en diversas regiones del campo visual. La técnica global («full flicker») ha proporcionado cifras de sensibilidad y especificidad en torno al 86%, es decir similares a otros procedimientos ya comentados (50). Sin embargo, en nuestra experiencia, usando la estrategia TOP, la investigación del umbral FCF punto a punto es un procedimiento de alta sensibilidad y especificidad, resultando incluso patológico en un 70% de los hipertensos oculares (51). Además estos defectos son reproducibles, tanto en LV y MD, en el 36,7% de los casos cuando se repite el examen (52) por lo que posiblemente estén indicando un sufrimiento neuronal precoz. Ha de reconocerse, sin embargo la incapacidad de las estrategias flicker para medir la evolución de los defectos y su difícil aplicación en personas de colaboración limitada.

PERIMETRÍA PULSAR

Nuestra perimetría Pulsar, en la que el estímulo cambia simultáneamente de contraste y frecuencia espacial al tiempo que alterna en fase y contrafase a 30Hz, presenta alta sensibilidad y especificidad y resulta patológica en el 34,5% de los hipertensos oculares, por lo que su información está siendo estudiada como índice de riesgo para la aparición de defectos convencionales (53,54). En este caso, contrariamente a lo que hemos señalado para Flicker, el procedimiento es capaz de medir la evolución de los defectos.

En mi opinión se podría pensar que una de las primeras cuestiones detectables en un nervio óptico en situación de sufrimiento es su incapacidad para transmitir la misma cantidad de información por unidad de tiempo, sobre todo cuando esta información posee características límite de detectabilidad, por ejemplo respecto a frecuencia espacial y contraste.

Estudios más amplios, especialmente análisis longitudinales comparativos con otros métodos diagnósticos, son necesarios para la verificación de las ventajas de este procedimiento.

FOTOGRAFÍA DE LA CAPA DE FIBRAS

Pasando a los procedimientos diagnósticos objetivos, la fotografía con filtros selectivos para destacar la atrofia de la capa de fibras, ha sido también uno de los sistemas propuestos para el diagnóstico precoz. Los trabajos en los que se ha evaluado su sensibilidad y especificidad aportan cifras similares (promedio 87%, tabla IV) a las de la perimetría blanco-blanco (43,55-57) pero también se ha aclarado que resulta impracticable en un 42% de los glaucomas y un 24% de los normales (58) que es poco reproducible y que produce resultados demasiado dependientes del operador (59).

 

POLARIMETRÍA LÁSER (GDX)

Fig # 13 Imagen con el GDX adelgazamiento difuso del nervio y las fibra de capa en ambos ojos, con la pérdida de amplitud en las áreas inferiores y superiores.

Respecto al análisis del espesor de la capa de fibras nerviosas mediante polarimetría láser (GDX), tampoco puede defenderse una superioridad evidente respecto a la perimetría blanco-blanco, si se tiene en cuenta la cifra del 81% (tabla V), como promedio de la sensibilidad y especificidad, que han estimado los diferentes trabajos publicados (20,24,43,60-70).

TOPOGRAFÍA PAPILAR

La mayor expectativa respecto al diagnóstico del glaucoma ha surgido, en los últimos años, de los procedimientos computarizados de análisis de la topografía

papilar. Como en el caso de la perimetría azul-amarillo, son innumerables los trabajos que defienden la capacidad diagnóstica de la Planimetría, HRT, OCT y SLO frente a la perimetría blanco-blanco. Sin embargo un análisis global indica que su

sensibilidad y especificidad alcanzan cifras similares (85% de media) a las que hemos comentado para la perimetría convencional (tabla VI), de manera que no parece estar demasiado justificado el optimismo de sus defensores (24,66,67,70-

79).

Efectivamente, cuando se grafican como distribución normal los valores medios y desviaciones típicas de los diferentes índices publicados para sujetos normales y glaucomatosos por los fabricantes del HRT (fig. 1) se observa una importante superposición entre las gaussianas normales y patológicas, que hace prácticamente imposible defender la hipótesis de que la técnica posea realmente una precisión diagnóstica muy superior a la perimetría convencional.

PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

Otro tanto cabría decir del electro-retinograma de damero («pattern ERG»), defendido por algunos como un procedimiento diagnóstico muy precoz, pero con el

que se han obtenido cifras medias de sensibilidad y especificidad del 84% (80-85) (tabla VII). Muchos investigadores han puesto sus esperanzas en los nuevos sistemas multifocales de ERG y PEV, pero no existe por el momento información clara respecto a su sensibilidad y especificidad.

ESTUDIOS COMPARATIVOS

Los estudios realizados para comparar los diversos procedimientos diagnósticos subjetivos, más que resultar clarificadores, han dado lugar a las más diversas contradicciones. Mientras que unos autores han observado una precisión diagnóstica prácticamente igual en la perimetría FDT que en la perimetría blanco-blanco (20), afirmación que estaría en línea con el análisis global que venimos exponiendo, otros han afirmado encontrar claras ventajas con FDT (86). De la misma manera mientras que unos han encontrado mejores resultados con SWAP que con FDT (27) otros han obtenido justamente lo contrario (24).

De la misma manera, tampoco existe acuerdo respecto a las capacidades respectivas de los procedimientos objetivos. Unos autores encuentran ventajas en OCT respecto a GDX (66,87) y otros al contrario (88) aunque para estos últimos la planimetría superaría a ambos. La comparación entre técnicas subjetivas y objetivas ha dado el triunfo a las primeras en unos casos o incluso ha producido honrosos empates (24,27).

En general muchos de los trabajos que hemos venido señalando cometen el error de utilizar un índice para la clasificación previa («gold standard») de menor sensibilidad y especificidad que el índice valorado. De esta manera se construyen frecuentes sofismas estadísticos que llevan a conclusiones inconsistentes.

Pasando a mi experiencia personal, la perimetría blanco-blanco, usando la estrategia TOP, alcanza cifras de sensibilidad y especificidad superiores al 90% cuando el criterio discriminador utilizado es la varianza de pérdida (límite LV=7dB2) o un índice mixto en el que juegan un papel fundamental las varianzas de varias de las zonas en las que hemos dividido el campo visual en función del trayecto de las fibras nerviosas de la retina (89,90).

La probable razón de ello está en que TOP proporciona con poca frecuencia cifras elevadas de varianza en los pacientes normales, en contra de lo que ocurre con la estrategia convencional de Bracketing (91,92). Da la impresión de que TOP es capaz de detectar defectos iniciales del campo visual producidos por pequeñas depresiones locales o por el aumento de la fluctuación, mientras que en la estrategia convencional estas variaciones locales surgen incluso en sujetos normales, a causa de la independencia del cálculo de los umbrales de cada punto y de la asimetría del efecto fatiga, que afecta más a los puntos examinados al final del estudio (93). De esta manera, en la estrategia convencional aumenta la irregularidad del campo, incrementando falsamente el valor de LV, haciéndolo poco útil para el diagnóstico. Estas diferencias entre ambos tipos de examen pueden adquirir un gran interés si se tiene el cuenta el importante valor predictivo que ha demostrado poseer la varianza sobre el pronóstico de la hipertensión ocular (5,6).

GLAUCOMA EN FASE INICIAL

Para finalizar con esta parte de nuestro análisis debemos recordar que la selección del tipo de paciente influye decisivamente en los resultados de este tipo de estudios. La inclusión de un número elevado de glaucomas avanzados eleva falsamente los índices de sensibilidad. Una forma razonable de eliminar esta influencia es seleccionar los trabajos que han utilizado pacientes con glaucoma precoz. Escogiendo a aquellos que utilizan pacientes con un valor de MD bajo (tabla VIII) (20,24,67,73,75,79,94) se observa que los peores resultados diagnósticos se obtienen con la perimetría azul-amarillo y GDX, mientras que los mejores se consiguen con algunas técnicas de topografía papilar, Flicker, Pulsar y TOP blanco-blanco, cuando se utiliza como discriminador, en este último caso, a la varianza de pérdida.

EVOLUCIÓN DEL GLAUCOMA

Dadas las dificultades que hemos venido describiendo para establecer un diagnóstico sin conocer los antecedentes del paciente, diversos investigadores han trasladado la discusión previa al terreno de la capacidad de todas estas técnicas para detectar la evolución de la enfermedad. Como era de esperar, las discrepancias planteadas respecto a su eficacia diagnóstica se han reproducido en relación a los estudios de evolución. Desgraciadamente en este caso no es tan fácil hacer valoraciones promediadas, como las que hemos mostrado previamente, que nos pongan en evidencia la veracidad, relatividad o escasa verosimilitud de las opiniones de los defensores de cada procedimiento.

En general la capacidad de discriminar evolución por medio de la perimetría blanco-blanco ha sido infravalorada. Los estudios americanos se basan esencialmente en el recuento del número de puntos patológicos que forman racimos, criterio que no creo resulte demasiado eficiente (95). En mi opinión los métodos basados en análisis de regresión lineal del defecto medio o los defectos locales, presentan una mayor capacidad para detectar evolución. Fundamentalmente tenemos que referirnos al programa PeriTrend de Octopus, al Statpac2 de Humphrey o al Progressor del equipo dirigido por el Prof. Hitchings en Londres. Sin embargo no existe acuerdo respecto a cuál de ellos es el mejor. Los

investigadores citados en último lugar han publicado resultados que superan a los del Statpac2 (96) iniciando una agria polémica entre ambos grupos (97,98).

Se ha encontrado que, en los pacientes con evolución en la excavación papilar, los cambios en la perimetría azul-amarillo son mayores que en la perimetría blanco blanco (27). Sin embargo, muchos de estos trabajos tienen una orientación sesgada, dirigida hacia un determinado objetivo, de manera que los resultados no pueden aceptarse sin crítica. A modo de ejemplo citaremos un trabajo que indica que el 35% de los pacientes que no progresan en blanco-blanco progresan en azul-amarillo y FDT y el 74-80% de los pacientes que progresan en blanco-blanco, progresan en azul-amarillo y FDT (99). Si el proyecto se hubiese planteado de otra manera, por ejemplo tomando como referencia los casos que evolucionan o no con azul-amarillo frente a los otros dos, es posible que los resultados hubiesen sido similares.

De la misma manera se ha afirmado que la fotografía de fibras y la perimetría azul-amarillo predicen la aparición de defectos en la blanco-blanco con tres años de antelación (100). Todo depende del criterio empleado para definir patología con uno u otro sistema, que no suele ser el mismo y ni siquiera comparable. Efectivamente, ya hemos comentado que en una gran muestra de casos, el número de nuevos escotomas se incrementa en el tiempo de igual manera en blanco-blanco que en azul-amarillo (37).

Los mismos problemas se plantean cuando se compara la perimetría blanco-blanco con la topografía papilar. En general se ha asegurado que la segunda consigue detectar evolución en más casos que la primera (5,6,101) pero influye sin duda en esta afirmación el criterio empleado en cada caso. Por ejemplo se puede describir que HRT detecta evolución en el 62% de los pacientes con cambio perimétrico usando el criterio AGIS y en el 29% de los que tienen campo estable (102) pero cabría preguntarse qué ocurriría si se hubiese hecho el planteamiento contrario, si el diseño del estudio se hubiese orientado a la valoración de la perimetría o si se hubiese utilizado un criterio de regresión para la evolución del campo. ¿Cuál hubiese sido el resultado si se hubiese analizado la capacidad de Progressor para detectar pacientes con o sin cambio en HRT?

Algún autor encuentra que en la mitad de los pacientes con defectos en la papila ésta evolucionó, pero solamente tres perdieron campo (103). Estas enormes diferencias solamente pueden explicarse por la orientación del experimento, porque en casos con papila totalmente excavada y sin capacidad de evolucionar, únicamente el campo visual contiene un remanente de información capaz de permitir detectar evolución (fig. 2). En papilas con daño inicial es posible, teóricamente, que la papila tenga una mayor potencialidad de medir evolución, dada la relación logarítmica entre anatomía y función, pero las diferencias que se han encontrado no parecen justificar resultados tan dramáticos que, muy probablemente, son debidos a los criterios utilizados.

Advertíamos que la supuesta precocidad de la anatomía respecto a la función, procede simplemente del desconocimiento de que entre ambas no existe una

relación lineal. En una fecha reciente un e-mail del Prof. Greve en el que divulga, como novedad, la opinión de Pamela Sample en el mismo sentido: «In Perimetry the compression (artifact) of the scale at the early defect end may be the cause of the commonly held assumption that structural damage precedes measurable functional loss».

Esencialmente la limitación de la campimetría para medir evolución depende de la fluctuación de los índices que proporciona. Sin embargo esta fluctuación no es mayor que la que se observa en los índices que aportan los instrumentos objetivos como el HRT. Las únicas posibilidades de reducir la fluctuación son: cuidar los detalles técnicos del examen, promediar los resultados y realizar controles más frecuentes. Estas dos últimas opciones actúan de manera similar. El error se limita en un 25% si se duplica el número de controles o se promedian los resultados de dos exámenes, pero para reducirlo a la mitad habría que multiplicarlo por cinco.

DISCUSIÓN

A la vista de la literatura tenemos que afirmar que, en el estado actual de los conocimientos, no hay razones que obliguen a recomendar a los clínicos el uso de procedimientos de control diferentes de la perimetría estática blanco-blanco, como algo imprescindible.

Ha de aconsejarse el empleo de estrategias de corta duración, realizadas con la mayor frecuencia posible y por un perimetrista riguroso. Se ha de anotar la impresión subjetiva del comportamiento del paciente, porque los falsos positivos y negativos son un mal criterio de control (105,106). Ha de cuidarse no tomar en cuenta el resultado de la primera perimetría si es patológica, corregir la tonometría con el espesor de la córnea y, cuando se aplique la perimetría TOP, utilizar preferentemente como límite diagnóstico un valor de LV de 7 dB2, en lugar del nivel de MD o el número de puntos patológicos.

Aquellos que se dediquen preferentemente al glaucoma harán bien en adquirir un instrumento de topografía papilar, y a los que tengan inquietud investigadora les recomendaría trabajar sobre alguno de los sistemas que utilizan fenómenos temporales.

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La amplitud del campo visual: nasal es 600 grados temporal 1000 grados.superior 600 grados. inferior 750 grados.

La intensidad de la luz en apostil, existen 8 (ocho tonos de grises en la escala AB -8 2.5 8 25 79 257 794 7943Db 47 36 31 26 21 16Minino foveal

40 35 25 20 12 5

La iluminación del fondo debe ser de 31.5 apostil.El tamaño del estimulo: I II III IV y V. (el # III mide 4 mm y el V mide 64 mm).La duración del estimulo siempre debe ser menor a 0.2 segundos 8siempre menor que el movimiento de parpadeo de 0.3 segundos.Color del estimulo: blanco sobre blanco.

Amarillo-azul. O azul-azul.Localización de la Fovea esta por debajo del rafe horizontal 1.5 0 grados y a 15 0 grados de mancha ciega.Los gráficos impresos son 5 El índice de confiabilidad (reliability) debe ser más de 20 %.El tiempo de test o examen es de aproximadamente 15 minutos.Observar falsos/positivos 10/20 xx (no confiable).

Falsos/negativos es sino vio un estimulo con umbral mayor o existe el signo del trébol. Al impreso de desviación Standard total si – se suma y sí + se resta en la gráfica numérica.El impreso de Probabilidad: si esta más oscuro, significa más desviación probable y realmente no son escotomas los puntos más oscuros.La Desviación Patrón es la clave de los gráficos dice si el campo visual es normal realmente.Desviación Media MD:-+6 si – significa déficit de atención.

PSD:-+ 2 SP: 1.5 a 2.CPSD: 2 es el más exacto.

VARIABLES DEL PACIENTE.• ERRORES REFRACTIVOS• OPACIDAD EN LOS MEDIOS• DIAMETRO PUPILAR• EDAD• ANATOMIA PALPEBRAL• EXPERIENCIA DEL PACIENTE• FATIGA• FACTORES PSICOLOGICOS

DEFECTOS DE CAMPO ASOCIADOS A GLAUCOMA CRONICO

• DEPRESION DIFUSA

• DEFECTOS LOCALIZADOS DE FIBRAS NERVIOSAS

• ESCOTOMAS ARCUADOS

• GRADAS NASALES

• DEFECTOS TEMPORALES EN CUÑA

• ALTERACIONES DE LA MANCHA CIEGA

DISTRIBUCIÓN DE LA FIBRAS OPTICAS OBSERVE QUE NO CRUZAN EL RAFE HORIZONTAL. figura # 14

ASPECTO DE UN CAMPO NORMAL. figura #15

Una muesca en el polo inferior de la papila óptica (A) refleja la lesión de las fibras nerviosas retinianas que se proyectan en un patrón arqueado, (B) produciendo un defecto de campo arqueado. La sección a través de la papila óptica (C) ilustra que las fibras nerviosas de las áreas peripapilares (flecha roja) se localizan centralmente en el nervio óptico mientras que las fibras de las áreas periféricas (flecha verde) se localizan cerca de la vaina del nervio. La lesión que se produce a mitad de camino entre la esclerótica y la cúpula da lugar a un defecto paracentral (flecha azul).

Figura #16 CAMPO CON AUMENTO DE MANCHA CIEGA.

Figura # 17 CAMPO CON ESCOTOMA ARQUEADO O ARCUATO.

Fig # 18 GRÁFICO DE PUNTOS RÁPIDO PARA PACIENTES POCO COOPERADORES.

Fig # 19 defecto inferior y escotoma arcuato. Defecto nasal y cambios inferiores.

Fig #20 OD Copa moderada resto normal OI Adelgazamiento de capa de fibras ópticas y copa moderadaNUEVAS ESTRATEGIAS PARA EVALUACION DE CAMPOS CON EL ANALIZADOR DE FIBRAS HUMPHREY

• PERIMETRIA AUTOMATIZADA DE LONGITUD DE ONDA CORTA. SWAP• UMBRALES INTERACTIVOS ALGORITMICOS SUECOS.

a) SWAP:• SIMILAR A ESTRATEGIA DE UMBRALES PERO FONDO AMARILLO CON

ESTIMULO VIOLETA, PARA AISLAR FUNCION DE CONOS AZULES

• METODO MAS SENSIBLE CON DETECCION DE DEFECTOS MANERA MAS TEMPRANA

b) SITA

• SITA STANDARD

• SITA FAST

• PERIMETRIA ACROMATICA

• BASADOS EN REFERENCIA DE SENSIBILIDADES PARA LA EDAD DE LOS PACIENTES

• PRUEBAS MAS RAPIDAS

CRITERIOS DE ANORMALIDADES MINIMAS.+3 puntos 2menor de 5% probabilidad

1 punto P. menor de 1%PSD am¿normal P menor 5%Test de Hemicampo fuera de limite normal.MD -6 abs defecto temprano.

6-12defecto moderado.Menor de +12 defectos severos.

El seguimiento de campos visuales.Se realiza observando los índices globales.Haciendo campo visual anual.Si existen cambios establecidos repetir a los 6 meses, y los parametros más importantes a seguir: si tres 3 puntos contiguos disminuyen.

Si 1 punto menor de 10 Db desviación totalSi 2 puntos menos 5 Db desviación totalNuevos valores anormales.

5. GONIOSCOPIA IRIDO CORNEAL.

Una Asistencia Esencial en el Diagnóstico y Gestión de Glaucoma

Clasificación por Barkan y ampliada y modificada por Scheiey que es de plena validez.00 grado cerrado. A10 grado muy estrecho. B20 grado estrecho. C30 grado abierto. D40 grado muy abierto.F

Utilice de preferencia lentes de 4 espejos Karl Zeiss o Goldman. Observe figura # 12

Existen otras clasificaciones para el análisis del ángulo irido-corneal:

Fig # 21 Clasificación de Spaeth.

inserción del iris línea de Schwalbe

Malla trabecular Espolón escleral

cuerpo ciliar bajo cuerpo ciliar

Corte radial a nivel limbar de un ojo normal: Periferia corneal (c), tejidos epiesclerales (ep), esclera (e), espolón escleral (ee), iris (i), cuerpo ciliar (cc), procesos ciliares (pc) y

fibras zonulares (z). Distancia de apertura angular (DAA). (I.N.G.O.) biomicroscopia ultrasonica.

Figura # 22 Clasificación del ángulo irido corneal.

COLOCACION DE GONIOSCOPIO figura # 23Esta técnica es necesaria que la evaluación apropiada de los ángulos estrecho o

cerrados La porción de este gonioscopios que contacto la córnea es única 9 mm amplitud (en la comparación al 12 usual - mm Goldmann de lente), que es menor que el diámetro típico de córnea. Así, cuando el goniolente se empujar suavemente contra la córnea central, la porción central de la córnea es indentada, desplazando acuoso en el receso angular periférico. Por demasiada dilatación la cámara anterior periférica, el iris se empuja lejos del ángulo, permitiendo al observador comprobar la inserción cierta de iris en el ángulo . Cuando empujamos con el diámetro más grande Goldmann goniolente, la córnea entera es indentada y el ángulo periférico no es abierto. Forbes, en 1966,

resaltó la utilidad de indentación gonioscopica en diferenciar un cierre ángular óptico, desde sinequias,a ángulo cerrados. Con un lente de cuatro espejos poca o ninguna rotación es necesaria, porque todos cuatro de que cuadrantes puedan verse mediante los cuatro espejos. Un fluído de lágrimas , o la solución viscosa de acoplamiento, efectivamente acopla la lente con la córnea. La película de lágrimas propia de paciente comúnmente basta, aunque a veces que el uso de una viscoelásticos artificial lágrimas puede ser útil, especialmente en pacientes con una historia de enfermedad de epitelial de córnea. La prueba adicional tal como oftalmoscopia, la fotografía de fondo, y perimetria puede desempeñarse sin demoras seguida gonioscopia de indentación . Los aspectos negativos al Zeiss lente cuatro - espejos incluye:

1) La vista es menos clara que por otros tipos de gonioscopios 2) La técnica es más difícil de dominar 3) La potencialidad existe para mala interpretación de la configuración angular

a causa de la profundización artificial y pliegues de Descemet secundario a la presión excedente

GONIODISGENESIA figura # 24

Pigmentación aumentada en el ángulo y material pseudoexfoliativo en el margen de la pupila.

ALGORITMO DE GONIOSCOPIA PREVIO EL TRATAMIENTOImágenes por cortesía de:L. Jay Katz, MD, FACS;Jonathan S. Myers, MD y George L. Spaeth, MD, FACS

Figura # 25 y 26

gonioscopio de goldmann goniolente de koeppe

Fig # 27 goniolente de Zeiss

Fig # 28 Mirando el ángulo a través del goniolente

Fig # 29 Vasos normales del ángulo:1 vaso iridiano radial,2 vasos cortos iridianos del cuerpo ciliar y 3 vasos circunferenciales del cuerpo ciliar y vía de drenaje acuoso.

Fig # 30 Iris plateau fig #31 ángulo cerrado aún con iridectomia iris plateau.

Fig # 32 Goniotomia con goniolente directo Barkan y Colocación de lente para SLT

La visualización de la anatomía angular interna dentro de la cámara anterior es esencial en:El establecimiento de la condición de salud del ojo Diferenciando enfermedades numerosas La evaluación de la respuesta a terapias seguras Permitir el desempeño apropiado de varias aplicaciones quirúrgicasEl ángulo normal se limita posteriormente por la inserción del iris en el cuerpo ciliar, y, anteriormente, por la córnea periférica. La visualización del ángulo en vivo no era descrita hasta que Trantas, en 1907, visualizo sangre el limbus de un ojo con keratoglobo que trae las estructuras angulares directamente en visibles.1 Esta distorsión del globo estada incómodo para el paciente y provee la claridad limitada única. Trantas en 1918 acuñó el término gonioscopia del Griego gonia (dobla) y skopein (vidente) para referir al examen del ángulo.2

Vista gonioscópica de la recesión angular mostrando el ensanchamiento irregular de la banda del cuerpo ciliar.

A fin de examinar claramente las estructuras angulares, las dificultades ópticas seguras tienen que ser superadas. Las estructuras angulares no pueden verse

pareja inspeccionando desde el lado del ojo a causa del reflejo interno total de luz reflejada por la córnea - aire de interfase, tan originalmente indicó fuera por Salzmann.3-5 La córnea - el aire las curvas de interfase iluminan emanando desde adentro el ojo (Figura 4-1). La diferencia en la densidad refractaria de la córnea y el aire combinado con la curvatura de córnea resulta en luz refleja desde las estructuras angulares que siendo completamente reflejadas por el dorso interno del ojo porque el ángulo crítico (45 grados) se ha excedido. Con toda la luz siendo reflejado dorso, las estructuras angulares no pueden examinarse directamente. Con el advenimiento de los goniolentes, este problema óptico se resolvió cambiando el ángulo de curvatura a la córnea - aire o la lente - ventila de interfase, y alterando el " ángulo crítico." Esta técnica permite luz desde el ángulo para ser inspeccionada.

Goniolentes

Hay dos tipos básicos de goniolentes (o gonioscopios): directo e indirecto. El directo gonioscopios hecho de plástico claro y es el domo . tiene una curvatura externa más acantilada que la córnea, tal que el ángulo crítico no es excedido. Por lo tanto, los rayos livianos que originan desde el ángulo se permiten que escape y puede observarse desde el lado. La lente indirecta utiliza un espejo dentro de los goniolentes para redirigir los rayos para que el ángulo de reflejo se altere permitiendo los rayos livianos sean desviados casi perpendicular a la lente - aire de interfase .

Un prototípico diagnóstico directo goniolente era introducido por Koeppe en 1920. Un número de desventajas ha relegado al goniolente directo para usar predominantemente en la sala de operaciones. Es poco práctico para el uso diario de oficina..Debe estar supino el pacientes . La lente debe acoplarse a la córnea por la solución equilibrada de sal, o alternativamente, un agente viscoso (eg, methylcellulose), o un visco elástico (eg, hyaluronate), que facilita acoplar la lente a la superficie de córnea. Ambos una fuente de iluminación y la ampliación adecuada puede proveerse con que un haz portátil de la lámpara o microscopio quirúrgico. El observador debe rotarlo alrededor el ojo a fin de conseguir una completar vista de grado del ángulo en 360. Los aspectos positivos de la vista directa de lente de contacto incluye:

Una vista amplia panorámica de grado 1200 desde un de lado Fácil comparación angular bilateral simultánea El descuento de intraoperatorio procedimientos tal como goniotomias mediante un modificados directos goniolentes, tal como el lente de Barkan

Goniolente Indirecto

Hay dos tipos básicos de lentes indirectas, ejemplos: el Goldmann y Zeiss de cuatro –espejos Ambos se usan convenientemente al Haz de lámpara, porque los espejos de estas lentes desvían la imagen hacia el examinador aproximadamente paralelo al eje visual .El lente de Goldmann tiene un espejo inclinado para

inspeccionar el ángulo anterior de cámara, así como también dos espejos menos inclinados para inspeccionar la retina. Esta goniolente afronta la mejor óptica y provee la más claro, la mayoría de la vista detallada. El que escrutinio cuando cuidadoso se requiera que la patología discernir del ángulo, el Goldmann de lente debería ser útil. Si el tratamiento angular de láser o fotografía al ángulo (eg, el láser de argón trabeculoplastía) está seria desempeñado, con un lente de Goldmann permanece el preferido goniolente. Methylcellulose se usa para acoplar la lente a la córnea. La lente debe rotarse para 360 grados y la vista ajustó mediante la lámpara de Haz y biomicroscopio a fin de la vista el ángulo entero. Cuando methylcellulose se usa, hacer ophthalmoscopia, de fundo, la fotografía, o perimetria es difícil después de inspeccionar el ángulo.

El goniolentes de cuatro espejos , tal como el Zeiss, Posner, y Sussman, son las lentes únicas que permiten indentación dinámica y gonioscopia

La técnica correcta para gonioscopia indirecta requiere que cabeza del paciente sea ubicada a la altura apropiada y que el observador este cómodo al inspeccionar el paciente mediante la lámpara de Hendidura y biomicroscopio. El cantus lateral del ojo del paciente deber nivelarse con la marca cantal sobre la barra de lámpara de hendidura. Después de aplicar anestesia local al globo, la lente de contacto se pone sobre el ojo con la mirada del paciente dirigida ascendente. El paciente se pide entonces para mirar todo derecho. Una línea delgada pequeña de iluminación, el paralelo al eje inspeccionar, se usa para minimizar la luz que induce a miosis, que puede cambiar el aspecto del angular. Cuando inspeccionando mediante el espejo, uno entonces mira en el ángulo opuesto 180 de grados al espejo (ej, mirando al espejo a 12 en punto provee una vista del ángulo a 6:00). Si el ángulo es ligeramente estrecho y el último rollo de iris bloquea la vista del ángulo, la lente de contacto puede como mínimo inclinarse, o preferentemente el paciente puede mirar ligeramente en la dirección del espejo observador. Idealmente, el plano del goniolente debería siempre ser perpendicular al microscopio de lámpara de hendidura haz estrecho. Demasiado doblando y empujando sobre la córnea con un goniolentes poder raer el epitelio de córnea, especialmente en esos con inherentemente desatan epitelio (ej, membrana basal anterior distrofia, diabéticos, córneas edematosa, o en post operatorio reciente). es importante estar seguro que la córnea es húmeda antes de y durante la gonioscopia. La limpieza del goniolentes entre el uso minimiza la potencialidad para la transmisión infecciosa de enfermedad. Enjugar el goniolentes con un alcohol 70% isopropyl de seguido de aire seco comúnmente basta. Algunos plástico de goniolentes no puede tratarse con el alcohol. Una 1:10 dilución de lejía familiar es una alternativa como agente limpiador. las necesidades de Lejía ser completamente enjuagaron fuera con anterioridad al uso, de otra manera, el daño importante de córnea puede resultar.

La Anatomía Angular Normal

Embriológicamente, el iris es formado por dos de capas de mesodermo. La atrofia anterior de capa centralmente dando origen a la PUPILA. La atrofia irregular resulta en criptas de iris. El empalme de las pupila y zonas ciliar del iris se refiere a como

el adorno. El color de iris es determinado por la cantidad de pigmento en la capa anterior. Cuando el pigmento está presente únicamente en la capa posterior, el iris es azul. Cuando hay abundante pigmento en ambos capas, es marrón. El límite anterior de la capa posterior de pigmento es el collarete pupilar.

El diámetro normal de la córnea es 11 a 12.5 mm y la profundidad más grande de cámara anterior es comúnmente sobre 3.4 mm en adultos. La profundidad es mayor en miopes que en hipermetropes y en hombres que en mujeres. Las variaciones de la cámara anterior cambian con la edad como la lente cristalina intumescente con la esclerosis nuclear.

A fin de apreciar una situación clínica anormal que involucra el ángulo, la variabilidad y la anatomía normal debe entenderse y reconocida (Figurada 4-7). El

ángulo entero sí mismo mide aproximadamente 1000 µm y se subdivide en varias capas discernible. El sitio de inserción del iris sobre el cuerpo ciliar es aproximadamente 1.5 mm desde el limbo, o 1 a 1.5 mm desde Schwalbés línea como inspeccionado internamente.

El cuerpo ciliar tiene una coloración carmelita clara a gris. La anchura del cuerpo ciliar varía apreciablemente,

siendo más grandes en blancos y más estrechos en negros y Asiáticos. El cuerpo ciliary contiene tres de músculos:

1) Las fibras longitudinales 2) Las fibras oblicuas 3) Las fibras circulares

Las fibras circulares controlan acomodación. El músculo longitudinal parcialmente adjunta al malla trabecular. La contracción de estas fibras (estimulada por la acomodación o las drogas parasimpatomimeticos tal como pilocarpine) abre la malla trabecular y mejora efusión acuosa, por medio de eso disminuye la presión intra ocular (PIO).

El espolón escleral es el punto de unión del cuerpo ciliar al esclera. Es una banda blanca color hueso que permanece uniforme en el color y la anchura a lo largo de la circunferencia entera del ángulo, y muestra poco variación de paciente - a - paciente, así hacer lo un punto destacado útil. La malla trabecular, que está sobre 400 µm en la anchura y es el sitio primario de efusión acuosa. Característicamente, tiene una sección pigmentada posterior y una no pigmenteda zona anterior. Las corrientes acuosas únicas mediante la región posterior overlying Schlemm's canal. La malla trabecular tiene tres de componentes: La capa íntima es los malla uveal y tiene grande 50 poros de micrón. La capa media, las malla corneoscleral, tiene poros menores de 10 a 20 micrones. Las ambos secciones ofrecen poca resistencia a la efusión acuosa. La tercera y la capa más profunda es la juxtacanalicular el tejido próximo a Schlemm's el canal, que es el sitio principal de resistencia a la efusión acuosa. La malla la pigmentación puede ser homogenea o bastante jaspeada. Lacy de extensiones del iris malla uveal en el trabecular

malla se llaman procesos iridianos. Cuando confluyen, ellos ocasionalmente pueden ser confusos con sinequias anteriores adquiridos periféricas. Comúnmente los procesos de iris son filamentos, muy densos nasalmente, y más destacados en individuos jóvenes con iris oscuros. Con envejecer ellos tienden a desaparecer.

La línea Schwalbés define el limite anterior del ángulo. Es visto como un botón - como de convexidad que sobresale en la cámara anterior. Histologicalmente, representa la terminación de la membrana Descemet's. Cuando se destacada, se llama embriotoxón posterior. Un corte óptio mediante el haz de lámpara a la córnea tiene dos de reflejos: desde membranas de Bowman's y Descemet's. Ellos encuentran a Schwalbés línea (Figura) puede ser una zona de pigmentación irregular puesta en la línea de Schwalbés, midiendo sobre 50 a 150 µm de ancho.Schlemm's el canal se sitúa detrás las de la malla trabecular pigmentada, y las medidas son 200 a 350 µm de ancho. Los cursos acuosos en # de 25 a 30 los canales colectores eferentes, desaguando en el profundo plexo escleral y episcleral plexos venoso. Unos canales de colector vacian en venas acuosas de superficie, especialmente inferonasalmente. Este proceso puede visualizarse en 25% de pacientes. Comprimir las venas acuosas, ocasionando presión posterior, conduce a la acumulación de clara acuosa dentro de el lumen de estas embarcaciones.

Normales los vasos de sangre frecuentemente se visto en el ángulo. Tres de tipos han sido identificados( Fig 29).

I. Una emanación radial de iris aparece sobre la periferia de iris que emana desde la inserción de raíz de iris y desaparece dentro del estroma iridiano. Las tales vasos son mejores vistas en iris azules claros.

II. El segundo tipo de emanación es la ciliar corto radial la embarcación de cuerpo, que es perpendicular al avión de iris. Es un tronco corto pasando del ciliary cuerpo en el trabecular malla.

III. La más grande y la mayoría de la emanación sobresaliente es la serpentina - como ciliar circumferential embarcación de cuerpo. Ondea arriba y abajo yendo a través del cuerpo ciliar ocasionalmente sumergiendo fuera de vista más adelante la inserción de iris.

Sistemas de Graduaciuón.

Un enfoque sistemático ordenado a la identificación de la anatomía y estructuras angulares (ie, la configuración) ayuda el observador a precisamente reflejar sobre y describir qué se ha visto. Por ejemplo, la ubicación y el alcance periférico de sinequias anteriores puede sacarse en un círculo representativo. La pigmentación de la malla trabecular puede ser graduado sobre una escala de 0 a 4+. Es más difícil formular una tres - evaluación dimensional del ángulo periférico que describe la anchura y forma.

Pero sin gonioscopio, puede haber pistas indirectas que sugieren un ángulo de estrecho puede estar presente. Un ángulo estrecho de cámara anterior puede ser detectado por brillar una luz de pluma a través de la cámara anterior desde el lado y lanzando sombras sobre el otro lado del iris en una cámara estrecha (signo del eclipse). La profundidad anterior de cámara puede medirse manualmente por un Haag-Streit acoplado a la lámpara de hendidura o por biometro ultrasonografo A-scan. Estas técnicas proveen una profundidad de cámara anterior precisa central medida. Una profundidad de 2.2 mm o menos implica un ojo al riesgo alto para que el ángulo –desarrollé un cierre . La Herick estimación de lámpara de hendidura de la profundidad periférica de cámara anterior también puede advertir de un potencialmente ángulo oclusión (fig que acompaña este párrafo) El ocular y el Haz fino se inclinan 60 grados aparte. El haz de lámpara de hendidura se pasa mediante la córnea periférica. La anchura del haz dentro de la córnea se usa como un marcador comparativo. Si la profundidad periférica de cámara anterior es menos de un de cuarto del espesor de córnea se estima que el ángulo puede ser un estrecho oclusivo.

La profundidad medida de cámara anterior y la técnica de estimación de Herick son las pistas indirectas únicas y no son los sustitutos para gonioscopia. Gonioscopia es el método confiable único para confirmar y evaluar un ángulo de estrecho. Un número de médicos distinguidos ha ideado sistemas de clasificación del ángulo. El Shaffer y Spaeth que gradúa sistemas son los dos los únicos tales sistemas que han se abrazado ampliamente y usados en la práctica clínica diaria. El Shaffer más simple que gradúa sistema se introdujo en 1960 y el más complejo pero más informativo graduando el enfoque por Spaeth en 1971 (Figuras # 13a-d). Estos los sistemas graduar han probado inapreciable en resaltar ángulos estrechos que son potencialmente oclusibles así como también en describir otras entidades las clínicas tal como recesión angular y síndrome de dispersión pigmentaria (PDS).

El sistema que Shaffer desarrolló usando el lente de contacto de Goldmann un Unico variable se separó fuera: la estructura más posterior del ángulo que puede directamente visualizarse. El grado 4 se designa cuando la banda ciliar es vista fácilmente. Para el Grado 3, único el espolón escleral puede identificarse. Con un Grado 2 ángulo, la malla trabecular es visible, línea de Schwalbés y quizás la porción anterior del malla es identificó en un Grado 1 ángulo. La córnea periférica única y Schwalbés la línea se disciernen con un Grado 0 ángulo. Los grados 3 y 4 se consideran abiertos y no oclusibles los ángulos. El grado 2 tiene una posibilidad

bajo, y el Grado 1 es una muy posibilidad alta para la clausura angular. El grado 0 indica que la clausura angular está presente (Tab 4-3).

La clasificación angular de Spaeth es con base en la evaluación de tres de variables. Requiere que las observaciones se haga con la indentación gonioscopio. Como con el sistema de Shaffer, los documentos variables primeros la estructura angular más posterior visualizó; sin embargo, esa observación es dos fase: pre - y pegar - indentación gonioscopica. El sitio a que las inserciones de iris se marca Un mediante el E (las Figuras 4-12a-f). el E está para sumamente profundo al nivel del cuerpo ciliar que expone una gran banda de cuerpo ciliar. El d está para el profundo, con la inserción de iris que expone una moderado a una cantidad pequeña de la banda del cuerpo ciliar. Cuando las paradas de iris al espolón escleral, este se designa como EL C. EL B simboliza inserción de iris detrás de la línea de Schwalbés. Finalmente, Una imagen de una inserción anterior a la línea de Schwalbés o más alta. Sin embargo, en algunos pacientes el iris puede verse para descansar contra un nivel más alto a lo largo del ángulo, aunque que la inserción anatómica cierta sea más posterior. Este nivel de cierre aposicional se anota entre paréntesis antes del nivel de inserción cierta dado a conocer por la compresión gonioscopia. Por ejemplo, si sobre el primero que inspecciona el iris periférico está contra el medio de la trabecular malla, pero durante la compresión el ángulo abre para dar a conocer una inserción de iris en el ciliary cuerpo, la clasificación sería (B) D.

El segundo variable es la estimación de la anchura angular en grados (Figura 4-13). La anchura es establecida por crear líneas imaginarias desde la córnea periférica cara posterior y el superficie periférico de iris anterior. Un 15 grado o menos de angulación implica un ángulo de estrecho. Cuando 30 grados o más, es amplio ( puede ser abierto o cercano dependiendo del nivel de la inserción de iris).

La tercera estimación variable es la configuración periférica de iris (Figura 4-14). Una r (el regular) se aplica a la forma más común, que es plano o un gradual anterior inclinando. Una s (acantilada) designa un sumamente inclinó el alza inicial de iris anterior que nivela fuera severamente. Finalmente, una q (extraña) la configuración es una posteriorly la concavidad inclinada del iris. Este último hallazgo es típico para PDS o la lente subluxación.

Un registro rápido y preciso del ángulo con el Spaeth de clasificación puede fácilmente anotarse en el mapa de un paciente. Esto permite futuras comparaciones significativas, parejas cuando los otros médicos examinan el ángulo. Las anotaciones de muestreo serían (Un) el D 10r, un estrecho, potencialmente oclusibles; y E 45 q, un ángulo abierto amplio vio con un posterior inclinando.

Los Angulos Patológicos

Cerrados—Estrechos Primario Angular DoblaLos ángulos estrechos pueden ser abiertos o cerrados con periféricos anteriores sinechias. Después de la terminación de indentación gonioscopia, un fallo clínico

se rinde con respecto a si un ángulo puede ser oclusibles, potencialmente conduciendo al ángulo agudo o crónico - la clausura glaucoma. La presentación con un ángulo agudo - la clausura ataca examen de demandas del contralateral ojo. Este examen es vitalmente importante en hacer el diagnóstico correcto. Si el contralateral el ojo no tiene un ángulo de estrecho, entonces un ángulo secundario - la clausura glaucoma debería sospecharse en el ojo implicado, tal como inflamatorio o neovascular glaucoma. En pacientes asintomaticos, a pesar de "normales" IOPS, la presencia de periférica anterior sinequias es una marca de calidad de ángulo progresivo crónico - la clausura glaucoma (las Figuras 4-15a-c). Hasta que un láser profiláctico iridotomia se desempeñe, gateando synechial clausura angular tiende a ser progresivo. Estas adhesiones en el ángulo inicialmente aparecen superiorly porque que es, típicamente, la región más estrecha del ángulo.

La evaluación de la respuesta al láser iridotomia o instilación de pilocarpina requiere gonioscopic confirmación de profundización angular. Patency de láser iridotomies puede ocasionalmente ser averiguado por ver la cápsula de lente mediante el iridotomia. Sin embargo, un transillumination abandonar solo poder extraviar. El láser iridotomia no puede penetrar totalmente el iris mientras desempolvando fuera mucha de la posterior capa de epitelial de pigmento. Esta situación crea una ventana abandona sobre retroiluminación, pero la iridotomia permanece imperforada. La promesa de profundización angular definitiva y el éxito del iridotomia es único obtenido mediante gonioscopia. confirmatoria Si el ángulo es todavía oclusibles entonces o la iridotomia no es patentado o una configuración de iris de meseta existe (Figura 4-16a y b). La condición posterior no es debido a un pupillary el mecanismo de bloque, pero en vez resulta desde una muy empinado configuración de iris debido a una inserción alta de iris y parcialmente rotó ciliary cuerpo. Estos ojos no beneficían de un iridotomia y deberían tratarse con miotics y/o láser iridoplasty para aplanar y tirar lejos el iris periférico desde las estructuras angulares.

Cuando los pacientes se ponen sobre pilocarpine reducciones más bien que siendo tratados con un iridotomia para un ángulo de estrecho, hay una respuesta variable y caprichosa. La mayoría de los pacientes beneficían con la profundización angular con respecto a miotic uso, pero algunos desarrollan un aun más ángulo de estrecho, aumentando el riesgo de clausura angular. Esta adicional narrowing poder estar debido a la relajación del diafragma de iris de lente, shallowing de la cámara anterior, y mejorado iris de lente pupillary bloque. Las otras formas de clausura angular glaucoma incluyen nanophthalmos, retinopathy de precipitación, y microspherophakia— de que ocurren en pacientes relativamente jovenes. En nanophthalmos, los ojos son bastantes hyperopic aunque en que el otro dos, los ojos sean muy miope. Con nanophthalmos, hay una lente normal de tamaño dentro de un globo corto, considerando en retinopathy de precipitación la longitud axial es el promedio pero la lente es extraordinariamente grande.

El Cierre Angular Secundario

Cuando el ángulo - la clausura glaucoma es unilateral, un secundaria etiology debería considerarse. En la mayoría de estos casos no hay pupillary bloquear el componente y, por lo tanto, un iridectomy sería de ninguno beneficio. Neovascular glaucoma presenta con el ángulo neovascularization anterior synechial la clausura angular (las .Gonioscopia de indentación. Derecha: aspecto del ángulo antes de la gonioscopia de

indentación, mostrando un cierre completo del ángulo y la imposibilidad de visualizar el vértice del borde corneal. Izquierda: durante la gonioscopia de indentación se fuerza la apertura de parte del ángulo aunque persisten algunas sinequias periféricas permanentes.Si fotocoagulación panretinal se desempeña oportunamente para minimizar el isquemia - inducido alivio de un angiogenesis factor, entonces

fomentada synechial el desarrollo frecuentemente puede arrestarse. Cuando detectó a una etapa relativamente temprana, el IOP no puede llegar a ser significativamente elevar y poder controlarse con la terapia médica. En algunos casos, el ángulo neovascularización puede ser visible con anterioridad a cualquier neovascularización. pupilar iris Por lo tanto, gonioscopia es necesario diagnosticar y controlar la respuesta a la terapia en neovascular glaucoma.

Iridocorneal endothelial el síndrome (EL HIELO) tiene característica muy áreas anchas altas de periféricas anteriores sinequias. Las adhesiones frecuentemente son más altas que Schwalbés la línea. El otro ojo muestra un ángulo compareciente relativamente normal. Hay tres de variantes de síndrome DE HIELO. En la atrofia esencial de iris, puede haber polycoria y corectopia. En Cogan's iris nevus el síndrome hay iris múltiple "nevi"; sin embargo, Chandler's el síndrome puede tener lámpara bastante de tajo sutil encuentra en el contraste a los dramático gonioscopic hallazgos de anchos synechial clausura angular.

Inflamatorio glaucomas la delantera el desarrollo de ancho sinequias characteristically comenzando inferiorly. A veces un estéril hypopyon, doblar keratic derrumba, o el ángulo granulomas mi se observar. Con completar 360 grado posterior sinequias de la pupillary frontera a la cápsula de lente, ningún acuosa se permite mediante el alumno y el iris bombe puede resultar. El iris periférico ondula arriba cerrar fuera el ángulo. El pupillary el bloque puede ser aliviado por un láser periférico iridotomia.

Ciliary la rotación de cuerpo ocurre con enfermedades inflamatorias tal como scleritis, uveal síndrome de efusión, y SIDA - asociados choroidal destacamentos. La iatrogenic ocasiona de ciliary rotación de cuerpo incluir ajustado scleral hebillas para retinal destacamentos y extensivos panretinal láser photocoagulation. Cycloplegia y anti - la inflamatoria ayuda de terapia revierte la clausura angular secundaria. En este caso, una iridotomia ser de ninguna ayuda porque no hay pupillary bloqueado elemento.

Aniridia típicamente no tiene ausencia completa del iris; hay un tocón rudimentario de iris. El iris characteristically rota anteriorly conduciendo al ángulo - clausura glaucoma. El ángulo puede ser difícil visualizar a causa de la córnea pannus y epiteliopatia. Estos cambios de córnea son muy comunes en pacientes que desarrollan aniridia a una edad relativamente joven.

Secundario Abierto - Angular Glaucomas

El trauma al globo puede resultar en una lágrimasen la ciliary la banda de cuerpo (resultando en recesión angular) o una separación del ciliary cuerpo desde la scleral espuela (cyclodialysis cleft). la recesión angular Traumática es identificada por una profundización del ángulo e inserción bajo de iris con la exposición de un segmento amplio de la ciliary banda de cuerpo. Puede ser focal sobre la parte única del ángulo, elaboración lo fácilmente evidente cuando desempeñando gonioscopia sobre que ojo solo (la Figura 4-18). Si hay una 360 recesión angular de grado, la comparación con el contralateral ojo frecuentemente prueba útil. Una pista adicional es la escasez de iris procesa en el área de interés, porque los procesos de iris frecuentemente consiguen esquiló fuera al tiempo de trauma. El ángulo recesado es el resultado de trauma directo que conduce a una lágrimas dentro de la banda del cuerpo ciliar. Hay una asociado trabecular esclerosis identificó histologically, implicando una resistencia más alta a la efusión acuosa. Clínicamente la respuesta a pilocarpine y el láser de argón Trabeculoplastia es pobre comparado a primario abierto - ángulo glaucoma.

Muchos aspectos distintivos de PDS se observan sobre gonioscopia. La trabecular malla frecuentemente es tan pigmentado que el área es testada por la pigmentación densa, que es uniforme sobre el ángulo entero (la Figura 4-19). Algún pigmento iguala puede depositarse sobre la cápsula posterior de lente al zonular sitio de inserción. La configuración angular periférica puede tener una q de convexidad con un arco posterior. Un revés pupillary bloquea el mecanismo se ha invocado para explicar este hallazgo. Un periférico de láser iridotomia ha sido abogado por algún como un tratamiento para pigmentary dispersión para "normalizado" la q a una r configuración de iris. Teóricamente, habría menos iris zonular irritando y pigmentary alivio. Los gránulos de pigmento son el pensamiento para ser dañando u obstructivo al acuoso inflow sistema. Con menos pigmento en la trabecular malla, teóricamente, habría una oportunidad disminuida de IOP progresivo elevación. No obstante, no hay estudios definitivo demostró que iridotomies son beneficioso a los pacientes con pigmentary glaucoma.

Persistente o intermitente uveitis y secundario glaucoma el trauma siguiente puede ser ocasionado por un retenido intraocular cuerpo extraño. Gonioscopia puede ser el método único que permite que la visualización del cuerpo extraño en el ángulo (Figure 4-20a-c). la Remoción del cuerpo extraño frecuentemente conduce a la resolución de estos problemas. Preciso localization del cuerpo extraño permite remoción exitosa en la sala de operaciones .

Después de intraocular lente implantation, algunos pacientes sufren de "uveitis-glaucoma -hyphema" (UGH) síndrome. Los casos típicos son fáciles de diagnosticar, sin embargo, frecuentemente la presentación es sutil. Los pacientes pueden quejar de intermitente entorpeciendo, que pueden estar debido a intermitente hyphema e IOP transitorio elevación. El examen del ángulo puede dar a conocer un residuo minúsculo hyphema no visto por la microscopía de lámpara de hendidura (Figura 4-21a y b). el espesamiento de Schwalbés línea con el desalojamiento anterior se ha llamado unas posterior embryotoxin (Figuras 4-22a y b). Este hallazgo puede verse como una línea blanca en la córnea periférica mejor visualizada nasally y temporally. Si hay los procesos de iris que extienden a Schwalbés línea, Axenfeld's la anomalía se diagnostica. Estos hallazgos, cuando acompañaron por corectopia y polycoria, comprendieron Rieger's anomalía. Puede haber manifestaciones sistémicas tal como oligodontia, microdontia, maxilar hypoplasia, y un ombligo destacado. Sobre 50% de estos ojos desarrollar glaucoma por la mayoría joven.

Un espesamiento de Schwalbés línea con el desalojamiento anterior se ha llamado unas posterior embryotoxin (Figuras 4-22a y b). Este hallazgo puede verse como una línea blanca en la córnea periférica mejor visualizada nasally y temporally. Si hay los procesos de iris que extienden a Schwalbés línea, Axenfeld's la anomalía se diagnostica. Estos hallazgos, cuando acompañaron por corectopia y polycoria, comprendieron Rieger's anomalía. Puede haber manifestaciones sistémicas tal como oligodontia, microdontia, maxilar hypoplasia, y un ombligo destacado. Sobre 50% de estos ojos desarrollar glaucoma por la mayoría joven.

Episcleral la presión venosa puede levantarse arriba los normal 7 a 9 mmHg a niveles de 30 a 35 mmHg en la presencia de sinus cavernosa - carótida fistula, dural shunts, Sturge-Weber de síndrome, y tiroides ophthalmopathy. Esta "respaldar" la presión eleva el IOP resultando en el reflujo de sangre en Schlemm's canal, que frecuentemente puede verse cuando observando las trabecular malla gonioscopically (Figuras 4-23a y b). En contradistinction a PDS, en exfoliation síndrome hay una no - homogenous la pigmentación burda densa de las trabecular malla siendo la mayoría pesadamente pigmented inferiorly (Figuras 4-24a-c). Frecuentemente, hay un estrecho, potencialmente oclusibles

En contradistinction a PDS, en exfoliation síndrome hay una no - homogenous la pigmentación burda densa de las trabecular malla siendo la mayoría pesadamente pigmented inferiorly (Figuras 4-24a-c). Frecuentemente, hay un estrecho, potencialmente oclusibles ángulo. Una denso, fino undoso pigmentary la línea puede depositarse anterior a Schwalbés línea; esta se referir a como Sampaolesís línea.

Con Fuchs heterochromic iridocyclitis allí ocasionalmente poder ser espontáneo hyphemas visto sobre gonioscopia.17 Estos ocurren a causa del ángulo neovascularization que acompaña esta entidad clínica. Sorprendientemente, hay casi nunca cualquier periféricos anteriores synechiae en la asociación con el ángulo neovascularization en Fuchs heterochromia.

De siembra desde ciliary los tumores de iris o cuerpo pueden dar origen a la pigmentación asimétrica del trabecular malla en el ojo afectado comparar al contralateral ojo. Algunos ciliary los tumores de cuerpo pueden ser mejores vistos sobre gonioscopia. Preciso localization es importante en planificar tratamientos tal como iridocyclectomy o radiación.

HipotoniaCuando enfrentó con persistente hipotonia y disminuyó visión siguió trauma o cirugía, una búsqueda debería hacerse para una cyclodialysis cleft (Figura 4-25). Con el trauma directo, puede haber una separación del ciliary cuerpo desde su apego a la scleral espuela. Este daño permite acuoso para pasar directamente en el suprachoroidal espacio, y conduce a IOP profundo reducción. Con un globo mullido, significativo gonioscopia poder ser difícil. El ángulo puede ser mejor examinado y el cleft cabalmente ubicado si el que ojo sea repressurized por inyectar viscoelastic en la cámara anterior. La aplicación de láser de argón a la cleft, o la brecha entre el ciliary cuerpo y scleral la espuela, ocasionalmente ayuda sellar el cleft, y permanentemente re - eleva el IOP.

El TratamientoHay una variedad de tratamientos en la oftalmología que requiere facilidad con gonioscopia. La visualización directa permite el uso seguro y efectivo de láseres, y técnica apropiada con instrumentos quirúrgicos.

Trabeculoplastia con Láser de Argón

El láser de argón Trabeculoplastia ALT requiere que colocación precisa del láser queme debajo la visualización directa de la trabecular malla (Figura 4-26). además, el punto de fin es la reacción visible de tejido a la energía de láser. La colocación ideal de láser está al empalme del pigmentado y no –malla trabecular pigmentada. Los tiros anteriores pueden ser ineficaces. La colocación posterior, aparte siendo doloroso para el paciente, puede conducir iritis y periférico anterior sinequias. El punto visible de fin es mínimo blanqueando de la trabecular malla con poca si cualquier formación de burbuja. La absorción excedente de láser es un interés porque experimental glaucoma puede inducirse en modelos animales desde la aplicación planificada de láser excedente al ángulo. Clínicamente, el poder debería ajustarse al nivel que provee la respuesta ideal. La cantidad de malla trabecular, la claridad de córnea y pigmentación son determinantes críticas de la cantidad de energía requeridas. Existe también el láser SLT (selective laser trabeculoplasty) que deja intacta la malla trabecular, es un láser foto térmico con una duración de 3 ns y un tamaño de 532 nm, que afecta solo células que contienen melanina; este laser destruye las misma por un efecto de cavitación; se liberan citoquinas, interleuquinas 1A, 1B e interferon alfa, todos son mediadores químicos que estimulan a los macrófagos y estos remueven los detritus celulares y la melanina extracelular de la malla trabecular, estimula también las citoquinas que realizan varias funciones : inducir la división celular, aparición de metaloproteinas en las paredes de la malla y canal de schlemm,

resintesis de la matriz extracelular; y todo esto conlleva a un aumento de la facilidad de salida y a su vez a disminuir la P.I.O.

Así funciona el SLT sin alterar la estructura de la malla

Goniotomia La visualización clara del ángulo es crucial para la guía efectiva segura de una goniotomia cuchilla en la cirugía para congénita glaucoma (Figura 4-27). La cuchilla se barre a través del punto de la inserción de iris, que es extraordinariamente anteriorly desplazada. Usar un Barkan o

similar directo goniolentes mientras desempeñando la goniotomia permite observación precisa del procedimiento. Un cambio posterior de la inserción de iris debería verse siguiendo el barrido con la cuchilla. El goniotomia no es desempeñado por el toque; es una operación puramente visualmente dirigida.Bloqueo de Esclerostomia Ocasionalmente, una operación filtrante fracasa a causa de la oclusión interna del esclerostomia sitio, o por una membrana fibrótica del iris, pigmento, o una hoja

endotelial . Estas obstrucciones pueden ocurrir temprano o tarde después de la cirugía filtrador. La aplicación de láser al sitio exacto de bloqueo a veces puede restablecer filtración sin recurrir a otra intervención operativa

HipotoniaUn cyclodialisis cleft poder responsabilizar con persistente hipotonia trauma o cirugía siguiente. Si la visión se disminuye entonces clausura del cleft debería emprenderse. La aplicación de láser de argón al sitio puede inducir fibrin la formación y promociona clausura. Si ese tratamiento es la reparación quirúrgica

fracasada por directa suturando del ciliary cuerpo a la scleral pared debajo una scleral solapa puede ser necesaria. Este procedimiento puede ser complementado por cryo aplicación en la región para proveer una adhesión firme. El cesación de corriente acuosa al suprachoroidal espacio resulta en IOP de elevación comúnmente con un mejoramiento acompañar en la visión. El IOP el inicial alza siguió clausura exitosa frecuentemente rápida resulta en temporalmente alto postoperative las presiones.

Gonioscopia ha llegado a ser firmemente establecido como una herramienta diagnóstica vital en glaucoma diagnóstico y terapia. Además, la maestría de gonioscopia es esencial en mucho láser y las técnicas operativas usadas actualmente.

Uno de los más importantes pasos es identificar los factores de riesgo buscando en la historia familiar; en el presente se han podido identificar 7 locus en glaucoma primario de ángulo abierto, estos son autosomicos dominantes y varian en el grado de penetración y frecuencia.

Siete genes conocidos de glaucoma de ángulo abierto

TRATAMIENTOS EN GLAUCOMA CRÓNICO.

Cambio estructural de PGF2-alfa a latanoprost.

La comparación de las PGF2-alfa muestran similar estructura química.

El bimatoprost (Lumigan ) es una prostamida, no es una pro-droga y tiene la habilidad de penetrar el tejido objetivo mucho más rápido que las prostaglandinas, pero no ha mostrado ser superior a estas. Aunque tenga un doble mecanismo de acción aumentando el flujo a través de esclera y de la malla trabecular.

Los estudios muestran que la reducción de la presión no es igual en las terapias combinadas.

En promedio, alpha-2 agonistas disminuyen PIO por 4 mm Hg a 6 mm Hg, beta-bloqueadores no selectivo alrededor de 6 mm Hg, los beta-bloqueadores selectivos de 4 mm Hg a 5 mm Hg y CAIS por 3 mm Hg a 5 mm Hg. Lipidos hipotensores

(prostaglandinas) tal como latanoprost (Xalatan, Pfizer), bimatoprost (Lumigan, Allergan) y travoprost (Travatan, Alcon de Laboratorios, SA.) son el más efectivos a IOP disminuyendo, a un promedio de 6 mm Hg a 8 mm Hg.

Macrotrabeculectomía en el glaucoma primario de ángulo abierto.

Fig 34. Colgajo conjuntivo tenoniano y solapa escleral superficial en la macrotrabeculectomia.

Fig 35 Trabeculectomía, esclerectomía profunda y exposición del cuerpo

Fig #36 Iridectomía basal en 3 cortes

Fig #37 Cierre hermético de la solapa escleral superficial y del colgajo conjuntivo tenoniano.

El proceder en esencia microquirúrgico con magnificación consistió en la preparación de un colgajo conjuntivo tenoniano base limbo extenso en U, incindido de hora 3 a 9, seguido de una solapa escleral superficial de la mitad del grosor de la esclera base limbo de 6 x 10-12 mm adentrado 1 mm en córnea transparente, punción en pleno tejido corneal lo más alejado posible del limbo, sin retirar el instrumento, se realiza rotación ligera para que salga una pequeña cantidad de acuoso dejando el ojo lo suficientemente hipotónico que permita completar el siguiente paso sin hernias de cuerpo ciliar; trabeculectomía de 6 x 3-4 mm con ligera ciclodiálisis, esclerectomía profunda y exposición del tejido esponjoso del cuerpo ciliar, disección del tejido epicoroideo, iridectomía lineal basal amplia y estrecha con tijeras de Vannas, en 3 a 4 cortes (Fig. 3), cierre hermético del colgajo escleral superficial con puntos sueltos de nylon 10-0, sutura conjuntivo tenoniana continua con nylon 10-0 (Fig. 4) e inyección transpalpebral de antibiótico y esteroide.

La esclerectomía profunda con implante de colágeno (EPIC) es un procedimiento filtrante sin perforación que se utiliza como tratamiento de los glaucomas de ángulo abierto no controlados médicamente. La EPIC ha sido desarrollada por Koslov y sus colegas en Moscú con el propósito de disminuir las complicaciones de la trabeculectomía normal, tales como el hifema, la inflamación de la cámara anterior, la filtración excesiva que desemboca en una hipotonía, la disminución de la profundidad o aplanamiento de la cámara anterior, el desprendimiento coroideo y la endoftalmitis (1-3).Con la EPIC, la filtración del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival se produce a través de una membrana trabeculo-descemética formada por las trabéculas anterior y posterior y por 1 mm del limbo de la membrana de Descemet (fig. 1). Esta membrana ofrece una resistencia moderada, pero constante y reproducible, a la salida del flujo acuoso y evita la caída repentina de la presión intraocular tan frecuente durante la trabeculectomía.

La esclerectomía profunda crea una cámara escleral desde la que humor acuoso fluye hacia la ampolla filtrante subconjuntival y, por último, al conducto de

Schlemm y puede que a las venas acuosas intraesclerales (4-5). Con el propósito de mantener el espacio escleral se coloca un implante de colágeno reabsorbible.

TÉCNICA QUIRÚRGICALa EPIC se lleva a cabo generalmente con anestesia retrobulbar, pero puede realizarse con anestesia tópica. Se hace una sutura de tracción en el músculo recto superior para preparar el lugar que quedará expuesto a la esclerectomía profunda. La conjuntiva y la cápsula de Tenon son disecadas en el fórnix superior. Se efectúa con cuidado una hemostasia de la esclera expuesta utilizando un cauterio y se diseca aproximadamente 1/3 del grosor escleral del colgajo escleral con base en el limbo que mide 5x5 mm. 1 mm de este colgajo escleral superficial se diseca anteriormente en la córnea clara.

Representación esquemática de una disección de la esclerectomía profunda y de la membrana trabeculo-descemética.

Posteriormente, se extrae un triángulo de la esclera del fondo con base en el limbo y se deja un capa delgada de esclera sobre la coroides y el cuerpo ciliar. Se realiza una disección anterior en el conducto de Schlemm. Se extrae la parte superior del conducto tras llevar a cabo la excisión del estroma corneal en la membrana de Descemet. En esta fase del procedimiento, se produce la filtración del humor acuoso a través de la delgada membrana trabeculo-descemética. Se coloca el implante de colágeno cilíndrico (Staar Surgical AG, Nidau, Suiza) radialmente en el centro del lugar donde se ha realizado la EPIC y se sutura con hilo quirúrgico de nilón 10/0

El colgajo escleral superficial se vuelve a colocar por encima del implante de colágeno y se cose con dos puntos sin nudo con hilo de nilón 10/0. Por último, la cápsula de Tenon y la conjuntiva se cierran con una sutura corrediza con vicryl. Durante el postoperatorio, a los pacientes se les administra antibióticos y esteroides tres veces al día durante una semana o 10 días, y posteriormente un fármaco no esteroideo y antiinflamatorio 3 veces al día durante 3 meses

Texto de fig Esclerectomía profunda con implante de colágeno: el implante de colágeno se cose radialmente en el centro de la esclerectomía profunda

( Fig. Aspecto en el primer día del postoperatorio de un ojo al que se le ha sometido a una esclerectomía profunda con implante de colágeno. Se aprecia una ampolla filtrante difusa y una cámara anterior tranquila y profunda. La presión intraocular es de 5 mmHg.

Pregunte que se le deben hacer a pacientes con glaucoma:1. ¿Qué usted piensa de lo que esta sucediendo en sus ojos?2. ¿Usted entiende su diagnóstico?3. ¿tiene usted dificultades con sus tareas diarias?4. ¿Están sus medicamentos del glaucoma interfiriendo con sus actividades

diarias?5. ¿Cree usted que su condición esta mejor, estable o peor?