Diagnóstico y tratamiento del TDAH

Dra. V. González Neuropediatría 26 de febrero, 2011

Introducción

  Trastorno del desarrollo cognitivo/ conductual

  Síntomas nucleares: inatención, hiperactividad, impulsividad

  Comorbilidad

  Subtipos

Epidemiología

  3-6% niños en edad escolar (1 niño/aula)

  Niños/niñas = 2-6/1

  En niñas es más frecuente el tipo inatento

  Los primeros síntomas se suelen detectar alrededor de los 3 años

Cantó,T 2006; Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141

80% 60% 100%

Epidemiología

HIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDAD

Déficit de ATENCIÓN

TIEMPO

Evolución del TDAH

TDAH

Neuroanatomía Neuroquímica

Lesiones del SNC

Factores genéticos

Factores ambientales

Etiopatogenia

Etiopatogenia

  Factores genéticos   Herencia poligénica   92% concordancia monocigotos   33% concordancia dicigotos

  Factores ambientales: tabaquismo materno durante la gestación

Artigas Pallarès, J

Hipofunción córtex prefrontal y circuitos

frontoestriados Disfunción

Estriado-ganglios basales

Tamaño menor de Vermis cerebeloso

Tamaño menor del

encéfalo

Exceso en la recaptación de catecolaminas

Diagnóstico

El diagnóstico del TDA/H es fundamentalmente clínico No existe ningún test específico para el diagnóstico No se recomiendan exploraciones complementarias rutinarias

Diagnóstico - Anamnesis + examen físico

- Criterios DSM IV-R

- Escalas (ADHD Rating Scale, Conners)

- Informes escolares

- Evaluación neuropsicológica

Síntomas nucleares

Comorbilidad

Clínico

En el TDAH se produce una alteración de las funciones ejecutivas

Síntomas nucleares TDAH:

CONDUCTA

DESATENTA HIPERACTIVA

IMPULSIVA

• No termina las tareas que empieza.

• Comete muchos errores. • No se centra en los juegos. • Parece no escuchar. • Dificultades para organizarse. • Evita tareas que requieren esfuerzo.

• A menudo pierde cosas que necesita.

• Se distrae con cualquier cosa. • Es muy descuidado en las actividades.

• Movimientos constantes de manos y pies.

• Se levanta constantemente. • Corretea por todos lados. • Le cuesta jugar a actividades tranquilas.

• Está activado como si tuviera un motor.

• Habla en exceso.

• Responde antes de que se hayan completado las preguntas.

• Tiene dificultades para guardar su turno.

• Suele interrumpir o se inmiscuye en las actividades de otros.

Criterios diagnósticos DSM-IV

  6 o más de cada síntoma con duración mayor de 6 meses

  Interferencia en la actividad diaria   Algún síntoma presente antes de los 6 años   Dificultades en dos o más situaciones   Más intensos que en niños de la misma edad   No son debidos a otros trastornos del

desarrollo o personalidad

TDAH sólo 31%

Tics 22%

Trastornos aprendizaje

50% Psicomotricidad

50%

Abuso sustancias

17-30%

Ansiedad 34%

T. sueño 25%

TOD 40% Depresión

4%

Comorbilidad (65-80%)

Comorbilidad

 Puede modificar la sintomatología

 Es importante en el pronóstico

 Es importante en el tratamiento

Diagnóstico diferencial   Problemas psiquiátricos: trastorno

oposicionista-desafiante, ansioso-depresivo, bipolar, TEA, psicosis

  Problemas biomédicos: neurosensoriales, efectos secundarios medicamentos, hiper/hipotiroidismo, retraso mental

  Otros trastornos de aprendizaje

  Problemas psicosociales: pautas educativas inapropiadas, disfunción familiar

Tratamiento

Tratamiento

Farmacológico Cognitivo-conductual Psicopedagógico

Apoyo familiar Comorbilidad

68%56%

34%25%

0%

25%

50%

75%

100%

MPH tid † +Terapia conductual

MPH tid † Terapia Conductual MPH bid †

n = 579

Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179

n.s.

*

Tto. Combinado Farm.

Controlado Conductual

Habitual

Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with

ADHD

Tratamiento farmacológico

  En general en mayores de 6 años   Individualizar el tratamiento   Aumento progresivo de la dosis   Dosis que consiga eficacia óptima   Tratamiento continuado

Tratamiento farmacológico

  1ºMetilfenidato (MPH)

  Liberación inmediata (LI) (Rubifen®, Medicebran®)

  Liberación retardada (LR): Medikinet®   Liberación osmótica (OROS): Concerta®

 2ºAtomoxetina: Strattera®

  Otros

Metilfenidato

  Inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina

  70-90% de respondedores

  Fármaco de primera línea salvo contraindicación

Tiempo (h)

Con

cent

raci

ón 4 8 12

10mg 10mg

4 8 12

10mg

4 8 12

18mg

MD LIBERACIÓN INMEDIATA

MFD LIBERACIÓN OSMÓTICA

MFD LIBERACIÓN RETARDADA

Farmacocinética:

20mg

100/0

50/50

22/78

Fármaco Presentación Dosis Dosis máxima

MPH-LI Rubifen® Medicebran®

5,10,20 mg 0.3-0.8 mg/kg/dosis 3 dosis

2 mg/kg/día 60 mg/día

MPH-OROS Concerta®

18,27,36,54 mg 0.8-1.6 mg/kg/día 1 dosis

2 mg/kg/día

MPH-LR Medikinet®

10,20,30,40 mg 0.8-1.6 mg/kg/día 1-2 dosis

2 mg/kg/día

Fármaco Ventajas Inconvenientes

MPH-LI Rubifen® Medicebran®

Mejor ajuste de dosis Más barato

Múltiples dosis Estigmatización Efecto rebote

MPH-OROS Concerta®

Dosis única No efecto rebote

Cápsula indeformable Efectos adversos Coste

MPH-LR Medikinet®

Dosis única Se puede abrir la cápsula

Duración 8 horas Coste

Efectos adversos del metilfenidato

  Insomnio   Disminución del apetito   Dolor abdominal, vómitos   Cefalea   Cambios de humor, irritabilidad, apatía   Dependencia (retirada progresiva)   Aumento de frecuencia cardiaca y

tensión arterial

Contraindicaciones

  Tratamiento con IMAOs   Trastorno psicótico y bipolar   Glaucoma   Ansiedad o agitación marcadas   Anomalía estructural cardiaca

(valoración cardiológica)   Arritmias   Hipertensión arterial

Mitos y errores del metilfenidato

  Es una anfetamina peligrosa   Frena el crecimiento   Puede causar adicción   Es incompatible con los tics   Es incompatible con la epilepsia   La medicación cura el TDAH

Riesgo de abuso de sustancias. Trastorno por abuso de sustancias en Adolescentes y adultos jóvenes tras 4 años de seguimiento

Biederman et al 1999, 2003

Atomoxetina (Strattera®)

  Inhibe la recaptación de noradrenalina

  Dosis inicio 0.5 mg/kg/día (40 mg). Aumentar hasta 1.2 mg/kg/día (80 mg)

  Máximo 1.4 mg/kg/día o 100 mg/día

  Cápsulas: 10,18,25,40,60,80 mg

Atomoxetina

Ventajas:

  Efecto 24 horas   1-2 dosis/día   No abstinencia   No rebote   Coadministración con metilfenidato

Inconvenientes:

  Lento inicio de la acción (1 mes)

  No se puede abrir la cápsula

  Precio   Menor experiencia

¿Cuándo usar atomoxetina?

  Ausencia de respuesta, intolerancia o contraindicación del metilfenidato

  Trastorno ansioso   Tics moderados- graves. Tourette   Abuso de sustancias   Efecto 24 horas (adultos)

Efectos adversos de atomoxetina

  Insomnio o somnolencia   Disminución del apetito, naúseas,

vómitos   Hepatotoxicidad   Ideación suicida   Aumento de FC y TA   Sobredosis: convulsiones, QT largo

Contraindicaciones atomoxetina

  Hepatopatía   Tratamiento con IMAOs   Glaucoma   Enfermedades cardiovasculares

(cardiólogo)   Hipertensión arterial

Otros fármacos

  Antidepresivos tricíclicos

  Antihipertensivos (clonidina, guanfacina)   Agonistas noradrenérgicos   Combinación con MPH en trastorno de

conducta o tics marcados

  Bupropion, risperidona, venlafaxina…

No han demostrado efectividad…

  Dietas especiales   Ácidos grasos omega 3 y 6   Terapia optométrica, estimulación auditiva

(Tomatis)   Homeopatía, flores de Bach, osteopatía   Biofeedback , neurofeedback   Tratamiento de la “lateralidad cruzada”

Controles

  Antes del tratamiento:

  Examen físico (auscultación)   Frecuencia cardiaca y tensión arterial   Peso y talla

  Pacientes tratados:

  Eficacia   Efectos secundarios   Comorbilidad   Examen físico   No son necesarios controles analíticos

Conclusiones

  El TDAH tiene un origen neurobiológico   Es el trastorno cognitivo-conductual más

frecuente en niños   No todo niño movido y despistado tiene TDAH   El pediatra es el primer profesional que debe

orientar a los padres   Necesidad de rigor en el diagnóstico

Conclusiones

  No se recomienda la realización sistemática de exploraciones complementarias ni para el diagnóstico ni para el tratamiento

  La elección del tratamiento y su duración dependen de cada paciente individual

  El metilfenidato y la atomoxetina son los únicos fármacos que han demostrado una eficacia clara en el control de los síntomas

  Los pacientes no tratados pueden tener una evolución desfavorable en la adolescencia y la edad adulta