Diarrea en pediatria

DIARREA EN PEDIATRIA

• OMS: Producción de 3 o mas deposiciones en 24 horas de consistencia disminuida, o al menos una con presencia de elementos anormales (pus, sangre, o moco).

Pronap2012, modulo2, Cap3

Protocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 2.

Consenso Nacional SAP 2013 – Urgencias Pediátricas.

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DA: Diar

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Agentes causales mas frecuentes de DA: Diarrea CON Sangre



Ej: Vibrio cholerae, ECET, Shigella, Salmonella, estafilococcus, C. perfringes, Rotavirus tambien.

Ej: Rotavirus, ECEP, ECEH, giardia lamblia.

Ej: Shigella, ECEI, Entamoeba histolytica.

VIRAL BACTERIANA PARASITARIA

Grupo de Edad Lactantes y niños pequeños.

Niños mayores con deficiente higiene personal, ambiental o alimentaria.

Escolar, guardería mayoría. Con disminución de apetiro como ant.

Estación Otoño Verano Cualquiera

Comienzo Brusco Esporádica/Insidiosa

Características clínicas

Vómitos y fiebre preceden a la diarrea

Diarrea acuosa con moco y sangre (disentería o SUH).Convulsiones (Shigella). En agua de arroz (V. cholerae)

Diarrea mucosanguinolenta (Entamoeba hystolítica) Poco compromiso del estado general

AMBIENTAL Y FAMILIAR INHERENTE AL NIÑO Agua o alimentos

contaminados, mal manejo de excretas, viajes, animales en casa, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica.

Lactancia materna: Niños que lactan es menos frecuente y si sucede cesa rápidamente.

Edad: Lactante menor mayor riesgo deshidratación, compromiso del estado general y sepsis.

Estado Nutricional: paciente desnutrido la velocidad de recuperación de mucosa es lento.


ANAMNESIS EXAMEN FISICO Tiempo de evolución, numero,

volumen, características (color, consistencia) de las deposiciones, presencia de moco o sangre ?

Fiebre ? Vómito? Color y volumen de orina. Alteraciones del sensorio.

(deshidratación) Tipo de respiración. Alimentos que recibió. Y si

recibió algún medicamento? Antecedente de viajes. Enfermedades previas.

Priorizar estado de hidratación, semiología abdominal, estado nutricional, estado toxi-infeccioso.

Debe medir FC, FR, Peso y Talla.

Semiología abdominal para descartar abdomen agudo QX.

Valorar fontanela, mucosas y pliegues.



Signos clínicos independientemente asociados a deshidratación, los mas relevantes son: Pérdida de la turgencia cutánea, mucosa oral seca, respiración anormal, relleno capilar lento, ausencia de lagrimas, y alteración neurológica. 2 de los 4 ultimos nos dan un estimado déficit 5%.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

TRARAMIENTO

En niños inmunocompetentes no es necesario.

Si se sospecha alteración hidroelectrolitica y metabolicas graves.

Coprocultivo: solo se utiliza en pacientes inmunocomprometidos antes de inicia TX.

Estudio virológico en materia fecal solo tiene utilidad epidemiológica.

Examen en fresco de heces: Sospecha de Giardia lamblia, entamoeba histolytica.

NO existe un tratamiento especifico para la diarrea aguda como tal.

El principal objetivo es la corrección de la deshidratación, luego de ésta la recuperación nutricional.


En la actualidad existen evidencias suficientes de las ventajas de la rehidratación oral frente a la intravenosa.

Eficacia y seguridad de la RHO frente a la RIV en niños con DA, demuestra un porcentaje muy bajo de fracaso (4% requiere pasar a la RIV).

No hay diferencia en la duración de la diarrea, ganancia ponderal, o incidencia de hipo/hipernatremia.

Pero la RHO disminuye la estancia hospitalaria.


Se ha comprobado que en el ser humano el transporte de glucosa y sodio se llevan a cabo en proporción equimolar (1:1) a través del intestino delgado, de manera que la absorción de glucosa en forma activa acelera la absorción de electrolitos y agua.

Por la concentración de glucosa. En las sales OMS la concentración de la glucosa de la solución del 2%, prácticamente equimolar con el sodio, actúa como el sustrato necesario para la absorción de sodio. Si la concentración es mayor la diarrea empeorará por efecto osmótico.

Por la concentración de sodio. La concentración de 90 mEq/L permite una mayor absorción neta de sodio con mayor efectividad en diarreas de origen bacteriano.

Porque contiene bicarbonato y potasio. La concentración de bicarbonato permite corregir la acidosis leve o moderada, que acompañan a la deshidratación. La cantidad de K suele ser insuficiente, en cuadros con pérdidas fecales abundantes, por lo que se debe considerar la indicación de alimentos ricos en este.

No se deben emplear gaseosas, jugos, agua mineral o bebidas deportivas. Porque tienen elevado nivel de azúcar y al no ser absorbido este, genera efecto osmótico, empeorando la diarrea, aumentando cólicos y gases.


• OMS Diarrea persistente o prolongada cuando el cuadro de diarrea que presumiblemente es agudo no mejora y dura las de 14 días.

• Llamado también síndrome posgastroenterítico, ya que se presenta por prolongación de

• un cuadro de gastroenteritis aguda.• Diarrea crónica es la alteración de

las deposiciones por aumento del número y/o frecuencia y/o volumen por más de 30 días de evolución.

*La ECEP es la mas asociada a esta entidad.

*Giardia lamblia con mayor frecuencia de tipo parasitaria, Strongyloides stercolaris, Entamoeba histolytica.

*Crytosporidium, Isospora belli y Blastocystis hominis en niños inmunodeficientes.

*La diarrea por Rotavirus se prolonga con mayor frecuencia en menores de un año.

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTE


EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Palpación abdominal descartando la presencia de masas o visceromegalias, inspección perianal (fisuras, fistulas, eritema), características de piel y faneras.

Hemograma Bioquímica: alteraciones

generales, transaminasas, hipropoteinemia.

Déficit nutricional. Hipoprotrombinemia

por malabsorción de vitamina K.

Reactantes de fase aguda.

IgsProtocolos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición AEP, 2da Edic. 2010, cap 3.

HECES

OTROS

Coprocultivo y parásitos (Giardia)

Examen macroscópico. Examen microscópico. Cuantificación de grasa

fecal: mala absorción. Calprotectina fecal:

Inflamación intestinal se eleva en la EII.

Biopsia yeyunal: Atrofia subtotal de vellosidades (sugestiva EC).

Electrolitos en sudor: Despistar FQ (<60mEq/l de ClNa es lo normal).

Endoscopia: Frente a sospecha de colitis inflamatoria o alérgica..

Anticuerpos antiagliadina y anti transglutaminasas (EC)


SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Comité Roma III:Sensación de incomodidad o dolor abdominal

que tenga por lo menos dos de los siguientes síntomas:

Mejora con la defecación. Alteración de la frecuencia de las

deposiciones (cuatro o más por día), y/o cambio en la apariencia de la materia fecal.

La alteración del hábito evacuatorio puede incluir deposiciones líquidas y/o con moco pudiendo acompañarse de con urgencia evacuatoria, y distensión abdominal.

Estos síntomas deben presentarse una vez por semana por lo menos en los dos últimos meses sin repercusión nutricional, y con disparadores psicosociales.

La edad de inicio: 4-7 años. Predomina durante la

adolescencia. La explicación y reaseguro al

paciente y los padres pueden ser por sí solos una adecuada terapéutica. Estableciendo estrategias para modificar conductas en el manejo del dolor.

En cuanto a la nutrición se recomienda disminuir la fibra, disminuir los CHO mejora los síntomas en el 40% de los pacientes con SII. Disminuir grasa para evitar flatulencias.

Diarrea crónica en niños de 12-36 meses con deposiciones alternantes, líquidas, mucosas y formadas con restos alimenticios no digeridos con 1-4 evacuaciones al día.

El cuadro se repite 3-4 veces por semana sin dolor ni incomodidad, no hay distensión, ni cambios en el apetito y estado nutricional del paciente.

El cuadro se auto limita con el control de esfínteres ya que se produce por aceleración del transito intestinal.

DX: HC minuciosa y completa. Examen físico y curva de crecimiento es siempre normal.

El tratamiento recomendado es tranquilizar a los padres, explicando que con el control de esfínteres se genera retención de materia fecal, esto retarda el tránsito intestinal y mejora el cuadro.

DIAGNÓSTICO. EN EL PROCESO DEBEMOS SOSPECHAR DE LAS DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE, SEGÚN LA EDAD, CAUSAN DIARREA CRÓNICA A PARTIR DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA HISTORIA CLÍNICA Y EN EL EXAMEN FÍSICO.

Los cuadros de diarrea continua que no mejoran y más aún si empeoran, sin períodos de remisión, con deposiciones nocturnas, con consecuencias nutricionales o sea con pérdida de peso y retraso en la talla, con deposiciones de tipo esteatorreico o con moco y sangre, deben hacer sospechar causa orgánica.


Se conoce como síndrome postenteritis al cuadro de diarrea prolongada de más de 2 semanas que ocurre después de una diarrea aguda infecciosa.

3 causas: persistencia de la infección entérica, múltiples infecciones consecutivas, o al daño sobre la mucosa intestinal que produce la infección y se conoce verdaderamente como SPE.

El tratamiento se basa en varios pilares siendo el nutricional el más importante. Se tratará la infección si se confirma con el cultivo de heces o de forma empírica en algunas ocasiones.

El TX nutricional inicia retirando la lactosa. Actualmente se ve menos.


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