1) DM: enfermedad vascular con trastornos del metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas.

2) Alteraciones del SRAA: circulante y tisular.3) Disfunción endotelial ET1 aumentada

NO – PGI2 disminuidos

4) Tipos de HTA sistólica purasistodiastólica

5) Nefropatía diabética.6) Valores recomendados de la PA en la ND.7) Terapéutica actualizada:

- Metformina DM2- Gliptinas- Antihipertensivos.

OMS: 2013 : 230 a 240 millones de pacientes diabéticos.

Prospección al 2025: 400 – 450 millones de pacientes.

¿ LA MISMA ENFERMEDAD CON DOS CARAS?

� Importancia de la vida fetal: todo se inicia aquí.

� Niños nacidos con bajo peso (por RCIU) mayor posibilidad de DM, HTA y síndrome metabólico en la vida adulta.

� La alteración inicial resistencia a la insulina e hiperinsulinismo.

� Resistencia a insulina para evitar la hipoglicemia y favorecer el aporte de glucosa al cerebro: la lucha del feto por su vida,

� Nacimiento de niños con perímetro craneal aumentado y cuerpo delgado o disminuido.

� Resistencia a insulina: evento pivotal.

� Epigenética Nutrigenética: la expresión de los genes varía esencialmente con la nutrición.

� Es este el campo en el que se han realizado los mayores progresos.

� Una adecuada nutrición en pacientes diabéticos y/o hipertensos modifica positivamente la expresión de los genes anómalos.

� Diabetes mellitus e HTA:

la misma enfermedad?

� Dos caras Vascular

Metabólica

� Diabetes mellitus: enfermedad vascular con trastorno del metabolismo glucídico (proteico y lipídico).

� Algunos argumentos:

- la mayoría (80%) de pacientes diabéticos tiene HTA;

- un importante porcentaje (40 – 50%) de hipertensos crónicos desarrolla una diabetes “de novo”.

� DM e HTA comparten alrededor de 12 genes situados en 12 loci de 3 cromosomas (CR6, 9 y 10).

10

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, debido a un defecto en la secreción de insulina, en su acción, o ambas. La hiperglicemia crónica estáasociada a largo plazo con daño, disfunción y falla de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Expert Committee on the Diagnosis and Classification of DiabetesDiabetes

ADA 2011ADA 2011

� Diabetes mellitus tipo I

› Inmune

› idiopática

� Diabetes mellitus tipo II � insulinorresistencia +relativa deficiencia de insulina

� Otros tipos específicos.› Defectos genéticos de la función de la célula B.

› Defectos genéticos en la acción de la insulina.

› Enf. del páncreas exocrino

› Endocrinopatías (acromegalia, Sd Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, otros.

› Inducida por químicos o drogas (glucocorticoides, ac. nicotínico, horm. tiroidea, b2 adrenérgicos, tiazidas, INT-a, otros.

› Infecciones : rubeola congénita, CMV.

› Diabetes inmune mediada por mecanismo no común : Sd. Stiff-man

› Otros Sd genéticos asociados a diabetes: Sd Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Corea de Huntington, distrofia miotónica, porfiria,

� Diabetes gestacional

� Diabetes mellitus tipo I

› Inmune

› idiopática

� Diabetes mellitus tipo II � insulinorresistencia +relativa deficiencia de insulina

� Otros tipos específicos.› Defectos genéticos de la función de la célula B.

› Defectos genéticos en la acción de la insulina.

› Enf. del páncreas exocrino

› Endocrinopatías (acromegalia, Sd Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, otros.

› Inducida por químicos o drogas (glucocorticoides, ac. nicotínico, horm. tiroidea, b2 adrenérgicos, tiazidas, INT-a, otros.

› Infecciones : rubeola congénita, CMV.

› Diabetes inmune mediada por mecanismo no común : Sd. Stiff-man

› Otros Sd genéticos asociados a diabetes: Sd Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Corea de Huntington, distrofia miotónica, porfiria,

� Diabetes gestacional

11ADA 2011ADA 2011

Autoinmune

� Constituye el 5-10% de todos los pac. con diabetes

� Destrucción de cel. beta del páncreas mediado por anticuerpo:anticanticéélula b, antiinsulina, antiGAD lula b, antiinsulina, antiGAD ��������presentes en el 85presentes en el 85--90% de 90% de pac. con DM1 al momento del diagnpac. con DM1 al momento del diagnóóstico.stico.

� Se demostró asociación con HLA – DQA,DQB, influenciados por el gen DRB.

� Velocidad de destrucción celular varía en cada paciente: suele ser rápida en niños y adolescentes y más lenta en adultos.

� En algunos suele debutar con CETOACIDOSIS (infancia), otros tienen discretos niveles de hiperglicemia en ayunas que evoluciona rápidamente a una hiperglicemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés.

12

� Baja o nula producción de insulina se corrobora por niveles bajos indetectables de péptido C.

� Es común su presentación en la infancia o adolescencia, sin embargo puede presentarse a cualquier edad incluso en la 8va y 9na décadas de vida.

� No es característica la obesidad, cuando la hay no está relacionada con la fisiopatología de la DM1.

� Estos pacientes también pueden presentar otros desórdenes autoinmunes como: enf de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enf. Addison, vitíligo, enf celiaca, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa.

� Pequeño porcentaje de pacientes con DM1 y mayoría de descendencia africana o asiática.

� Es una forma de DM1 en la que se desconoce la etiología. Los pacientes tienen una insulinopenia permanente y son propensos a hacer cetoacidosis, pero no hay evidencia de autoinmunidad.

� Tiene un gran componente hereditario sin evidencia de autoinmunidad y sin asociación con sistema HLA.

15

INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN ALGUNOS PAALGUNOS PAÍÍSESSES

0 5 10 15 20 25 30 35 40

IncidIncideencia / 100.000 jncia / 100.000 jóóvenvenees < 15 as < 15 aññosos

Adaptado de DIAMOND Project GroupAdaptado de DIAMOND Project GroupDiabetes Care 23:1516Diabetes Care 23:1516--26, 200026, 2000

FinlandiaSueciaCanadáNoruegaReino UnidoNueva ZelandiaPuerto RicoDinamarcaEstados UnidosPortugalAustraliaHolandaEspañaBélgicaItalia, SerdeñaItaliaAlemaniaGreciaAustriaHungríaFranciaBulgariaUruguayBrasil EsloveniaArgentinaRusiaPoloniaColombiaCubaJapónChileMéxicoParaguayChinaPerúVenezuela

� 90- 95% de los pacientes con DM.

� Estos pacientes presentan insulinorresistencia y usualmente tienen una relativa deficiencia de insulina en los inicios, la cual puede aumentar a lo largo de la enfermedad.

� Hay muchas causas probables, sin embargo la etiología específica aún se desconoce.

� La obesidad es un factor presente en todos los pacientes con DM2, siendo por sí misma causante de cierto grado de insulinorresistencia. Es característica la distribución grasa predominantemente en la región abdominal.

� La cetoacidosis no es frecuente en estos pac. y ocurre en asociación con estrés causado por alguna infección.

� Desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico suelen pasar muchos años, debido a que la hiperglicemia en etapas tempranas no suele ser severa y se desarrolla gradualmente pero igual acrecienta el riesgo de desarrollar complicaciones macro y microvasculares.

� Los niveles elevados de glucosa en la sangre se acompañan por valores elevados de insulina, sin embargo éstos no son suficientes para compensar la insulinorresistencia

� La insulinorresistencia puede mejorar con la baja de peso, pero muy raramente vuelve a la normalidad. Estos pacientes van a estar en riesgo de desarrollar este tipo de DM

� Riesgo de desarrollar DM2 se incrementa con la edad y la obesidad y se desarrolla mayormente en mujeres que tuvieron diabetes gestacional o individuos con HTA y dislipidemia

18

DEFECTOS METABDEFECTOS METABÓÓLICOS EN LA DM TIPO 2LICOS EN LA DM TIPO 2

Adaptado de Adaptado de DeDe FronzoFronzo. Diabetes 1988. Diabetes 1988

HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA

CAPTACICAPTACIÓÓNN DE GLUCOSA DE GLUCOSA DISMINUIDADISMINUIDA

PPÁÁNCREASNCREASSECRECISECRECIÓÓN DEFICIENTE N DEFICIENTE DE INSULINADE INSULINA

PRODUCCIPRODUCCIÓÓN HEPN HEPÁÁTICA DE TICA DE GLUCOSA AUMENTADAGLUCOSA AUMENTADA

HHÍÍGADOGADO

TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULARTEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR

19

PATOGPATOGÉÉNESIS DE LA DM TIPO 2NESIS DE LA DM TIPO 2

Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina

Glicemia en ayunas alteradaGlicemia en ayunas alteradaGlicemia en ayunas alterada

DiabetesDiabetes

PredisposiciPredisposicióón Genn Genéética tica Factores Ambientales Factores Ambientales

Reserva de cReserva de céélulas lulas ββββββββ

Deficiencia de insulinaDeficiencia de insulinaDeficiencia de insulina

CompensaciCompensacióónnDescompensaciDescompensacióón n

++

NormoglicemiaNormoglicemia

20

BASE GENBASE GENÉÉTICA PARA LA DM TIPO 2TICA PARA LA DM TIPO 2

• Influencia genética importante• Riesgo entre hermanos

• Hermano gemelo idéntico afectado: - 90% de riesgo de desarrollar DM tipo 2

• Demás hermanos no gemelos: 30 – 40 %

• Herencia de la resistencia a la insulina• Agregación familiar (indios Pima) –codominante

• Nivel de insulinemia en ayunas (200 familias) –herencia autosómica recesiva

Stern, 1995Stern, 1995Stern, 1995

Bogardus, 1989Bogardus, 1989Bogardus, 1989

Ferrannini, 1995Ferrannini, 1995Ferrannini, 1995

•Enfermedad poligénica y multifactorial

21Colditz et al. Ann Inter Med 1995Colditz et al. Ann Inter Med 1995

N = 114.281; 1976N = 114.281; 1976--9090

Ries g

o relati v

oRies g

o relati v

o

Aumento de peso de los 18 a los 32 aAumento de peso de los 18 a los 32 aññososIMC a los 18

IMC a los 18

aaññosos

kgkg

kg/mkg/m22

0

20

40

60

80

< 5 5 a 7 7 a 11 11 a 20 > 20

< 2222 a 25

25 a 29> 29

22

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

< 0,72 0,73-0,76 0,77-0,80 > 0,80

Normal

Obeso moderado

Obeso grave

Prev a

lencia (%)

Hartz et al, 1984Hartz et al, 1984

23

IntoleranciaIntoleranciaa la Glucosaa la Glucosa

InsuficienciaInsuficienciaVascular PerifVascular Perifééricarica

HipertensiHipertensióónnarterialarterial

AccidenteAccidenteVascular CerebralVascular Cerebral

Enfermedad CoronariaEnfermedad Coronaria

AneurismasAneurismas

HDLHDL⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓ yyTGTG ⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑

ObesidadObesidad(abdominal)(abdominal)

24

ResistenciaResistencia a a lala insulinainsulina

OOBESIDADBESIDAD VVISCERALISCERAL

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

EnfermedadEnfermedadaaterosclerteroscleróóticatica

FactoresFactoresGenGenééticosticos

FactoresFactoresambientalesambientales

DislipidemiaDislipidemiaIntoleranciaIntoleranciaa a lala glucosaglucosa

HipertensiHipertensióónn + inflamac.

25

ASPECTOS EPIDEMIOLASPECTOS EPIDEMIOLÓÓGICOS DE LA GICOS DE LA DM TIPO 2DM TIPO 2

•Distribución universal.

•Prevalencia variable en la población y grupos étnicos.

•Relacionada a la industrialización, al estilo de vida occidental:

•Obesidad, envejecimiento, inactividad física y dietas hipercalóricas.

• Incidencia creciente especialmente en países en desarrollo.

••Gran prevalencia (epidemia).Gran prevalencia (epidemia).

••Considerable morbilidadConsiderable morbilidad-- frecuentes complicaciones agudas y crfrecuentes complicaciones agudas y cróónicasnicas

•• Altos costosAltos costos-- control metabcontrol metabóólicolico-- tratamiento de las complicacionestratamiento de las complicaciones

•• IncapacitaciIncapacitacióón y acortamiento de vida n y acortamiento de vida úútil:til:ceguera, amputaciones, IRC.ceguera, amputaciones, IRC.

•• Mortalidad prematura.Mortalidad prematura.

26

27WHOWHO Tech Rep Series 1994Tech Rep Series 1994

0

10

20

30

40

50

60

Preva

lencia (%)

Chile Rusia Italia Tunisia India Fiji Pima-EE.UU

Selección de poblaciones

28

PREVALENCIA DE DM TIPO 2 EN PREVALENCIA DE DM TIPO 2 EN AMAMÉÉRICA LATINARICA LATINA

PAPAÍÍSS EdadEdad PrevalenciaPrevalencia((aaññosos)) (%)(%)

Argentina, Argentina, AvellanedaAvellaneda 2020--6969 8,08,0

BoliviaBolivia ≥≥≥≥≥≥≥≥ 2525 7,27,2Brasil, Brasil, 9 9 capitalescapitales 3030--6969 7,67,6

Chile, Chile, SantiagoSantiago > 20> 20 6,56,5ColombiaColombia ≥≥≥≥≥≥≥≥ 3030 8,08,0MMééxico, xico, CiudadCiudad de Mde Mééxicoxico 3535--6464 8,18,1ParaguayParaguay, , AsunciAsuncióónn 2020--7474PerPerúú ≥≥≥≥≥≥≥≥ 1818 7,67,6

Franco LJ & Ferreira SRG. Franco LJ & Ferreira SRG. EpidemiologyEpidemiology ofof Diabetes Diabetes MellitusMellitusin in LatinLatin America 2001.America 2001.AschnerAschner P. IDF P. IDF CongressCongress 2000.2000.

29

PROYECCIPROYECCIÓÓN GLOBAL DEL N GLOBAL DEL AUMENTO DE INDIVIDUOS CON AUMENTO DE INDIVIDUOS CON

DM TIPO 2DM TIPO 2

McCarthy and McCarthy and ZimmetZimmet. . 19971997

H King et al. 1998H King et al. 1998

250250

200200

150150

100100

5050

0019971997 20002000 20102010

NNúúm

ero

mero

(( millones

millones ))

AAÑÑOO

300300

20252025

120120

280280

“Asia, población latina en los EE.UU. y América del Sur tendrán los mayores aumentos...”

““Asia, poblaciAsia, poblacióón n latina en los latina en los EE.UU. y AmEE.UU. y Améérica rica del Sur tendrdel Sur tendráán n los mayores los mayores aumentosaumentos......””

30

CLÍNICAPRINCIPALES CARACTERÍSTICAS

DM tipo 1DM tipo 1 DM tipo 2DM tipo 2Predomina en edad < 20 años

Deficiencia absoluta de insulina (destrucción auto-inmune)

Individuo delgado

Síntomas: polidipsia, polifagia y adelgazamiento

Descompensación tipo cetosis

Herencia asociada al sistema HLA

Predomina en edad > 40 años

Deficiencia relativa + resistencia insulínica

Individuo generalmente obeso, sedentario e hipertenso

Inicio insidioso, a vecesasintomático. Complicacionescrónicas

Descompensación tipo comahiperosmolar

Herencia poligénica

• Primera causa de ceguera adquirida

• Primera causa de ingreso a programas de diálisis en el primer mundo y entre las tres causas más frecuentes en América Latina

• Importante determinante de amputaciones de miembros inferiores

• Entre los principales factores de riesgo cardiovascular

31

32Panzram G. Diabetologia 1987Panzram G. Diabetologia 1987

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040

CoronariopatCoronariopatííaa

AVCAVC

GangrenaGangrena

CCááncerncer

InfecciInfeccióónn

Coma diabComa diabééticotico

NefropatNefropatííaa

OtrosOtros

(%)(%)

� Paciente con glucosa en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa, se dice que están en una etapa de “pre-diabetes” lo que indica un riesgo elevado para desarrollar DM, así como también de enfermedad cardiovascular.

� Está relacionado con el sindr. metabólico� Incremento de la act. física que lleve a

una pérdida de peso del 5-10% y algunos agentes farmacológicos han demostrado que previenen o retrasan el desarrollo de DM (no así la mortalidad o incidencia de enf. cardiovasc).

34

FACTORES DE RIESGO PARA DMFACTORES DE RIESGO PARA DM

• Investigar cada 3 años si :• Edad > 45 años.

• Más frecuente y precozmente si: • Exceso de peso (IMC > 27 kg/m2)

• Antecedentes familiares de diabetes

• Perteneciente a grupos étnicos de alto riesgo

• Hipertensión arterial ( >140 / 90 mmHg)

• HDL < 35 mg/dl y triglicéridos > 250 mg/dl

• Macrosomia o diabetes gestacional en progreso

• PTGO anormal (valores “prediabéticos”).

ADA 2001ADA 2001

35

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

IndicacionesIndicaciones•• Individuos Individuos con glicemia en con glicemia en

ayunas entre 110 y 125 mg/dLayunas entre 110 y 125 mg/dL

•• Individuos Individuos con glicemia normal con glicemia normal

pero con por lo menos 2 factores pero con por lo menos 2 factores

dede riesgoriesgo

•• Diabetes Diabetes gestacionalgestacional previaprevia

36

RIESGO DE MORTALIDAD SEGRIESGO DE MORTALIDAD SEGÚÚN LA N LA GLICEMIA EN AYUNAS Y DE 2 HORAS GLICEMIA EN AYUNAS Y DE 2 HORAS POSTPOST--SOBRECARGASOBRECARGA

Glicemia Glicemia enen ayunasayunas ((mgmg/dl)/dl)

Diabetes Diabetes EpidemiologyEpidemiology CollaborativeCollaborativeAnalysisAnalysis ofof DiagnosticDiagnostic CriteriaCriteria in in EuropeEuropeLancet 1999Lancet 1999

N = 25.364 (1275 N = 25.364 (1275 concon DM DM autorreferidoautorreferido))RastreoRastreo: 10 : 10 aaññosos

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

< 110 110–125 126–139

≥≥≥≥ 200

140-199

< 140

Gluc

. 2h P

ost-sob

reca

rga

(mg/dl)

RatioRatio de de lalaMortalidadMortalidad

≥≥≥≥ 140

• En DM: activación anómala del sistema renina –angiotensina – aldosterona (Laragh, 1978).

• Se detectó una macromolécula de renina inactiva circulante y tisular.

• Menor secreción de renina activa y menor producción de AII.

• Lo más probable es que la HTA se deba, principalmente, a una disminución de la producción de A1 – 7.

• Reactividad vascular aumentada por PGI2 y del NO endotelial.

• Aumento de ET1.

SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

Riñón

Angiotensinógeno ‾ Inhibidoresde la renina

Inhibidores ‾ + Reninade la renina

Angiotensina I

Inhibidores ‾ +ECA ECA + Angiotensina III

Angiotensina II ……+…. AldosteronaBloqueadores ‾de los receptores ?de AII

Remodelamiento

Angiotensina IV vascular Antagonistasde la aldosterona

Acc. tubularrenal

� Angiotensina III (heptapéptido), de probable actividad sobre capa glomerulosa de corteza suprarrenal estimula la secreción de aldosterona y mineralocorticoides.

� Angiotensina IV (hexapéptido), de actividad inicialmente tubular con acción sobre reabsorción de Na y H20: tercer factor? de Tobian y Berliner.

� Importancia del SRAA tisular, independiente del SRAA circulante.

� SRAA CIRCULANTE: clásico y, probablemente, el más aparente.

Actividad de ECA en circulación pulmonar (ECA1).

� SRAA tisular: extrarrenal y presente en la mayoría de tejidos del organismo (SNC, vasos sanguíneos, mucosa digestiva).

Importancia de la actividad de ECA tisular (ECA2).

SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

Factores mecánicos (acciones vasculares)

Estrés oxidativo

Cambios estructurales Cambios funcionales

Inflamación vascular Disfunción endotelial

y remodelamiento

Relación capa

media / lumen

Resistencia periférica

total

Presión arterial

� Vasoconstricción arterial y venosa

� Retención de Na (por la aldosterona).

� Hipertrofia de células vasculares y cardiacas

� Fibrosis vascular y cardiaca (acción sobre el colágeno).

� Hiperplasia de fibroblastos.

� Citotoxicidad sobre el miocardio

� Aumento de endotelina (ET1)

� Incremento de PGs vasoconstrictoras

� Estimulación de vasopresina/ADH.

� Facilitación simpato - adrenérgica.

� Formación de ROs (superóxido)

� Aumento de PAI – 1.

� Expresión genética alterada

� Antiproliferación.

� Inhibición del crecimiento celular.

� Diferenciación celular.

� Reparación tisular.

� Apoptosis.

� Vasodilatación.

� Desarrollo del riñón y tracto urinario (acción sobre tejidos fetales)

A 1 - 7 = vasodilatadora, antiproliferativa

A 1 - 9 = intermedia (entre A1 y A1 -7)

A 1 - 9 = se convierte en A 1 – 7 y no en AII

A 1 – 12 = de acción vasodepresora.

A 1 - 5 = forma degradada de la A1 - 7

A 1 - 4 = forma degradada de la A1 - 7

A 5 - 7 = forma degradada de la A1 - 7

A 3 - 7 = metabolito activo de la A1 – 7

A1 – 7 = es la angiotensina madre

Los pilares del tratamiento de la DM:

� Dieta

� Ejercicio

� Hipoglicemiantes orales - Gliptinas

� Insulina

� Autocontrol.

49

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DMOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM

•• Eliminar manifestaciones / sEliminar manifestaciones / sííntomas de la ntomas de la enfermedadenfermedad

•• Evitar complicaciones agudasEvitar complicaciones agudas

••Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida

•• Prevenir o retardar las complicaciones Prevenir o retardar las complicaciones microvasculares y neuropmicrovasculares y neuropatatííasas•• mejormejoríía del control de glicemia y de la PA a del control de glicemia y de la PA

••Reducir eventos cardiovascularesReducir eventos cardiovasculares•• mejormejoríía del control de glicemia, PA y perfil a del control de glicemia, PA y perfil

liplipíídicodico

••Reducir la mortalidadReducir la mortalidad

�� Depende de:Depende de:

••MotivaciMotivacióón del mn del méédicodico

••MotivaciMotivacióón del pacienten del paciente

••EducaciEducacióón del paciente y familiaresn del paciente y familiares

••Acceso a la automonitorizaciAcceso a la automonitorizacióón, n,

insulina, antidiabinsulina, antidiabééticos orales, etc.ticos orales, etc.

••Dieta Dieta –– Ejercicio fEjercicio fíísico.sico.

50

� Nutrición:

- Alimentos: 5 veces /día.

Porciones moderadas.

- Consumir aceites insaturados: aceite de oliva, sacha inchi frutos secos, palta, aceite de pescado.

- Carnes rojas: una vez por semana – pescado: 2 -

3 veces por semana.

- Ingesta de fibras vegetales (no zanahoria y betarraga por exceso de azúcar.

- Actividad física diaria.

52

METAS EN EL TRATAMIENTOMETAS EN EL TRATAMIENTODE LA DM2DE LA DM2

Sociedade Brasileira de Diabetes 1999Sociedade Brasileira de Diabetes 1999

GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE

- Ayunas- 2 horas post-prandial

110140

126160

Hb GLICOSILADA Hasta el límite superior del método (6.0 – 6.5)

COLESTEROL (mg/dl)

- Total- HDL- LDL

< 200> 45< 100

TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) < 150

PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)

- Sistólica- Diastólica

< 135< 80

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25

Normal Meta Requiere

Parámetros intervención

* Glicemia pre-alimentación < 110 90-130 < 90 o > 150

(mg/dl)

* Glicemia al acostarse < 120 110-150 < 110 o > 180

(mg/dl)

HbA1c (4 - 6%) < 6 < 7 > 8

Normal Meta Requiere

Parámetros intervención

* Glicemia pre-alimentación < 110 90-130 < 90 o > 150

(mg/dl)

* Glicemia al acostarse < 120 110-150 < 110 o > 180

(mg/dl)

HbA1c (4 - 6%) < 6 < 7 > 8

PresiPresióón Arterial (mmHg)n Arterial (mmHg) LLíípidos (mg/dl)pidos (mg/dl)

SistSistóólicalica < 130< 130 Colesterol T.Colesterol T. < 200< 200DiastDiastóólicalica < 80< 80 LDLLDL--CC ≤≤≤≤≤≤≤≤ 100100

HDLHDL--CC > 45 H> 45 H> 55 M> 55 M

TriglicTriglicééridosridos < 200< 200

54

Diabetes Care (suppl1) 2014Diabetes Care (suppl1) 2014

� Pacientes diabéticos ⇒⇒⇒⇒ riesgo cardiovascular equivalente a enfermedad coronaria instalada › múltiples factores de riesgo › riesgo ⇑⇑⇑⇑ de ACV en 10 años (> 20%)› IAM con ⇑⇑⇑⇑ mortalidad

55

NCEP, National Cholesterol Education ProgramNCEP, National Cholesterol Education ProgramJAMA 285:2486JAMA 285:2486--97, 201497, 2014

Ideal Iniciar cambios Iniciar terapia conde hábitos medicamentos

< 100 ≥≥≥≥ 100 ≥≥≥≥ 130100-129: farmacoterapia

opcional

IdealIdeal Iniciar cambios Iniciar cambios Iniciar terapia conIniciar terapia con

de hde háábitosbitos medicamentosmedicamentos

< 100< 100 ≥≥≥≥≥≥≥≥ 100100 ≥≥≥≥≥≥≥≥ 130130

100100--129: farmacoterapia 129: farmacoterapia opcionalopcional

Metas y conductas para el LDL – colesterol (mg/dL) Metas y conductas para el LDL Metas y conductas para el LDL –– colesterol (mg/dL) colesterol (mg/dL)

• Metformina ( 1957 – 2014). Es una biguanida. Proviene de la planta galega officinalis, productora de leche.

• Posee diversos efectos pleiotrópicos: actúa sobe el receptor AMPK, provocando:- gluconeogénesis,- sensibilización del receptor de insulina,- síntesis lipídica,- síntesis de NO y PGI2 endoteliales,- oxidación de los ácidos grasos, - modulación de la insulinosecreción,- reducción de la HVI y mejoría de la ICC.

• Se une a las mitocondrias hepáticas esteatosis y gluconeogénesis por activación del receptor huérfano OCT12.

• Estimula, asimismo, al receptor intracelular LKB1que induce oxidación de glúcidos y lípidos.

Por ello:

• Restablece balance entre producción y gasto energéticos;

• Promueve oxidación de los ácidos grasos libres (FFA) por la mitocondria;

• Actúa sobre GLUT muscular promoviendo la actividad metabólica del tejido;

• Estimula la producción y liberación de leptina por su acción hipotalámica;

• Posee un claro efecto anorexígeno por su acción sobre el centro del apetito en el hipotálamo;

• Posee un efecto antitumoral (anticanceroso).

• Por su actividad antitumoral, posee una acción benéfica sobre los cánceres de ovario, mama y próstata.

Es conocido el hecho de que tanto la hiperinsulinemia como la resistencia a la insulina son capaces de aumentar y promover el crecimiento de diversos tumores.

• Metformina contraindicada en la ERC aún en sus primeras fases acidosis láctica severa.

• Nefropatía diabética: gran importancia de la HTA (predominantemente sistólica).

• Etapas de la ND:

Estadío I: cambios hemodinámicos.

Vasodilatación renal e HFG.

Estadío II: compromiso renal precoz: engrosamiento de MBG y ensanchamiento mesangial (de 1.5 a 3.5 años del inicio de la DM). HTA sistodiastólica.

Estadío III: microalbuminuria (después de 10 – 15 años de enfermedad diabética). MA es tóxica para diversos tejidos del organismo (daño endotelial).

HTA sistólica predominante. PA diferencial aumentada.

Estadío IV: Proteinuria persistente (> 300 mg/24 horas). Disminución de la FG.

Histología = glomérulo esclerosis nodular o difusa. 18 – 20 años de la enfermedad. HTA sistólica predominante.

Estadío V: A partir de los 15 años de la enfermedad diabética. HTA sistólica

predominante o HTA sisto – diastólica.

Diferencial aumentada.

• Las incretinas: hormonas GI en respuesta a la ingestión de alimentos. Regulan homeostasis de la glucosa. Actúan sobre insulina y glucagon.

• Dos principales: GLP-1, producida por células L del ileon / colon;

GIP, producida por células K del duodeno.

Ambas estimulan a la célula beta para la secreción de insulina. Mecanismo dependiente de glucosa.

GLP1: glucagon like peptide 1

GIP: glucose insulinotropic peptide.

• Secreción y acción de incretinas disminuidas en la DM2.

• Sus efectos son inhibidos por la enzima DPP -

4, que cliva a las incretinas.

• Inhibidores de DPP4: gran potencial terapéutico.

Pertenecen a la familia de las gliptinas

(vidagliptina, la primera).

• Gliptinas tienen la propiedad de:

- regular niveles de insulina y glucagon de modo dependiente de glucosa;

- Infusión de GLP-1: glucosa

insulina

glucagon

Homeostasis de respuesta a la glucosa.

� Si HTA sistólica aislada:

(sin compromiso renal)

- INDAPAMIDA ( 1 – 2,5 mg/día)

- Posibilidad de asociar calcioantagonista

(amlodipino 5 – 10 mg/día)

- No diurético thiazídico de preferencia.

� En ND: Fase de proteinuria: IECA (efecto antiproteinúrico);

- segunda opción: ARA2

� En fase de ERC: asociar calcioantagonista

� (5 – 10 mg/día)

� En HTA resistente: combinación de ARA2 + calcioantagonista.

� Posibilidad de asociar espironolactona

(25 – 100 mg/día)

Incretinas:

a) Estimulantes de GLP-1 y de GIP:

- Exenatide (Byetta): 5 -10 µg

- Liraglutide (Victoza): 0,6 – 1,2 – 1,8 mg

b) Inhibidores de DPP4:

- Linagliptina (Tradjenta): 5mg

- Saxagliptina (Onglyza): 2.5 – 5 mg. Modificar

según función renal.

- Vidagliptina (Januvia): 25 – 50 – 100 mg.

Modificar según función renal.

� Agonista de la amilina:

- Pramlintide (Symlin): 15,30,60,90,120 µg.

(inyectable). Puede provocar náuseas/vómitos especialmente en pacientes con DM1.

� Amilina se cosecreta con la insulina (célula beta)

� Amilina: glicemia

reduce niveles de glucagon

normaliza curva de apetito

reduce intensidad de vaciamiento gástrico.