Dolor abdominal crónico en pediatría

Dolor abdominal crónico en niños

Dr. Arturo S. Ponce

Saavedra

Dolor abdominal crónico en niños

• La transición epidemiológica en nuestro país es una realidad. Las

enfermedades infecciosas tienden a disminuir, especialmente las

que afectan el tubo gastrointestinal.

• Al mismo tiempo han aparecido enfermedades “emergentes” tales

como la Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica, la Enfermedad de

Crohn y el gran grupo de trastornos funcionales gastrointestinales

(TFGI). Estos últimos se definen como síntomas gastrointestinales

crónicos y recurrentes que no se explican por anomalías

estructurales o por una alteración bioquímica específica.

1. Ramírez Mayans Jaime Alfonso, Mata Rivera Norberto, Cervantes Bustamante Roberto, Zárate Mondragón Flora E, García Campos Margarita. Síndrome de intestino irritable (SII);Acta Pediatr Méx 2003; 24(5) : 297-303

2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370–e381

Dolor Abdominal Recurrente en Niños

(DAR)

• El termino Dolor Abdominal Recurrente (DAR) fue introducido

por vez primera por Apley y Naish al final de los años 50, en

una era en la cual algunos desórdenes gastrointestinales

orgánicos no habían sido apreciados completamente.

• Por muchos años, el término "dolor abdominal recurrente" se

utilizó para solo los casos en los que no se lograba demostrar

etiología orgánica.

Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children.

Arch Dis Child 1957;33:165-70.

Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR)

• Un problema importante en el repaso de la literatura se presentó al tratar de precisar los criterios en empleados para nombrar y definir el dolor abdominal recurrente o crónico

• Sinonimia Dolor abdominal crónico

Dolor abdominal recurrente (DAR)

Dolor abdominal recidivante (DAR)

Dolor abdominal crónico recurrente (DACR)

Síndrome de dolor abdominal crónico recurrente (SDACR)

Dolor abdominal funcional

Trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor abdominal (TGIF)

American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal:Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115:e370–e381

Dolor Abdominal Recurrente (DAR)

Definición

• Es la presencia de dolor localizado en el

abdomen, de intensidad suficiente como para

interrumpir la actividad del niño, presentando

3 o más episodios, en un período de 3

meses.

Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children.

Arch Dis Child 1957;33:165-70


El Dolor Abdominal Recurrente por definición, incluye a:

• Niños con enfermedad orgánica,

• Niños sin enfermedad orgánica con desórdenes

gastrointestinales funcionales, tales como

• Dispepsia no ulcerativa,

• Síndrome de intestino irritable,

• Sx. de colon irritable

• Incluye también a:

• Migraña abdominal y

• Dolor Psicógeno

1. Starfield B, Hoekelman R, Mc Cormick M, et al. Who provides health care to children and adolescents in the United States? Pediatrics.1984;74 :991 –997

2. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr. 1996;129 :220 –226


Epidemiología:

• La frecuencia exacta es desconocida.

• Afecta 10% a 18 % de la población escolar

• En prepúberes predomina en niñas a partir de los 9 años de edad

• La adolescente, entre 11 y 15 años es, típicamente, el sujeto más

afectado por el problema.

• Ocasionan 2 % al 4 % de todas las visitas al consultorio Pediátrico

• El principal motivo de consulta de niñas escolares y adolescentes a

Gastroenterólogos Pediatras


Epidemiología en México:

• Afecta mas a niños de edad escolar (5 a 12 años)

• Predomina en el sexo femenino 1.3 : 1

• La frecuencia disminuye progresivamente después de los 17

años de edad.

Ocampo L, Cervantes R, Ramirez Mayans J.A. Dolor abdominal cronico recucrrente en niños. Act. Ped.Mex. Vol 24, No. 6 Nov’Dic 2003

Justificación.

• El dolor abdominal recurrente (DAR), es un auténtico

reto diagnóstico y terapéutico para el pediatra, por ser

un síntoma de difícil valoración y manejo.

• Es uno de los motivos de consulta más frecuente en la

práctica clínica diaria.

• Provoca gran ansiedad en el niño, en su familia y, con

frecuencia, en el propio pediatra.


Justificación:

• Aunque el DAR en niños motiva una gran demanda de atención medica y

pese a los efectos de esta condición ocasiona en los pacientes, no existe

consenso claro - basado en evidencia - para la evaluación diagnóstica y

el tratamiento del DAR.

• Veldhuyzen van Zanten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB, horwell PJ, Zinsmeister Design of treatment trials for functional

gastrointestinal disorders; AR.. Gut. 1999;45(suppl 2):II69 –II77

• Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45(suppl 2):II60 –II68

• Hyams J, Colletti R, Faure C, et al. Functional gastrointestinal disorders: Working Group Report of the First World Congress of

Pediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35(suppl 2):S110–S117

• Systematic Review of Treatments for Recurrent Abdominal Pain, Joy A. Weydert, Thomas M. Ball and Melinda F. Davis, Pediatrics

2003;111;1-1;DOI: 10.1542/peds. 111.1.e1

• American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology,

Hepatology,and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics.2005;115:e370–e381



Etiología

• Mientras que el Dolor Abdominal Agudo es

ocasionado generalmente por causa

orgánica.

• El Dolor Abdominal Crónico suele deberse

principalmente a una causa funcional (85-90

%)


Etiopatogenia

• En la génesis del DAR, con independencia de su forma de presentación, llaman potencialmente la atención tres factores fisiopatológicas.

Hipersensibilidad visceral

La dismotilidad gastrointestinal

Estímulos estresantes tanto de orden físico como psíquico (personales y/o de la familia)

1. Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44.

DAR Etiopatogenia

Hipersensibilidad Visceral

• Los niños con DAR tienen disminuido el umbral doloroso visceral, responden

de forma exacerbada (hiperalgesia), frente a estímulos que por lo habitual no

son dolorosos (alodinia) ejem.

– Gas generado en la digestión alimenticia

– Efecto presor del bolo alimenticio

– Cambios sutiles en la composición del bolo

Dismotilidad Gastrointestinal

• La dismotilidad gastrointestinal y cólica ha sido puesta de manifiesto en

numerosos estudios manométricos.

1. Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artículo]


Etiopatogenia

Estímulos estresantes físicos o psicosociales

• Para que el dolor abdominal se haga recurrente es necesario la coexistencia de estímulos

estresantes físicos o psíquicos

• Los niños con DAR y sus padres sufren mas de ansiedad o estrés y depresión que la

población general.

• Los niños con DAR funcional viven en familias con mayor estrés psicológico y

trastornos de salud que aquellos con DAR de causa orgánica.

1. Garber J, Zeman J, Walker LS. Recurrent abdominal pain in children: psychiatric diagnoses and parental psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1990; 29 :648 –656[ISI][Medline]

2. Apley J. The child with abdominal pains, 2.ª ed. London: Blackwell, 1975.

3. Boyle JT. Abdominal pain. En: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric gastrointestinal disease. Ontario: BC Decker, 2000; 129-149.

4. Hyams JS. Recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 16-17. [Artículo

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/external_ref?access_num=A1990DP22900021&link_type=ISI

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/external_ref?access_num=2387802&link_type=MED


Etiología

• Solo en 10% a 15 % de los casos se logra demostrar causa

orgánica.

• A medida que se producen avances en los métodos

diagnósticos, es probable que aumente el porcentaje de

diagnósticos de organicidad

• Cuando se logra descartar etiología orgánica, se aplica el

término de Dolor Abdominal Funcional.

Functional Gastrointestinal DisordersA. Esophageal disorders B. Gastroduodenal disorders C. Bowel disorders

A1.Globus

A2. Rumination syndrome

A3. Functional chest pain of presumed

esophageal origin

A4. Functional heartburn

A5. Functional dysphagia

A6. Unspecified functional esophageal

disorder

B1. Functional dyspepsia

B1a. Ulcer-like dyspepsia

B1b. Dysmotility-like dyspepsia

B1c. Unspecified (non-specific) dyspepsia

B2. Aerophagia

B3. Functional vomiting

C1. Irritable bowel Syndrome

C2. Functional abdominal bloating

C3. Functional constipation

C4. Functional diarrhea

C5. Unspecified functional bowel disorder

D. Functional abdominal pain E. Biliary disorders G. Functional pediatric disorders

D1. Functional abdominal pain syndrome

D2. Unspecified functional abdominal pain

E1. Gall bladder dysfunction

E2. Sphincter of Oddi dysfunction

F. Anorectal disorders

F1. Functional fecal incontinence

F2. Functional anorectal pain

F2a. Levator ani syndrome

F2b. Proctalgia fugax

F3. Pelvic floor dyssynergia

G1.Vomiting

G1a. Infant regurgitation

G1b. Infant rumination syndrome

G1c. Cyclic vomiting syndrome

G2. Abdominal pain

G2a. Functional dyspepsia

G2b. Irritable bowel syndrome

G2c. Functional abdominal pain

G2d. Abdominal migraine

G2e. Aerophagia

G3. Functional diarrhea

G4. Disorders of defecation

G4a. Infant dyschezia

G4b. Functional constipation

G4c. Functional fecal retention

G4d. Non-retentive fecal soiling

1. A Rasquin-Weber, P E Hyman, S Cucchiara, D R Fleisher, J S Hyams, P J Milla and A Staiano Childhood functional gastrointestinal disorders;Gut 1999;45;60-68

2. http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/45/suppl_2/II60

3. http://www.romecriteria.org

http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/45/suppl_2/II60

http://www.romecriteria.org/

D.A.R. Etiologías mas Frecuentes

Clasificación Ejemplos

Orgánico • Gastritis/Ulcera Péptica con o sin H. Pylori

• Parasitosis Intestinal (Giardiasis, Ascaridiasis)

• Aumento en la ingesta de carbohidratos

• Infección de vías urinarias

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• Pancreatitis

• Litiasis del vías urinarias

• Divertículo de Meckel

• Quistes de Ovario (Folicular)

• Litiasis Biliar

• Dolor Músculo-esquelético referido

• Malrotación Intestinal

• Obstrucción Intestinal Recurrente

• Porfiria

Disfuncional • Intolerancia alimentaria (Intolerancia a Lactosa)

• Sx. de Intestino irritable

• Constipación funcional crónica

• Migraña abdominal

• Dismenorrea

Psicogénico • Fobia Escolar

• Reacción de Adaptación

• Depresión

1. Ramírez María José, Maggi Rodolfo. Dolor abdominal recurrente: Resultados obtenidos en un estudio de 145 casos Arch Pediatr Urug 1996; 67(1) : 43-44

2. Ocampo del Prado Luis Carlos, Cervantes Bustamante Roberto, Ramírez Mayans Jaime Alfonso, Sosa de Martínez María Cristina. Dolor abdominal crónico recurrente en niños Acta Pediatr Méx 2003; 24(6) : 351-353

3. Toussaint Martínez de Castro Georgina, Serrano Sierra Alejandro, García Aranda José Alberto. Desventajas de la introducción de los jugos de frutas en la alimentación del lactante Bol Med Hosp Infant Mex 1995; 52(8) : 486-489

Objetivos:

• Mientras que en el niño con dolor abdominal

agudo, el objetivo un diagnóstico precoz que

decida si tratamiento es o no quirúrgico.

• En el niño con DAR lo fundamental es intentar

descartar etiología orgánica ya que, puede ser

el síntoma primario en más de un centenar de

enfermedades orgánicas.

Abordaje del Niño con Dolor Abdominal

Diagnóstico de DAR:

Aspectos Generales

• El médico estará siempre en riesgo de pasar por

alto un diagnóstico de enfermedad orgánica, si

presupone una causa psicógena o funcional, sin

haber estudiado adecuadamente al paciente.

Abordaje del niño con D.A.R.

El reto principal

• Abordar en forma individual a cada paciente con DAR

• Por norma no someterlos a múltiples pruebas innecesarias.

• Disminuir el sufrimiento de los pacientes y el costo de los

estudios.

Abordaje del niño con D.A.R. Aspectos Generales

I. Establecer el diagnóstico del síndrome de DAR

II. Intentar descartar causa orgánica

A. Historia Clínica y Examen Físico

Identificar la forma clinica del DAR

Búsqueda de signos de alarma

B. Exámenes

Laboratorio

Rayos X e Imagenología

Endoscopia

Como abordar al paciente con D.A.R.

• Edad 4 años o mayor

• Dolor abdominal suficientemente

intenso como para interrumpir la

actividad del niño

• Al menos 3 episodios en 3 meses

• Duración de 1 a 3 horas


I. Establecer el diagnóstico Sx. de DAR

1. Apley J, Naish N, Recurrente abdominal pain in children: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1957;33:165-70.


B. Exámenes

Abordaje del niño con D.A.R..

II. Intentar descartar origen orgánico del dolor


Identificar la forma clínica del DAR




Abordaje del niño con D.A.R


Identificar la forma clínica del DAR

• Con la Historia Clínica y la Exploración Física completas,

se puede establecer una hipótesis diagnóstica bastante

orientada e identificar alguna de las Formas clínicas de

DAR, lo que ayuda a individualizar la toma decisiones y

estudios innecesarios.

Roma II

Clasificación del DAR

1. De causa orgánica: En los que se logra identificar una causa fisiológica, estructural o bioquímica.

2. Dolor abdominal funcional : No hay causa orgánica pero se identifica un patrón de signos y síntomas

asociado a algún Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFG),

con tres principales formas clínicas de presentación

3. DAR Psicógeno: No se encuentra causa orgánica y no se integra un patrón síntomas

reconocible de

alguna enfermedad gastrointestinal funcional.

4. Migraña Abdominal:DAR Asociado a cefalea, síntomas neurosensoriales, aura,

antecedentes familiares de migraña.

1. P Urruzuno Telleríaa C Bousoño Garcíab MªL Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 – 458

2. Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Española de Padiatría. 24.

3. Bines JE. Dolor abdominal crónico y recurrente. En: Walker-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA, eds. Gastroenterología pediátrica práctica, 2.ª ed. Madrid: Ergón, 1996; 25-37.

Roma II

Formas Clínicas de DAR

1. P Urruzuno Telleríaa C Bousoño Garcíab MªL Cilleruelo Pascualc Dolor abdominal, Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. An Esp Pediatr 2002; 56: 452 – 458

2. Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil Dolor abdominal recurrente; Protocolos de la Asociacion Española de Padiatría. 24.


1. DAR de causa orgánica

2. Dolor abdominal funcional

3. Dolor Psicógeno

4. Migraña Abdominal

• DAR asociado a síntomas de Dispepsia (Síndrome dispéptico)

• DAR con dolor cólico abdominal perimubilical

• (Corresponde con la etiología funcional, Sx. De Intestino irritable)

• DAR asociado a alteraciones del ritmo intestinal (Equivale al Sx. de Colon Irritable, o Estreñimiento)

Dolor Abdominal Recurrente

Formas Clínicas

1.- DAR de Causa Orgánica

2.- DAR asociado a Síntomas de Dispepsia DAR

Funcional

(TFG)

3.- DAR con Dolor Cólico Abdominal Periumbilical

4.- DAR asociado a Alteraciones del Ritmo Intestinal

5.- DAR Psicógeno

6.- Migraña Abdominal

Formas clínicas de DAR.

1. DAR de causa orgánica:

• Se logra identificar una causa fisiológica, estructural o

bioquímica.

• 10-15 % de los casos de DAR

• Usualmente hay signos de Alarma en la H.C. o en la E.F.

que inducen la sospecha de etiología orgánica.

• De acuerdo resultados de los estudios básicos y los

signos de alarma encontrados, será necesario practicar

mas estudios que confirmen la etiología orgánica.

Dolor Abdominal Funcional:

Son tres formas clínicas, comparten las siguientes características:

• Son la forma más frecuente del DAR

• El dolor puede durar horas o días y afectan su actividad escolar.

• Estas crisis de dolor suelen llevar al niño a colocar la mano en el abdomen

tumbarse y mostrar facie desencajada.

• Su estado general no se afecta y no presenta fiebre ni alteraciones en la

exploración física ni en los paraclínicos.

• El dolor puede tener relación con las comidas, al acostarse o al marcharse al

colegio.

• Puede guardar a relación con situaciones escolares o familiares conflictivas.

• Puede obtener una ganancia

• Los padres suelen estar muy preocupados y a menudo considerar al niño

como un enfermo necesitado de atención y protección.


Formas clínicas de DARDolor abdominal Funcional (1)

DAR Funcional asociado a síntomas pépticos

(Síndrome dispéptico)

• Dolor o molestias en epigastrio

• Se asocia a la ingesta

• Sensación de plenitud.

• Nauseas, regurgitación y/o vómitos.

• Pirosis, eructos, hipo.

• Antecedente de padres o hermanos con ulcera péptica

• Bajo nivel económico ( mayor prevalecía de H. pilory)

• Diagnostico diferencial con ERGE, Disquinesia biliar (Dolor en

Hipocondrio derecho)

Formas clínicas de DAR.Dolor abdominal Funcional

DAR Funcional con dolor cólico periumbilical

(Equivalente al Síndrome de Intestino Irritable)

• Es el mas frecuente de los dolores abdominales funcionales

• El dolor es cólico localizado en región periumbilical

• De intensidad variable

• Difícil de describir por el niño, que adopta posturas extrañas buscando

disminuir el dolor

• No se irradia ni se relaciona con alimentos,

• Dificulta el sueño pero no lo despierta,

• Puede acompañarse de mareo, fatiga y cefalea.

• Frecuente relación a problemas psicosociales, escolares, somatización y

beneficio secundario.

• Dx. Diferencial: DAR Psicógeno, Migraña Abd., Porfiria, Trastornos

Genitourinarios, Hernias.

Formas clínicas de DARDolor abdominal Funcional

DAR Funcional asociado alteraciones del ritmo intestinal

(Equivalente al Síndrome de Colon Irritable)

• Dolor o molestias en región infraumbilical y menos frecuentemente en

epigastrio

• Se alivia al defecar

• Se asocia con alteraciones de la defecación.

• Puede Haber meteorismo, flatulencia, estreñimiento, heces anormales.

• En ausencia de alteraciones metabólicas o estructurales y sin signos de

alarma que hagan sospechar Enfermad Inflamatoria Intestinal, se puede

establecer el diagnostico de Síndrome de Colon Irritable.

• DX Diferencial: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.


DAR de causa Psicogéna• Ubicación vaga del dolor o periumbilical

• Intensidad moderada o leve

• Cede espontáneamente o con reposo

• Cede con antiespasmódicos (efecto placebo ?)

• El dolor cede durante vacaciones, reaparece en el período escolar

• Aparece con situaciones de estrés escolar, riñas paternas, etc.

• Estreñimiento especialmente si es mujer pero no debe concluirse que sea

la causa primordial del dolor, aunque puede contribuir a exacerbarlo

• Personalidad: introvertida, obsesiva, meticulosos, autoexigentes,

hipersensible, baja autoestima, poca tolerancia a la frustración y la crítica.

• Estructura familiar inadecuada

• Dx. Diferencial: DAR Funcional, Migraña Abdominal.

1. Walker LS, Garber J, Greene JW Psychosocial correlates of recurrent childhood pain: a comparison of pediatric patients with recurrent abdominal pain, organic illness and psychiatric disorders. J Abnorm Psychol 1993; 1023: 248258.

2. Craig TKF, Drake H, Mills K, Boardman AP The South London somatisation study II: influence of stressful life events and secondary gain. Br J Psychiatry 1994; 165: 248258.

3. Ferreira AJ Family myth and homeostasis. Arch Gen Psychiatry 1963; 9: 457463.

4. Avery NC Family secrets. Psychoanal Rev 1982; 69: 471486.

5. Robbins JM, Kirmayer LJ Attributions of common somatic symptoms. Psychol Med 1991; 21: 10291045.

Formas clínicas de DAR.Migraña Abdominal

• Crisis de DAR, de predominio diurno con náuseas y/o vómitos, muy

iimpresionantes, conducen por lo habitual a la hospitalización

• Se sospecha el diagnostico con 2 de los siguientes síntomas asociados

– Cefalea y/o Fotofobia durante las crisis

– Presencia de aura u otros trastornos visuales

– Síntomas sensoriales (Entumecimiento, Hormigueo)

– Síntomas Motores (Dislalia, Parálisis)

– Se acompaña de Nauseas y Vómitos

– Palidez facial

– Historia de migraña o cefalea pulsátil en familiares de primer grado

• Pronostico: la migraña abdominal se convierte en verdadera cefalea

migrañosa en la edad puberal y coincide clínicamente con la del adulto

1. Symon DNK, Russell G. The general paediatrician’s view of migraine: a review of 250 cases. In: Lanzi G, Balottin U, Cernibori A, eds. Headaches

in Children and Adolescents. Amsterdam, the Netherlands: Elsevier Science; 1989:61–66

Abordaje del niño con DAR

• Encontrar signos de alarma en el niño con DAR

aumenta mucho la probabilidad de encontrar

enfermedad orgánica y justifica hacer estudios de

diagnóstico.




Síntomas de alarma

Dolor alejado de línea media

Dolor súbito y permanente

Dolor que despierta por las noche

Dolor irradiado

Alteraciones del transito intestinal

Fiebre inexplicada

Síntomas generales:

Rash, Astenia, Artralgias

Alteraciones de la micción

Antecedentes Familiares de EII

Signos de alarma

Pérdida de peso

Vomito

Diarrea severa y/o crónica

Desaceleración del crecimiento.

Sangre en las heces

Organomegalias o masas palpables

Fisura anal o ulcera perirrectal

Tacto rectal anormal, fecalomas o

sangre

III. Investigar la presencia de signos de alarma

Abordaje del niño con DAR

• Una vez definido que el paciente tiene DAR

y que se logra asociar a alguna de las

formas clínicas de presentación

• El médico debe decidir si es realmente

necesario practicar pruebas de diagnóstico

y, si es así ¿Cuáles?

B. Exámenes de Laboratorio y Gabinete

B. Exámenes de Laboratorio y gabinete

• Aunque la mayor parte de los cuadros de DAR son

de origen funcional, se harán estudios básicos a

todos.

• Los estudios básicos servirán para reforzar la

impresión clínica, descartar algunos problemas

comunes de la población infantil y, sobre todo,

para contribuir a tranquilizar al paciente y su

familia.


A. Exámenes

Laboratorio

Rayos X e Imagenología

Endoscopia



* Indicado si hay signos de alarma

DAR Investigación diagnóstica

Primera etapa

Estudios Básicos (a todos los pacientes)

• Biometría hemática

• Química sanguínea: Glicemia, Colesterol, Triglicéridos, Proteínas totales, Amilasemia

• TGO, TGP, FA

• VSG, PCR

• EGO, Urocultivo

• Examen fecal: CPS x 3, Graham, AF, CMF, Coprocultivo

Coproantígenos para Giardia y H. Pilory,

Sangre oculta

• Radiografías de Abdomen

• Ultrasonido abdominal*


Radiografías de Abdomen

• Se incluye en todos los protocolos de estudio

• Su aportación al diagnostico es escasa

Fecalomas

Cuerpos Extraños

Apendicolitos

Dilatación y/o colon redundante


Primera etapa

Ultrasonido Abdominopélvico*:• Evalúa posibles causas orgánicas en:

– Tracto urogenital, riñón, hígado y vías biliares, bazo.

– Quistes de: colédoco, ovario,mesenterio o tubo digestivo

* Aplicado rutinariamente en forma no selectiva a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnóstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepáticos, calcificaciones, ciertas variantes anatómicas, etc.) no patológicos, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar.

DAR Investigación diagnósticaPrimera etapa

DAR Investigación diagnósticaSegunda etapa

Solo si persiste el dolor, si hay signos de alarma y de acuerdo a la orientación clínica

• Test de hidrógeno espirado con sobrecarga de azúcares• Pruebas de función renal,

• Serología para T.B, Cocci, otras• Anticuerpos antigliadina y atiendomisio• Pruebas para descartar alergia gastrointestinal

• Ultrasonido abdominal, pélvico y renal• SEGD y/o Transito intestinal superior• Urografía excretora• Colonografía por enema baritado

• pHmetría esofágica• Endoscopia esofagogastroduodenal

• Electroencefalograma

• Valoración psicológica


SEGD y Transito intestinal superior

• En el estudio del DAR con síndrome dispéptico o

con sospecha de ERGE, es el menos exacto por

lo que ha sido desplazado por la endoscopia

• Estarían más indicados si hay sospecha de algún

alteración anatómica digestiva, como

malformaciones: duplicaciones intestinales,

diafragmas, malrotación, etc.


Endoscopía con biopsia

Se recomienda en niños con:

• DAR con Síntomas Dispépticos: : dolor nocturno, epigastralgia

habitual con pirosis, vómitos recurrentes.

• Ulcera péptica en los padres o hermanos

• Antecedentes de hemorragia digestiva alta

* Hay poca evidencia para sugerir que sea útil el uso rutinario de la

endoscopia con biopsia o de la pHmetría esofágica, en ausencia

de los signos de alarma.



Segunda etapa

pH-metría y/o Manometría esofagogástricas

Están indicadas en:

• Dolor abdominal epigástrico

• Síntomas dispépticos.

• Sospecha de ERGE

• Mala respuesta a tratamiento con Bloqueadores H2 o

Inhibidor de bomba de protones.


Segunda etapa

Colon por enemaIndicaciones:

• DAR de localizado en hemiabdomen inferior

• Estreñimiento severo

• Sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal

*La colonoscopia y la manometría han venido a

reemplazar al enema baritado

DAR Investigación diagnósticaTercera etapa

Excepcionalmente y según orientación diagnóstica

• Rectosigmoidoscopia, colonoscopia

• Gammagrafía abdominal con 99Tc

• TAC abdominal

• Radiografía de tórax

• Plumbemia, catecolaminas y porfirinas en sangre y orina

• Test del sudor

• pH-metría, biopsia intestinal

• Laparoscopia

B.Exámenes de Laboratorio y Gabinete


Tercera etapa

Colonoscopía

• Indicada en DAR en hemiabdomen inferior

asociado con alteraciones del ritmo intestinal.

• Sospecha de EII

• Se reservan para paciente en quienes los

estudios previos no logran dar con claridad el

diagnóstico.

Laparoscopia:

• Ha demostrado gran utilidad en el estudio de DAR sin causa

específica

• Sobre todo en niñas púberes

• Eficacia superior de hallazgos 73%, frente a la ecografía 5%

• Posibilita detectar adherencias, bridas congénitas,

divertículos de Meckel, quiste uracal, etc.

• De gran utilidad en el paciente bien seleccionado


Tercera etapa

1. Kanno S, Emil S, Takcuchi L, Atkinson J. Laparoscopic approach to ovarian pathology in children and adolescents. Pediatr Surg Int; 1995; 10: 221-225.

2. Olivares P, Tovar JA. Laparoscopic surgery in children.An Esp Pediatr 1998; 48: 620-624.

3. Laparoscopy for Diagnosis and Treatment of Recurrent Abdominal Pain in Children. J Pediatr Surg 1996; 31: 1158-1160.

Tratamiento

Aspectos Generales

• La mayoría de las consultas por DAR se originan

no tanto para combatir el dolor, sino por el temor

de los padres de que el dolor encubra una

enfermedad grave como cáncer.



Tratamiento

Aspectos Generales

• Debemos tener claro y así saber transmitirlo al niño y su

familia que, si bien el dolor existe y es real, generalmente no

es en sí una enfermedad importante ni evolutiva, ni conlleva

ningún riesgo importante.

• Para mitigar la ansiedad de la familia. conviene dejar muy claro

que probablemente los episodios de dolor persistirán algún

tiempo de modo cíclico

Tratamiento

Aspectos Generales

• Estimular la normalización de las actividades del

paciente

• Los padres han de disminur el perfil de ansiedad ante

el dolor del niño.

• El regreso inmediato del niño al colegio es imperativo


Tratamiento

Aspectos Generales

– Medidas dieteticas

– Intervención psicológica

– Tratamiento Farmacológico

– Tratamiento específico


1. Chan KL, Zhou H, Ng DKK, Tam PKH. A prospective study of a one-week nonbismuth quadruple therapy for childhood Helicobacter pylori infection. J Pediatr Surg. 2001;36;1008–1011

2. Shamaly H, Berkowitz D, Rosenthal E, Naveh Y. Efficacy of bismuthbased triple therapy in children with abdominal pain and Helicobacter pylori gastritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30:198–200

3. Shashidhar H, Peters J, Lin CH, Rabah R, Thomas R, Tolia V. A prospective trial of lansoprazole triple therapy for pediatric H. pylori infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30;276–282

4. Grillage MG, Nankani JN, Atkinson SN, Prescott P. A randomised, double-blind study of mebeverine versus dicyclomine in the treatmentof functional abdominal pain in young adults. Br J Clin Pract. 1990;44:176–179

Tratamiento

Aspectos Generales

• Con este enfoque, hecho en forma empática y

convincente, el resto del manejo debiera ser sólo

cuestión de tiempo y de seguimiento periódico, con

refuerzo del médico frente a situaciones

desencadenentes específicas.

Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR

DAR Funcional

• El tratamiento del Dolor Abdominal Funcional, es un

desafío para el pediatra, pues debe lograr la confianza de

la familia y su colaboración.

• Al explicar el Dolor Abdominal Funcional, es preferible

decir que este es causado por un aumento de la función

motora intestinal en respuesta a una amplia variedad de

estímulos físicos y psicológicos.


Tratamiento especifico


DAR Funcional

• Cuando se fracasa en el intento de reintroducir la

normalidad en el entorno del niño o si aparecen signos

de alteración psicológica importantes o existe un

ambiente familiar disfuncional, estará indicado la

interconsulta con el psiquiatra y/o psicólogo infantil.


DAR con síntomas dispépticos : Antiácidos

Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR) Tratamiento especifico

DAR con Dispepsia tipo Dismotilidad : Procinéticos

Cisaprida 0.8 mg/kg/día 3 o 4 dosis Antes de las comidas

Antagonistas receptores H2

Cimetidina 20-40 mg/kg/día En 4 dosis Con los alimentos

Ranitidina 5-10 mg/kg/día. En 2 ó 3 dosis Con los alimentos

Inhibidor de bomba de protones

Omeprazol 1 a 3 mg/kg/día En 1 ó 2 dosis 30 min. antes de las comidas

1. See MC, Birnbaum AH, Schechter CB, Goldenberg MM, Benkov KJ. Double-blind, placebo-controlled trial of famotidine in children with abdominal pain

and dyspepsia. Dig Dis Sci.2001; 46 :985 –992


Desimpactación:

• Enema de fosfato hipertónico 6 ml/kg, máximo 135-175 ml.

• Aceite mineral 15-30 ml/año de edad, máximo 250 ml/día.

• Polietilenglicol : Debe administrarse en medio hospitalario.

Medias Higiénicodietéticas:

• Instaurar hábitos de defecación

• Ingesta adecuada de fibra (gr. de fibra x día = 5 gr + Edad en años)

• Aumentar la ingesta de líquidos

• Tratar posibles lesiones perinanales, fisuras, etc.

• Disminuir alimentos astringentes

Mantenimiento:

• Laxantes:– Lubricante: Aceite mineral: 1-3 ml/kg/día

(Contraindicado en PCI, ERGE y niños muiy pequyeños por riesgo de aspiracion)

– Laxante osmótica: Lactulosa

• Pro cinéticos:– Cisaprida 0.6 mg/kg/día 3 dosis (EKG previo)

DAR con estreñimiento crónico


Omeprazol 1-3 mg/kg/día

< 20 kg > 20 kg

1 o 2 dosis

10 mg 20 mg

Clariromicina15 mg/kg/día

Dosis máxima 500 mg/día2 dosis

Metronidazol 15-30 mg/kg/día 2 o 3 dosis

Amoxicilina 50 mg/kg/día 3 dosis

Terapia de erradicación de Helicobacter pylori

Omeprazol + Amoxicilina

Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina

Omeprazol + Metronidazol+ Claritromicina

Tratamiento especifico de DAR Funcional

Dolor Abdominal Recurrente en Niños (DAR

DAR Psicógeno.

• Despues de haber descartado origen orgánico del o funcional del

DAR, si la sospecha diagnóstica apunta a una etiología

psicogéna, el médico debe explicar sencilla, pero clara al

paciente y a sus padres, de que el origen del dolor no está en

alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el

dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una

simulación).




• Si sospecha migraña se debe solicitar apoyo con Neuropediatra

• La terapia es similar en muchos aspectos a la migraña típica.

• Pizotifen (antagonista de la serotonina)

– 0.25 mg cada 24 hrs.

– Si no hay respuesta en un mes, aumentar la dosis a 2 o 3 veces al día.

Migraña abdominal

1. Gillies D, Sills M, Forsythe I. Pizotifen (Sanomigran) in childhoodmigraine. Eur Neurol. 1986;25:32–35

• Estudios preliminares indican que los adultos jóvenes

con DAR durante la infancia que requirieron tratamiento

especializado, tienen mayor riesgo de desarrollar

problemas siquiátricos y cefalea migrañosa

Campo JV, Di Lorenzo C, Chiappetta L, et al. Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: do they just grow out of it? Pediatrics. 2001;108 (1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/1/e1


Pronóstico

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/1/e1

• El pronóstico del DAR es poco esperanzador cuando no se

encuentra una causa orgánica.

• En el 50% a 75 % de los casos los síntomas dolorosos

continúan al menos durante 5 años

• En 74 niños con dolores psicógenos (cefaleas y dolores

abdominales) segudos durante 3 años se observó que:

– 70% mejoraba o permanecía asintomático

– 14% referían una ligera mejoría

– 10% empeoraba

• Los niños con DAR suelen presentar molestias

gastrointestinales recurrentes en la edad adulta.


Curso y Pronóstico

1. Bonica JJ. Clinical importance of hyperalgesia. En: Willis W, ed. Hyperalgesia and allodinia. New York: Raven Press, 1992; 17-44.

2. Chelimsky G, Boyle J, Tusing L, Chjelimsky T. Autonomic abnormalities in chilren with functional pain: Coincidence or etiology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 47-53. [Medline] [Artículo]



Pronóstico

• El DAR presenta peor pronóstico cuando los síntomas tienen – Duración mayor de 6 meses

– Aparece antes de los 5años de edad

– El niño es varón

– Otros miembros de la familia padecen trastornos funcionales.

• El pronóstico es más favorable– Si el trastorno es abordado por un pediatra emocionalmente

próximo.

– Si se el pediatra recomienda una valoración psiquiátrica en los casos resistentes12.

1. Walker LS, Garber J, Green JW. Psychosocial correlates of recurrent abdominal childhood pain. J Abnorm Psychol 1993; 102: 248-258. [Medline]

2. Stutts JT, Guite JW, Van Slyke DA, Walker LS, Greene JW, Washington K et al. Pain intensity in children with recurrent abdominal pain correlates

with depression but not endoscopic findings. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 498. [Artículo

3. Christensen MF, Mortensen O. Longterm prognosis in children with recurrent abdominal pain. Arch Dis Child 1975; 50: 110-114. [Medline]

Dolor abdominal crónico en pediatría

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